Microsoft Word tez son kontrol docx
Tablo 19: Gruplar arası yan etki sıklığı (ort.±SS)
Yüklə 1,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Bradikardi
|
Tablo 19: Gruplar arası yan etki sıklığı (ort.±SS)
Grup M Grup F p Hasta sayısı Hasta yüzdesi Hasta sayısı Hasta yüzdesi Hipotansiyon 2 8,0% 3 12,0%
p=0,637 Bradikardi 3 12,0% 0 0,0%
p=0,074 Bulantı/Kusma 12
48,0% 4 16,0% p=0,015 Allerjik reaksiyon 1 4,0%
0 0,0%
p=0,312
59
Son yıllarda bölgesel anestezi, cerrahi girişimlerin birçoğunda kullanılmaktadır. Bu yöntemin hasta, cerrah ve anestezi hekimleri tarafından tercih edilmesinin pek çok nedeni vardır. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası uyanamamaktan, postoperatif dönemde ise kusmadan, şiddetli ağrılarının olmasından, boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve öksürmeden endişe duymaktadır. Bu nedenle, uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak teknikleri tercih edebilmektedir (4) .
dahildir. Ortalama yaş 42,7’dir (66)
. Bu nedenle peroperatif dönemde cerrahi girişime ve anesteziye bağlı sorunların daha az gözleneceği, pulmoner ve Kardiyovasküler sistemi en az etkileyen anestezi yöntemleri tercih edilmelidir. Bölgesel anestezi hastanın bilincinin açık olması, hasta ile kooperasyonun sürdürülerek komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi, havayolu reflekslerinin korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda anestezi hekimleri tarafından tercih edilmektedir (4)
. Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (1,2).
KSEA tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak hastalarda, uzun süreli postoperatif analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin çabukluğu, yoğunluğu ve güvenilirliği ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir (3)
. Çalışmamızda KSEA tekniğinin avantajlarını kullanarak, intratekal ilaç enjeksiyonu ile ameliyatın çabuk başlamasını ve yeterli düzeyde duyusal ve motor blok sağlamayı ve ameliyat sonrası dönemde ağrıyı gidermek ve erken mobilizasyonu sağlamak için epidural yolu kullanmayı amaçladık. Hemodinamik değişiklikleri en aza indirgemek içinde daha az kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi toksisitesi olduğu bildirilen levobupivakaini lokal anestezik ajan olarak seçtik (53) .
60
KSEA de sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeninin; epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle azalması, bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu nedenle genişlemesi olduğu düşünülmektedir (36)
. Crews ve ark. (67)
% 0,5 ‘lik levobupivakain ile yapılan aksiller brakiyal pleksusu blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan tek dozun 300 mg veya 3 mg kg -1 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında 374 µg ml -1
‘ye ulaşan plazma konsantrasyonuna rağmen SSS veya KVS toksisitesi izlenmediği ve buna dayanarak yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir. McLeod ve ark. (52) yaptıkları çalışmada 59 hastanın 8’ine 50 mg, 6’sına 600 mg ve kalanına 400 mg levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı bildirilmiştir. Levobupivakain’in alt abdomen cerrahisinde, intratekal 8-15 mg dozunun yeterli olduğunu ve motor blok etkisinin de bupivakain’e göre daha zayıf olduğunu gözönünde tutarak, çalışmamızda intratekal 15 mg levobupivakain dozunu kullandık (2,60)
. İntratekal opiyoid ilavesinin spinal bloğun etki başlama süresini hızlandıracağı, yayılımı artıracağı, daha derin blok oluşturacağı, intratekal uygulanan opiyoid ve lokal anestezik kombinasyonlarının sinerjistik analjezik etki gösterdiği ve düşük dozdaki opiyoidlerin lokal anesteziklerin analjezik etkisini güçlü bir biçimde arttırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (68,69,70,71,72) . Fentanil, sufentanil ve morfin gibi opiyoidlerin düşük dozlarda lokal anestezi solüsyonlarına eklenmesinin, lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir (8,9,10) . Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da, lokal anestezikler ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir (11,12)
. Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar (13) .
levobupivakain ile kombinasyonunda, analjezik etkinlik açısından farklılık göremedik. İntratekal morfin kullanımı, etkisinin yavaş başlaması sebebiyle, ameliyat sırasındaki uterin manevralar ve peritoneal traksiyon için yetersiz analjezi sağlanacağı endişesini akla
61
getirmektedir. Ancak çalışmamızda Karaman ve ark, (73) nın bulguları ile benzer şekilde hastaların hepsinde ameliyat süresince çok iyi analjezi düzeyi sağlanmıştır. Spinal opiyoid uygulamalarında, özellikle de morfin uygulamasında postoperatif solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı ve kusma ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler nedeniyle özellikle doz uygulaması önem kazanmaktadır. Palmer ve ark. (74) yaptıkları çalışmada 0.025, 0.05, 0.075, 0.1, 0.2, 0.3, 0.4 yada 0.5 mg dozlarında intratekal morfin uygulamışlar ve sonuçta doz arttıkça yan etkinin arttığını; düşük dozda spinal morfin uygulamasına ek olarak sistemik opiyoid uygulamasıyla daha iyi analjezik etkinlik sağlanabileceği sonucuna varmışlardır. Fentanil ise, etkisi hızlı başlayan bir opiyoid olarak intraoperatif analjezi sağlamada avantaj sağlamaktadır, Cowan ve ark’nın (75) çalışmasında fentanilin ameliyat süresince etkin analjezi sağlamakla birlikte ameliyat sonrası erken dönemde analjezik ihtiyacını diamorfine kıyasla karşılamadığını göstermiştir. Sibilla ve ark. (76) intratekal lipofilik ve hidrofilik opiyoidleri sezaryen ameliyatlarında karşılaştırmışlar ve 25 µg fentanilin sağladığı postoperatif analjezi kalitesinin 0.1 mg morfinin sağladığından daha düşük olduğunu ve plasebo ile fentanilin fark göstermediğini bulmuşlardır. Çalışmamızda erken postoperatif dönemde M ve F grupları arasında VAS skorları açısından anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Ameliyat sonrası 24 saatlik takiplerinde de VAS skorları açısından her iki grup paralellik göstermiştir. Gürkan ve ark. (77) yapmış olduğu çalışmada, artroskopik diz cerrahisi geçiren 60 hastaya spinal anestezi uygulayarak üç farklı grupta değerlendirmişler. 1. Gruptaki hastalara bupivakain – morfin, 2. Gruptaki hastalara bupivakain – fentanil ve 3. Gruptaki hastalara ise bupivakain – serum fizyolojik uygulanmış. 1. ve 2. Grup hastalar arasında ilk analjezik gereksinim sürelerinde farklılık gözlenmemekle birlikte, 3. Gruptaki hastaların ilk analjezik gereksinim sürelerinin ilk iki gruptan daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda ilk analjezik gereksinim süresi ortalamaları, M grubunda 221,67 dakika ve F grubunda 195,5 dakika olarak tespit edilmiştir. Duyusal blok gerileme süresi ortalamaları ise M grubunda 106,64 dakika ve F grubunda 107,76 dakika olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda gruplar arası ilk analjezik gereksinim süreleri ve duyusal blok gerileme süreleri benzer bulunmuştur.
62
Çalışmamızda maksimum duyusal blok seviyesine ulaşma süresi açısından gruplar arasında farklılık bulunmadı. Abouleish ve arkadaşları (78)
elektif sezeryan ameliyatlarında 70 olguda spinal anestezi uygulamışlar. I. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain, 150 cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg, II. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg + epinefrin 200 µcg kullanmışlar. Maksimum duysal blok seviyesine ulaşma sürelerini 10 dk olarak bulmuşlar. Çalışmamızda her iki grupta maksimum duyusal blok seviyesi olarak T 6 tespit edildi. M ve F gruplarında T 6 seviyesine ulaşma süreleri, sırasıyla 13,6 ve 13,28 olarak saptandı. Bu değerlerin bizim çalışmamızdan daha uzun bulunmasını, gebelerde BOS volümünün azalması nedeniyle seviyenin daha hızlı yükselmesine bağladık. Yegin ve arkadaşlarının (79)
yaptıkları 31 hastayı içeren çalışmada sadece 18 mg hiperbarik ropivakain kullanılırken, diğer gruba 18 mg ropivakaine 25 µcg fentanil eklenmiş; ropivakaine fentanil eklenen grupta duyusal bloğun pik seviyesinde anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Benzer şekilde Atallah ve ark. (80) yaptıkları çalışmada da fentanilin eklendiği grupta sadece lokal anestezik kullanılan gruba göre duyusal bloğun pik seviyesinde anlamlı bir artış görülmemiştir. Çalışmamızda motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından gruplar arasında farklılık gözlenmedi. Karaman ve ark. (73) yapmış olduğu çalışmada spinal anestezi uygulanan 54 gebede bupivakaine morfin ya da sufentanil eklenmesinin, bizim çalışmamıza benzer şekilde motor blok seviyelerine ulaşma sürelerinde farklılık yaratmadığı gözlenmiş. Lane ve ark. (81)
spinal anestezi uygulanan 99 sezaryen vakasında yapmış olduğu bir başka çalışmada, hiperbarik bupivakaine eklenen fentanil ve diamorfinin motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından farklılık göstermediği bildirilmiştir. Çalışmamızda, periferik hemoglobin oksijen saturasyonu yönünden grup içinde ve gruplar arasında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Gruplar arası değerlendirmede, bölgesel anesteziden sonra, peroperatif dönemde ortalama SAB, DAB, OAB değerlerinde anlamlı farklılık bulunmamıştır. Grup içi karşılaştırmalarda, her iki grupta da başlangıca göre ortalama SAB, DAB ve OAB değerlerinin intratekal enjeksiyonu takiben bir miktar
63
düşme gösterdiği gözlenmiş fakat çok az hastada hipotansiyona neden olmuştur. Bu durum morfin ya da fentanilin spinal anestezide levobupivakaine eklenmesinin hemodinamik parametrelerin üzerinde klinik anlamda önemli bir değişikliğe yol açmadığını göstermektedir. Kallio ve arkadaşlarının (82) yaptıkları çalışmada ise lokal anestezik olarak kullanılan ropivakaine fentanil eklendiğinde hemodinamik değerlerde belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. Brian ve arkadaşları (83)
81 hastada total diz protezi ameliyatlarında % 0.75 hiperbarik bupivakain 15 mg (2 ml)’a ek olarak Grup I’de % 0,9 NaCl (2 ml), Grup II’de morfin 250 µg (2 ml) kullanarak spinal anestezi uygulamışlar. Postoperatif dönemde ilk analjezik ilaç gereksinimi için geçen sürenin morfin uygulanan gruptaki hastalarda diğer gruptaki hastalara oranla daha uzun olduğunu gözlemlemişler. Grup I’deki hastaların % 33’ünde, Grup II’deki hastaların ise %30’unda hipotansiyon saptamışlar. Opiyoidlerin major yan etkilerinden biri hipotansiyondur. Çalışmamızda morfin ve fentanil gruplarının her ikisinde de hipotansiyon insidansı benzer bulundu (%8 ve %12 ). Her iki gruptaki hastaların çoğunluğunda (M grubu %92 ve F grubu %88) spinal blok öncesi hidrasyon sağlamanın bu komplikasyonu önlemede yeterli olduğu ve hipotansiyon gözlenen M grubundan 2 ve F grubundan 3 hastanın efedrin ile kolaylıkla tedavi edilebildiği görüldü. Kang FC ve ark. (84) yaptıkları çalışmada bupivakain ve fentanil kombinasyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite sağladığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda hemodinamik stabilite açısından gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. İntratekal anestezi peritoneal traksiyon sırasında bulantı ve kusma gibi istenmeyen reaksiyonlara neden olabilir. Hastalar T 4 segmentine kadar çıkan bloğa rağmen visseral çekilmelere, özellikle uterusun dışarıya alınmasına bağlı rahatsızlık duyabilirler. Kahveci ve ark.
(85) yaptığı çalışmada bupivakain fentanil kombinasyonunda bulantının daha az görülmesini fentanilin otonomik cevabı önlemesine bağlamışlardır. Sibilla ve ark. (76)
intratekal fentanil ve morfinin etkisinin karşılaştırdıkları çalışmada bulantı, kusma insidansının fentanil grubunda morfine göre daha az olduğunu bulmuştur.
64
Bizim çalışmamızın bulantı ve kusma insidansı Abouleish ve ark. (78) çalışmasına benzer şekilde intratekal morfin grubunda yüksek bulundu. Ancak Swart ve ark. (86)
0.1 mg intratekal morfin kullandıkları çalışmalarında kontrol grubuyla fark olmadığını bildirmişlerdir. Yan etki insidansı doza bağlı olarak azalıyor gibi görünse de Palmer ve ark. (74)
morfinin çeşitli dozları ile yaptığı çalışmada bulantı ve kusma insidansının doza bağlı olmadığını bildirmişlerdir. İntratekal opiyoid kullanımının sık gözlenen yan etkilerinden bir diğeri de kaşıntıdır. Hastaların %50-90’ında değişik şiddetlerde görülür. Lipid erirliği yüksek olan opiyoidlerle kaşıntı geçici olmakla birlikte intratekal morfin ile şiddetli ve uzun süreli kaşıntı görülebilir. Yüzdeki kaşıntıların mekanizması histamin serbestleşmesine bağlı olmayıp, medullada direkt opiyoid reseptör etkisine bağlıdır. Diğer bölgelerdeki kaşıntıların yayılımı segmentaldir ve analjezinin derecesi ile uyumludur (87) . Kaşıntı bizim çalışmamızda ise intratekal morfin grubunda, yalnızca bir hastada ve yüz bölgesinde gözlendi ve tedavi gerektirmedi. Solunum depresyonu intratekal opiyoidlerin komplikasyonu olarak görülebilir (88)
, Sezaryenlerde bupivakaine fentanil eklenmesinin solunum sistemi üzerine etkilerinin spirometrik ölçümle araştırıldığı bir çalışmada, pik ekspiratuar akım hızı azalmakla birlikte vital kapasitenin değişmediği gösterilmiştir (89) , Abouleish ve ark. (78) ise intratekal 0,2 mg morfin verilen hastalarda solunum depresyonu gözlememiştir. Bizim çalışmamızda da periferik oksijen satürasyonu ölçümleri ile takip ettiğimiz hiçbir hastada solunum depresyonu görülmedi. Postoperatif 24. saate kadar mesane kateteri olduğu için hastalar üriner retansiyon yönünden değerlendirilemedi.
Yüklə 1,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|