T. C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Ersin oba
Resim 6;KAPAKLARIN ARTER VE VEN ANATOMİSİ
Yüklə 403,65 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Resim 6;KAPAKLARIN ARTER VE VEN ANATOMİSİ
1-Pretarsal venler Supraorbital, supratroklear ven orbitanın üst iç kısmında anguler veni oluşturur. Anguler ven de arkada superior orbital vene ve aşağıda fasial vene drene olur. Fasial ven ise internal jugular vene dökülür.(Resim 6) Pretarsal temporal venler ise temporal süperfisyal ven aracılığı ile eksternal jugular vene This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
12
dökülür. 2- Derin posttarsal venler a) Orbital ven sinüs kavernozusa açılır. b) Derin orbital fasial venler piterigoid pleksusa açılır.
Kapak Sinirleri
1- Motor: a) Fasial (VII) b) Okulomotor (III) 2- Sensitif: Trigeminusun (V) oftalmik(n.supratroklearis, n.infratroklearis, n.supraorbitalis, n.lakrimalis) ve maksiller dalları.(Resim 7–8) 3- Otonom: Orbikular kas N. fasialisten, levator palpebra superior kası ise okülomotor sinirden innerveasyon alır. Müller kası ise sempatik sinir sisteminden innervasyon alır.
Resim 7–8 ; GÖZ KAPAKLARI DUYU SİNİR DAĞILIMI : Göz çevresi dokuların duyusal innervasyonu trigeminal sinirin oftalmik (O) ve maksiler(M) dalının uç dalları tarafından sağlanmaktadır. IO: N.Infraorbitalis, ZF: N.Zigomatikofasialis, ZT: N.zigomatikotemporalis, LA: N.lacrimalis, SO: N.supraorbitalis, ST: N:supratroklearis, IT: N.infratroklearis
Lenfatik Damarlar
Göz kapaklarınında alt kapak ve iç kantüs bölgesi lenfatik drenajı submandibüler lenf düğümlerine olurken, üst kapak ve dış açı bölgesi lenfi, kulak önü parotik lenf düğümlerine drene olur.(Resim 9) This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 13
Resim 9 ; GÖZ KAPAKLARININ LENFATİK SİSTEMİ KAPAK FİZYOLOJİSİ Kapaklar gözleri ıslatmak, korumak ve kornea yüzeyini sürekli temizlemek amacı ile yüz derisinin özel olarak biçimlenmiş bir parçasıdır. İstemli ya da refleks açılıp kapanarak bir yandan gözyaşı sıvısını düzgün bir film şeklinde dağıtarak, diğer yandan dökülmüş hücreleri ve toz zerreciklerini süpürerek saydamlık ve bütünlüğü korurlar. Ayrıca refleks kapanma işlevi ile göze yabancı cisimlerin ulaşmasını engelleyerek onu yaralanmalara karşı korurlar. Refleks kapanma ayrıca retinayı aşırı ışıktan da korur. Normalde gözler kapandığı zaman kornea hemen tümü ile üst kapak tarafından örtülür. Gözler açık iken üst kapak kornea üst kenarını hafifçe(0-2mm)örtmektedir. İlerleyen yaşla üst göz kapağı daha aşağı iner. Alt kapak kenarı gözler açık iken kornea kenarının hemen altında yer alır ve gözler kapandığında da çok az miktarda yukarı doğru bir hareket gösterir. Her iki göz kapağı içte ve dışta kantüs denilen bölgelerde birleşmektedir. Göz kapağı açık iken dış kantüsde alt ve üst kapak yaklaşık 60 derecelik keskin bir açı oluştururken iç kantüs daha yuvarlak bir yapıya sahiptir. Göz kapaklarının uzun aksı yukarı ve dışa doğru bir eğim göstermektedir. Beyaz ve siyah ırkta dış açı iç açıdan yaklaşık 2mm daha yukarıdadır. Doğu ırkında bu fark 5mm ye kadar çıkmaktadır. Yine beyaz ve siyah ırkta kapak aralığının en geniş noktası iç üçte bir ile dış üçte ikinin birleşim yeri yani medialde yer alırken doğu ırkında en geniş kısım kapağın tam ortası olmaktadır. Doğu ırkında bir diğer ayrıcalık vertikal bir deri kıvrımının (epikantüs)iç açıyı örtmesidir. Kapakların dış birleşim açısı doğrudan göz küresi ile temas halinde olmasına karşın yuvarlak olan iç açı göz küresinden karankül ve plika semilunaris ile ayrılmış olup yaklaşık 6mm uzakta, daha önde yer almaktadır. Göz kapak aralığının en geniş noktası bizim ırkımızda yaklaşık 10 mm kadardır. Kapak aralığı genellikle kadınlarda erkeklerden biraz daha fazladır. Korku ve heyecan anlarında alt ve üst tarsal kasların kontraksiyonu ile palpebral aralık daha da artar. Gözlerin kapanmasında orbiküler kasın kontraksiyonu ile birlikte levator kasında bir gevşeme olur. Yukarı bakışta levator kası kasılır ve göz küresi ile birlikte üst kapakta yukarı doğru hareket eder. Bu sırada alt kapakta hafifçe yukarı kalkar ancak yine de göz küresinin gerisinde kalır. Alt kapağın bu hareketinin sklera ve alt kapağa yapışık olan konjonktivanın çekmesi sonucu olduğu düşünülmektedir. Aşağı bakışta levator kası gevşer ve kapak korneanın üst yarısını örter, alt rektus kasının kontraksiyonu sonucunda kapsulopalpebral ligaman aracılığı ile konjonktiva ve alt kapak aşağı doğru çekilir. This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 14
Diğer yandan göz küresi de kapak hareketleri ile birlikte hareket göstermektedir. Gözlerin kapanması durumunda göz küreleri 15 derece kadar yukarı doğru gider. Bu olay iki yanlı olup kapaklarına kapanması olanaksız olsa bile oluşur ve Charles-Bell Fenomeni olarak bilinir. Bu refleks kornealara uyku durumunda ek bir koruma getirmektedir.
Göz kırpma: 1)Spontan göz kırpma 2)Refleks göz kırpma 3)İstemli göz kırpma Spontan göz kırpma; belirgin bir neden olmadan uyanık olunan saatlerde oluşan bir anlık göz açıp kapama hareketleridir. Süresi oldukça kısadır(1/5sn).Dolayısıyla bu süre imaj süresinden kısa olduğu için spontan göz kırpmanın görme üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır. Sıklığı dakikada 10–20 arasında değişir. İstemli zorlama ile göz kırpma çok kısa bir süre için durdurulabilir. Yararları korneanın ıslatılmasını sağlamak, levator kası ve retinanın dinlenmesine ve retina pigmentlerinin rejenerasyonuna olanak sağlamaktır. Refleks göz kırpma; gözleri koruma amacına yönelik ve iki yanlı bir reflekstir. En sık olarak Trigeminal sinir yoluyla ortaya çıkar ve en bilineni korneaya dokunma ile oluşan biçimidir. Bunun dışında kuvvetli ışıkta kamaşma ve göze hızla yaklaşan tehdit hareketi karşısında afferent yolun Optik sinir olduğu ve şiddetli gürültü durumunda afferent yolun Akustik sinir olduğu göz kırpma refleksleri mevcuttur. İstemli göz kırpma süresi kişinin istemi ile ilgili olmasına karşın her zaman refleks göz kırpmadan çok daha uzundur. MUAYENE YÖNTEMLERİ
Preoperatif kapak muayenesinin eksiksiz yapılması, ptozis cerrahisinde yapılacak olan cerrahi tekniğin belirlenmesi ve postoperatif başarılı sonuç elde etmenin ilk ve en önemli kriteridir.
Kapak muayenesinde dikkat edilecek noktalar:
Hastanın hikâyesi ile konjenital ptozis edinsel ptozisden ayırılabilir. Konjenital olgularda hastanın baş ve çene pozisyonu sorulmalıdır. Çünkü ağır iki taraflı ptozislerde baş geriye doğru gitmiş, çene kalkmıştır. Eğer hikâyesinde edinsel veya konjenital anlaşılamıyorsa aşağı dik olarak bakışta palpebral fissürün genişliğinin muayenesi yararlı olabilir. Konjenital ptozda aynı derecedeki ptozu düzeltmek için kazanılmış ptoza göre daha fazla levator rezeksiyonu gerekeceğinden konjenital ve kazanılmış ptoz halinin ayırd edilmesi önem taşır. Geçirilen bir okuler ve orbital cerrahi de ptozisin nedeni olabilir. Bu nedenle geçirilen herhangi bir göz cerrahisi ya da travma olup olmadığı araştırılmalıdır. Kapaktaki düşüklük miktarının değişkenliği myastenia gravis ya da sinkinetik ptozis’i düşündürebilir. Çiğneme ve emme gibi çene hareketleri ile göz kapaklarında bir sinkinetik hareketin olup olmadığı araştırılmalıdır.
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 15
2- Levator palpebra superior muayenesi
Levator
palpebra superiorun etkisi klinik olarak kaşın üst kenarında frontal kemik üzerine bastırarak frontal kasın kapağı kaldırıcı etkisi ortadan kaldırılarak ölçülebilir.
Levator fonksiyonun belirlenmesinde bir diğer yöntem liff testidir. Üst göz kapağı aşağı bakış sırasında geri çevrilir. Normalde levator kas gücü yukarı bakışta kapağı tekrar normal pozisyona çevirmek için yeterlidir. Levator gücünün çok yetersiz olduğu durumlarda kapak normal pozisyona getirilemez. Levator palpebra süperior kasının normal hareket alanı 12–17 mm'dir. Levator fonksiyonu 8 mm ve üzerinde iyi, 5–7 mm orta, 4 mm ve altı zayıf olarak değerlendirilir. Konjenital ptoziste bakış yönü değiştiğinde kapak kenarlarının konturunda değişiklik yoktur. Üst kapak kıvrımının yukarı bakışta derinleşmesi zayıf bir levator fonksiyonunu ifade eder.
Frontal kas , orbiküler kas, superior rektus ve diğer ekstraokuler kaslarında etkisi ve gücü klinik olarak test edilmeli ve saptanan güçsüzlük not edilmelidir. Bazı konjenital ptozisli çocuklarda göz kapanması yetersizdir. Gözlerin pozisyonu uykuda gözlenmelidir. Gözlerin aşağı ve primer pozisyonda kaldığı vakalarda korneal kuruma ve epitel defekti riski daha fazladır .
3-Ptozis Miktarı: Tek taraflı ptozislerde normal göz kapak aralığı ile düşük göz kapak aralığı arasındaki fark, bileteral ptozislerde var olan ile istenilen kapak düzeyi arasındaki fark ptozis miktarını verir. Bu basit bir milimetrik cetvel ile primer bakış pozisyonunda ölçülür. Normal kapak aralığı çocuklarda 9–10, erişkinlerde 10–11 mm kadardır. Kadınlarda erkeklerden biraz daha geniştir. Normalde üst göz kapağı limbusu 1–2 mm kadar örter. Göz kapağının en geniş kısmı tam orta hattan biraz daha nazale kaymış durumdadır.
Ptozis; 2 mm’ye kadar……hafif 3 mm. ………….....orta 4 mm ve üzeri…......ağır olarak değerlendirilir.
4- Bell Fenomeni Bu testte hasta gözleri sıkıca kapatırken hekim kapakları ayırmaya çalışır. Normal fenomende gözler yukarı bakar. Eğer gözler yukarı bakamıyorsa (Bell fenomeni negatif ise) cerrahi düzeltmeden sonra lagoftalmi ve keratopati olasılığı artar(10).
5-Jaw-Winking Fenomeni (Marcus-Gunn Fenomeni)
Konjenital ptozis vakalarında, % 4–6 oranında rastlanır. Marcus Gunn fenomeni herediter vasıflı ve irregüler dominant bir karakter gösterebilir. Sebep kesin olarak bilinmemekle beraber levator palpebra ve pterigoid adale innervasyonları arasında bir bağlantı düşünülmektedir. Bu kasları innerve eden 3. ve 5. sinirler arasındaki bağlantı nükleer veya infranükleer olabilir. Genellikle tek taraflı olmasına rağmen iki taraflı vakalarda tespit edilmiştir. Kardinal belirti göz kapağında ptozis oluşu ve ptozisin çene hareketleri ile değişiklik göstermesidir. Çene açıldığında ve çene sağlam göz tarafına hareket ettirildiğinde ptotik kapak yukarı çekilir. Aksi tarafa harekette ise ptozis derecesinde artış olur. Marcus Gunn fenomeni tedavisi cerrahidir. Bazen ptozislerde kapağı frontal adeleye This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 16
asmak yeterli netice verebilir. Vermezse üst rektustan faydalanılabilir. Bazı yazarlar levator adeleyi rezeke etmeyi tavsiye ederler(11).
6- Şaşılık Ptozisli olan hastalarda şaşılık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ptozisli olan tarafta hipotropya varsa gözün aşağı inmesi ile sekonder olarak yalancı ptozis görülebilir. Şaşılık düzeltilmesi ptozisi ortadan kaldırabilir. Bu yüzden şaşılık tedavisi ptozisten önce yapılmalıdır. (Eğer ptozisli hastada horizontal şaşılık mevcut ise aynı operasyonda hem şaşılık hem ptozis düzeltilir).
7-Kapak Geri Kalması(Lid Lag): Konjenital ve edinsel ptozislerin ayrımlanmasında önemli bir kriter aşağı bakış sırasında kapak aralığının belirlenmesidir. Konjenital ptozislerde distrofik levator kası kontraksiyon yeteneği yanı sıra gevşeme yeteneğini de kaybetmiştir. Bu nedenle konjenital ptozislerde aşağı bakış sırasında ptotik göz kapağı gevşeyemez ve normal göz kapağından daha yukarıda kalır. Oysa edinsel ptozislerde eğer skatrisyel bir olay söz konusu değilse ptotik kapak tüm bakış pozisyonlarında normal göz kapağından daha aşağı düzeydedir .
8- Müller Kas Fonksiyonu Ptozis mevcut olan göze % 10 fenilefrin bir kaç damla damlatılarak Müller kası fonksiyonu test edebilir. Üst göz kapağı 10–15 dak. bekledikten sonra normal seviye gelirse Müller Kası ve konjonktiva rezeksiyonundan (Tarsomullerektomi: Fasanella-Servat) fayda sağlanıp sağlanamayacağı hakkında fikir elde edilir.
9- Tensilon Testi Kazanılmış ptozis idiopatik, travmatik, myojenik veya nörolojik orjinli olabilir. Tensilon testi Myastenia Gravis hastalığını teşhis etmekte kullanılır. 1 ml. (10 mg) tensilon tüberkülin şırıngasına çekilir, 0,2 ml i.v. verilir. Hastada nefes darlığı, terleme, senkop yoksa kalan 0,2 ml injekte edilir. Etyolojisi Myastenia Gravis olan hastalarda ptozis düzelir.
10- Korneal Boyanma Rutin olarak korneanın boyanıp boyanmadığına bakılır. Biyomikroskopik muayenede keratopatinin görülmesi ameliyatta planlanan düzeltme miktarında değişiklik gerektirebilir. Eğer keratopati varsa korneal anestezi de araştırılmalıdır. BLEFAROPTOZİS ÇEŞİTLERİ A_-Konjenital ptozis a) Basit konjenital ptozis i)Normal üst rektus fonksiyonu ile ii) Azalmış üst rektus fonksiyonu ile b) Blefarofimozis Sendromu c) Sinkinetik ptozis 1-Marcus Gunn: Jaw winking ptozis 2-Yanlış yönlenmiş 3.sinir ptozisi (kazanlmış olabilir.) This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com 17
d)Konjenital Fibrozis Sendromu e)Konjenital Horner Sendromu
a)Nörojenik ptozis b)Myojenik ptozis c)Travmatik ptozis d)Mekanik ptozis
C_-Pseudoptozis a)Anoftalmi, mikroftalmi ve fitizis bulbiye bağlı b)Periorbital dokuların atrofisine (Hipotrofiye) bağlı c)Dermatoşalazise bağlı
KONJENİTAL PTOZİS
i)Normal üst rektus fonksiyonu ile birlikte
Vakaların %75-80’i bu gruba girer. Otozomal dominant olarak geçer. Ptozis levator kasının gelişimsel bir distrofisine bağlıdır. İnnervasyonel bir anomali söz konusu değildir. Levator kasının hem kasılma hem de gevşeme yeteneği belirgin olarak azalmıştır. Klinik incelemede bu değişimin sonucu olarak kapak hareket aralığı çok azdır, aşağı bakışta ‘lid lag’ ve bazen lagoftalmus dahi söz konusu olabilir. Cerrahi olarak tedavi edilmedikçe yaşam boyunca sabit kalır.
ii) Üst Rektus Güçsüzlüğü ile birlikte Konjenital ptoziste diğer ekstra oküler kaslar tutulmasa da aynı taraf üst rektus kasında güçsüzlük olan vakalar vardır. Bu innervasyonel değil, iki kasın yakın embriyolojik gelişmeleri sonucudur. Konjenital ptozis vakaların çoğunluğunda bazen yakın veya uzak aile hikâyesi mevcut olabilir.
Blefarofimozis ile birlikte bilateral ptozis, konjenital ptozislerin % 3–6’ sını oluşturur. Bu sendromda ayrıca telekantus, epikantus, kapak kısalığı ve sıklıkla alt kapaklarının ektropiumu bulunur. Mongolizimle karışır. Kromozomlar normaldir. Bir mutasyon olarak başlar ve dominant olarak geçer. Tedavisi cerrahidir (frontal adaleye askı cerrahisi).
c) Sinkinetik Ptozis 1)Marcus-Gunn sendromu
Konjenital ptozis vakaların % 4–6 oranında rastlanır. Hemen tek taraflı ve genellikle soldadır. Hasta çiğneme hareketleri yaptığında azalan ya da kompanse olan ptozisle This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
18
karakterizedir. Genellikle, hasta ağzını açtığında ve mandibulasını sağlam göz tarafına hareket ettirdiğinde göz kapaklarının retrakte olduğu görülür ve çene çok sıkı olarak kapatıldığında aşırı kompanse olur. Patofizyolojisinde 5. sinirin bazı liflerinin konjenital olarak levator kasını innerve eden 3. sinir dalı ile yanlışlıkla karışmış olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle çeneyi hareket ettiren mekanizmanın stimulusyonu ile zayıf innervasyonlu levator kasa aşırı impulslar gider. Yani levator kası kısmen beşinci sinir tarafından innerve olur.
2)Yanlış Yönlenmiş 3 Sinir Ptozisi Nadirdir. Hastalar çeşitli göz hareketlerine eşlik eden kapak hareketleri gösterirler. Ptotik kapak, mediyal rektus, inferior rektus veya üst rektus kasıldığında yükselebilir. Bu sendrom sıklıkla konjenitalse de 3. sinir paralizilerinin iyileşme devrelerinde de gelişebilir. Cerrahi tedavi tatminkâr sonuç vermez (12).
d)Konjenital Fibrozis Sendromu Kas lifleri değişen derecede fibröz doku ile yer değiştirmiştir. Tüm ekstraokuler kaslarla birlikte levator kasları da tutulur. Gözler genellikle aşağı bakış pozisyonında donmuş olarak kalır. Hasta görebilmek için çenesini yukarı kaldırmak zorunda kalabilir. Tedavide alt rektus kaslarının kesilmesi ile birlikte askı ya da levator rezeksiyonu yapılabilir. Bell fenomeni olmadığından tam bir düzeltmeden her zaman kaçınılmalıdır.
e)Konjenital Horner Sendromu Oldukça ender görülür. Ptozis, enoftalmus, myozis ve bazen de yüzde terleme kaybı ile kendini gösterir. Konjenital olanlarda bu bulgulara ek olarak irisde depigmentasyon da saptanabilir.
Edinsel myojenik ptozis lokalize ya da sistemik bir kas hastalığının sonucunda oluşur.
1-Myastenia Gravis 2-Progresif Eksternal Oftalmopleji 3-Okülofarengial Distrofi 4-Myotonik Distrofi 5-Aponevrotik Ptozis 6-Kortikosteroid Ptozisi sıklıkla karşılaşılan musküler hastalıklardır.
Myastenia Gravis Kazanılmış ptozis vakalarının ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Çizgili kasların anormal yorulması ile kendini gösteren ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Genellikle ilerleyici olan bu kas hastalığında kas- motor son plağında asetilkoline karşı antikorlar bulunduğu gösterilmiştir. En sık genç yaşta kadınlarda ve yaşlı erkeklerde görülür. Hastalık sadece gözlerde lokalize olabildiği gibi sistemik biçimde de olabilir. Eğer birkaç yıl göz bulgusu dışında bir bulgu ortaya çıkmazsa bu artık lokalize oküler Myastenia Gravis olarak kabul edilebilir. Myastenik hastaların en sık rastlanan klinik bulgusu tek ya da iki taraflı asimetrik göz This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
19
kapağı düşüklüğü yanı sıra zaman zaman ortaya çıkabilen çift görmedir. Ptozisin değişkenliği ve gün boyunca giderek kötüleşmesi miyasteni lehine bulgulardır. Klinikte göz kapaklarını bir süre açıp kapattırarak kas yorgunluğu oluşturulabilir ve ptozis miktarındaki artma gözlenebilir. Miyastenili hastalarda orbiküler kas genellikle zayıf olduğundan hasta gözlerini sıkıca kapatsa bile parmaklar ile kolaylıkla açılabilir. Diğer bazı eşlik eden semptomlar yutma, çiğneme, konuşma, yürümede güçsüzlüktür. Semptomlar İ.M. prostigmin veya İ.V. tensilon ile geçici olarak düzelir. Tedavisi medikaldır. Bu ilaçlara dirençli olan olgularda sistemik kortikosteroidler, plasmaferesis, azotiopirin gibi immüno-süpresif ajanlar özellikle sistemik Myastenia formlarında kullanılabilir. Timoma olan myastenik olgularda timektomi yapılır.
Progresif Eksternal Oftalmopleji Çocukluk ve ergenlik çağında başlar ve giderek ilerler. Oftalmopleji sıklıkla simetrik olduğundan diplopi olmaz. Son aşamaya gelindiğinde genellikle gözler primer pozisyonda hareketsizdir ve belirgin iki yanlı ptozis mevcuttur. Çocuklukta serebrospinal sıvıda protein yüksekliği, retina pigment epiteli dejenerasyonu ve kalp blokları ile birlikte olan biçimi ‘Kearns-Sayre Sendromu ‘olarak bilinir.
Okülofarengial Distrofi Kronik Pogresif Eksternal Oftalmoplejinin özel bir biçimidir. Biraz daha ileri yaşta ortaya çıkar. Yüz ve farenks kasları da tutulmuştur. Bell fenomeni ortadan kalktığından tedavi konusunda olabildiğince konservatif davranılmalıdır.
Myotonik Distrofi Dominant geçişlidir. Kaslarda aşırı kasılmanın yanı sıra gevşeme güçlüğü de mevcuttur. Genellikle yüz, boyun ve üst ekstremiteler etkilenmiştir. Katarakt, frontal kellik, testiküler atrofi yanında bileteral ptozis ve ifadesiz bir yüz görünümü vardır. Göz içi basıncın düşük olması da bir diğer özelliğidir.
Kortikosteroid Ptozisi Kronik konjonktivit ve üveit gibi hastalıklarda uzun süreli uygulanan kortikosteroid tedavisinde ptozis oluşabilir. Nedeninin lokalize bir kortikosteroid miyopatisi olduğu düşünülmektedir.
Aponevrotik Ptozis Hastaların hepsi yaşlı olmayıp çoğunluğu orta yaşta veya genç erişkin hastalardır. Ptozis levator aponevrozunun incelmesi ve gerilmesine veya tarsa yapıştığı yerden ayrılmasına bağlıdır. Yaşlılıkla levator ve Müller kaslarında kuvvet kaybı olduğu şüphesidir. Keza orbital yağ dokusunda, enoftalmusta yol açan bir atrofi olur. Bu faktörler fizyolojik olarak yaşlılarda vertikal kapak aralığı ölçüsünde biraz azalmaya neden olur. Senil ptoziste kapak düşüklüğü o kadar şiddetli olabilir ki hasta okumak için göz kapaklarını eliyle açmak ve yürümek için başını geriye atmak zorunda kalabilir (13). Levator kas fonksiyonunun oldukça iyi olması ve üst göz kapak kıvrımının belirgin olarak yükselmiş olması bu tip ptozislerin tipik özelliklerindendir. This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com |