T. C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Ersin oba


Resim 29-30-31;Aponevrotik ptozisli hastanın  preoperatif (resim  29), postoperatif gelişen kapak kontur



Yüklə 403,65 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə4/6
tarix07.04.2017
ölçüsü403,65 Kb.
#13662
1   2   3   4   5   6

 

Resim 29-30-31;Aponevrotik ptozisli hastanın  preoperatif (resim  29), postoperatif gelişen kapak kontur 

düzensizliği (resim 30) ve reoperasyonla düzeltilmiş hali(resim 31)   

 

12-Hematom 



Cerrahi aşamasında iyi bir kanama kontrolü yapılmamışsa görülür. 

 

13-Korneal Erezyon 



  

İyatrojenik ve tarso- müllerektomi ile arka yol levator girişimlerinden sonra sütürlerin 

korneal irritasyonuna bağlı olarak  meydana gelebilir.. 

 

14-Sütür ve Askı materyaline karşı allerjik reaksiyon 



 

 

 



 

 

 



 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

30 


MATERYAL ve METOD

  

    



Kliniğimizde Ocak 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında levator aponevroz cerrahisi 

yapılan 22 hastanın (12 erkek,10 kadın) 27 gözü ve frontal adaleye asma cerrahisi yapılan 6 

hastanın 9 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların detaylı hikayeleri alındıktan sonra rutin 

göz muayeneleri yapıldı. Bunun yanında göz hareketleri, Bell fenomeni, Marcus-Gunn çene 

bulgusu, Myastenia Gravis, Konjenital Horner Sendromu varlığı araştırıldı. Ptozis miktarı, 

levator fonksiyonu  (LF)  ve deri kıvrımı yüksekliği ölçüldü. Gerekli olgularda Schimmer 1 

testi yapıldı.

 

Ptozis derecesi, üst göz kapağı kenarı ile pupiller ışık röflesi arası  (Margin Reflex 



Distance=MRD) ölçülerek değerlendirildi. Tek taraflı ptozislerde referans olarak sağlam göz 

üst kapağı alındı. İki taraflı olanlarda değerlendirme üst göz kapağının limbusu yaklaşık 2 mm 

örttüğü fizyolojik üst kapak seviyesine göre yapıldı. Buna göre 2 mm hafif, 3 mm orta, 4 mm 

ve üzerinde ise ileri derecede ptozis olarak değerlendirildi.                      

 

 

LF, kaşa parmakla bastırıp aşağı ve yukarı bakışlardaki üst kapak kenarı farkı olarak 



hesaplandı. 12 mm ve daha iyi levator fonksiyonu çok iyi,  8–12 mm levator fonksiyonu iyi, 

5–7 mm levator fonksiyonu orta,  4 mm ve daha az levator fonksiyonu kötü olarak 

değerlendirildi(29). 

     


Levator fonksiyonu 4mm’nin üzerinde olan tüm olgulara levator güçlendirme cerrahisi 

yapıldı ve düzeltme miktarı olgulara lokal anestezi ile müdahale edildiği için cerrahi sırasında 

belirlendi. Lokal infiltrasyon anestezisi ile ameliyat edilen olgularımızda anestetik ajan olarak 

2–3 ml adrenalinli %2’lik lidokain kullanıldı.  Derin anestezide anestetiğe bağlı levator 

fonksiyonu ve anestetiğin içindeki adrenaline bağlı Müller kası etkilendiği için ameliyat 

sonrası sonucu belirlemek güçleştiğinden anestezinin subkutanöz yapılmasına özen gösterildi. 

Lokal anestetik maddelerin içinde bulunan ve kanamayı azaltan epinefrin, sempatik etki ile 

Müller kasını stimüle edip kapağı bir miktar kaldırır. Tersine, yanlışlıkla lokal anestetiğe bağlı 

levator parelizisinde ve lokal vakalarda göze gelen parlak ışık nedeniyle bir miktar kapak 

düşüklüğü olur. Bunun için planlanandan 1–2 mm fazla düzeltme yapılması tavsiye 

edilmektedir.(15)  

Cerrahi sırasında hastalar oturur pozisyona getirilerek kapak seviyesi değerlendirildi. 

Hasta oturur pozisyonda iken ameliyathane ışıkları azaltılarak fotofobinin yaratacağı orbiküler 

spazm engellendi. 

Opere edilecek gözde, sağlam gözdeki kapak kıvrımı dikkate alınarak işaretleme 

işlemi yapıldı. Lokal anesteziden sonra, işaretlenen bölgeye 15 numara bistüri ile kapak 

kenarına paralel insizyon yapıldı. Westcott makası ile önce cilt diseke edilerek orbikülaris 

kası bulundu. Orbiküler kasa insizyon yapılarak tarsa ulaşıldı. Peroperatif meydana gelen 

kanama anatomik yapıların anlaşılmasını zorlaştıracağından kapakta meydana gelebilecek 

hematom peroperatif ve postoperatif psödoptozis yapacağından ve kapak seviyesini 

değerlendirmede yanılgıya neden olacağından sızıntı tarzında kanamaya dahi izin verilmedi. 

Tars ön yüzeyi ortaya çıkarıldıktan sonra orbiküler kas ile levator kası arasına insizyon 

yapılarak levator aponevrozuna ulaşıldı. Levator aponevrozu ön yüzeyi septumdan ve gerekli 

durumda alt yüzeyi Müller kasından diseke edildi. Böylece elde edilen levator-aponevroz 

kompleksi, eğer sütürün yeterince yukarıdan geçmesine izin vermeyecek kadar kısa ise 

boynuzlar  kesilerek sütürün kasın daha üst seviyesinden geçebilmesine imkan verildi. 

Levatorun rezeke edileceği miktar belirlenip, ilki  limbusta saat 12 hizasından ve diğerleri 

bunun her iki yanına olmak üzere, üç adet 6/0  vikril sütür (çift iğneli) önce tars ön yüzü orta 

kısmından sonra da üstte kalan levator aponevroz kompleksinden geçilerek geçici olarak 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

31 


fiyonk düğüm atıldı.Yeterli miktarda kapak kaldırması sağlandığında fiyonk  sütür bozulup 

kalıcı sütür atıldı. Eğer yetersiz veya aşırı kapak kalkması söz konusu ise, iğne aponevrozdan 

geri çekilip levator-aponevroz güdüğünün daha üst ya da alt kısmından geçilerek istenilen 

kapak seviyesi ayarlanmaya çalışıldı. Aponevrozu tarsa bağlayan medial taşıyıcı sütür fiyonk 

yapılarak yeterli miktarda üst kapağı kaldırıp kaldıramadığı hasta oturur pozisyonda iken 

kontrol edildi.   Taşıyıcı medial sütür bağlandıktan sonra üst kapak konturuna uygun olarak 

iki yan sütür 1–2 mm aşağıdan tarsa bağlandı. İyi levator fonksiyonunda kapak seviyesi 

limbus üst hizasında, orta LF’da limbusun 1–2 mm altında bırakıldı(30). 

Kapak konturu ve yüksekliği ayarlandıktan sonra sütürler bağlandı ve sütürün 

gerisinde kalan kısım rezeke edildi. BELL FENOMENİ mevcut olgularda  peroperatif 

oluşturulan LAGOFTALMİ yapılacak olan aponevroz rezeksiyon miktarımızı  azaltmadı. 

Ameliyat sırasında orbiküler kas da etkilenmektedir, anatomik yapıda bozulma ve lokal 

anestezinin oluşturduğu fonksiyon bozukluğu değerlendirmede dikkate alınıp ve 3–4 mm 

lagoftalminin varlığının cerrahi başarı için gerekliliği göz önünde tutuldu. 

   

LF 4 mm’nin altında ki hastalara frontal adaleye askı  cerrahisi uygulandı. Tüm 



olgularda girişim genel anestezi altında gerçekleştirildi. Askı materyali olarak 3 hastanın 5 

gözüne slikon rod ve 3 hastanın 4 gözüne otojen fasia lata kullanıldı. 

Cerrahi teknik olarak tüm hastalara Fox-Pentagon askılama tekniği uygulandı. Bu 

teknikte tek bir beşgen oluşturulmaktadır. Bunun için kapak ve kaş bölgesinden ikişer adet, 

alın bölgesinden ise bir adet insizyon yapılarak Wright iğnesi ile askı materyali insizyon 

bölgesinden geçirilip alın insizyonunda bağlandı. Materyal alında derin lokalizasyonda frontal 

kasa 6/0 prolen sütür ile sütüre edildi. Ameliyatın bitiminde alt kapak kenarından Frost sütürü 

geçirilerek sütürün uçları kaş üzerinde tesbit edildi, böylece operasyon sonrası dönemde 

korneanın korunması sağlandı ve bu sütür cerrahi sonrası birinci günde alındı. 

Tek taraflı blefaroptozis mevcut olgularda opere edilen kapak seviyesi, diğer kapağın 

limbusu örttüğü seviyenin 2 mm üzerinde, İki taraflı blefaroptozis mevcut olgularda kapak 

seviyeleri limbus hizasında bırakıldı.      

Postoperatif dönemde ödemi azaltmak için 2–4 gün soğuk kompres yapıldı. Yara 

yerine antibiyotikli 

pomat, suni gözyaşı ve hastaya sistemik analjezik-antienflamatuvar 

uygulandı. Frost sütürü 1.gün cilt sütürleri 7.günde alındı. 

Ödemin iyice azaldığı 7.günde hastalar, kapak seviyesi ve konturu açısından tekrar 

değerlendirildi ve düzeltme yetersiz olduğunda hastalar, yaranın taze olduğu bu dönemde 

tekrar operasyona alındı. 

Ameliyat sonunda, aponevroz cerrahisi yapılan hastalarda; göz kapağı, yükseklik ve 

kontur olarak diğer kapakla simetrik ise ya da kapak seviyesinin hedeflenenden 1 mm düşük 

veya yüksek olması halinde başarılı, 1–2 mm az düzeltme tatminkar sonuç, 2 mm üzerindeki 

fark başarısız sayıldı (31).  

Frontal askı cerrahisi yapılan hastalarda tek taraflı opere edilen kapağın sağlam göz 

kapağı ile farkının 1 mm’den az olması  başarılı, 1–2 mm arasında olması tatminkar,  2  

mm’den fazla olması başarısız olarak değerlendirildi. İki taraflı olgularda kapağın korneayı 

üstte 3 mm’den daha az örtmesi başarılı, optik aksı kapatmayacak şekilde 3 mm’den daha 

fazla örtmesi tatminkar, optik aksı örtmesi ise başarısızlık olarak kabul edildi(32). 

 

 



 

 

 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

32 


Lokal anestezi altında levator aponevroz güçlendirme cerrahisi  

uyguladığımız olgularımıza uygulanan cerrahi kriterler:  

 

1.Lokal anestezi  subkutanöz olarak yapılırken çevre dokuların özellikle 



orbiküler adelenin infiltre edilmemesine özen gösterildi. 

2.Hastalara radyo frekans koter uygulanarak mutlak kanama kontrolü 

yapıldı. 

3.Hastalar oturur pozisyona getirilerek üst kapak seviyesi ayarlandı. 

4.Orbiküler spazm ve fotofobi,  ameliyathane tavan lambası kapatılarak 

engellendi.  

5.Kapak seviyesi, 

iyi levator fonksiyonu 

olan olgularda limbus üst 

hizasında, orta levator fonksiyonu olan olgularda limbusun 2 mm altında 

bırakıldı. 

6.Kapak kontur düzensizliğinin 

gelişmesini önlemek için, taşıyıcı 

medyan sütürün iki yanına 

yerleştirilen sütürler meyden sütürün 

 2 mm 


gerisinden  bağlandı. 

            7. Konjenital ptozis olgularında kapak seviyesi ayarlanırken peroperatif 

lagoftalminin  4 mm.’den fazla olmamasına özen gösterildi. 

 

 



 

Genel anestezi altında frontal asma cerrahisi uyguladığımız olgularımıza 

uygulanan cerrahi kriterler: 

 

    1.Lokal anestetiğin içindeki adrenalinin hemostaza yardımından dolayı hastalara lokal 



infiltratif anestezi de kullanıldı.    

    2. .Hastalara radyo frekans koter uygulanarak mutlak kanama kontrolü yapıldı.    

    3.Tek taraflı blefaroptozis mevcut olgularda opere edilen kapak seviyesi, diğer kapağın 

limbusu örttüğü seviyenin 2 mm üzerinde bırakıldı.    

    4.İki taraflı blefaroptozis mevcut olgularda kapak seviyeleri limbus hizasında bırakıldı. 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

33 


 

BULGULAR

 

 



Levator aponevroz güçlendirme cerrahisi uygulanan 

olguların 12’si erkek, 10’u 

kadındı. Yaşları 14 ile 76 arasında değişmekte olup ortalaması 52,6 yıldı. Etiyolojik olarak 

11’inde konjenital,  16’sında senil aponevrotik ptozis mevcuttu. Olgularda ptozis derecesi,  7 

kapakta hafif, 9 kapakta orta ve 11 kapakta ileri seviyede olup, 2–6 mm arasında değişmekte 

idi.   Hastaların levator fonksiyonu göz önüne alındığında;  16’sı çok iyi,  6’sı iyi ve 5’i orta 

derecede olmak üzere hepsi 5 mm ve üzerinde idi  (ort.5–17 mm).  İlk cerrahi sonrasında 25 

(%92) kapakta ptozis başarı ile düzeltildi. 1 (%3,7) kapakta tatminkâr sonuç alındı. 1 (%3,5) 

kapakta ise yetersiz düzeltme elde edildi. 2 hastanın iki gözünde çentikli kapak kenarı gelişti. 

Hastalar en az 1 en çok 27 ay (ort.6,5)takip edildiler. (Tablo 1) 



 

 

No   Yaş- 

Cins 

Etiyoloji 

Ek hastalık  Ptozis 

miktarı 

(mm) 

Preoper.     

LF 

(mm) 

Anestezi 

Takip 

(ay) 

Sonuç 



25-k 

Konj. ptozis 

Yok 



16 

LAA 

27 

Başarılı 



45-k 

Aponev. 

ptozis 

Diğer göz 

fitizik 



15 

LAA 

18 

Başarılı 



49-e 

Konj. ptozis 

 





LAA 

18 

Tatminkâr 



76-e 

Konj. ptozis 

 





LAA 

16 

Başarılı 



76-e 

Aponev. 

ptozis 

 



13 

LAA 

16 

Başarılı 



24-k 

Konj. ptozis 

 



13 

LAA 

12 

Başarılı 



68-e 

Aponev. 

ptozis 

Diğer göz 

fitizik 



13 

LAA 

11 

Başarılı 



56-e 

Konj. ptozis 

 



17 

LAA 



Başarılı 



76-e 

Aponev. 

ptozis 

 



13 

LAA 



Başarılı 

10 

64-e 

Aponev. 

 



14 

LAA 



Başarılı 

11 

64-e 

Aponev. 

ptozis 

 



12 

LAA 



Başarılı 

12 

75-e 

Aponev. ptozis 

 



12 

LAA 



Başarılı 

13 

75-e 

Aponev. ptozis 

 



12 

LAA 



Başarısız 

14 

32-k 

Konj. ptozis 

 





LAA 



Başarılı 

15 

33-k 

Konj. ptozis 

 





LAA 



Başarılı 

16 

29-k 

Konj. ptozis 

 



14 

LAA 



Başarılı 

17 

59-k 

Konj. ptozis 

 





LAA 



Başarılı 

18 

73-k 

Aponev. ptozis 

 



13 

LAA 



Başarılı 

19 

73-k 

Aponev. ptozis 

 



12 

LAA 



Başarılı 

20 

76-e 

Aponev. ptozis 

 



15 

LAA 



Başarılı 

21 

76-e 

Aponev. ptozis 

 



15 

LAA 



Başarılı 

22 

64-e 

Aponev. ptozis 

 



16 

LAA 



Başarılı 

23 

14-e 

Konj. ptozis 

 





LAA 



Başarılı 

24 

74-e 

Aponev. ptozis 

 



13 

LAA 



Başarılı 

25 

59-k 

Aponev. ptozis 

 



15 

LAA 



Başarılı 

26 

16-k 

Konj. ptozis 

 





LAA 



Başarılı 

27 

71-e 

Aponev. ptozis 

 



14 

LAA 



Başarılı 

 

 

Tablo 1.  Levator güçlendirme cerrahisi uygulanan olguların ameliyat öncesi ve sonrası 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

34 


bulgularının özeti 

 

 



 

Resim 32-33-34-35-36;Sağ konjenital ptozisli hastanın preoperatif (resim32) ,peroperatif (resim33–34–35) ve 

postoperatif 1.gün (resim36) görünümü. Hastada peroperatif meydana gelen lagoftalmi aponevroz rezeksiyon 

miktarını azaltmamıza neden olmuştur



 

 

 



Resim  37-38-39;Aynı hastanın operasyondan 2 ay sonraki görünümü (resim 37-38) ve rezeksiyon miktarı 

artırılarak yapılan reoperasyon sonrası (resim 39) görünümü.  

 

 

 

 

Resim  40-41-42;Aynı hastanın 2.operasyondan 

sonraki 7.gün görünümü(resim 40-41) ve azalmış 

lagoftalmi(resim 42). 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

35 


 

Frontal adaleye askı cerrahisi yapılan olguların 5’i erkek, 1’i kadındı. Yaşları 7 ile 58 

arasında değişmekte olup ortalama 22,5 yıldı. Etiyolojik olarak 3 hastada nörojenik 

blefaroptozis, 1 hastada Kronik Progresif External Oftalmopleji ve 2 hastada konjenital 

myojenik blefaroptozis mevcuttu. Olgularda ptozis derecesi 5 hastada ileri derece (>4 mm) ve 

1 hastada orta derece (3 mm) idi. LF tüm hastalarda < 4mm (ort.1.45 mm) idi. Askı materyali 

olarak 5 göze slikon rod ve 4 göze otojen fasia lata kullanıldı. Cerrahi sonrasında 4 hastada 

başarılı (%66), 1 hastada tatminkar (%17) ve 1 hastada başarısız (%17) sonuç alındı. Hastalar 



en az 1 ay ve en çok 31 ay (ort 9,4 ay) takip edildiler. (Tablo 2) 

 

  

 

Resim 43-44

; 

Sağ aponevrotik ptozisli hastanın preoperatif  (resim43) ve 

postoperatif  2.ay  (resim 44) 

görünümü 

 

 

No  Yaş-

cins 

Etiyoloji 

Ptozis 

miktarı 

mm 

Preop. 

LF(mm) 

Anestezi   Takip 

(ay) 

Askı 

materyali 

Sonuç 



25-e 

Nörojenik 

blefaroptozis 

>4  



GAA 

31 

Slikon rod 

Başarılı 



58-e 

Kr. progresif ex. 

oftalmopleji 

>4 



GAA 

31 

Slikon rod 

Başarılı 



58-e 

Kr. progresif ex. 

oftalmopleji 

>4 



GAA 

31 

Slikon rod 

Başarılı 



12-e 

Nörojenik 

blefaroptozis 

>4 



GAA 

11 

Otojen f.lata 

Başarılı 



12-e 

Nörojenik 

blefaroptozis 

>4 



GAA 

11 

Otojen f.lata 

Başarılı 



22-e 

Yüklə 403,65 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin