Lakrimal sistemin anatomisi 3

Semptomlar

Konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonu semptomları doğuşta görülebileceği gibi en sık gözyaşı üretiminin olgunlaştığı hayatın ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Obstrüksiyon sıklıkla unilateral olmasına rağmen bilateral de olabilir. Oftalmologlar alt kapaktan ve yanaktan gözyaşı akmasından oluşan belirtilere aşinadır. Fakat bazı diğer sağlıkçılar tarafından bu durum kronik konjonktivit olarak değerlendirilebilir.

Konjonktival vasküler injeksiyonun yokluğu ve alt kapakta blefarit konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunu destekler. Punktumdan mukoid materyal reflüsü nedeniyle çocuğun kapak ve kirpiklerinde uyku sonrası yapışıklık ebeveynlerin başlıca şikayetlerinden biridir.

Kirpiklerde çapaklanma ve yapışma görülür. Ciddi vakalarda mukopürülan sekresyonla beraber kronik veya rekürren blefarit görülebilir. Nadiren konjonktiva ve deride diffüz veya lokalize eritemle birlikte periorbital sellülite rastanabilir. Nazal konjesyonu arttıran viral üst solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlar semptomları arttırabilir.

Klinik tanı genellikle anamnez, öykü ve anlatılan belirtilerle konulur. Lakrimal keseye işaret parmağıyla hafifçe bastırılarak punktumdan aköz veya mukoid materyal gelmesi izlenebilir.

Klinik Seyir

Çok sayıda çalışma izlem ve medikal tedavinin olguların büyük bir çoğunluğunda semptomlarda rezolüsyona neden olacağını göstermiştir. 1923 yılında Crigler digital masajı da içeren konservatif yöntemle yaklaşık % 100 başarı bildirmiştir^1. Price, 1947’de 203 vakadan 192’sinde (% 94,6) 2 yaş itibarıyla spontan rezolüsyon rapor etmiştir^1. Peterson ve Robb konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlu 65 hastayı prognoz açısından izlemiş ve 4 ay sonunda % 50, 13 ay sonunda % 85 semptomların yok olduğunu görmüştür^1. Paul’un çalışmasında 62 hastada günlük lakrimal masaj ve topikal antibioterapi sonucunda 1 yıl sonunda % 90 rezolüsyon saptanmıştır^1. Nelson ve arkadaşları aynı tedaviyle 113 hastanın 109’unda (% 94,7) 14 ay sonunda rezolüsyon elde edildiğini rapor etmişler^1. Mac Ewen ve Young 964 hastalık 1 yıllık serilerinde % 96 spontan rezolüsyon elde etmişler^1. İlginç olarak, hastalarında topikal antibiotik ve lakrimal masaj kullanmadan, sadece ebeveynlere yapışmış kapak ve kirpikleri ılık kaynamış su ile temizlemeleri söylemişler. Genel olarak kabul edilen görüş 12-14 ay sonrasında spontan rezolüsyon gelişmeyeceği ve girişimsel tedavi gerektiğidir.

Uğurbaş ve arkadaşları^15 effüzyonlu otitis media ve uvula bifidanın konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarına eşlik eden durumlar olduğunu ve bu tanıların prognozu olumsuz yönde etkilediğini belirtmişlerdir. Bu kulak-burun-boğaz hekimi ile koopere çalışılmasının önemini işaret eden bir sonuçtur.

Tedavi

Lakrimal Keseye Masaj

Birçok oftalmolog ilk birkaç aylık yaşam süresince konservatif tedavi uygulanmasının gerektiği konusunda anlaşmaktadır. Konservatif tedaviden kastedilen kapaklar ve kirpiklerin temizlenmesi, mukopürülan akıntı olduğunda ise topikal antibioterapi uygulanmasıdır. Topikal antibiyoterapi olarak birçok otör damla formunu pomat formuna tercih etmektedirler. Bunun sebebi geç ve zor çözünen pomat formlarının obtrüksiyonu arttırabileceğini düşünmeleridir^9. Kuchar ve arkadaşları^19 dakriostenozlu olgulardan yaptıkları kültür sonucunda materyallerden % 49,3 gram (+) mikroorganizmaları izole ederken, % 50,7 oranında ise gram (-) mikroorganizmaları izole etmişler. Gram (+) mikroorganizmalardan en sık Streptococcus pneumonia, gram (-) mikroorganizmalardan ise en sık Heamophilus influencae ve ikinci sıklıkla ise Pseudomonas aeruginosa saptanmış. Kuchar ve arkadaşları^19 basitrasin ve neomisin kombine tedavisini konjenital lakrimal kanal tıkanıklığı olan olgulardan yaptıkları bakteriolojik kültürden elde edilen suşların %97’sine etkili olarak bildirmişlerdir. Neomisine karşı allerji gelişmesi veya neomisinin etkisiz kaldığı durumlar için kloramfenikol, tetrasiklin, ve ofloksasinin oldukça başarılı olduğunu vurgulamışlardır. Fakat çocuklarda kloramfenikol ve tetrasiklin kullanımının olası komplikasyonlar nedeniyle önerilmediğini eklemişlerdir.
Crigler tarafından tanımlanan digital hidrostatik masaj yararlı olabilir. Bu teknikte işaret parmağı lakrimal kese ve ortak kanaliküllere bastırmak suretiyle göze doğru gözyaşı kaçışı önlenirken lakrimal kesedeki hidrostatik basıncı arttırmak üzere işaret parmağı itinayla aşağı doğru ilerletilebilir^1. Bu hidrostatik basınç artışı nazolakrimal kanaldaki membranöz tıkanıklığı açabilir. Kushner 132 çocuğu içeren 175 etkilenmiş gözü ele aldığı çalışmasında Crigler’in hidrostatik masajı, basit masajı (punktumdan sıvı gelmesini sağlayan lakrimal keseye hafifçe bastırmak) ve hiç masaj yapılmadığı durumları karşılaştırılmış^1. Bu çalışmada hidrostatik masaj uygulanan 59 gözden 18’inde, basit masaj uygulanan 58 gözden 5’inde ve kontrol grubunun 58’inden 4’ünde iyileşme gözlenmiş. Mac Ewen ve Young’ın geniş çalışma grubunda masaj hiç tavsiye edilmemesine rağmen 1 yıl sonunda spontan rezolüsyon % 96 imiş^1. Lakrimal masaj tedavi edici olarak görülmese de lakrimal keseyi birikmiş mukoid materyalden temizlemesi yönünden yararlıdır. Hafif masajla punktumdan oldukça fazla materyal reflüsü olabilir ve bu materyal ebeveynlerce kolayca silinebilir. Yazar hem hidrostatik, hem basit masajı ebeveynlere göstermiş ve her ikisini de gün içinde mukoid deşarj oldukça uygulamalarını tembihlemiş. Bunun yanında fazla muko-pürülan deşarj olduğunda kullanılmak üzere oftalmik antibiotikli pomad (eritromisin) veya topikal antibiotik solüsyonu (trimetoprim sülfat ve polimiksin B) reçete edilmiş^1. Kapaklar ve kirpiklerin sık sık ılık su ile silinmesi söylenmiş. Mac Ewen ve Young ebeveynlere sorarak spontan rezolüsyon zamanını ve yüzdelerini elde etmiş^1.
Sistemik antibiotikler sınırlı yararlılıkları nedeniyle preseptal sellülitli konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıkları olan vakalar ve akut dakriosistitler için saklanmalıdır görüşü genel olarak ön plandadır.