T. C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Ersin oba
Yüklə 403,65 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
1
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç.Dr.Ersin OBA
KLİNİĞİMİZDE YAPILAN PTOZİS AMELİYAT SONUÇLARI ve BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dr.Metin EKİNCİ
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
2
İhtisasım süresince bana yol gösteren, çalışmalarımda yardımcı olan, hiçbir zaman yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, deontolojik ve ahlaki değerlerini bana aktaran, oftalmoloji bilimini bana öğreten ve sevdiren değerli hocam Dr.Ersin OBA’ya ve değerli ablam Dr.Ulviye YİĞİT’e en içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 3
İÇİNDEKİLER - Sayfa GİRİŞ ………………………………………………………….…. 4 GENEL BİLGİLER ...................................................………….………..5 KAPAK ANATOMİSİ ………………………………………………..…5 KAPAK FİZYOLOJİSİ …………………………………………………13 MUAYENE YÖNTEMLERİ ....................................................................14 BLEFAROPTOZİS ÇEŞİTLERİ...............................................................16 BLEFAROPTOZİSİN MEDİKAL VE CERRAHİ TEDAVİSİ ...............21 BLEFAROPTOZİS CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI.............27
44 KAYNAKLAR .............................................................................................46
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 4
GİRİŞ
Üst göz kapağının düşüklüğüne veya kapak aralığının (rima palpebralis) daralmasına blefaroptozis denir.
Yaş ve cinse göre değişim gösterebilmesine karşın normalde üst göz kapağı kenarı limbus düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek seviyededir. Ptozis durumunda üst kapak kenarı değişen derecelerde daha aşağı düzeylere inmiş olup, ağır ptozislerde tüm pupil alanını hatta tüm korneayı örtmüş olabilir.
Blefaroptozis konjenital ve edinsel olmak üzere iki gruba ayrılır. Blefaroptozisin her iki tipinde lezyon, korteks serebriden başlayarak levator kasının bizzat kendisinde olmak üzere, herhangi bir yerde bulunabilir(1).
Blefaroptozis nedenleri arasında en sık görülen konjenital ptozis tipi olup myojenik nedenlerden kaynaklanmaktadır. Sıklıkla tek taraflı olarak izlenmektedir. Basit konjenital ptozis genellikle sporadik olarak izlenmekle birlikte, kalıtımsal geçiş de gösterebilmektedir. Basit konjenital ptozisde innervasyonel bir patoloji olmaksızın levator kasının distrofisi söz konusudur(2). Diğer nedenler arasında III sinir superior dalı yokluğu, III sinir levator nukleusun diplazi veya aplazisi veya supranukleer bağlantılar arasında anomaliler olabilir(1).
Edinsel blefaroptozisin nedenleri ise nörojenik, myojenik, travmatik, mekanik ve pseudoptozis alt gruplarına ayrılarak incelenebilir.
Çalışmamızda Ocak 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında konjenital ve edinsel blefaroptozis olgularında üst göz kapağını frontal adeleye askı ve cilt yoluyla levator aponevroz güçlendirme cerrahisi uyguladığımız olgularımızda saptadığımız cerrahi faktörlerin başarıya etkisini araştırdık.
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 5
GENEL BİLGİLER
İlk ptozis ameliyatlarının ne zaman yapıldığı kesin olarak bilinmemekle beraber çok eskilere dayandığı ve M.S. 1. yüzyılda yaşamış olan Clesus'un yapıtlarında anlaşılmaktadır. O tarihten bu yana ptozis cerrahisinde 200'den fazla teknik geliştirilmiştir (3). Bu cerrahilerden günümüzde en sık kullanılan iki yöntem
frontal adeleye askı cerrahisi ve levator aponevroz cerrahisidir.
Frontal adeleye askı cerrahisinde askı materyali olarak fasia latanın kullanılabileceği ilk defa 1909 yılında Payr(4) tarafından bildirilmiştir. Ancak tekniğin zaman alması, çıkarılmasının nisbeten zor olması, 3 yaşın altındaki olgularda yeterli uzunlukta materyal elde edilememesi ve bacakta skar gelişebilmesi gibi nedenlerden dolayı birçok oftalmolog fasia latanın alternatiflerini araştırmıştır. Bu arayışın sonucunda 1966 yılında Tillett ve Tillett(5) tarafından slikon rod,1986 yılında Karesh JW(6) tarafından Gore-Tex ve 1989 yılında Downes ve Collin(7) tarafından Mersilen meshin askı materyali olarak kullanılabileceği vurgulanmıştır. Tarso- müllerektomi operasyonu ise ilk kez 1961 yılında Fasanella-Servat(8) tarafından tarif edilmiş ve ptozis miktarının minimal olduğu (1–2 mm) hastalarda başarılı sonuçlar alındığını bildirmiştir.
Levator aponevroz cerrahisi ise ilk defa 1975 yılında Jones(9) tarafından tanımlanmış ve bu cerrahide Whitnall ligamanı, Müller kası, tars ve konjonktivaya müdahaleye gerek olmadığı bildirilmiştir. KAPAK ANATOMİSİ A) DERİ VE DERİALTI DOKUSU B) PROTRAKTÖR KASLAR
C) ORBİTAL SEPTUM
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 6
Resim 1; ÜST KAPAK ANATOMİSİ
D) RETRAKTÖR KASLAR E) TARSUS ARKA LAMEL
F) KONJONKTİVA
Deri ve Derialtı Tabakası :
Göz kapağının derisi nazik, çok ince ve elastik yapıdadır. Yaşlılarda özellikle lateral tarafta sarkan bir kıvrım yapmaya eğilim gösterir. Deri, iç ve dış kantusda derin fasyaya yapışıktır. Epidermis 6–7 katlı stratifiye epiteldir. Korneum granülozum, spinojum, germinateum ve bazal membran tabakalarından ibarettir. Dermis zengin elastik liflerden oluşmuş konnektif dokudur. Bu gevşek tabakada amfizem, ödem, ekimoz kolayca meydana gelebilir. Göz kapaklarının bir diğer özelliği derialtı dokusunda hemen hiç yağ dokusunun bulunmamasıdır. Her iki kapakta da pretarsal dokular altta sıkı bir yapışıklık göstermelerine karşın, preseptal dokular septuma oldukça gevşek olarak tutunmuşlardır ve altta potansiyel olarak sıvı birikimine uygun bir boşluk vardır. Bu anatomik yapıdan dolayı pretarsal bölgede genellikle ödem gözlenmez. Göz kapaklarında en belirgin yüzey çizgisi olan ‘üst göz kapağı kıvrımı’ levator liflerinin deri altına olan yüzeyel yapışıklıkları ile oluşmaktadır. (Resim 1) Bu kıvrım genellikle tarsın üst kenarı düzeyinde olup kapak kenarından ortalama 10mm kadar uzaklıktadır. Üst göz kapağı kıvrımı başta blefaroptozis olmak üzere kapak cerrahisinde oldukça önemlidir ve cerrahi sırasında simetrik olarak yeniden oluşturulmasına özen gösterilmelidir. Üst göz kapağı kıvrımı ile orbita kenarı arasında kalan bölge üst orbital sulkus olarak adlandırılır. Alt göz kapağı kıvrımı daha az belirgindir ve iç kapak kenarından 4–5 mm aşağıdan başlar, dışa gittikçe hafif aşağı yönelir.
A- Orbikülaris Oküli Kası: (Resim 2)
Çizgili bir kasdır. Yüzün çevresinde dairesel liflerden meydana gelir. Orbiküler kas lifleri sadece göz kapaklarını örtmekle kalmayıp şakak, yanak ve alında da devam etmektedir. Esas olarak;
Resim 2;PERİOKULER KAS YAPISI A:Frontal kası, B:Süpersilyer korrugator kası, C:Proserus kası, D:Orbiküler kas; orbital kısım, E: Orbiküler This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
7
1)Orbital kısım: İç kantal tendon ve çevre periosttan doğar. Kontraksiyonu güçlüdür. Kasıldığı zaman alın, şakak ve yanak derisini bir torba gibi ortaya büzerek deride gözkapaklarının üstüne doğru yığılan belirgin katlanmaların oluşumuna neden olur.
Spontan göz açma kapama hareketleri için yeterli olmaktadır.
a) Pretarsal bölüm i) Horner Kası (Arka lâkrimal kas): Arkaya ve derine giden demet olup posterior lâkrimal kreste yapışarak gözyaşı boşaltımında görev alır. ii) Riolan Kası: Kapak kenarında ince bir kas şerididir. Meibomian glandların boşaltıcı kanallarını çevreler. b) Preseptal bölüm
B- Levatar palpebra superior kası:
Orbita apeksinde zinn halkasının üst bölümünden sfenoid kemiğin küçük kanadından üst rektus tendonunun hemen üstünden başlayıp üst kapak tarsı üst kenarında, üst kapak derisi altında ve orbita üst kenarında sonlanır. Orbita içerisindeki seyri sırasında üst rektus kası ile arasında çok zayıf aponevrotik bağlar vardır. Orbiküler kas liflerinin arasından geçerek deriye yapışan levator lifleri yüzeyde görülen üst kapak kıvrımını oluştururlar. Üst orbital kenarın hemen arkasında levatora uzanan geniş bir fibröz bağ(Whitnall Ligamanı) vardır. Whitnall ligamanı tars üst kenarının yaklaşık 15–20 mm üstünde fasial kılıfların kondansasyonu ile oluşmuş bir fibröz banttır. Bu transvers ligaman, içte troklea bölgesinde üst oblik kılıfları ile karışarak, dışta ise lâkrimal gland kapsülü ile birleşerek sonlanmaktadır. Basit bir tanımlama ile Whitnall ligamanı levator kasının ‘ön-arka’ eksende olan kuvvet yönünü ‘yukarı-aşağı’ eksene döndürür ve levator kasını kapağı arkaya çekmek yerine kaldıran bir kas haline getirir. Bu süperior transvers ligamandan itibaren kırmızı levator kas lifleri yerini beyaz aponevrotik dokuya bırakır. Aponevroz uzunluğu 7–20 mm arasında değişir. Çizgili kas liflerinin uzunluğu ise yaklaşık 40 mm’dir. Gerçekte levator kasının kendisi aponevrozuna göre çok daha incedir. Genişleyen levator aponevrozu tars ve deriye olan yapışıklıkları yanı sıra iç ve dış kantal bölgede orbita kenarlarına da bağlantılar göstermektedir. Bunlar iç ve dış boynuzlar (horn) olarak adlandırılır. İç boynuz superior oblik tendonunu geçerek iç palpebral ligaman ile kaynaşır ve orbita kenarına birlikte yapışma gösterir. Dış boynuz lakrimal glandı palpebral ve orbital olmak üzere iki loba ayırarak dış kantal tendon bölgesinde orbita kemik duvarına yapışmaktadır. Levator kası üst rektus kası ile birlikte okülomotor sinirin üst dalından innerve olur.
C- Müller kası: (Üst ve alt tars kası)
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 8 Üst kapaktaki levator palpebra superior kasının lifleri arasından başlar ve tarsın üst kenarına levator gerisinde yapışır. Çizgisiz bir kas olup sempatik sistemden innervasyon alır.(Resim 3) Levator kasının felci durumunda Müller kası kapak aralığının yeterli açıklığını sağlayamaz. Çünkü tutunma yeri levator kasının kendisidir. Diğer yandan Müller kasının felci durumunda (Horner Sendromu) minimal bir ptozis (1-2mm) oluşmaktadır.
Resim 3 ; ÜST KAPAK ANATOMİSİ ¦¦ levator aponevrozu ¦¦ orbiküler kas lifleri ¦¦ tars ¦¦ septum ¦¦ Müller kası
D-Alt Kapak Retraktörleri:
Alt kapakta bulunan Kapsulopalpepral Ligaman üst kapaktaki levator kasının eşdeğeri olarak kabul edilir.(Resim 4) Alt rektus kasının kapsulopalpebral kılıfından oluşan bu ligaman öne doğru gelirken ikiye ayrılarak alt oblik kasın etrafını sarar ve tekrar birleşerek ‘Lockwood Ligamanı’ adını alır. Bu da üst kapaktaki Whitnall ligamanının eşdeğeri olarak kabul edilir. Gözün aşağı bakışı sırasında alt kapakta 1–2 mm aşağı hareket, alt rektus kasından kapağa uzanan bu ligaman sayesinde olmaktadır.
http://www.clicktoconvert.com 9
Resim 4; ALT KAPAK ANATOMİSİ : ¦ orbiküler kas lifleri ¦ preaponevretik yağ dokusu ¦ alt rektus kasından doğup alt oblik kasını saran kapsulopalpebral ligaman ¦ tars ¦ lockwood ligamanı
3- Fibro Elastik Tabaka: Bu tabakayı meydana getiren iki oluşum tars ve septum orbitaledir.
a)Tars: Kapakların iskelet görevini yapar. Yarım ay şeklinde, vertikal olarak üst kapakta 10mm, alt kapakta 4mm genişliğinde ve fibroz bir dokudan yapılı oluşumlardır.(Resim 5) Kenara doğru gittikçe daralarak orbital kenara tarsal ligaman adı verilen yoğun fibröz bantlarla tutunurlar.Konnektif doku ve elastik liflerden ibarettir. Yapısında kıkırdak yoktur. Tarsın iç yüzü tamamen konjonktivaya yapışıktır. Tarsın dış yüzeylerini, üstte 1/3 alt kısmına yapışan levator, altta orbikularis kapatır. Üst tarsın üst kenarına septum orbitalis ve Müller kası yapışırTars içinde tek plan üst üste yan yana sıralanmış meibomius bezleri mevcuttur. İç uçları kapalıdır. Dış uçları direk olarak kapak kenarına açılır. Moll ve zeiss bezleri kirpik diplerinde bulunur. Zeiss bezleri kıl folikülleri ile ilişkili olan sebase bezlerdir. Her bez ufak bir duktusla folliküle açılır.
Resim 5;FİBROELASTİK TABAKA,TARS
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
10
b) Septum orbitale: Fibro elastik bir zar olup tarsın bitişik kenarlarını orbita tabanının kenarlarına bağlar. Bu septum, orbitaya giren çıkan damar ve sinirlerle delinmiştir.
4-Konjonktiva
İnce, düz ve saydam bir müköz membran olup bulbus ön kısmı ile kapak arka yüzeylerini örtmektedir. Rengi normal durumda pembe kırmızı, iltihaplarında koyu kırmızı olur. 4 bölüme ayrılır.
1- Palpebral konjonktiva a) Marginal b) Tarsal c) Orbital 2- Forniks konjoktiva a) Superior b) İnferior c) Lateral d) Medyal
3- Bulber konjoktiva a) Skleral b) Limbal 4- Plika semiliunaris: Histolojik tabakalar 1- Epitel 2- Substantia propria a) Adenoid b) Fibroz Epitel üst katlar silindirik, alt katlar yassı olmak üzere çok katlıdır. Adenoid tabaka lenfoid kümeler içeren bir tabakadır.Lenfoid yapılar, kronik inflamasyonlarda sayıları artarak foliküler yapıları oluştururlar.
1- Mukoz glandlar (Goblet) 2- Seroz glandlar a) Lâkrimal bez. b) Aksesuar bezler 1- Krause 2- Wolfring 3- İnfraorbital
Goblet hücreleri özellikle forniks ve bulber konjonktivada bulunur. Limbus ve kapak kenarında yoktur. Konjonktivayı ıslatmaya yardımcı olup enflamasyonlarda artar.
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 11
Kapak arterleri 1- Fasial sistemden a) A.fasialis: A. karotis eksternanın dalıdır. İç kantusta angular arter adını alır. Angüler arter kantüsün yukarısında septumu delerek derinleşir ve oftalmik arter dalları ile anastomozlaşır. b) A.temporalis superfisialis: A.Karotis eksternanın dalıdır. 1- A. Fasialis transversalis 2- A. Zigomatika orbitalis 3-A. frontalis. c) A.İnfraorbitalis: Maxiller arterin dalıdır. 2- Orbital sistem (Resim 6) 1- A.dorsalis nazi. 2- A.frontalis 3- A.supraorbitalis 4- A.lakrimalis 5- A.supratroklearis
Yüklə 403,65 Kb. Dostları ilə paylaş:
|