Lakrimal sistemin anatomisi 3

Prob(Sonda) uygulama Zamanı

Sondalamanın amacı nazolakrimal kanalın distal ucuna ulaşmak ve membranı delerek açılmayı sağlamaktır. Punktuma dikey girildikten sonra horizontal planda kanalikülde hafifçe ilerlenir, kesenin nazal duvarına ulaşıldıktan sonra sonda hafifçe geri çekilir ve 90° vertikal pozisyona getirilir. Vertikal planda 15-20° arkaya doğru açı verilerek nazolakrimal kanaldan aşağı doğru hafifçe itilir, membranın alt ucunda hafif bir yaylanma hissi alınır. Sonda burun tabanına doğru ilerletilirken „pop“ hissi oluştuğunda tıkanıklık açılmıştır. Nazal spekulum kullanılarak sondanın ucu cerrah tarafından burun içinde görülebilir^1;6;20.

Konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunda problama zamanı için evrensel bir anlaşma yoktur. %90’dan fazla vakada 1 yıl sonunda spontan rezolüsyon geliştiğini gösteren prognoza rağmen bazı oftalmologlar erken cerrahi problamaya devam etmektedirler^1;20. Bu erken müdahale eden grup epiforanın hem çocuğu, hem de ebeveynleri rahatsız ettiğini savunmaktadırlar. Aynı zamanda gecikmiş problama nedeniyle enfeksiyon riskinin arttığını ve bunun da sistemde skarlaşmaya neden olduğunu, ayrıca daha sonra yapılacak problamanın başarısını da düşürdüğünü belirtmektedirler. Ffooks cerrahi müdahalenin ertelenmesi sonucunda lakrimal kese absesi gelişimine yol açıldığı konusunda uyarmaktadır^1;20. Sondalamanın erken yapılmasını gerektiren tek istisna konjenital dakriosistoseldir^1;6;20. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklarda şiddetli dakriosistit gibi ciddi enfeksiyonlar görülmesi nadirdir ve genellikle sistemik antibiotiklerle geriler. Ancak kalıcı tedavi için problama gereklidir. Kotowitz ve Welsh konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlu 427 hastanın 572 gözünde yaptığı retrospektif çalışmada 13 aydan önce uygulanan sonda sonucu başarının % 97 olduğunu bildirirken, 13 ay sonrasında yapılan girişimlerde başarı oranının yaşla azaldığını (13-18 ay arası % 76,4, 24 aydan sonra % 33,3 ) vurgulamışlardır. Buna karşın El-Mansoury ve arkadaşları 13 ay ve 7 yaş arası sondalama uygulanmış 138 vakayı değerlendiklerinde % 90’ından fazlasında yaşla ilişkisiz olarak % 90 başarı tespit etmişler. Diğer tartışmalar 8 aylıktan önce uygulanan sondanın çocuk henüz farkında olmadığından muayenehanede veya ayaktan hasta olarak hastahanede genel anestezisiz yapılabileceği yönündedir. Bu hem genel anestezi riskini, hem de hospitalizasyon masraflarını azalttığı için benimsenmektedir. Kushner ise genel anestezi riskinin yeni teknikler ve monitorizasyon yöntemleri nedeniyle eskisi kadar olmadığını belirtmektedir^1. Ayrıca eğer erken uygulanan sondalardan % 70’inin aslında gereksiz olduğu ( spontan regresyon görüleceği ) ispatlanırsa masrafların eşitleneceğini vurgulamaktadır.
Kushner kendi serisinde 175 nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastasının birçoğuna 8 aylık olmadan sonda uygulamış. % 97 başarı bildirmiş^1. Fakat daha sonraki bir yazısında genel anestezi altında sondalama konusunda yeterli deneyimi olmayan kişilerin muayenehanede genel anestezisiz sondalama yapmaması gerektiğini vurgulamış^1.
Movaghar ve arkadaşları^21 inhalasyon anestezisinden daha ucuz ve daha hızlı bir yöntem olan intravenöz propofol ile sedasyon ile nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında sondalamayı önermişler.
Kassoff ve Meyer ise muayenehane ortamında erken problama ve hastahanede geç problama ile arada fark olmaksızın % 99 başarı bildirmişler^1. Her iki yaklaşımda da birkaç komplikasyonla karşılaşmışlar. Çalışmaları her iki yöntemle de başarı elde edilebileceğini belirtiyor. Bu yazar da 6 ay sırasında tüm sondalamanın muayenehanede yapılması sonrası daha fazla komplikasyon görüleceğini belirten Kushner ile aynı görüşü paylaşıyor. Sondalama konusunda deneyimsiz kişiler başta olmak üzere punktum ve kanalikül laserasyonları, yanlış sondalama ile pasaj oluşturmak gibi komplikasyonlardan uzak durmak için genel anestezi düşünülmelidir.
Honavar ve arkadaşları ^22birinci yaştan sonra da problamanın başarılı olacağı görüşünü savunuyorlar. Yirmidört ve 186 ay arası değişen yaşlardaki hastalarda olan dakriostenozun toplam 60 hastanın bir veya iki sondalama sonrasında % 80 oranında remisyona uğradığını rapor etmişler. Sondalamanın başarısızlığının olası nedenleri olarak; 36 ay üstü yaş, bilateral etkilenme, bir önceki problamanın başarısız olması, dilate lakrimal kese ve sabit obstrüksiyondan söz etmişler^22.
Chiesi ve arkadaşları^23 da 1563 olgu ile yaptıkları araştırmaları sonucunda olguların üçte birinde 4-5. aylarda spontan veya basit topikal terapi ile gerileme elde etmişler. Zamanında ve yeterli tedavi ile gereksiz cerrahiden uzaklaştıklarını ve doğru yaşta (3-6 ay) sedasyonsuz yapılan sondalama ile %86 başarı bildirmişler. Fakat sondalamanın ileri yaşlarda uygulanmasının yanlış ilerletilme ihtimalini arttırdığını vurgulamışlardır^23.

Sondalama ve İrrigasyon

Nazolakrimal sistem sondalaması genel anestezi altında ideal olarak 12-15 aylar arasında yapılır. Prosedür eğer semptomlar çok ciddiyse daha erken yaşlarda uygulanabilir.

Genel anestezi için nazal airway, laringeal maske, endotrakeal entübasyon kullanılmalıdır. Laringeal maske tercih edilmesinin nedeni burundan boya ve irrigasyon sonuçlarının görülmesini engellememesi ve silikon entübasyon uygulanması düşünüldüğünde sahanın kolayca kullanılabilmesine olanak vermesidir^9. Çocuk uyuduğunda preoperatif muayenede punktumların olup olmadığı ve normal yerlerinde olup olmadıkları değerlendirilmelidir. Bunun için cerrahi luplar kullanılmalıdır. Üst punktum bir punktum dilatatörü kullanılarak dilate edilir. 0-00 Bowman probu punktumdan vertikal olarak kısa bir mesafe itilir ve daha sonra horizontal ve mediale ilerletilir. Bu anahtar manevra kapağı kenara çekmek için kullanılır ki prob içe ilerletildiğinde kapalı ve kanalikül sabit dursun. Bu yapılmasa kanalikül kıvrılabilir. Prob ucu lakrimal kemiğe, yani lakrimal kesenin iç duvarına yaslanır. Daha sonra proba vertikal olarak rotasyon yaptırılarak, yüze çevrilir. Probun yönü için birinci molar işaret alınır. Genel olarak direnç, kanalın alt ucunda ortaya çıkar ve hafif ve sabit bir prob basıncı ile geçilir. Tipin nazal kavitede inferior meada olduğu burun deliklerinden lateral burun duvarına sokulan ikinci bir probla „metal-metal“ buluşması hissedilerek doğrulanabilir.
Sondalama işleminde yanlış pasaj sıkça meydana gelmektedir^24 . Yanlış pasaj, kısa zamanda tekrar tıkanmaya neden olur. Bu olasılığa karşılık olarak, sonda uygulaması yerine hava ensuflasyonunun, nazolakrimal kanalın lümenini takip etmesi ve aynı zamanda bir takım artıkları ileri iterek ince membranları yırtması, Kaşkaloğlu ve Haznedaroğlu^25 tarafından öne sürülmüştür. Ayrıca hava kitlesinin mukozayı tahrip etmesi mümkün değildir.
Açıklık fluorescein boya ile sisteme irrigasyon uygulanarak ve burundan boya aspire edilerek ispatlanabilir. Bazı cerrahlar aynı problama prosedürünü alt punktumdan da uygularlar.
Birinci sondalamanın işe yaramaması durumunda ikinci bir sondalama gerekebilir. Alt konkanın inspeksiyonu ile nazal muayene yapılabilir ^1. Eğer lateral burun duvarında sertlik hissediliyorsa tıkanıklık burada olabilir. O zaman konka kör uçlu Freer elevatörü, düz hemostat veya geniş bir prob kullanılarak septumdan kırılabilir. Konka fraktürü nazolakrimal kanalı germek suretiyle kanalın alt ucunun açılmasını temin eder, ayrıca burun lateral duvarına yaslanan alt konka kitlesini de kanalın ağzından uzaklaştırır^6.

Problama ve irrigasyon sonrası 1 ml. antibiyotik steroid solüsyonu her iki üst kanalikülden sisteme verilerek irrigasyon tekrarlanır^9. İlk hafta süresince antibiyotik ve steroid damlaları günde 4 kez uygulanır. Hasta postoperatif 2 veya 3. haftada kontrole çağırılır^9. Burns ve Kipioti^18 konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlarında uygulanan nonkomplike sondalama sonrası izlem periyotlarını değerlendirdikleri çalışmaları sonrasında rutin izlemin gerekli olmadığını saptamışlardır^18. Postoperatif 3.ayda semptomların sebat ettiği hastalarda ise çocuğun yaşı, spontan rezolüsyon şansı, uygulanabilecek yöntemlerin olası komplikasyonları ve hasta ve ailesinin çocuğun bu durumundan etkilenme dereceleri göz önüne alınarak izleme devam edilmesi gerektiğini öngörmüşlerdir.

Yağcı ve arkadaşları^14 lakrimal problamanın, özellikle hipertrofik inferior turbinat ve inferior meatus stenozu gibi kötü prognoz beklentili hastalarda veya başarısız problama öyküsü olan vakalarda bikanaliküler silikon entübasyonla nazal endoskopik kontrol altında kombine edilmesini önermektedirler. Vakaların % 80’inde lakrimonazal kanal sonunda muköz plaklar bulduklarını ve 36 vakadan 35’inde bu plakların irrigasyon ile uzaklaştırıldığını bildirmişlerdir^14. Ayrıca endoskopinin doğru pasajı oluşturmak için ve nazal mukozaya yapılabilecek travmaları önlemek için iyi bir araç olduğuna işaret etmişler. Şener ve arkadaşları da inferior meatusun proksimalinde stenoz olan zor vakalar, önceki başarısız girişim ve silikon tüp implantasyonu endikasyonu olan olgular için nazal endoskopinin yararlı olduğunu bildirmişler^26-28.Bunun yanında nazal endoskopinin silikon tüp entübasyonuna göre daha başarılı sonuçlar getirmediğini rapor eden çalışmalar da vardır^29.
Sondalamanın başarısını etkileyen en önemli faktör artan yaş olmasına karşın bazen ilerlemiş yaşlarda da sonda ilk seçenek olabilir. Çünkü epifora frekansının fazla olması da sondalama başarısını düşüren nedenlerdendir ve sürekli epiforası olan çocuklara daha erken sondalama uygulanmalıdır^30.