Mehman ağayev
Yüklə 3,18 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
QIRMIZI QURD EŞƏNƏYİ Qırmızı qurd eşənəyi (QQE) autoimmun xəstəliklər arasında tez- tez təsadüf olunur, QQE ilə əsasən qızlar və uşaq doğmaq qabiliyyətli gənc qadınlar xəstələnirlər (kişilərdən 9 dəfə daha tez). Dərinin zə- dələnməsi («kəpənək», eritema və b.), poliartrit, poliserozit, sinir sis- teminin, ürəyin, böyrəyin, ağciyərin və başqa daxili orqanların zədə- lənməsi QQE-nin daimi əlamətlərindəndirlər. QQE üçün anemiya, leykopeniya, EÇS-nin artması, hiperqammaqlobulinemiya, müsbət LE-testi, DNT-yə qarşı antitellərin tapılması xarakterik əlamətlərdir. QQE ilə xəstələrin 50-70%-də böyrək zədələnmələri qeydə alınır. Patogenetik QQE böyrəklərin immunokompleks zədələnməsidir. İm- mun komplekslərin tərkibinə əsasən müxtəlif nüvə antigenləri, onla- ra qarşı yüksək kompliment birləşdirmək qabiliyyətinə malik antitel- lər aiddir. B limfositlərə qarşı depressor aktivliyə malik T-hüceyrələr 289 QQE zamanı azalmış olur. Ümumilikdə QQE və nefropatiyanın ge- nezində irsi faktorların və virus infeksiyasının rolu qeyd olunur. QQE zamanı böyrəklərdə iki cür - xarakterik və qeyri-xarakterik morfoloji dəyişikliklər qeyd olunur. Birincilər 50-60% halda təsadüf olunur. Bunlara böyrək yumaqcıqlarının fibrinoid nekrozu tipli zədələn- məsi, karioreksis, hialin trombları, «məftil həlqələr», hematoksilin ci- simcikləri (son zamanlar az təsadüf olunur) aiddir. İkinci tip dəyişiklik- lər – mezangial və endotelial hüceyrələrin proliferasiyası, mezangial matriksin yığılması, kapillyar bazal membranın qalınlaşması və uzan- ması, yumaqcıq damarlarının sklerozu, onların kapsula ilə sinexiyası, epitelial və fibroepitelial ayparaların mövcudluğu, kanalcıqların distro- fiyası və atrofiyası, interstisiyanın hüceyrə infiltrasiyası və sklerozu qlo- merulonefritə məxsus əlamətlər olub QQE üçün xarakterik deyildir. Morfoloji dəyişikliklərin hər iki tipi müxtəlif variantda birləşmək QQE polimorfizmini təyin edirlər. B.B.Serov və b. (1980) QQE aşağıdakı morfoloji formalarını qeyd edirlər. 1. Ocaqlı QQE proliferativ nefrit. Onun əsas əlaməti böyrək yu- maqcığının mezangial və endotelial hüceyrələrinin proliferasiyası sa- yılır. Müxtəlif variantlarda birləşmiş qeyri-spesifik dəyişikliklər bü- tün yumaqcıqlarda müşahidə olunur. 2. Diffuz QQE proliferativ nefrit. Spesifik əlamətlər geniş yayıl- mış, bütün yumaqcıqlar zədələnirlər. 3. Membranoz nefrit. Kapillyarların bazal membranın dəyişiklik- ləri mezangial hüceyrələrin proliferasiyası və onlarda immun komp- lekslərin yığılması ilə xarakterizə olunur. Bu proliferasiya QQE za- manı inkişaf etmiş membranoz nefriti birincili qlomerulonefritdən fərqləndirir. 4. Mezangiomembranoz nefrit. 5. Mezangioproliferativ nefrit. 6. Mezangiokapillyar nefrit. 7. Fibroplastik nefrit. QQE zamanı inkişaf edən fibroplastik nefritin, nefrosklerozun morfoloji dəyişiklikləri qlomerulonefritdə müşahidə olunan mənzərə kimidir. 290 QQE nefritinin bütün formalarında immunohistokimyəvi müayinə zamanı yumaqcıq kapillyarlarında İgA, İgÇ, İgM, komplement, fib- rin tapılır. Elektron mikroskopiya nəticələrinə görə immun komplekslərin yumaqcıq kapillyarlarının müxtəlif strukturlarında (subendotelial, su- bepitelial, intramembranoz və mezangial) eyni zamanda çökməsi mü- şahidə olunur. QQE nefriti üçün patoqnomonik tapıntı yumaqcıq kapillyarlarında endoteli daxilində virusabənzər törəmələrin olmasıdır. QQE zamanı kanalcıqlardakı dəyişikliklər qeyri-spesifikdir, onların ağırlıq dərəcəsi yumaqcıq dəyişikliklərinin ağırlığından asılıdır. Böy- rəyin interstisial toxumasında limfosit, plazmatik hüceyrələr, bəzən neytrofil, eozinofillərdən ibarət infiltratlar rast gəlir ki, bunlar prosesin aktivliyini qiymətləndirməyə imkan verir, bəzən skleroz ocaqları qeyd olunur. Böyrəklərin qeyri-yumaqcıq damarlarında QQE-nin aktivliyi zamanı plazmoragiya, fibrinoid dəyişiklikləri qeyd olunur ki, bunlar da sonradan damarların hialinozu və sklerozuna səbəb olur. 1983-cü ildə İ.E.Tareyeva kliniki əlamətlərin ağırlığına, gedişinə və proqnoza görə QQE zamanı baş verən böyrək zədələnmələrinin aşağıdakı variantlarını ayırdı, həmçinin bu variantlarda müxtəlif müalicə taktikalarını təklif etdi. 1. Sürətli proqress edən QQE nefriti – QQE olan xəstələrin 10- 12%-i təsadüf olunur. Xəstəlik sürətli gedişə malik olur, tez bir za- manda böyrək çatışmazlığı inkişaf edir və 1-2 ilə xəstənin ölümünə səbəb olur. Yarımkəskin QQE nefriti nefrotik sindrom, arterial hiper- tenziya (çox halda bədxassəli) ilə təzahür edir. Klinikasına və gedi- şinə görə bu forma bədxassəli ekstrakapillyar qlomerulonefritə bən- zəyir və intensiv terapiya tələb edir. 2. Nefrotik sindrom ilə gedən aktiv QQE nefriti. Bu forma 30- 40% xəstələrdə müşahidə olunur, xüsusən qadınlarda, xəstəliyin 1-2- ci ilində inkişaf edir. Xəstəliyin kliniki mənzərəsi klassik əlamətlərlə – ödemlər, proteinuriya (gündə 3,5 q zülal), hipoproteinemiya və bə- zən mötədil hiperxolesterinemiya ilə xarakterizə olunur. Aktiv QQE 291 nefriti üçün arterial hipertenziyanın erkən baş verməsi və proqress etməsi, böyrək çatışmazlığının aşkar olması xarakterikdir. Proteinu- riya qeyri-selektiv xarakterli olur, ağır hiperqammaqlobulinemiya ta- pılır. Xəstəliyin ağır dəyişikliklərlə müşayiət olunmasına baxmaya- raq, bu variantda qənaətbəxş sonluq mümkündür. 3. Aşkar sidik sindromu ilə QQE nefriti - 1/3 xəstələrdə, xəstəli- yin 3-4-cü ilində, proqress edən formasında müşahidə olunur. Xəstə- liyin bu forması üçün parlaq nəzərə çarpan sidik sindromu: proteinu- riya (gündə 2-3 q), eritrosituriya, leykosituriya, silindruriya xarakte- rikdir. Bu və ya digər dərəcədə arterial hipertenziya və böyrək çatış- mazlığı müşahidə olunur. Bu variantda xəstəliyin gedişi xoşxassəli olub geri inkişaf etmək qabiliyyətinə malikdir. 4. Minimal sidik sindromu (və ya subklinik proteinuriya) ilə qeyri-aktiv QQE nefriti. Xəstəlik yüngül proteinuriya (0,5-1q/gün az), mülayim eritrosituriya, leykosituriya ilə xarakterizə olunur, am- ma silindruriya olmur. Bu xəstəliyin xoşxassəli forması olub, az hal- da proqress edir, hətta düzgün müalicə etdikdə tam keçə bilir. Adə- tən QQE xroniki gedişindən 8-10 il sonra, böyrək zədələnməsinin arxa plana keçdiyi zaman bu variant müşahidə olunur. Beləliklə, QQE nefropatiyasının kliniki təzahürləri müxtəlif olub xəstənin yaşı və cinsindən asılı olur. Gənc yaşlarda xəstəlik şiddətli, qəflətən başlayır və böyrəyin ağır zədələnmə əlamətləri ilə xarakterizə olunur. 14-24 yaşlar arasında nefritik sindrom ilə aşkar olan xəstəlik za- manı proqnoz qeyri-qənaətbəxş olur. Həmçinin arterial hipertenziyanın erkən peyda olması və Reyno sindromu da proqnozun pis olacağına işarə edir. 40 yaşından sonra xəstəlik gizli başlayır, nefritin latent, az simptomlu gedişi xəstənin ümumi vəziyyətinə və proqnoza təsir etmir. Bundan başqa QQE-nin «nefritik» maskası adlanan dəyişikliklər də aşkar ola bilər və hətta özünü ayrı böyrək xəstəliyi kimi də apara bilər. Differensial diaqnostikanı nefrotik sindrom ilə gedən izolə olun- muş xroniki nefrit ilə, böyrəklərin revmatoid artriti, sistem skleroder- miyası, dermatomiozit, xroniki aktiv hepatit, uzun çəkən septik en- 292 dokardit, dərman xəstəliyi, vərəm, şişlər, xüsusən hipernefroma ilə aparmaq lazımdır. QQE əsas diaqnostik kriteriyalarına dəridə müşahidə olunan təzahür- lər – üzdə eritema, QQE deskoidi, fotosensebilizasiya, ağız boşluğunda və dodağın qırmızı yerində xoralar, qeyri-destruktiv artrit, sidik sindro- mu, qıcolmalar, poliserozit (plevrit və ya perikardit) hemolitik anemiya, LE – hüceyrələrin və DNT-yə qarşı antitellərin tapılması aiddir. Qeyd olunan 11 əlamətlərdən dördünün tapılması QQE diaqnozunun dəqiqli- yinə dəlalət edir. Şübhəli hallar punksion biopsiyaya göstəriş sayılır, çünki bu zaman xarakterik histoloji əlamətlər – fibrinoid nekroz, xario- reksis, hematoksilin cisimcikləri tapılır. Xəstə ilk dəfə çox ağır vəziy- yətdə və böyrək zədələnməsi ilə QQE ilə müşahidə altına düşdükdə diaqnostikada çətinlik ola bilər. Çünki nefrotik sindrom və böyrək çatış- mazlığı peyda olduqda QQE sistem dəyişiklikləri (artralgiya, eritema, LE- hüceyrələri, DNT-yə qarşı anticisimlər və b.) itir, odur ki, belə hal- da diaqnozun qoyulmasında anamnestik məlumatlar çox kömək edir. Bəzən QQE böyrək zədələnməsi ilə gedən birincili və ya ikincili amiloidozdan ayırmaq çətinliklə qarşılaşır. Bu zaman punksion biopsi- ya diaqnozu dəqiqləşdirməyə kömək edir. Çünki amiloidoz ilə QQE bir yerdə ola bilməz. Amiloidin olmaması QQE üçün xarakterik sayılır. Yuxarı yaşlı qadınlarda QQE nefropatiyası böyrək zədələnməsi ilə gedən mieloma xəstəliyini xatırladır. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi qa- nın və sidiyin zülal fraksiyalarının elektroforezi (immunoelektrofore- zi), sternal punksiya, sümüklərin rentgenoloji müayinəsi aparılır. QQE böyrək zədələnmələri müalicəyə çətin tabe olur. Əsasən iki qrup dərmanlar istifadə olunur: qlyukokortikoidlər və immunodep- ressant preparatları. Birincilər iltihabi prosesin, limfositlərin sintezinin qarşısını alır, li- zosimal membranları stabilləşdirir, yumaqcıq kapillyar keçiriciliyini azaldır. Kiçik doza qlyukokortikoidlər (30 mq/gün qədər prednizolon) qız- dırma, dəri əlamətləri, oynaq sindromunda, serozitlərdə, bəzən hətta lupus pnevmonitlərdə, endokarditlərdə yaxşı nəticələr verir, amma 293 böyrək zədələnmələrində bu doza effektsizdir. Əksinə, ancaq böyük dozanın (50-60 mq/gün) istifadəsi 50% xəstələrdə yaxşı nəticələr ve- rir. Qeyd etmək lazımdır ki, böyük doza qlyukosteroidlər arzu olun- mayan yan təsirlərə (İtsenko-Kuşinq sindromu, arterial hipertenziya, steroid diabeti, mədə-bağırsaq sisteminin xoraları), hətta xəstənin ölü- münə də səbəb ola bilər. Bu təsirləri aradan qaldırmaq üçün steroid terapiyasının fasiləli kurslarla aparılması (iki günün dozasını bir gündə qəbul etməklə dərmanı günaşırı istifadə etmək) və ya steroidləri veroş- piron (30 mq qədər) ilə birgə istifadə etməklə arterial hipertenziya və «kuşinqoid» əlamətlərinin qarşısını almaq olar. Sitostatiklər immunodepressiv, iltihab əleyhinə təsirlərinə görə ba- zis terapiyası kimi tətbiq edilir. Adətən müxtəlif qrup sitostatiklər tət- biq olunur. Bura antimetabolitlər (azatioprin, imuran, merkaptopurin) və alkilləşdirən preparatlar (siklofosfamid, xlorbutin) aiddirlər. Antimetabolitlər kiçik dozada hər gün, alkilləşdirən preparatlar – fasiləli verilir (məsələn, siklofosfan həftədə 2 dəfə, 400 mq təyin edi- lir). Hematoloji nəzarət apardıqda sitostatiklərdən meydana çıxan ağır- laşmalar qlyukokortikosteroidlərin istifadəsindən baş verən ağırlaşma- lardan az olur. Ancaq siklofosfamidin tətbiqindən sonra hemorragik sistit, sidik kisəsinin şişi, alopetsiya müşahidə oluna bilər. Böyrəklərin QQE ilə zədələnməsinin müalicəsində müştərək müa- licə metodu böyük populyarlığa malikdir və 80% hallarda 5 illik ya- şama müddətini təmin edir. Bu metodikaya görə 2-3 ay ərzində sik- lofosfamid 100-200 mq/gün, prednizolon 10-40 mq/gün tətbiq edilir. Davamedici, uzun müddətli terapiyanı prednizolon ilə 2 ildən çox, sitostatiklərlə (100-200 mq/gün) – 6 ay və daha çox aparılır. Son zamanlar yüksək dozada siklofosfanın istifadəsi (1q 1m 2 bədən səthi hesabı ilə) 3 ayda bir dəfə, vena daxilinə tətbiq olunması diqqəti cəlb edir. Bu müalicə biopsiya edilən xüsusi klinikalarda tətbiq edilir. QQE nefritinin ağır formalarında heparin (2000-6000 v/gün) isti- fadə olunur. Onun təsirləri müxtəlifdir, həmçinin komplementin aktivliyini aşağı salır. Trombositlərin aqreqasiyasını aşağı salan ku- rantil də (300-500 mq/gün) heparinlə birlikdə tətbiq edilir. 294 Əksər alimlər aktiv QQE nefritinin müalicəsində indometasindən çox istifadə edirlər, çünki bu preparat iltihab əleyhinə və antitrombo- sitar təsirə malikdir. Trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını almaq üçün kiçik dozada aspirinin (0,25-0,5 q/gün) istifadəsini də patoge- netik əsaslandırılmış hesab etmək olar. Amma indometasin və aspi- rin prostaqlondinlərin sintezini ingibisiya etdikləri üçün bəzən böy- rək hemodinamikasını pisləşdirə bilərlər. Diffuz QQE nefritinin müalicəsində plakvenilin 0,2 q gündə 4-5 dəfə müvəffəqiyyətli istifadəsi haqda məlumatlar ədəbiyyatda yayıl- mağa başlamışdır. Plakvenil və ya delagil bütün xəstələrə kortikoste- roidlərin və sitostatiklərin dozasını azaltdıqda təyin edilir. 1-2 il da- vamedici müalicə dövründə xəstələrə fasiləsiz olaraq 250 mq/gün de- lagil, yaxud 200-600 mq/gün plakvenil verilir, sonrakı dövrlərdə isə bu preparatlar yaz və payız dövründə istifadə olunur. Hesab olunur ki, bu preparatlar ilə müalicə ikincili profilaktika vasitəsi rolunu görür. Hazırkı dövrdə QQE nefritinin müalicəsi üçün bir neçə sxem isti- fadə olunur. I. Metilprednizolon və siklofosfamid ilə puls-terapiya, həftədə 1 də- fə, sonra ayda 1 dəfə, 3-6 dəfə. Ara dövrdə prednizolon 40-50 mq/gün dozanı 6 aydan aşağı salmaq 20-30 mq/gün qədər, sonra 2-3 il ərzində 5-10 mq/gün davamedici dozanı saxlamaq. YDL sindromu olduqda ye- ni dondurulmuş plazma, heparin, antiaqreqantlar istifadə olunur. II. 4-komponentli sxem – prednizolon 50-60 mq/gün+siklofosfamid 100-200 mq/gün (iki ay) + heparin 5000 v gündə 4 dəfə (4 həftə), ku- rantil 300-400 mq/gün. Sonrakı 2-3 ayda prednizolon 30-40 mq/gün, siklofosfamid 50-100 mq/gün azaldılır. Hər iki sxemin plazmaferez və ya hemosorbsiya ilə (cəmi 6-8 prosedura) müştərək aparılması məqsədəuyğun hesab edilir. QQE nefriti ilə xəstələr 3 aydan bir dəfə nefroloqun baxışından keçməli, prosesin kliniki və immunoloji aktivliyi qiymətləndirilməli- dir – böyrək funksiyası, proteinuriya, sidik çöküntüsü müayinə edilir. Xəstəliyin terminal mərhələsində hemodializ və böyrək transplanta- siyası tətbiq olunur. |