Leonardo da vinci transfer of innovation project

Novērojumi
Spēja sasniegt ticamus KK mērījumus ir atkarīga no piemērotas prakses, uzticības standarta tehnikai un sonogrāfijas speciālista motivācijas. Visi trīs komponenti labi iezīmējas dēļ atšķirīgiem rezultātiem starp invazīviem un novērojumu pētījumiem, kuros sonogrāfisti tika aicināti ierakstīt augļa KK mērījumus, bet nereaģēt uz rezultātiem (Nicolaides 2004). Veiksmīgi KK mērījumi tika sasniegti vairāk nekā 99% no invazīvo pētījumu gadījumiem, bet tikai 75% no novērojumu pētījumu gadījumiem. Turpmāk, invazīvos pētījumos palielināta KK bija 76,8% no trisomijas 21 gadījumiem un 4,2 % no hromosomāli normāliem augļiem, salīdzinot ar 38,4% attiecīgo rādītāju un 5,0% novērojuma rādītāju.

Novērojumu pētījumos skenēšana tika veikta nepiemērotā gestācijas laikā un sonogrāfijas speciālisti bija vai nu neatbilstoši apmācīti, vai tie nebija pietiekami motivēti mērīt KK. Piemēram, vienā no pētījumiem, kur sonogrāfisti tika instruēti izmantot laiku skenēšanai tikai, lai izmērītu nepieciešamo rumpja garumu, augļa KK veiksmīgi izmērīja tikai 66% gadījumu (Roberts et al 1995). Citā pētījumā 54% gadījumu augļa rumpja garums bija mazāks kā 33 mm, un sonogrāfisti, kuri tika instruēts izmērīt augļa KK 3 minūšu laikā, nebija spējīgi to izdarīt 42% gadījumu (Kornman et al 1996). Šīs metodiskās problēmas ir tālāk izceltas pētījumā ar 47 053 vienaugļa grūtniecībām, kas izmeklētas no 6-16 nedēļām (Wald et al 2003a). 23% no pacientēm nederīgi KK mērījumi bija tāpēc, ka skenēšana tika veikta nepiemērotā gestācijas laikā vai sonogrāfisti nebija spējīgi iegūt mērījumu, vai arī neviens attēls netika uzskatīts par kvalitatīvu.

Tālākie pierādījumi par invazīvo un novērošanas pētījumu starpību tika nodrošināti pateicoties Crossley et al (2002). Šajā pētījumā tika iesaistītas 17 229 grūtnieces ar veiksmīgi izmērītām KK 73% gadījumu. Sekojošā pētījumā ar vairāk kā 2000 grūtniecībām, kur skenēšanas rezultāti tika izsniegti sievietēm, augļa KK mērījumi bija veiksmīgi 99,8% no gadījumiem.
Kakla kroka un mātes seruma bioķīmija
Trisomiju grūtniecības ir saistītas ar mainītiem dažādiem feto – placentāro produktu rezultātiem mātes asins serumā, ieskaitot AFP, brīvo β – hCG, uE₃, inhibīnu A un PAPP–A. II trimestra skrīningā kombinācijā ar mātes vecuma un brīvo β – hCG, uE₃ un inhibīnu A var identificēt 50 - 75% grūtniecības ar trisomiju 21, kur 5% būs viltus pozitīvs rādītājs. I trimestra skrīningā kombinācijā ar mātes vecumu un seruma β – hCG un PAPP–A identificē aptuveni 60% negatīvi ietekmētu grūtniecību ar 5% viltus pozitīviem rādītājiem. Tomēr bioķīmisko rādītāju skrīnings ir akurāts kopā ar atbilstošā gestācijas laikā veiktu ultrasonogrāfiju, citādi atklāšanas rādītājs samazinās par aptuveni 10%

Augļa kakla krokas un mātes seruma izmeklējums pirmajā grūtniecības trimestrī
Pie augļa trisomijas 21, 12 grūtniecības nedēļās brīvā β-hCG koncentrācija mātes serumā ir paaugstināta (ap 2 MoM), salīdzinot ar normālu augļa kariotipa grūtniecību. Tajā pat laikā PAPP-A koncentrācija ir samazināta (ap 0,5 MoM). Brīvā β-hCG koncentrācijas atšķirība mātes serumā trisomijas 21 un normāla kariotipa grūtniecības gadījumā palielinās līdz ar gestācijas laiku, turpretim, PAPP-A samazinās līdz ar gestācijas laiku. Šīs īslaicīgās marķieru svārstības, savstarpējā saistība un atkarība no mātes svara jāņem vērā, izstrādājot riska algoritmus, lai precīzi noteiktu katrai pacientei-specifiskos riskus.

Nav atrasta būtiska sakarība starp augļa kakla kroku un brīvā β-hCG vai PAPP-A līmeni mātes serumā ne trisomijas 21, ne normāla kariotipa grūtniecības gadījumā. Tādejādi ultrasonogrāfisko un seruma bioķīmisko marķieru kombinētā noteikšana nodrošina lielāku skrīninga efektivitāti nekā katra metode atsevišķi (Spencer et al 1999). Seši prospektīvi skrīninga pētījumi ir apstiprinājuši kombinēta skrīninga drošību un efektivitāti, kas ietver sevī augļa KK un brīvā β-hCG un PAPP-A mātes serumā. Kombinēto pētījumu datos par 38804 grūtniecībām, ieskaitot 182 grūtniecības ar augļa trisomiju 21, trisomijas 21 atklāšanas biežums bija 86 % pie 5% viltus pozitīva rādītāja (Nicolaides 2004).

Augļa trisomijas 18 un 13 gadījumā mātes serumā brīvais β-hCG un PAPP-A līmenis ir samazināts. Dzimumhromosomu patoloģiju gadījumos mātes seruma brīvais β-hCG līmenis ir normāls, bet PAPP-A koncentrācija ir zema. No tēva pārmantotas triploīdijas gadījumā brīvais β-hCG līmenis mātes serumā krasi paaugstinās, kamēr PAPP-A ir nedaudz samazināts. No mātes pārmantota triploīdija ir saistīta ar izteiktu mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A koncentrācijas samazināšanos.

Kombinētā skrīningā, kas ietver augļa KK, mātes seruma PAPP-A un brīvo β-hCG, var tikt atklāti aptuveni 90 % visu hromosomālu patoloģiju ar skrīninga pozitīvo koeficientu 1 %, papildus 5% , kas nepieciešami trisomijas 21 skrīningā.

Nozīmīgs bioķīmisko analīžu atklājums ir jaunas tehnoloģijas (random access immunoassay analyzer using time-resolved-amplified-cryptate-emission (nejaušas pieejas imunoloģiskās izmeklēšanas analizators, izmantojot...) ieviešana, kas nodrošina automātiskus, precīzus un atjaunojamus mērījumus 30 minūšu laikā pēc asins parauga iegūšanas. Tas padarīja par iespējamu kombinēt bioķīmisko un ultrasonogrāfisko izmeklēšanu, kā arī veikt konsultācijas viena–apmeklējuma–klīnikas (OSCAR), lai agrīni noteiktu augļa riskus (Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b).
Augļa KK un mātes seruma izmeklēšana otrā grūtniecības trimestrī
Sievietēm, veicot bioķīmisko izmeklējumu otrajā grūtniecības trimestrī, kas izpildīts pēc pirmā trimestra KK skrīninga, jāizmanto ir a priori risks, lai varētu ņemt vērā pirmā trimestra skrīninga rezultātus. Prospektīvi pētījumi par kombinēto skrīningu ar kakla krokas biezuma noteikšanu grūtniecības pirmajā trimestrī un mātes seruma bioķīmiju otrajā trimestrī pierādījuši, ka ar 5% viltus pozitīviem rezultātiem, trisomijas 21 atklāšanas biežums (85-90 %) ir līdzīgs, kā pirmā trimestra kombinētajā skrīninga programmā (Nicolaides 2004).
Pirmā un otrā grūtniecības trimestra izmeklējumu apvienošana
Statistiskais modelis, kas apvieno pirmā grūtniecības trimestra augļa KK un mātes seruma PAPP-A koncentrāciju ar otrā grūtniecības trimestrī nosakāmo brīvo β-hCG, estriolu un inhibīnu A, aprēķinājis, ka pie 5 % viltus pozitīva rezultāta novērtējuma, trisomijas 21 atklāšanas rādītājs varētu būt 94 % (Wald et al 1999). Taču šāda testa veikšana prasa grūtnieces piekrišanas saņemšanu: pirmkārt, par piedalīšanos divu pakāpju izmeklējumā ar laika starpību 1 mēneša garumā, otrkārt – pēc pirmā trimestra ultraskaņas izmeklējuma veikšanas paciente nesaņem nekādu informāciju par šī izmeklējuma rezultātu, neatkarīgi no tā, vai auglis izskatījies vesels vai nē, treškārt – par galīgās diagnozes apstriprināšanu un nepieciešamību pārtraukt grūtniecību otrajā, nevis pirmajā trimestrī. Tādejādi kļūst acīmredzams, ka pat hipotētiski apstiprinot dotā skrīninga modeļa efektivitāti prospektīvos pētījumos, diez vai tā rezultāti iegūtu plašu izplatību klīniskajā praksē.

Dažas loģistiskas neatbilstības, kombinēto testu ieviešanā, tika uzsvērtas, analizējot multicentru pētījuma (SURUSS) rezultātus par pirmā un otrā grūtniecības trimestrī veikto trisomijas 21 skrīninga izvērtējumu (Wald et al 2003a). Mērķis bija mērīt augļa KK biezumu, analizēt māšu seruma un urīna paraugus pirmajā un otrajā grūtniecības trimestrī. Turpmāka iejaukšanās tika veikta, pamatojoties uz otrā trimestra seruma bioķīmiskiem rādītājiem, un pārējie dati tika analizēti retrospektīvi. Pētījumā piedalījās 47053 grūtnieces, no kurām tikai 60% sieviešu tika pakļautas visiem protokolā paredzētajiem izmeklējumiem. Šajā pētījumā bija 101 auglis ar trisomiju 21 un apmierinošas kvalitātes KK attēli tika iegūti tikai 75% gadījumos. Iegūtie dati tika izmantoti statistiskā modeļa izveidošanai, lai apliecinātu, ka pie 5% viltus pozitīviem rādītājiem, integrētais skrīnings varētu ļaut atklāt 93 % augļu ar trisomiju 21. Tomēr pilnīgi iespējams, ka šis modelis nav precīzs. Tā, piemēram, pie 5% viltus pozitīva rādītāja, paredzamā diagnostikas vērtība sastādīja 71% dubulttestam, 77% tripltestam un 83 % kvadripltestam, taču tas ir ievērojami augstāk nekā šo pašu autoru iegūtie skrīninga prospektīvo pētījumu rezultāti, kas sastādīja attiecīgi 61%, 66% un 75%.

Līdzīgs pētījums ASV (FASTER pētījums), kurš aptvēra 33557 grūtnieču ar pirmā un otrā trimestra pilnīgas izmeklēšanas datiem, ieskaitot 84 trisomijas 21 gadījumus (Malone et al 2004), ziņoja par iegūtajiem datiem. Tika aprēķināts, ka pie 5,4% viltus pozitīva rezultāta, varētu atklāt 90% no trisomijas 21 gadījumiem.

Prospektīvi pētījumi rāda, ka šādi rezultāti ir sasniedzami, izmantojot kombinēto skrīningu, respektīvi - augļa KK un brīvā β-hCG un PAPP-A koncentrācijas mātes serumā pirmajā grūtniecības trimestrī (Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b). Tādēļ ir būtiski, ka skrīningā tālāka uzmanība tiek pievērsta augstas kvalitātes ultrasonogrāfijas pakalpojumu un bioķīmisko metožu pilnveidošanai, lai nodrošinātu agrīnu hromosomālo patoloģiju diagnostiku, nevis attīstīt teorētiskos modeļus, kuru pielietojums aizkavētu diagnožu noteikšanu līdz pat grūtniecības otrajam trimestrim. Jebkurā gadījumā ir apšaubāmi, ka šādi testi tiks ieviesti klīniskajā praksē.

Skrīnings pēc kakla krokas un mātes seruma bioķīmijas Trisomijas 21 11-13^+6 grūtniecības nedēļās mātes seruma brīvā β-hCG koncentrācija ir augstāka (aptuveni 2 MoM) un PAPP-A ir zemāka (aptuveni 0,5 MoM), nekā normāla kariotipa grūtniecībā. Nav atrasta būtiska sakarība starp augļa KK un brīvā β-hCG vai PAPP-A mātes serumā ne trisomijas 21, ne normāla kariotipa grūtniecības gadījumā. Ultrasonogrāfisko un bioķīmisko marķieru kombinēta noteikšana, nodrošina lielāku skrīninga efektivitāti, nekā katra no šīm metodēm atsevišķi. Prospektīvie pētījumi, kuros piedalījās vairāk kā 50000 grūtnieču, tostarp vairāk kā 250 augļi ar trisomiju 21, parādīja, ka skrīningā, kombinējot augļa KK ar pirmā vai otrā grūtniecības trimestra mātes seruma bioķīmiju, iespējams noteikt 85-95 % augļus ar trisomiju 21, pie 5 % viltus pozitīva rādītāja. Trisomijas 18 un 13 gadījumā mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A koncentrācija ir samazināta. Augļa dzimumhromosomu patoloģiju gadījumos mātes seruma brīvais β-hCG līmenis ir normāls, bet PAPP-A ir nedaudz samazināts. No tēva pārmantotas triploīdijas gadījumā brīvā β-hCG līmenis mātes serumā krasi paaugstinās, kamēr PAPP-A ir nedaudz pazemināts. No mātes pārmantota triploīdijas ir saistīta ar izteiktu mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A samazināšanos. Kombinēts skrīnings, kas sevī ietver augļa KK un mātes serumā esošo brīvo β-hCG un PAPP-A, ļauj noteikt ap 90 % no visām augļa hromosomālām patoloģijām, paaugstinot ierasto 5% viltus pozitīvo atradni par 1 % trisomijas 21 skrīninga gadījumā.

SIEVIEŠU ATTIEKSME PRET I UN II GRŪTNIECĪBAS TRIMESTRA SKRĪNINGU
Pētījumi, kas veikti, lai parādītu sieviešu nostāju pret skrīningu, atkarībā no tā veikšanas metodēm, parādīja, ka nospiedošs pārākums sieviešu izvēlās labāk pirmā, nevis otrā grūtniecības trimestra skrīningu. Attiecībā uz KK skrīningu tiek vērsta noteikta kritika, jo dažas sievietes ar palielinātu augļa KK var saskarties ar lieku lēmumu pieņemšanu attiecībā uz invazīvo testu veikšanu un visbeidzot ar mākslīgo grūtniecības pārtraukšanu patoloģiskas grūtniecības gadījumā, kura vēlākos laikos pārtrauktos spontāni. Tomēr tika pierādīts, ka 70 % sieviešu joprojām izvēlētos veikt KK skrīningu, pat tad, ja visas Dauna sindroma augļu grūtniecības pārtrauktos spontāni pirms otrā grūtniecības trimestra (Mulvey and Wallace 2000). Sievietes vēlējās uzzināt, vai viņu augļiem ir bijis Dauna sindroms, neatkarīgi no tālākās grūtniecības norises, kā arī viņām svarīgas bija zināšanas par spontānas grūtniecības pārtraukšanās iemeslu, ja tas notika.
Klīniskā cieņas nozīme pret autonomiju
Cieņa pret autonomiju ir viens no medicīniskās ētikas un medicīniskās likumdošanas pamata principiem. Dotais ētiskais princips liek ārstam izzināt un ievērot pacienta izvēli un intereses. Svarīgums cieņā pret autonomiju, pacientes pirmā trimestra skrīninga izvēlē, balstās uz diviem iemesliem. Pirmkārt, agrīna augļa anomāliju diagnostika un iespēja pārtraukt grūtniecību agrā gestācijas laikā ir svarīga lielākai daļai sieviešu. Otrkārt, skrīninga testu veikšana pirmajā grūtniecības trimestrī rada drošības sajūtu sievietēm, kuras vēlas izvairīties no invazīvas diagnostikas procedūrām, ja vien risks ir zems. Tādejādi, kvalitatīva un rūpīga skrīninga testu izpilde pirmajā grūtniecības trimestrī būtiski paaugstina grūtnieču autonomiju ( Chase et al 2001).

Lielākais vairums sieviešu izvēlas skrīninga un diagnostikas veikšanu pirmajā, nevis otrajā grūtniecības trimestrī.

2

HROMOSOMĀLO PATOLOĢIJU ULTRASONOGRĀFISKĀS PAZĪMES

Katram hromosomu defektam piemīt tam raksturīgās pazīmes, kas kopā veido sindromu. Šajā nodaļā ir aprakstītas trisomijas 21 un citu biežāko hromosomālo patoloģiju ultrasonogrāfiskās pazīmes pirmajā un otrajā grūtniecības trimestrī.
ULTRASONOGRĀFIJA PIRMAJĀ TRIMESTRĪ
11-13⁺⁶ nedēļās visi biežākie hromosomālie defekti raksturojas ar palielinātu SK biezumu (Snijders et al 1998). Trisomijas 21, 18 un 13 gadījumos KK raksturīgais sabiezinājums ir līdzīgs un KK parasti ir apmēram 2,5 mm virs normālās rumpja garuma mediānas. Tērnera sindroma gadījumā vidējais KK biezums ir apmēram 8 mm virs normālās mediānas.

Papildus palielinātai kakla krokai 60-70% augļu ar trisomiju 21 konstatē arī neattīstītu deguna kaulu, 25% - īsu augšžokļa kaulu, un 80% - ductus venosus viļņu izmaiņas Doppler izmeklējumos. Trisomijai 18 raksturīga agrīna augļa augšanas aizture, tendence uz bradikardiju un exomphalos 30% gadījumu, kā arī 55% ir neattīstīts deguna kauls un 75% konstatē vienu nabas artēriju. Pie trisomijas 13 70% gadījumu raksturīga tahikardija un agrīna augļa augšanas aizture, megacystis, holoprosencefālija vai exomphalos apmēram 40% gadījumu. Tērnera sindromam apmēram 50% gadījumu var novērot tahikardiju un agrīnu augļa augšanas aizturi. Triploīdijām raksturīga agrīni sākusies asimetriska augļa augšanas aizture, bradikardija 30% gadījumu, holoprosencefālija, exomphalos vai mugurējās bedres cista apmēram 40% un molāra rakstura izmaiņas placentā apmēram 30% gadījumu.

Deguna kaula trūkums auglim
1866. gadā Langdons Dauns rakstīja, ka pacientiem ar trisomiju 21 kopīgā pazīme ir mazs deguns. Antropometriskie pētījumi liecināja, ka pacientiem ar Dauna sindromu deguna saknes dziļums ir patoloģiski saīsināts 50% gadījumu (Farkas et al 2001). Savukārt, radioloģiskajos pētījumos, kas post mortem veikti augļiem ar trisomiju 21 aborta gadījumā, 50% atklājās nepārkaulojies vai hipoplazēts deguna kauls. Pēc sonogrāfiskajiem pētījumiem, kas veikti 15-24 grūtniecības nedēļās, zināms, ka 65% augļu ar šo trisomiju ir īss deguna kauls vai konstatējams tā pilnīgs iztrūkums.

Augļa deguna kaulu ar ultrasonogrāfijas metodi var vizualizēt 11-13⁺⁶ gestācijas nedēļās ( Cicero et al 2001). Ir pētījumi, kuri parāda sakarību starp deguna kaula neesamību 11-13⁺⁶ nedēļās un trisomiju 21, kā arī ar citām hromosomālām anomālijām (Nicolaides 2004). Apkopojot datus no visiem šiem pētījumiem, kas veikti 15 826 augļu, to profilu sekmīgi vizualizēt izdevās 97,4% gadījumu, deguna kaula nebija 1,4% augļu ar normālu hromosomu komplektu un 69% ar trisomiju 21 augļu.

Svarīgs šo pētījumu atklājums bija tas, ka deguna kaula trūkuma incidence samazinājās, palielinoties augļa rumpja garumam, bet pieauga līdz ar KK biezumu. Savukārt, lielāku incidenci, salīdzinot Kaukāzu rases pārstāvjus ar Afro-Karībijas pārstāvjiem, novēroja pēdējiem. Tātad, rēķinot varbūtības koeficientus trisomijas 21 skrīningam, jāņem vērā šie jaucējfaktori (Cicero et al 2004).
Integrētais pirmā-trimestra ultrasonogrāfiskais un bioķīmiskais skrīnings
Lai pārbaudītu potenciālo trisomijas 21 skrīninga efektivitāti, kombinējot ultrasonogrāfijā noteikto augļa KK mērījumu un augļa deguna kaula esamību vai neesamību ar mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A līmeņiem, tika veikts gadījumu kontroles pētījums, iekļaujot 100 augļus ar trisomiju 21 un 400 viena augļa grūtniecības bez hromosomālas patoloģijas, gestācijas 11-13⁺⁶ nedēļās (Cicero et al 2003). Aprēķināja, ka pie viltus pozitīva rezultāta 5%, trisomijas 21 noteikšanas rādītājs būtu 97%.

Deguna kaula izmeklēšana Grūtniecības laikam jābūt 11-13^+6 nedēļas un augļa rumpja garumam jābūt 45-84 mm. Attēlu jāpalielina tā, lai ekrāna atrastos tikai galva un augšējā krūšu kurvja daļa. Augļa profila sagitālais griezums pa viduslīniju ir jāiegūst, turot ultrasonogrāfijas zondi paralēlā virzienā uz degunu. Deguna attēlā jābūt 3 atšķirīgām līnijām. Augšējā līnija atbilst ādai, apakšējā, kas ir biezāka un ehogēnāka par ādas līniju, atbilst deguna kaulam. Trešā līnija, gandrīz kā ādas turpinājums, tikai augstāk, atbilst deguna galam. 11-13^+6grūtniecības nedēļās augļa profilu var veiksmīgi izmeklēt vairāk kā 95% gadījumu. Augļiem ar neizmainītu hromosomu komplektu deguna kaula eatrod mazāk kā 1% gadījumu Kaukāzu populācijās un apmēram 10% gadījumu Afro-Karībijas populācijā. Deguna kaula nav 60-70% augļu ar trisomiju 21, 50% ar trisomiju 18 un 30% augļu ar trisomiju 13. Pie viltus pozitīva rezultāta 5%, skrīnings, kombinējot augļa SK un deguna kaula ultrasonogrāfiju ar mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A, spēj identificēt vairāk kā 95% grūtniecību ar trisomiju 21. Ir svarīgi, lai sonogrāfijas speciālisti, kas uzņemas riska novērtēšanu pēc augļa profila izmeklēšanas rezultātiem, saņemtu piemērotu apmācību un iegūtu sertifikātu atbilstoši kompetencei, šādu izmeklējumu veikšanā.

Rumpja garums
Trisomija 18 un triploīdija ir saistīta ar vidēji izteiktu augšanas aizturi, trisomija 13 un Tērnera sindroms ar vieglu augšanas aizturi, bet trisomijas 21 gadījumā augšana lielākoties ir normāla (Attēls 1; Nicolaides et al 1996).

Rumpja garums un hromosomālās patoloģijas Trisomija 18 un triploīdija ir saistīta ar vidēji izteikta augšanas aizturi Trisomija 13 un Tērnera sindromam raksturīga viegla augšanas aizture Trisomijas 21 gadījumā augšana lielākoties ir normāla

Attēls 1. Augļa pakauša-astes kaula garums augļiem ar triploīdiju, kas attēlots norādītājā diapazonā (vidējā, 95^. un 5^. percentīle) ar augļu, kuriem ir normāls hromosomālais sastāvs, grūtniecības laiku.
Augšžokļa kaula garums
Langdons Dauns novēroja, ka cilvēkiem ar trisomiju 21, raksturīga "plakana seja". Tās varētu būt sekas augšžokļa kaula nepietiekamai attīstībai. Antropometriskie un radioloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka pacientiem ar Dauna sindromu vairāk kā 50% gadījumu augšžokļa kauls ir nepietiekami attīstījies (Farkas et al 2001).

Sonogrāfiski augļa augšžokļa kaulu var viegli vizualizēt un izmērīt 11-13⁺⁶ gestācijas nedēļās (Cicero et al 2004). Lai vizualizētu gan augšžokli, gan apakšžokli, ieskaitot ramus un processus condylaris, vispirms jāiegūst sagitāls augļa profils pa viduslīniju, un zonde pēc tam jāvirza nedaudz laterāli (Attēls 2). Hromosomāli normāliem augļiem augšžokļa kaula garums palielinās lineāri līdz ar gestācijas laiku, par 0,1 mm uz katru 1 mm rumpja garuma pieaugumu. Augļiem ar trisomiju 21 vidējais augšžokļa kaula garums ir ievērojami zem vidējā rumpja garuma 0,7 mm.

Attēls 2. Ultrasonogrāfijas attēls auglim 12 nedēļās, kurā attēlots augšžokļa kaula garuma mērījums.
Lai vai kā, eksistē ievērojama sakarība starp augšžokļa kaula garumu un KK biezumu, turklāt augļiem, kam trūkst deguna kaula, augšžokļa kauls ir īsāks nekā tiem, kam deguna kauls ir. Tātad, vēl jānosaka, cik būtisks trisomijas 21 skrīningā ir neatkarīgs augšžokļa kaula mērījums. Augļiem ar citām hromosomālāmpatoloģijām nav raksturīgas augšžokļa kaula garuma novirzes no normas.
Auss garums
Postnatālajā periodā īsas ausis tiek uzskatītas par vispastāvīgāko Dauna sindroma klīnisko pazīmi. Augļa ausis ultrasonogrāfiski var viegli vizualizēt un izmērīt 11-13⁺⁶ grūtniecības nedēļās (Sacchini et al 2003). Lai arī augļiem ar trisomiju 21 vidējais auss garums ir ievērojami zem rumpja normālās mediānas, novirzes pakāpe no normas šim mērījumam ir pārāk maza, lai tas varētu tikt izmantots trisomijas 21 skrīningam.
Augšstilba un augšdelma kaula garums
Trisomijai 21 raksturīgs īss augums, un otrajā trimestrī šis stāvoklis ir saistīts ar nosacītu augšstilba un vēl izteiktāku augšdelma saīsināšanos. 11-13⁺⁶ nedēļās augļiem ar trisomiju 21 vidējais augšstilba un augšdelma kaula garums ir ievērojami zem rumpja normālās mediānas garuma, taču novirze no normas šiem mērījumiem ir pārāk maza, lai tos izmantotu skrīningā (Longo et al 2004).
Viena nabas artērija
Viena nabas artērija ir atrodama apmēram 1% dzimušo, un tā ir saistīta ar visu svarīgāko orgānu sistēmu attīstības traucējumiem un hromosomālām patoloģijām. Pirmajā trimestrī nabas artērijas var vizualizēt ar krāsainās plūsmas metodi, augļa vēdera apakšējās daļas slīpajā šķērsgriezumā otrā pusē urīnpūslim, tās atiet no nabas saites piestiprināšanās vietas. 11-13⁺⁶ nedēļās viena nabas artērija ir atrodama apmēram 3% hromosomāli normālu augļu un 80% augļu ar trisomiju 18 (Rembouskos et al 2003). Augļiem ar vienu nabas artēriju, trisomijas 21 novēroto gadījumu skaits īpaši neatšķiras no tā, kas aprēķināts, izmantojot mātes vecumu un kakla krokas biezumu. Turpretim, viena nabas artērija trisomijas 18 risku palielina septiņas reizes. Lai vai kā, lielākajai daļai augļu ar trisomiju 18 ir arī citi ievērojami defekti, kas viegli konstatējami 11-13⁺⁶ nedēļu ultrasonogrāfijas izmeklējumos un daudzas citas patoloģijas, kas nosakāmas 16-20 nedēļās. Tāpēc maz ticams, ka vienai nabas artērijai, ja tā ir vienīgā atradne, vajadzētu būt indikācijai augļa kariotipa noteikšanai.
Megacystis
Augļa urīnpūsli 11 grūtniecības nedēļās ir iespējams vizualizēt apmēram 80% gadījumu un visos gadījumos 13 nedēļās. Šajā gestācijas laikā augļa urīnpūšļa garums normā ir mazāks kā 6 mm. Par megacystis pirmajā trimestrī tiek runāts, ja gareniskais urīnpūšļa diametrs ir 7 mm vai vairāk, un tas ir atrodams apmēram vienā no 1500 grūtniecībām (Attēls 3). Ja gareniskais urīnpūšļa garums ir 7-15 mm, hromosomālo patoloģiju, visbiežāk trisomijas 13 un 18, incidence ir apmēram 20%, taču 90% augļu ar normālu hromosomu sastāvu, megacystis spontāni samazinās (Liao et al 2003). Ja urīnpūšļa garums ir lielāks par 15 mm, hromosomālo patologiju varbūtība ir apmēram 10%, un augļiem ar neizmainītu hromosomu sastāvu šis nosacījums vienmēr ir saistīts ar obstruktīvo uropātiju.