Lakrimal sistemin anatomisi 3

Aksesuar Punktum

Nadir rastlanır. Normal yerinde olmayan bir ya da daha fazla punktum izlenir.

Lakrimal Kanal Atrezisi

Çok nadir görülür. Yemişçi ve Saygı^10 2000 yılında, ülkemizden bilateral konjenital lakrimal kanal atrezili ve parsiyel korpus kallozum agenezili parsiyel nöbetleri olan bir olgu bildirmişlerdir. Tedavi cerrahidir.

Lakrimal Kese Fistülü

Konjenital lakrimal fistül ilk kez Rasor, daha sonra Von Amon tarafından rapor edilmiştir^11. Çoğunlukla unilateraldir ve en sık rastlanan yerleşim yeri medial kantusun alt nazal bölgesidir^11. Konjenital lakrimal fistülün görülme sıklığı 2000 doğumda bir olarak rapor edilmiştir^11. Göz kapaklarının lakrimal havuzunda overflow olmadan burun kenarından gözyaşı gelmesi lakrimal kese fistülünü düşündürür. Birçok fistül sıklıkla lakrimal keseden köken almasına rağmen ortak kanalikül ve nazolakrimal kanaldan da kaynaklanabilir^9. Kese üzerine düşen cilt bölgesinde küçük bir çukur veya delik görülür. Konjonktival fornikse damlatılan fluorescein boyasının patent fistülden geldiği gözlenebilir. Aynı zamanda nazolakrimal kanal obstrüksiyonu da bulunabilir. Problama nadiren fistülü düzeltir. Caputa ve arkadaşları bu anomalide eksternal disseksiyon ve fistülün bağlanmasını tedavi olarak göstermişlerdir^1. Fakat bazı yazarlar fistülün koterizasyonu, fistülün eksizyonunun dakriyosistorinostomi ile kombine edilmesi veya dakriyosistorinostomi ile ortak kanaliküler diseksiyon, fistül eksizyonu ve kanaliküler entübasyonu önerirler^9.

Lakrimal Kese Mukoseli

Konjenital lakrimal kese mukoseli veya amniotoseli yenidoğanda medial kantal tendon altında mavimsi bir kitle olarak görülür. Çoğu zaman hemanjiom ile karıştırılır ve ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Nedeni bilinmeyen bir şekilde kız çocuklarda daha sık görülür; kız/erkek çocuk oranı yaklaşık 5/1 olarak bildirilmiştir.^12 Kitle medial alt kapağı yukarı iter ve unilateral veya bilateral olabilir. Bu durum lakrimal kese proksimal ve distalinde obstrüksiyon olduğunda meydana gelir. Kanalikülün lakrimal keseye girdiği yerde kompedan bir Rosenmüller valvi olabilir. Mukoza tarafından salgılanan sekresyonlar kesede birikir ve bu sert kitleyi oluştururlar. Bu spontan resorbe olabileceği gibi hafif masaj, ılık kompres ve topikal antibiotiklerle de gerileyebilir. Ancak eğer obstrüksiyonlar kalırsa kese tekrar dolabilir. Lakrimal kese mukoselleri nadiren infekte olurlar ve yine nadiren belirgin korneal astigmatizmaya neden olurlarlar. Mukosel infekte olursa akut dakriosistit(pyosel) oluşur. Bu vakalarda orbital sellüliti önlemek için sistemik antibiotik kullanılmalıdır.

Pollard neonatalde akut dakriosistit tespit edildiğinde acil sondalama öneriyor. Enfekte olmayan vakalarda eğer çocuk asemptomatikse sondalama dikkatli bir muayene sonrası 1-2 hafta içinde yapılmalıdır^1.
Son zamanlarda respiratuar distres ile beraber bildirilmiş konjenital lakrimal kese mukoselleri bildirilmektedir^1. Bu vakalarda inferior meatustan mukoselin bir açıklığı bulunmuş. Direkt bakı veya nazal endoskopi ile mavi-gri intranazal kitle görülmüş. Kitlenin büyüklüğü ve sınırlarını göstermek için görüntüleme yöntemleri yardımcıdır. Bu durumda, özellikle BT ve MR lakrimal kese distansiyonuna bağlı genişlemiş lakrimal fossa, dilate nazolakrimal kanal ve alt konkanın altında kistik kitle görünümünden meydana gelen diagnostik triadın saptanmasında yardımcıdır^12.Respiratuar pasajların obstrüksiyonu müdahale gerektirir. Wagner ve Lin bu tip 5 vakanın başarılı müdahalesini bildirmişler^1. Kistik kitleyi perfore etmek için nazal endoskopi ile görüntüleme sağlanabilir. Kist boşaltılır ve basit eksizyonla çıkartılır^12;13.Bu prosedür küratiftir. Neonatal dakriosistit tedavisinde de aynı teknikle benzer şekilde başarılı sonuçlar alınmıştır.
Nazal komplikasyonları önlemek için oftalmolog ve kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanı işbirliği ve nazal endoskopinin kullanılması önemlidir^14-16.

Neonatal Dakriosistit

Akut dakriosistit yenidoğanda 12 ay öncesi problama uygulanmasını gerektiren diğer bir endikasyondur. Bu tabloda inflamasyonun belirtileri olan ateş ve lökositoz görülür. Lakrimal kese tüberkülin iğne ve enjektörü ile boşaltılabilir. Bu yöntem bıçak kesisi ile oluşabilecek bir fistülü önlemek açısından tercih edilir. Bu drenaj ile elde edilen materyalin kültür ve antibiyogram için kullanılması da mümkündür. Drenaj sonrası semptomlar anında kaybolur ve rahatlama sağlanır. Ayrıca enjektör ile 0,5 ml. bakterisidal antibiyotik kese içine verilebilir. Kültür antibiyogram sonuçları gelene dek geniş spektrumlu bir antibiyotik IV olarak verilmeye başlanır. Akut enflamasyon gerilemeye başladıktan sonra sondalama değerlidir. Bu şekilde kanal açılır, gözyaşı drenajı sağlanır ve böylece rekürren dakriyosistit oluşmaz. Sondalama çok nazikçe küçük sondalar kullanılarak ( 000 veya 0000 Bowman probu ) yapılmalıdır. Buna rağmen dakriyosistit tekrarlarsa yeni bir enfeksiyonu önlemek için DCR gerekebilir. Eğer dakriyosistit medikal tedaviye cevap vermezse DCR uygulanır^9.

Nazolakrimal Kanal Obstrüksiyonu

Lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğu nazolakrimal kanalın obstrüksiyonu veya açık olmamasıdır. Yayınlanan raporlara göre infantlarda epifora insidansı % 1,2 ve % 20 arasında değişmektedir^1;17. Mac Ewan ve Young, İskoçya’da 4792 infantta yaptıkları çalışmada nazolakrimal kanal obstrüksiyonunun insidansı ve yaşamın ilk yılındaki prognoz ve gidişatını incelemişler ve bu çocukların % 20’sinde hayatlarının ilk yılı boyunca bir zaman defektif lakrimal drenaj tespit etmişler^1.

Dakriostenoz veya nazolakrimal kanal atrezisinin nazolakrimal kanalı oluşturan kolumnar epitel hücrelerinin kanalizasyonundaki bir hata sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Aynı zamanda kanal epiteli ve nazal mukoza arasındaki adezyonların da bu duruma neden olabileceği rapor edilmiştir. Nadiren tam kemiksi tıkanıklık da görülebilir.Obstrüksiyon alanları kanal boyunca valvlerin oluştuğu herhangi bir seviyede görülebilir. Ancak en sık obstrüksiyona rastlanılan yer burunun mukozal giriş bölgesidir. (Hasner valvi)
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıkları nadiren kraniofasiyal defektlerle birliktedir. Whelam ve arkadaşları toplam 142 infantta % 6’lık bir oran elde etmişler^18. Ugurbas ve arkadaşları^15 65 infanttan oluşan bir grupta % 43 otitis media ve % 9,2 damak defektleri saptamışlar.