Lakrimal sistemin anatomisi 3

Lakrimal Kanalın Balonla Dilatasyonu

1989 yılında Becker ve Berry başarısız DCR sonrası koroner balon katater ile dilatasyonu önermişlerdir^31. Daha sonraları, balon dilatasyonunu primer cerrahi yaklaşım tarzı olarak ele alan çalışmalar da literatürde yer bulmuştur^32;33. Primer uygulamadaki başarısı, sonda uygulamasından farklı bulunmamış olan bu yöntemin başarısını değerlendirmek için daha uzun bir zaman gerekmektedir^32.

Silikon Entübasyonu

Sondalama ikinci kez de işe yaramazsa genel anestezi altında nazolakrimal sistemin silikon entübasyonu uygulanabilir. Tıkanmış kanalda geçici bir kanalın açık kalmasını temin eder. Bu yöntem konservatif görülmesine karşın özellikle çocuklarda travmatik olabilir. Bu yüzden bu işlem çok dikkatli uygulanmalıdır. Ayrıca bu teknik kemiksi obstrüksiyonlar söz konusu ise ve daha önce uygulanmış prosedürlere sekonder skar formasyonu varsa endike değildir. Crawford tarafından geliştirilen metodda iki paslanmaz çelik birleşik uçla sona eren silikon tüp uygulanır^1. Teller fleksibldır ve serbest uçlarının sonlarında bir halka bulunur. Bir tel üst punktumdan diğeri ise alt punktumdan geçirilerek her ikisi de primer sondalama gibi buruna doğru yönlendirilir. Halkalı uçlar burun kavitesi lateral duvarından çengelli özel bir probla çekilir. (Crawford probing set, no.28-0185,Jed-Med,Clear water, FL) Çengelle halkayı tutmak için direkt görmek gerekmese de anatomiyi iyi bilmek gereklidir. Zor vakalarda probları yerleştirmek için nazal endoskopi gerekirse de bu çok nadirdir. Prob uygulamasını kolaylaştırmak için intra nazal % 4 kokain ve %0.05 oksimetazolin HCl uygulanarak nazal mukoza kontrakte edilebilir ve hemostaz sağlanabilir. Her iki tel de burun deliklerinden çıkartılır. Teller her iki silikondan kesilir ve tüpler birbirine tutturulur. İki tel bağlanıp buruna retrakte olması sağlanabilir. Bazı cerrahlar tüpleri güvenliğe almak için retinal bir sponge kullanarak buna sütüre ederler. Sponge inferior meatus altına yerleştirilir ve daha sonra çıkartmak için kolaylık sağlanır.

Crawford tüpleri artık tüp lümeninde ipek bir sütürle beraber bulunmaktadır. Silikon tüp soyularak ipek bağlanır. Bu teknikte tüpler medial kantal alandan kesilerek ve geri çekilerek burundan müdahaleye gerek kalmaz. Bu yöntem özellikle küçük çocuklarda işe yarar ve ikinci genel anesteziden kurtulmayı sağlar.
Mülner ve arkadaşları^34 Ritleng set adında yeni bir entübasyon setini 19 kanaliküler laserasyon vakası ve 12 edinsel ve 7 konjenital stenozda % 90 başarı ile kullanmışlardır. L. Pe ve arkadaşları^35 da 34 gözü ele alan çalışmalarında %94 başarı bildirmişlerdir. Ülkemizden Yazıcı ve arkadaşları^36 da yaptıkları çalışma sonucunda Ritleng yönteminin çocuklarda silikon entübasyonu kolaylaştırdığını belirtmişlerdir.(Ritleng set içinde silikon tüp bulunan içi oyuk bir probdur ve pasaj oluşturmayı kolaylaştırır.)
Postoperatif dönemde burun kanaması görülebileceği konusunda ebeveynler uyarılmalıdır. Yoğun kanama çok nadir olmasına karşın pediatrik yaş grubunda total kan volümünün az olması nedeniyle tehlikeli olabilir. Oksimetazolin nazal sprey, soğuk kompres, başın elevasyonu ve nazal tamponlar kanamayı minimuma indirir. Buna karşın kanama sebat ederse bir kulak-burun-boğaz uzmanı tarafından koterizasyon gerekebilir. Rutin olarak ilk günlerde antibiotikli pomadlar günde 2 kez uygulanır. Daha sonraki günlerde sadece gece yatarken olmak üzere günde 1 keze düşürülür. Hastalar postoperatif 1. haftada ve eğer ek bir problem yoksa birkaç hafta sonra tekrar kontrole çağırılır. Tüp yerinde durduğu sürece her 2-3 ayda bir hasta görülmelidir^9.
Tüpü güvenliğe almak için hangi metot kullanılırsa kullanılsın medial kantal alanda lupun gerginliğine dikkat edilmelidir. Korneaya teması önleyecek kadar gergin, kanalikül hasarı yaratmayacak kadar gevşek olmalıdır. Silikon entübasyonu punktum veya kanaliküllerde granülom oluşumuna neden olabilir. Bu durumda basit eksizyon ve koterizasyon uygulanır^9.
Birçok cerrah -epiforanın geçmesi 6 hafta sonrasında rapor edilmiş olsa da-tüpü 6-12 ay yerinde tutmayı tercih ederler^1;20. İki yaşından küçük çocuklarda 6 ay, 2 yaş üstündekilerde 1 yıla kadar önerilmektedir^9. Fakat Miglori ve arkadaşları^37 silikon tüplerin bu kadar uzun süre kalmasının hem gereksiz hem de granulom formasyonu, korneal erozyon, punktum ve kanalikül hasarı gibi komplikasyonların oluşumunu arttırıcı olduğunu ve 6 hafta sonra silikon tüplerini çektikleri toplam 39 hastanın tamamında epiforanın ve dakriosistit belirtilerinin geçtiğini göstermişlerdir. Küçük çocuklarda silikon tüpün çekilmesi için genel anestezi gerekir. Nadiren iyi koopere olabilen bir çocukta yetişkinlerde olduğu gibi tüp anestezisiz çekilebilir.

Dakriosistorinostomi

Lakrimal kese veya nazolakrimal kanal tıkanıklığında önerilir. Cerrahinin amacı kese duvarı ile burun mukozasını anastomozlaştırarak yeni bir pasaj oluşturmaktır. 1908 yılında Toti, nazolakrimal kanal tıkanıklığı için mukozal fleplerin kullanılmadığı ilk DCR operasyonunu yapmıştır. 1921’de Dupuy-Dutemps ve Bourguet ise nazal mukoza ve lakrimal kese fleplerinin karşılıklı sütüre edildiği yeni bir DCR ameliyatı tarif etmiş, bundan sonra başarı oranı dramatik olarak artmıştır^38. Günümüzde DCR operasyonlarının birçok modifikasyonları yapılmaktadır ^39-41( Dupuy-Dutemps-Bourguet, Viers, Kinosian, Pico).

DCR endikasyonları; multipl(üç) başarısız sondalama girişimi, 18 aydan sonra başarısız sondalama, nazolakrimal kanalın darlığına bağlı başarısız sondalama, başarısız intübasyon, nazolakrimal kanalın bulunmaması olarak belirlenmiştir^42. Bunu yanı sıra imperfore membranlı distal kanal tıkanıklıkları da muhtemelen DCR gerektirecektir^42. DCR yüz kemik gelişimi ve skar doku gelişimi aşırılığından dolayı çocuklarda adultlarda olduğundan daha az başarılıdır. Buna rağmen Nowinski ve arkadaşları 17 yaş altında uyguladıkları DCR’lerde % 83, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında % 88 başarı bildirmişlerdir^1. Yine bazı yazarlar erken uygulanan DCR sonrasında herhangi bir gelişme problemi olmadığını belirtiyorlar^9.

Yetişkinlerde infratrochlear siniri bloke ederek lokal anestezi ile yapılabilmesine karşın çocuklarda genel anestezi altında yapılmalıdır. Operasyon sırasında kanama kontrolü açısından kontrollü hipotansiyon hedeflenir. Ayrıca orta meaya uygulanan oksimetazolin veya %4’lük kokain nazal mukozanın kasılmasını ve hemorajinin azalmasını sağlar. Ameliyat masasının başını 30 derece kaldırmak ve hastanın ayaklarına aşağı seviyede pozisyon vermek de kanama kontrolünde etkilidir. Genel anestezi süresince respiratuar keseye pozitif basınç uygulanması da operasyon alanında venöz dönüşü azaltır^9.
Eksternal Dakriosistorinostomi: Operasyonun amacı drenajı engelleyen kese ötesi obstrüksiyonlarda nazal kavite ile lakrimal kese arasında geniş bir anastomoz oluşturmaktır. Silikon entübasyonu ve sondanın başarısız olduğu çocuklarda, kanaliküllerin patent olduğu nazolakrimal kanal tıkanıklıkları, fibrozis ve kese duvarında yapışıklıklar nedeniyle kronik dakriosistit ve mukoselde uygulanır. Küçük çocuklar 18 aylık olana dek cerrahi genellikle ertelenir. Ancak infant rekürren infeksiyon problemi ile geliyorsa DCR her yaşta uygulanabilir. Çocuklarda operasyon sıklıkla 3-5 yaşından sonra uygulanır.

        Klasik DCR: Anestezi ve buruna tampon konulmasından sonra cilt kesisi ve derin disseksiyonu takiben mediyal kantal tendon sütüre edilerek periost ile birlikte nazal kemikten ayrılır. Kese krista lakrimalis posteriora kadar lakrimal fossadan ayrılır. Kemik rondel çıkarılır, kese ve burun mukoza insizyonu yapıldıktan sonra sırası ile posterior ve anterior flepler absorbabl sütürler ile sütüre edilir. Cilt altı ve cilt kapatılır.

Komplikasyonları:Peroperatif kornea abrazyonu, hemoraji, mukozal flep kayıpları,kanalikül hasarı, sütürasyon hatalarıdır. Postoperatif komplikasyonlar ise epistaksis, infeksiyon, ciltte kötü skarlaşma, burun septumunda yapışıklıklar, rinostomi alanının tıkanmasıdır^6.

        Konjonktivadakriosistorinostomi: Kanaliküler darlıklarda, DCR operasyonu esnasında kanalikül hasarı düşünülüyorsa veya küçük kontrakte skarlaşmış keselerde DCR operasyonu tüp ile kombine edilebilir. Hem üst hem alt kanalikül ciddi olarak tıkandığında, lakrimal pompa sisteminin tam paralizisinde kanaliküllerin her ikisi de yoksa veya oblitere ise konjonktivadakriosistorinostomi uygulanır. Bu işlem lakrimal drenaj sisteminin komple by-pass’ıdır. Ameliyatın esası karunkülden anterior ve posterior flepler arasına koyulan pyrex bir tüp( Lester Jones tüpü )ile konjonktivayla nazal mukoza arasında yeni bir drenaj yolu oluşturmaktır^6;8.

        Kanalikülodakriosistostomi: En az 8 mm. alt kanalikülün bulunduğu bileşik kanalikül ve kese girişi tıkanıklıklarında uygulanır. Bileşik kanaliküldeki fibröz tıkanıklık eksize edilir, sağlam alt kanalikül keseye ağızlaştırılır. Alt kanalikülden buruna kadar sistem entübe edilir^6.

        Kanalikülodakriosistorinostomi: Bileşik kanalikülün fibröz tıkanıklıklarında uygulanır. Kemik rondel çıkarılıp arka flepler sütüre edildikten sonra fibröz doku eksize edilir. Kesenin ön duvarına ağızlaştırıldıktan sonra bikanaliküler silikon tüp buruna dek entübe edilir^6.

Endonazal laser DCR: 1893 yılında Caldwell tarafından ilk internal DCR tekniği ele alınmıştır ve bu yaklaşım da elde edilen başarı yaklaşık olarak eksternal yaklaşımda elde edilene yakın olarak izlenmiştir.^38 Buna rağmen 1990’da endonazal lazer uygulanmaya başlayana dek bu teknik pek rağbet görmemiştir^9. Cilt skarı ve lakrimal pompa hasarı oluşmaması, medial kantal ligamentin zedelenmemesi, iyi hemostazis sağlanması, operasyon sahasının iyi aydınlatılarak görüntülenmesi ve azalmış perioperatif morbidite gibi avantajlarının yanı sıra çalışma sahası dar olup, teknik zorlukları vardır, daha pahalı cihazlar ve malzemeler gerektirmektedir ve birçok cerrah bu tekniği genel anestezi altında uygulamaktadırlar^43. Anesteziyi takiben burun içinden fossa lakrimalis seviyesinde argon mavi-yeşil laser ile kemik ve kese ön duvarı rezeksiyonu yapılır^6. Buna ek olarak kanaliküllerden keseye kadar uzatılan bir fiberoptik alet ile osteotomi bölgesinin görülmesi sağlanır. Komplikasyonlar endoskopik sinüs cerrahisinde karşılaşılan komplikasyonlara benzemektedir. Bunlar; kanama, orbital zedelenme, intrakranial hasar, lakrimal kanal fibrozisi, skar dokusu ile beraber restenoz ve sineşiler şeklinde sayılabilir. Bu komplikasyonları en aza indirmek amacıyla endoskopik transnazal dakriyosistorinostomi uygulayan cerrahlar tarafından, endoskopik anatominin ayrıntılı olarak bilinmesi gerekmektedir^38.

İrlanda’dan Doyle ve arkadaşları^44 sondalama ve silikon tüp entübasyonuna rağmen şikayetleri devam eden 6 olguya uyguladıkları laser DCR sonrasında 3-8 ay sonunda rekürrens saptamışlar ve bu tekniğin çocuklarda başarılı olmadığını vurgulamışlardır.

Endonazal tekniğin eksternal tekniğe oranla avantajları ve sınırlamaları hasta ve hasta yakınlarına anlatılmalı ve fikirleri alınmalıdır.^43

Dakriosistorinostomi Revizyonu

Geçmişte başarısız bir DCR sonrası lakrimal probla dilatasyon, kas hook’u ile intranazal dilatasyon, pasajın bıçak veya trephine ile açılması veya genişletilmesi gibi birçok metodlar tanımlanmıştır. DCR revizyonu gereken hastalarda endoskopik laser enstrumantasyonu özellikle işe yarar görünmektedir.

KAYNAKLAR

 1. Wagner RS. Management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Pediatr Ann 2001;30:481-8.

2. American academy of ophthalmology staff. Orbit, eyelids and lacrimal system. Vol. 7. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 1996.

3. Apaydın C. Anatomi. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 1.

4. Gözüm N. Lakrimal sistem. In: Sezen F (çeviri editörü), ed. Göz hastalıkları el kitabı - Atlas, 1 ed. Ankara: Palme Yayıncılık, 2001; chap. 3.

5. Ovalı T. Fizyoloji. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 3.

6. Duman S. Lakrimal sistem hastalıkları. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 20.

7. Güllülü G. Embriyoloji. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 2.

8. Kanski JJ. Disorders of the lacrimal drainage system. In: Kanski JJ, ed. Clinical Ophthalmology, 4 ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1999; chap. 2.

9. Robb RM. Surgical Management of Congenital Obstruction of the Lacrimal Collecting System. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's Ophthalmology, CD-ROM ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002; chap. 105.

10. Yemişci M, Saygı S. Partial agenesis of the corpus callosum with partial seizures and bilateral congenital lacrimal duct atresia. Eur J Peditarics 2001;160:67-8.

11. Zilelioglu G, Ugurbas SH. Konjenital lakrimal fistüller. MN Ophthalmol 2000;7:170-2.

12. Vanzieleghem BD, Lemmerling MM, Vermeersch HF, et al. Imaging studies in the diagnostic workup of neonatal nasal obstruction. J Comput Assist Tomogr 2001;25:540-9.

13. Roy D, Guevara N, Santini J, Castillo L. Endoscopic marsupialization of congenital nasolacrimal duct cyst with dacryocoele. Clin Otolaryngol 2002;27:167-70.

14. Yagci A, Karci B, Ergezen F. Probing and bicanalicular silicone tube intubation under nasal endoscopy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:58-61.

15. Ugurbas SH, Zilelioglu G, Saatci M. Otolaryngological findings in congenital nasolacrimal duct obstruction and implications for prognosis. Br J Ophthalmol 2000;84:917-8.

16. Hosemann W, Gode U, Wigand ME. Indications, technique and results of endonasal endoscopic ethmoidectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 1993;47:73-83.

17. Mondino BJ, Brown SI. Hereditary congenital alacrima. Arch Ophthalmol 1976;94:1478-84.

18. Burns SJ, Kipioti A. Follow-up after probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001;38:163-5.

19. Kuchar A, Lukas J, Steinkogler FJ. Bacteriology and antibiotic therapy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:694-8.

20. Tan AD, Rubin PA, Sutula FC, Remulla HD. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Int Ophthalmol Clin 2001;41:57-69.

21. Movaghar M, Kodsi S, Merola C, Doyle J. Probing for nasolacrimal duct obstruction with intravenous propofol sedation. J AAPOS 2000;4:179-82.

22. Honavar SG, Prakash VE, Rao GN. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Am J Ophthalmol 2000;130:42-8.

23. Chiesi C, Guerra R, Longanesi L, et al. Congenital nasolacrimal duct obstruction: therapeutic management. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:326-30.

24. Sevel D. Insufflation treatment of occluded nasolacrimal apparatus in the child. Ophthalmology 1982;89:329-34.

25. Kaşkaloğlu S, Haznedaroğlu G. Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklıklarında hava ensuflasyonu. In: Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G, Menteş J, eds. XXI. Ulusal Oftalmoloji Kongresi Bülteni. İzmir: Karınca Matbaacılık, 1987.

26. Choi WC, Kim KS, Park TK, Chung CS. Intranasal endoscopic diagnosis and treatment in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:288-92.

27. MacEwen CJ, Young JD, Barras CW, et al. Value of nasal endoscopy and probing in the diagnosis and management of children with congenital epiphora. Br J Ophthalmol 2001;85:314-8.

28. Sener EC, Onerci M. Reappraisal of probing of the congenital obstruction of the nasolacrimal system: is nasal endoscopy essential? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58:65-8.

29. Gardiner JA, Forte V, Pashby RC, Levin AV. The role of nasal endoscopy in repeat pediatric nasolacrimal duct probings. J AAPOS 2001;5:148-52.

30. Mannor GE, Rose GE, Frimpong-Ansah K, Ezra E. Factors affecting the success of nasolacrimal duct probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1999;127:616-7.

31. Becker BB, Berry FD, Koller H. Balloon catheter dilatation for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1996;121:304-9.

32. Gunton KB, Chung CW, Schnall BM, et al. Comparison of balloon dacryocystoplasty to probing as the primary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 2001;5:139-42.

33. Tao S, Meyer DR, Simon JW, Zobal-Ratner J. Success of balloon catheter dilatation as a primary or secondary procedure for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 2002;109:2108-11.

34. Mullner K. Ritleng intubation set: a new system for lacrimal pathway intubation. Ophthalmologica 2000;214:237-9.

35. Pe MR, Langford JD, Linberg JV, et al. Ritleng intubation system for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol 1998;116:387-91.

36. Yazıcı B, Salkaya M, Özmen A, Ertürk H. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında Ritleng yöntemiyle silikon entübasyon. T Klin Oftalmoloji 2002;11:86-92.

37. Migliori ME, Putterman AM. Silicone intubation for the treatment of congenital lacrimal duct obstruction: successful results removing the tubes after six weeks. Ophthalmology 1988;95:792-5.

38. Fişenk F, Apaydın C, Oğuz N. Endoskopik transnazal dakriyosistorinostomide bazı önemli anatomik uzaklıklar. MN Ophthalmol 2000;7:382-4.

39. Pamukçu K, Haznedaroğlu G, Andaç K, et al. Kese içi tüp implantı ile dakriosistorinostomi ameliyat sonuçları. In: Gücükoğlu A, Soylu T, eds. XIX. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni. Istanbul: Matbaa Tekn Basımevi, 1985.

40. Kaşkaloğlu M, Haznedaroğlu G. Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklıklarında hava ensuflasyonu. In: Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G, Menteş J, eds. XXI. Ulusal Oftalmoloji Kongresi Bülteni. İzmir: Karınca Matbaacılık, 1987.

41. Duffy MT. Advances in lacrimal surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:352-6.

42. O'Donnell BA, Adenis JP, Linberg JV, et al. The failed probing. Clin Experiment Ophthalmol 2001;29:276-80.

43. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, et al. Endonasal dacryocystorhinostomy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:2369-77.

44. Doyle A, Russell J, O'Keefe M. Paediatric laser DCR. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:204-5.