T. C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Ersin oba
Resim 29-30-31;Aponevrotik ptozisli hastanın preoperatif (resim 29), postoperatif gelişen kapak kontur
Yüklə 403,65 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Resim 29-30-31;Aponevrotik ptozisli hastanın preoperatif (resim 29), postoperatif gelişen kapak kontur düzensizliği (resim 30) ve reoperasyonla düzeltilmiş hali(resim 31)
12-Hematom Cerrahi aşamasında iyi bir kanama kontrolü yapılmamışsa görülür.
13-Korneal Erezyon İyatrojenik ve tarso- müllerektomi ile arka yol levator girişimlerinden sonra sütürlerin korneal irritasyonuna bağlı olarak meydana gelebilir..
14-Sütür ve Askı materyaline karşı allerjik reaksiyon
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
30
MATERYAL ve METOD
Kliniğimizde Ocak 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında levator aponevroz cerrahisi yapılan 22 hastanın (12 erkek,10 kadın) 27 gözü ve frontal adaleye asma cerrahisi yapılan 6 hastanın 9 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların detaylı hikayeleri alındıktan sonra rutin göz muayeneleri yapıldı. Bunun yanında göz hareketleri, Bell fenomeni, Marcus-Gunn çene bulgusu, Myastenia Gravis, Konjenital Horner Sendromu varlığı araştırıldı. Ptozis miktarı, levator fonksiyonu (LF) ve deri kıvrımı yüksekliği ölçüldü. Gerekli olgularda Schimmer 1 testi yapıldı.
Ptozis derecesi, üst göz kapağı kenarı ile pupiller ışık röflesi arası (Margin Reflex Distance=MRD) ölçülerek değerlendirildi. Tek taraflı ptozislerde referans olarak sağlam göz üst kapağı alındı. İki taraflı olanlarda değerlendirme üst göz kapağının limbusu yaklaşık 2 mm örttüğü fizyolojik üst kapak seviyesine göre yapıldı. Buna göre 2 mm hafif, 3 mm orta, 4 mm ve üzerinde ise ileri derecede ptozis olarak değerlendirildi.
hesaplandı. 12 mm ve daha iyi levator fonksiyonu çok iyi, 8–12 mm levator fonksiyonu iyi, 5–7 mm levator fonksiyonu orta, 4 mm ve daha az levator fonksiyonu kötü olarak değerlendirildi(29).
Levator fonksiyonu 4mm’nin üzerinde olan tüm olgulara levator güçlendirme cerrahisi yapıldı ve düzeltme miktarı olgulara lokal anestezi ile müdahale edildiği için cerrahi sırasında belirlendi. Lokal infiltrasyon anestezisi ile ameliyat edilen olgularımızda anestetik ajan olarak 2–3 ml adrenalinli %2’lik lidokain kullanıldı. Derin anestezide anestetiğe bağlı levator fonksiyonu ve anestetiğin içindeki adrenaline bağlı Müller kası etkilendiği için ameliyat sonrası sonucu belirlemek güçleştiğinden anestezinin subkutanöz yapılmasına özen gösterildi. Lokal anestetik maddelerin içinde bulunan ve kanamayı azaltan epinefrin, sempatik etki ile Müller kasını stimüle edip kapağı bir miktar kaldırır. Tersine, yanlışlıkla lokal anestetiğe bağlı levator parelizisinde ve lokal vakalarda göze gelen parlak ışık nedeniyle bir miktar kapak düşüklüğü olur. Bunun için planlanandan 1–2 mm fazla düzeltme yapılması tavsiye edilmektedir.(15) Cerrahi sırasında hastalar oturur pozisyona getirilerek kapak seviyesi değerlendirildi. Hasta oturur pozisyonda iken ameliyathane ışıkları azaltılarak fotofobinin yaratacağı orbiküler spazm engellendi. Opere edilecek gözde, sağlam gözdeki kapak kıvrımı dikkate alınarak işaretleme işlemi yapıldı. Lokal anesteziden sonra, işaretlenen bölgeye 15 numara bistüri ile kapak kenarına paralel insizyon yapıldı. Westcott makası ile önce cilt diseke edilerek orbikülaris kası bulundu. Orbiküler kasa insizyon yapılarak tarsa ulaşıldı. Peroperatif meydana gelen kanama anatomik yapıların anlaşılmasını zorlaştıracağından kapakta meydana gelebilecek hematom peroperatif ve postoperatif psödoptozis yapacağından ve kapak seviyesini değerlendirmede yanılgıya neden olacağından sızıntı tarzında kanamaya dahi izin verilmedi. Tars ön yüzeyi ortaya çıkarıldıktan sonra orbiküler kas ile levator kası arasına insizyon yapılarak levator aponevrozuna ulaşıldı. Levator aponevrozu ön yüzeyi septumdan ve gerekli durumda alt yüzeyi Müller kasından diseke edildi. Böylece elde edilen levator-aponevroz kompleksi, eğer sütürün yeterince yukarıdan geçmesine izin vermeyecek kadar kısa ise boynuzlar kesilerek sütürün kasın daha üst seviyesinden geçebilmesine imkan verildi. Levatorun rezeke edileceği miktar belirlenip, ilki limbusta saat 12 hizasından ve diğerleri bunun her iki yanına olmak üzere, üç adet 6/0 vikril sütür (çift iğneli) önce tars ön yüzü orta kısmından sonra da üstte kalan levator aponevroz kompleksinden geçilerek geçici olarak This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
31
fiyonk düğüm atıldı.Yeterli miktarda kapak kaldırması sağlandığında fiyonk sütür bozulup kalıcı sütür atıldı. Eğer yetersiz veya aşırı kapak kalkması söz konusu ise, iğne aponevrozdan geri çekilip levator-aponevroz güdüğünün daha üst ya da alt kısmından geçilerek istenilen kapak seviyesi ayarlanmaya çalışıldı. Aponevrozu tarsa bağlayan medial taşıyıcı sütür fiyonk yapılarak yeterli miktarda üst kapağı kaldırıp kaldıramadığı hasta oturur pozisyonda iken kontrol edildi. Taşıyıcı medial sütür bağlandıktan sonra üst kapak konturuna uygun olarak iki yan sütür 1–2 mm aşağıdan tarsa bağlandı. İyi levator fonksiyonunda kapak seviyesi limbus üst hizasında, orta LF’da limbusun 1–2 mm altında bırakıldı(30). Kapak konturu ve yüksekliği ayarlandıktan sonra sütürler bağlandı ve sütürün gerisinde kalan kısım rezeke edildi. BELL FENOMENİ mevcut olgularda peroperatif oluşturulan LAGOFTALMİ yapılacak olan aponevroz rezeksiyon miktarımızı azaltmadı. Ameliyat sırasında orbiküler kas da etkilenmektedir, anatomik yapıda bozulma ve lokal anestezinin oluşturduğu fonksiyon bozukluğu değerlendirmede dikkate alınıp ve 3–4 mm lagoftalminin varlığının cerrahi başarı için gerekliliği göz önünde tutuldu.
LF 4 mm’nin altında ki hastalara frontal adaleye askı cerrahisi uygulandı. Tüm olgularda girişim genel anestezi altında gerçekleştirildi. Askı materyali olarak 3 hastanın 5 gözüne slikon rod ve 3 hastanın 4 gözüne otojen fasia lata kullanıldı. Cerrahi teknik olarak tüm hastalara Fox-Pentagon askılama tekniği uygulandı. Bu teknikte tek bir beşgen oluşturulmaktadır. Bunun için kapak ve kaş bölgesinden ikişer adet, alın bölgesinden ise bir adet insizyon yapılarak Wright iğnesi ile askı materyali insizyon bölgesinden geçirilip alın insizyonunda bağlandı. Materyal alında derin lokalizasyonda frontal kasa 6/0 prolen sütür ile sütüre edildi. Ameliyatın bitiminde alt kapak kenarından Frost sütürü geçirilerek sütürün uçları kaş üzerinde tesbit edildi, böylece operasyon sonrası dönemde korneanın korunması sağlandı ve bu sütür cerrahi sonrası birinci günde alındı. Tek taraflı blefaroptozis mevcut olgularda opere edilen kapak seviyesi, diğer kapağın limbusu örttüğü seviyenin 2 mm üzerinde, İki taraflı blefaroptozis mevcut olgularda kapak seviyeleri limbus hizasında bırakıldı. Postoperatif dönemde ödemi azaltmak için 2–4 gün soğuk kompres yapıldı. Yara yerine antibiyotikli pomat, suni gözyaşı ve hastaya sistemik analjezik-antienflamatuvar uygulandı. Frost sütürü 1.gün cilt sütürleri 7.günde alındı. Ödemin iyice azaldığı 7.günde hastalar, kapak seviyesi ve konturu açısından tekrar değerlendirildi ve düzeltme yetersiz olduğunda hastalar, yaranın taze olduğu bu dönemde tekrar operasyona alındı. Ameliyat sonunda, aponevroz cerrahisi yapılan hastalarda; göz kapağı, yükseklik ve kontur olarak diğer kapakla simetrik ise ya da kapak seviyesinin hedeflenenden 1 mm düşük veya yüksek olması halinde başarılı, 1–2 mm az düzeltme tatminkar sonuç, 2 mm üzerindeki fark başarısız sayıldı (31).
kapağı ile farkının 1 mm’den az olması başarılı, 1–2 mm arasında olması tatminkar, 2 mm’den fazla olması başarısız olarak değerlendirildi. İki taraflı olgularda kapağın korneayı üstte 3 mm’den daha az örtmesi başarılı, optik aksı kapatmayacak şekilde 3 mm’den daha fazla örtmesi tatminkar, optik aksı örtmesi ise başarısızlık olarak kabul edildi(32).
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
32
Lokal anestezi altında levator aponevroz güçlendirme cerrahisi uyguladığımız olgularımıza uygulanan cerrahi kriterler:
1.Lokal anestezi subkutanöz olarak yapılırken çevre dokuların özellikle orbiküler adelenin infiltre edilmemesine özen gösterildi. 2.Hastalara radyo frekans koter uygulanarak mutlak kanama kontrolü yapıldı. 3.Hastalar oturur pozisyona getirilerek üst kapak seviyesi ayarlandı. 4.Orbiküler spazm ve fotofobi, ameliyathane tavan lambası kapatılarak engellendi. 5.Kapak seviyesi, iyi levator fonksiyonu olan olgularda limbus üst hizasında, orta levator fonksiyonu olan olgularda limbusun 2 mm altında bırakıldı. 6.Kapak kontur düzensizliğinin gelişmesini önlemek için, taşıyıcı medyan sütürün iki yanına yerleştirilen sütürler meyden sütürün 2 mm
gerisinden bağlandı. 7. Konjenital ptozis olgularında kapak seviyesi ayarlanırken peroperatif lagoftalminin 4 mm.’den fazla olmamasına özen gösterildi.
Genel anestezi altında frontal asma cerrahisi uyguladığımız olgularımıza uygulanan cerrahi kriterler:
1.Lokal anestetiğin içindeki adrenalinin hemostaza yardımından dolayı hastalara lokal infiltratif anestezi de kullanıldı. 2. .Hastalara radyo frekans koter uygulanarak mutlak kanama kontrolü yapıldı. 3.Tek taraflı blefaroptozis mevcut olgularda opere edilen kapak seviyesi, diğer kapağın limbusu örttüğü seviyenin 2 mm üzerinde bırakıldı. 4.İki taraflı blefaroptozis mevcut olgularda kapak seviyeleri limbus hizasında bırakıldı.
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
33
BULGULAR
Levator aponevroz güçlendirme cerrahisi uygulanan olguların 12’si erkek, 10’u kadındı. Yaşları 14 ile 76 arasında değişmekte olup ortalaması 52,6 yıldı. Etiyolojik olarak 11’inde konjenital, 16’sında senil aponevrotik ptozis mevcuttu. Olgularda ptozis derecesi, 7 kapakta hafif, 9 kapakta orta ve 11 kapakta ileri seviyede olup, 2–6 mm arasında değişmekte idi. Hastaların levator fonksiyonu göz önüne alındığında; 16’sı çok iyi, 6’sı iyi ve 5’i orta derecede olmak üzere hepsi 5 mm ve üzerinde idi (ort.5–17 mm). İlk cerrahi sonrasında 25 (%92) kapakta ptozis başarı ile düzeltildi. 1 (%3,7) kapakta tatminkâr sonuç alındı. 1 (%3,5) kapakta ise yetersiz düzeltme elde edildi. 2 hastanın iki gözünde çentikli kapak kenarı gelişti. Hastalar en az 1 en çok 27 ay (ort.6,5)takip edildiler. (Tablo 1) No Yaş- Cins Etiyoloji Ek hastalık Ptozis miktarı (mm) Preoper. LF (mm) Anestezi Takip (ay) Sonuç 1 25-k Konj. ptozis Yok 4 16 LAA 27 Başarılı 2 45-k Aponev. ptozis Diğer göz fitizik 2 15 LAA 18 Başarılı 3 49-e Konj. ptozis 3 6 LAA 18 Tatminkâr 4 76-e Konj. ptozis 6 6 LAA 16 Başarılı 5 76-e Aponev. ptozis 4 13 LAA 16 Başarılı 6 24-k Konj. ptozis 3 13 LAA 12 Başarılı 7 68-e Aponev. ptozis Diğer göz fitizik 2 13 LAA 11 Başarılı 8 56-e Konj. ptozis 2 17 LAA 9 Başarılı 9 76-e Aponev. ptozis 4 13 LAA 7 Başarılı 10 64-e Aponev. 3 14 LAA 5 Başarılı 11 64-e Aponev. ptozis 3 12 LAA 5 Başarılı 12 75-e Aponev. ptozis 2 12 LAA 4 Başarılı 13 75-e Aponev. ptozis 4 12 LAA 4 Başarısız 14 32-k Konj. ptozis 5 7 LAA 4 Başarılı 15 33-k Konj. ptozis 3 6 LAA 3 Başarılı 16 29-k Konj. ptozis 5 14 LAA 2 Başarılı 17 59-k Konj. ptozis 3 9 LAA 2 Başarılı 18 73-k Aponev. ptozis 4 13 LAA 2 Başarılı 19 73-k Aponev. ptozis 2 12 LAA 2 Başarılı 20 76-e Aponev. ptozis 2 15 LAA 2 Başarılı 21 76-e Aponev. ptozis 4 15 LAA 1 Başarılı 22 64-e Aponev. ptozis 3 16 LAA 1 Başarılı 23 14-e Konj. ptozis 4 5 LAA 1 Başarılı 24 74-e Aponev. ptozis 2 13 LAA 1 Başarılı 25 59-k Aponev. ptozis 3 15 LAA 1 Başarılı 26 16-k Konj. ptozis 4 8 LAA 1 Başarılı 27 71-e Aponev. ptozis 3 14 LAA 1 Başarılı Tablo 1. Levator güçlendirme cerrahisi uygulanan olguların ameliyat öncesi ve sonrası This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
34
bulgularının özeti
Resim 32-33-34-35-36;Sağ konjenital ptozisli hastanın preoperatif (resim32) ,peroperatif (resim33–34–35) ve postoperatif 1.gün (resim36) görünümü. Hastada peroperatif meydana gelen lagoftalmi aponevroz rezeksiyon miktarını azaltmamıza neden olmuştur .
Resim 37-38-39;Aynı hastanın operasyondan 2 ay sonraki görünümü (resim 37-38) ve rezeksiyon miktarı artırılarak yapılan reoperasyon sonrası (resim 39) görünümü. Resim 40-41-42;Aynı hastanın 2.operasyondan sonraki 7.gün görünümü(resim 40-41) ve azalmış lagoftalmi(resim 42). This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
35
Frontal adaleye askı cerrahisi yapılan olguların 5’i erkek, 1’i kadındı. Yaşları 7 ile 58 arasında değişmekte olup ortalama 22,5 yıldı. Etiyolojik olarak 3 hastada nörojenik blefaroptozis, 1 hastada Kronik Progresif External Oftalmopleji ve 2 hastada konjenital myojenik blefaroptozis mevcuttu. Olgularda ptozis derecesi 5 hastada ileri derece (>4 mm) ve 1 hastada orta derece (3 mm) idi. LF tüm hastalarda < 4mm (ort.1.45 mm) idi. Askı materyali olarak 5 göze slikon rod ve 4 göze otojen fasia lata kullanıldı. Cerrahi sonrasında 4 hastada başarılı (%66), 1 hastada tatminkar (%17) ve 1 hastada başarısız (%17) sonuç alındı. Hastalar en az 1 ay ve en çok 31 ay (ort 9,4 ay) takip edildiler. (Tablo 2) Resim 43-44 ; Sağ aponevrotik ptozisli hastanın preoperatif (resim43) ve postoperatif 2.ay (resim 44) görünümü No Yaş- cins Etiyoloji Ptozis miktarı mm Preop. LF(mm) Anestezi Takip (ay) Askı materyali Sonuç 1 25-e Nörojenik blefaroptozis >4 0 GAA 31 Slikon rod Başarılı 2 58-e Kr. progresif ex. oftalmopleji >4 4 GAA 31 Slikon rod Başarılı 3 58-e Kr. progresif ex. oftalmopleji >4 4 GAA 31 Slikon rod Başarılı 4 12-e Nörojenik blefaroptozis >4 0 GAA 11 Otojen f.lata Başarılı 5 12-e Nörojenik blefaroptozis >4 0 GAA 11 Otojen f.lata Başarılı 6 22-e Yüklə 403,65 Kb. Dostları ilə paylaş:
|