Lakrimal sistemin anatomisi 3

Ayırıcı Tanı

Bebekte epifora görüldüğünde mutlaka konjenital glokom akla getirilmelidir. Konjenital glokomda blefarospazm ve fotofobi olması dakriostenozdan ayırılmasına yardımcı olur. Ayrıca konjenital glokomda kornea çapı büyümüştür ve bu neredeyse ilk bulgudur. Korneada ödem de izlenebilir.

Vernal ve bakteriyal konjonktivit de ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. Konjonktival hiperemi ve siliyer enjeksiyon olmaması ve alt kapakta blefarit izlenmesi ile dakriostenoz,

vernal ve bakteriyal konjonktivitlerden ayırılır.

Ayırıcı tanıda epiblefaron gibi kapak anomalileri de düşünülmelidir.
Punktumların gözyaşı birikintisinden uzağa düşecek derecede yer değiştirmesiyle birlikte göz kapaklarının göz küresinden uzakta yer almasıyla ortaya çıkan nadir bir durum da “Centurion Sendromu”dur. Mediyal ektropion ve çıkık bir burun köprüsü sebebiyle böylesi hastalarda çocukluklarından itibaren karakteristik bir biçimde epifora mevcuttur.^8

Gözyaşı Boşaltımının Değerlendirilmesi

Primer Boya Testi (Jones 1): En kıymetli ilk tanı basamağı olup meatus nazi inferiora bir pamuk konulduktan sonra konjonktivaya % 2’lik fluorescein damlatılarak yapılır. 5 dakika sonra pamuk çıkartılır. Pamuk boyalı ise sistem açıktır. Boya buruna geçmiyorsa parsiyel bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği mevcuttur. Sekonder boya testi uygulanmalıdır^6.
Sekonder Boya Testi (Jones 2): Primer Jones testi negatif ise konjonktivaya lokal anestezik damlatılır, boya iyice yıkandıktan sonra serum fizyolojik ile irrigasyon yapılır. Burundaki pamuk aplikatör değerlendirilir. Boya pamuğa bulaşırsa test pozitiftir. Jones 1 ‘de geçiş yok, Jones 2’de var ise, kısmi darlık veya gözyaşı pompa fonksiyonu kusuru vardır. Test negatif ise ve lavaj sırasında punktumlardan boyalı serum regürjite olmuyorsa primer testte boya keseye ulaşmamıştır. Bu da üst drenaj sisteminde bir tıkanıklık olduğunu gösterir^6.
Boya Kaybolma Zamanı: Tanı fluorescein boyası kaybolma testi ile de doğrulanabilir. Bir damla % 2’lik fluorescein solüsyonu her iki gözün alt konjonktival forniksine konulur, veya bunun yerine konjonktivaya fluorescein kağıdı ile dokunulur. Fazla boya kapak derisinden silinir. Çocuk yaklaşık 1-1,5 m uzaklıktan kobalt filtreli (mavi) ışık ile izlenir. Normal lakrimal sistem gözyaşı havuzundan 5 dakika içinde boyanın temizlenmesini sağlar. Sıklıkla konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunda bu sürede uzama görülür,10 dakikadan fazla retansiyona rastlanır.

Tat Testi: Subjektif bir testtir. Tek tarafa sakkarin damlatılırken ,diğer tarafa ise birkaç dakika sonra kloramfenikol damlatılır. Sakkarin damlatılan tarafta sistem açıksa tatlılık hissi, kloramfenikol damlatılan taraf açık ise acılık hissi alınır. Fakat bu test dildeki tat papillalarına damlaların ulaşmasına bağlıdır ve yanlış-negatif sonuçlar elde edilebilir^9.

Sonda ve Lavaj: Bu muayene yöntemleri darlıkların yerini belirlemede kullanılır. Topikal anestezik damlatıldıktan sonra, konik uçlu bir sondayla punktum genişletilir. Alt lakrimal sistem künt bir kanül vasıtasıyla serum fizyolojikle yıkanır. Bir engel yoksa, çözelti serbestçe buruna boşalır. Kanalikül darlığında, serum yıkanan punktumdan geri döner. Darlık daha derindeyse, geri dönüş diğer punktumdan olur. Darlığın yerini tesbit etmede ve mümkünse tıkanıklıkları gidermede bir sonda kullanılabilir^6.
Kontrastlı Radyolojik İnceleme (Dakriosistografi): Kontrastlı madde, serum çözeltisinde olduğu gibi uygulanır. Bu incelemeler geçişin biçimini, yerini ve büyüklüğünü ve olası tıkanıklıkları gösterir^6. Orbitanın bazal anterior-posterior ve lateral filmleri çekilir. Kontrastlı madde bundan sonra her iki kanaliküle enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra anterior-posterior film ve oblik filmler 15 ve 30. dakikalarda tekrarlanır. Oblik pozisyonun çekilmesinin nedeni lateral filmlerde görülen her iki nazolakrimal sistemin süperpoze olmasına engel olmaktır. Bu tetkik fistül, divertikül, mukosel, neoplazmlar ve kese taşlarının tanımlanmasında etkilidir. Boyanın 30 dakikadan daha geç temizlenmesi fonksiyonel bir bloğa işaret eder. Pediatrik hastalarda bu test genel anestezi altında uygulanmalıdır. Bu testin modifiye formları da bulunmaktadır^9.( Makrodakriosistografi, subtraksiyon makrodakriyosistografi, digital substraksiyon makro dakriyosistografi)
Dijital Substraksiyon Dakriyosistografi: Bu incelemeler sadece kontrastı gösterir ve kemik yapılar üstüne binmeden alt lakrimal sistemi görüntüler. Özellikle ameliyat öncesi tanısal incelemelerde yararlıdır^6.
Dakriosintigrafi: İlk olarak Rossomondo ve arkadaşları tarafından 1972 yılında tanımlanmıştır^9. Hastanın fornikslerine teknesyum 99 damlatılır ve yayılan gama ışınları sintilasyon kamerası ile kaydedilir. Dakriosintigrafi kanaliküler fonksiyonlar ve lakrimal pompalama mekanizması için çok duyarlıdır ancak, gözyaşının kese ve nazolakrimal duktustan eliminasyonunu değerlendirmede duyarlı değildir^6.
Lakrimal Endoskopi: İnce endoskoplar artık alt lakrimal sistemin mukozasının doğrudan görülmesine olanak sağlamaktadır. Son zamanlara kadar, alt lakrimal sistemin endoskopik muayenesi rutin bir işlem değildi^6.

Konjenital Anomaliler

Punktal Atrezi veya Agenezi

Lakrimal punktum agenezisi çok nadir görülür^1. Bir veya daha fazla punktum oluşmamış olabilir. Semptomlar hangi ve kaç punktumun etkilenmiş olmasına bağlı olarak değişir. 4 punktum veya alt 2 punktum agenezisi veya atrezisi söz konusu ise epifora çocuk gözyaşı üretimine başladığı zaman ortaya çıkar. Punktumdan müköz reflüsü olmadığından epifora su gibidir. Medial kapak kenarlarında ve medial kantal alanda- semilunar foldlar dahil-ektopik punktumlar aranmalıdır. Tedavi cerrahidir.

Punktum atrezisi daha sıklıkla görülür. Bu gibi durumlarda mikroskop altında dikkatli inspeksiyon ile punktal açıklığı kapatan ince bir membran görülebilir ki bu membran diğer yönlerden normal bir lakrimal drenaj sistemine gözyaşı geçişini engeller.
Tedavi, membranı steril iğne ile delmek ve standart punktum dilatatörü ile dilatasyon yapmaktan ibarettir. Kanalın açıklığını görmek için lavaj yapılmalıdır. Eğer epifora görülüyorsa dakriosistorinostomi gerekli olabilir.