Lakrimal sistemin anatomisi 3

Lakrimal sistemin anatomisi 3

Salgılayıcı Sistem 3

Ana Gözyaşı Bezi 3

Yardımcı Gözyaşı Bezleri 3

Boşaltıcı Sistem 3

Punktumlar 4

Kanaliküller 4

Lakrimal Kese 4

Nazolakrimal Kanal 4

Lakrimal Sistem Embriyolojisi 5

Gözyaşı Bezi 5

Gözyaşı Boşaltım Sistemi 5

Epiforanın Değerlendirilmesi 5

Anamnez 5

İnspeksiyon-Palpasyon 5

Ayırıcı Tanı 6

Gözyaşı Boşaltımının Değerlendirilmesi 6

Konjenital Anomaliler 7

Punktal Atrezi veya Agenezi 7

Aksesuar Punktum 8

Lakrimal Kanal Atrezisi 8

Lakrimal Kese Fistülü 8

Lakrimal Kese Mukoseli 8

Neonatal Dakriosistit 9

Nazolakrimal Kanal Obstrüksiyonu 9

Semptomlar 10

Klinik Seyir 10

Tedavi 11

Lakrimal Keseye Masaj 11

Prob(Sonda) uygulama Zamanı 11

Sondalama ve İrrigasyon 13

Lakrimal Kanalın Balonla Dilatasyonu 15

Silikon Entübasyonu 15

Dakriosistorinostomi 16

Lakrimal sistem bozuklukları oftalmologların özellikle bebek ve küçük çocuklarda sık rastladıkları bir durumdur. Yaşamın ilk yılında epifora görülmesi oranının % 20 olduğu belirtilmiştir^1;2.

Gözyaşı sistemi , salgılayıcı ve boşaltıcı olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Salgılayıcı kısmı ana gözyaşı bezi (lakrimal gland) ve yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) oluşturur^1-4. Boşaltıcı kanallar sistemi ise, punktumlardan başlayarak, lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal ile meatus nazi inferiorda sonlanır^1-4.
Sağlıklı bir erişkinde normal şartlar altında 1,2 ml/dakika gözyaşı salınımı olur^5. Bu miktar refleks salgılama sırasında hızla artabilir. Buna karşılık uyku ve genel anestezi gibi durumlarda gözyaşı sekresyonu belirgin derecede düşer. Gözyaşının pH’ı normal koşullarda 6,5 ile 7,6 arasında değişmektedir^4;5. 302 miliosm/litre’lik bir osmotik basıncı olan gözyaşı, yaklaşık 2,5 mg/100 ml. oranında glikoz içermektedir. Bu miktar kornea epitelinin glikoz gereksinimini karşılamak için yeterlidir. Gözyaşında yaklaşık 10-12 çeşit protein mevcuttur. En önemlileri albumin, lizozim, immünoglobulin ve laktoferrindir. Bunların görevi, yüzey gerilimini azaltmak, pH’ın düzenlenmesi, osmotik basıncın ayarlanması ve antienflamatuar etki etmektir^4;5.

Prekorneal gözyaşı 3 tabakadan oluşur^4;5:

1 ) İç müsin tabakası: Yaklaşık 0,04 mikron kalınlığındadır. Konjonktival goblet hücrelerinden salgılanır. Gözyaşının hidrofobik aköz tabakasının korneal hidrofilik epitele yapışmasını sağlar.
2 ) Orta aköz tabaka: Yaklaşık 7-8 mikron kalınlığındadır. Aksesuar lakrimal glandlardan salınır.(Krause ve Wolfring glandları; üst ve alt konjonktival fornikslerde) Aköz tabakadaki sodyum konsantrasyonu serumunkine yakınken, potasyum konsantrasyonu serumun 5-6 katı kadardır. Gözyaşındaki sodyum, potasyum ve klor iyonlarının sağladığı osmotik basınç, kornea epiteli-gözyaşı arasındaki sıvı alış verişini düzenler. Bikarbonat iyonları gözyaşı pH’ının ayarlanmasında etkilidir. Gözyaşının aköz kısmı sistemik dolaşımdan gelen demir, bakır, magnezyum, kalsiyum ve fosfat iyonlarının yanı sıra üre, glikoz, laktat, sitrat, askorbat ve amino asit molekülleri içerir. Gözyaşında immünglobulin A, G, M, D ve E bulunursa da en çok salgılanan IgA’dır. Oküler enfeksiyonlarda IgA ve IgG oranlarında, vernal konjonktivitte ise IgE oranlarında artış olur. Gözyaşındaki lizozim, beta lizin ve laktoferrinin önemli antimikrobik etkileri vardır. Gözyaşındaki proteinin yaklaşık % 25 ‘ini laktoferrin oluşturur. Demir bağlayan laktoferrinin hem bakteriostatik, hem de bakteriositik etkileri vardır.
3 ) Süperfisyel yağsı tabaka: Yaklaşık 0,01 mikron kalınlığındadır. Meibom bezi, Zeis glandları, apokrin Moll glandlarından salınır. Gözyaşının buharlaşmasını yavaşlatır. Kolesterol esterleri, kolesterol, trigliserid ve fosfolipidlerden oluşur.

Lakrimal sistemin anatomisi

Salgılayıcı Sistem

Ana Gözyaşı Bezi

Ana lakrimal gland refleks ve psikojenik göz yaşarmasından sorumludur. Gözyaşı aköz komponentinin yaklaşık % 95 kadarını bu bez salgılar^6. Frontal kemiğin orbital parçasında yer alır. Levator aponevrozunun lateral boynuzu lakrimal glandı badem şeklindeki orbital (yaklaşık bezin 2/3’ü) ve palpebral (yaklaşık bezin 1/3 ‘ü) loblara ayırır. Küçük palpebral parça nadiren üst göz kapağı kaldırıldığında ve hasta aşağı ve içe baktırıldığında superolateral konjonktival fornikste somon rengi bir yapı olarak görülebilir. Lakrimal bez tubuloalveoler bir bezdir. Lobuler asinilerin sekresyonu önce interlobuler ince kanalcıklara, daha sonra da yaklaşık 8-12 adet son salgı kanalına akar^6. Bu kanallardan 3-5 adedi orbital parçayı, 5-7 kadarı da palpebral parçayı drene eder. Orbital parçanın kanalları da palpebral parça içinden geçer ve tüm kanallar ayrı ayrı olmak üzere, üst tars üst kenarının yaklaşık 5 mm. kadar üzerinde üst fornikse açılır. Refleks gözyaşı salınımı doğumdan kısa bir süre sonra başlar, ama bazen birkaç hafta gecikebilir. Psikojenik yaşlanma tipik olarak 2-4 aylar arasında başlar^1.
Lakrimal bez, oftalmik arterin lakrimal dalı ile, internal maksiller arterin infraorbital dalından beslenir. Venöz drenajı ise lakrimal ven aracılığı ile superior oftalmik vene olur. Lenfatik boşalım da, konjonktiva lenfatikleri ile birlikte preauriküler lenf düğümlerinedir^6.
Lakrimal bezin duyusal innervasyonu nervus trigeminusun oftalmik dalından gelen lakrimal sinirle sağlanır. Salgılayıcı innervasyon ise, dördüncü ventrikül tabanında üst lakrimal çekirdekten başlar. Wrisberg siniri (n.intermedius) içinde ve iç akustik kanaldan çıkana kadar fasiyal sinir motor lifleri ile birlikte seyreder. Daha sonra fasiyal sinirden ayrılarak n.petrozus superfisiyalis majör ve n.vidianus ile sfenopalatin gangliona ulaşır. Postganglionik lifler de n.trigeminusun maksiller dalından ayrılan zigomatik sinir içinde lakrimal beze gelerek yayılır. Refleks gözyaşı sekresyonunda esas etkili olan mekanizma bu yolla gelen parasempatik liflerdir. Üst servikal gangliondan n.petrozus profundusla sfenopalatin gangliona gelen postganglionik sempatik lifler de lakrimal beze ulaşmaktadır. Ancak bu liflerin salgılamada direkt bir etkisi olmadığı veya sadece normal sekresyondan sorumlu olduğu düşünülmektedir^6.

Yardımcı Gözyaşı Bezleri

Gözyaşının aköz kısmının geri kalan %5 ‘lik bölümü Krause ve Wolfring bezlerinden sağlanır. Konjonktiva subepitelyal dokusunda yerleşmişlerdir. Krause bezlerinin yaklaşık 40 kadarı üst forniks konjonktivası dış kısmında, 6-8 kadarı da alt fornikste bulunur. Wolfring bezlerinin 2-5 adedi üst tars üst kenarı orta kısmında, 2 tanesi de alt kenarında yer alır. Yapısal olarak bu bezler, ana lakrimal bez ile aynıdırlar. Ana bezin tamamı zedelense de bu ikincil gözyaşı bezleri sayesinde gözde kuruma olmaz^6.