Esc guidelines

Recommendations

Class

a

Level

b

Chronic aortic dissection

Contrast CT or MRI is recommended,

to confirm the diagnosis of chronic 

AD. 

I

C

Initial close imaging surveillance of 

patients with chronic AD is indicated,

to detect signs of complications as 

soon as possible.

I

C

In asymptomatic patients with chronic 

dissection of the ascending aorta, 

elective surgery should be 

considered.

c

IIa

C

In patients with chronic AD, tight 

blood pressure control <130/80 is 

indicated.

I

C

Surgical repair or TEVAR is 

recommended for complicated Type 

B AD (aortic diameter >60 mm, >10 

mm/year growth, malperfusion or

recurrent pain).

I

C

After TEVAR or EVAR, surveillance is 

recommended after 1 month, 6 

months, 12 months, and then yearly. 

Shorter intervals can be proposed in 

the event of abnormal findings 

requiring closer surveillance.

I

C

CT is recommended as the first-

choice imaging technique for follow-

up after TEVAR or EVAR.

I

C

If neither endoleak nor AAA sac 

enlargement is documented during 

first year after EVAR, then colour 

DUS, with or without contrast agents, 

should be considered for annual post-

operative surveillance, with non-

contrast CT imaging every 5 years.

IIa

C

For patients with TAA <45 mm, 

annual imaging is recommended; while 

in patients with TAA  45 mm and 

<55 mm, imaging every 6 months is 

recommended, unless the stability of 

the lesions is confirmed by serial 

imaging

I

C

For follow-up after (T)EVAR in young 

patients, MRI should be preferred to 

CT for magnetic resonance-

compatible stent grafts, to reduce 

radiation exposure.

IIa

C

Long-term surveillance of open 

abdominal aortic repair may be 

considered at loose (5-year) intervals 

using colour DUS or CT imaging. 

IIb

C

Follow-up after endovascular treatment for aortic

diseases

a

Class of recommendation.

b

Level of evidence.

c

Pending comorbidities and perioperative risk.

AAA ¼ abdominal aortic aneurysm; AD ¼ aortic dissection; CT ¼ computed

tomography; DUS ¼ duplex ultrasonography; EVAR ¼ endovascular aortic repair;

MRI ¼ magnetic resonance imaging; TAA ¼ thoracic aortic aneurysm; TEVAR ¼

thoracic endovascular aortic repair.

13. Gaps in evidence

As illustrated by the large number of ‘level C’ recommendations in

this document, the level of evidence for the management of

various diseases of the aorta is often weaker than in other cardiovas-

cular conditions. This Task Force emphasizes the need for scientific

networking and multicentre trials on several aspects of the manage-

ment of aortic diseases. The Task Force highlights, briefly, major gaps

in evidence that need further research as a priority:

† Epidemiological data on the occurrence of AAS are scarce in

Europe and globally.

† More evidence is needed on the caseload–outcome relationship

in the field of aortic diseases.

† The implementation and efficacy of aortic centres in Europe

should be assessed. The establishment of a European network

of aortic centres should be encouraged, along with the establish-

ment of large registries.

† Further studies are needed to validate the most accurate, reprodu-

cible, and predictive method of measuring the aorta using different

imaging modalities.

† With the development of 3D imaging and other dynamic imaging

methods for the prediction of complications in aneurysmal

disease, the superiority of these techniques over 2D size measure-

ment should be assessed.

† There is a lack of evidence on the efficacy of medical therapy in

chronic aortic diseases (especially chronic AD, TAA, and AAA),

particularly regarding antihypertensive drugs and statins.

† For TAA, randomized studies are needed on the optimal timing for

preventive intervention according to lesion size and other charac-

teristics, as well as individual patient characteristics.

† In many cases (e.g. the indication for management of AAA accord-

ing to its size) the management of women with aortic diseases is

based on studies conducted in men. Gender-specific data are es-

sential.

† Since the aortic diameter continues to evolve in adulthood, it

remains unclear whether the oversizing practice should differ

for TEVAR in young patients (e.g. in TAI).

† The optimal timing and technique of intervention in chronic AD is

still unclear.

14. Appendix

ESC National Cardiac Societies actively involved in the review

process of the 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment

of aortic diseases:

Austria: Austrian Society of Cardiology, Michael Grimm;

Azerbaijan: Azerbaijan Society of Cardiology, Oktay Musayev;

Belgium: Belgian Society of Cardiology, Agne`s Pasquet; Bosnia

and Herzegovina: Association of Cardiologists of Bosnia & Herze-

govina, Zumreta Kusˇljugic´; Croatia: Croatian Cardiac Society,

Maja Cikes; Cyprus: Cyprus Society of Cardiology, Georgios

P. Georghiou; Czech Republic: Czech Society of Cardiology,

ESC Guidelines

2920

Josef Stasek; Denmark: Danish Society of Cardiology, Henning Mol-

gaard; Estonia: Estonian Society of Cardiology, Sirje Ko˜vask;

Finland: Finnish Cardiac Society, Ville Kyto¨; France: French

Society of Cardiology, Guillaume Jondeau; Georgia: Georgian

Society of Cardiology, Zviad Bakhutashvili; Germany: German

Cardiac Society, Yskert von Kodolitsch; Greece: Hellenic Cardio-

logical Society, Costas Tsioufis; Hungary: Hungarian Society of Car-

diology, Andra´s Temesva´ri; Israel: Israel Heart Society, Ronen

Rubinshtein; Italy: Italian Federation of Cardiology, Francesco

Antonini-Canterin; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of Cardiology,

Olga Lunegova; Latvia: Latvian Society of Cardiology, Peteris Stra-

dins; Lebanon: Lebanese Society of Cardiology, Elie Chammas;

Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Regina Jonkaitiene;

Malta: Maltese Cardiac Society, Andrew Cassar; Norway: Norwe-

gian Society of Cardiology, Knut Bjørnstad; Poland: Polish Cardiac

Society, Kazimierz Widenka; Portugal: Portuguese Society of Car-

diology, Miguel Sousa Uva; Romania: Romanian Society of Cardi-

ology, Daniel Lighezan; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Jovan

Perunicic; Slovakia: Slovak Society of Cardiology, Juraj Madaric;

Spain: Spanish Society of Cardiology, Isidre Vilacosta; Sweden:

Swedish Society of Cardiology, Magnus Ba¨ck; Tunisia: Tunisian

Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Abdallah Mahd-

haoui; Turkey: Turkish Society of Cardiology, Recep Demirbag;

Ukraine: Ukrainian Association of Cardiology, Ivan Kravchenko

15. Web addenda

All Web Figures and Web Tables are available in the online addenda

at:

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/

aortic-diseases.aspx

References

1. Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR, Aboyans V, Song Y, Harrell FE,

Forouzanfar MH, Naghavi M, Denenberg JO, McDermott MM, Criqui MH,

Mensah GA, Ezzati M, Murray C. Global and regional burden of aortic dissection

and aneurysms. Global Heart 2014;8:171 – 180.

2. Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR, Aboyans V, Song Y, Harrell FE,

Forouzanfar MH, Naghavi M, Denenberg JO, McDermott MM, Criqui MH,

Mensah GA, Ezzati M, Murray C. Estimation of global and regional incidence and

prevalence of abdominal aortic aneurysms 1990 to 2010. Global Heart 2014;8:

159 – 170.

3. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, Rakowski H, Struyven J,

Radegran K, Sechtem U, Taylor J, Zollikofer C, Klein WW, Mulder B,

Providencia LA. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J

2001;22:1642 – 1681.

4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL,

Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C,

Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A,

Gilon D, Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International Registry

of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;

283:897 – 903.

5. Rylski B, Suedkamp M, Beyersdorf F, Nitsch B, Hoffmann I, Blettner M, Weigang E.

Outcome after surgery for acute aortic dissection type A in patients over 70 years:

data analysis from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A

(GERAADA). Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:435 – 440.

6. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli JS, Curi MA,

Eggebrecht H, Elefteriades JA, Erbel R, Gleason TG, Lytle BW, Mitchell RS,

Nienaber CA, Roselli EE, Safi HJ, Shemin RJ, Sicard GA, Sundt TM 3rd,

Szeto WY, Wheatley GH 3rd. Expert consensus document on the treatment of

descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac

Surg 2008;85:S1 – S41.

7. Fattori R, Cao P, De Rango P, Czerny M, Evangelista A, Nienaber C, Rousseau H,

Schepens M. Interdisciplinary expert consensus document on management of

type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2013;61:1661 – 1678.

8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr., Eagle KA,

Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kouchoukos NT, Lytle BW,

Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG, Williams DM. 2010

ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagno-

sis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, Ameri-

can College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular

Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,

Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society

for Vascular Medicine. Circulation 2010;121:e266 – e369.

9. Olsson C, Thelin S, Stahle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic aneurysm and

dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide

population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation

2006;114:2611 – 2618.

10. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, Perkins J, Silver LE, Rothwell PM. Population-

based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk

factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation 2013;

127:2031 – 2037.

11. Grabenwoger M, Alfonso F, Bachet J, Bonser R, Czerny M, Eggebrecht H,

Evangelista A, Fattori R, Jakob H, Lonn L, Nienaber CA, Rocchi G, Rousseau H,

Thompson M, Weigang E, Erbel R. Thoracic Endovascular Aortic Repair

(TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the Euro-

pean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society

of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutan-

eous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2012;33:1558 – 1563.

12. Hughes GC, Zhao Y, Rankin JS, Scarborough JE, O’Brien S, Bavaria JE, Wolfe WG,

Gaca JG, Gammie JS, Shahian DM, Smith PK. Effects of institutional volumes on op-

erative outcomes for aortic root replacement in North America. J Thorac Cardiovasc

Surg 2013;145:166 – 170.

13. Knipp BS, Deeb GM, Prager RL, Williams CY, Upchurch GR Jr., Patel HJ. A contem-

porary analysis of outcomes for operative repair of type A aortic dissection in the

United States. Surgery 2007;142:524 – 528.

14. Cowan JA Jr., Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Surgical

treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hos-

pital and surgeon volume-related outcomes. J Vasc Surg 2003;37:1169 – 1174.

15. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Dalhberg SE, Hagberg R, Pomposelli F.

Population-based outcomes of open descending thoracic aortic aneurysm repair.

J Vasc Surg 2008;48:821 – 827.

16. Eckstein HH, Bruckner T, Heider P, Wolf O, Hanke M, Niedermeier HP,

Noppeney T, Umscheid T, Wenk H. The relationship between volume and

outcome following elective open repair of abdominal aortic aneurysms (AAA) in

131 German hospitals. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:260 – 266.

17. Holt PJ, Poloniecki JD, Loftus IM, Michaels JA, Thompson MM. Epidemiological

study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic an-

eurysm surgery in the UK from 2000 to 2005. Br J Surg 2007;94:441 – 448.

18. Patel VI, Mukhopadhyay S, Ergul E, Aranson N, Conrad MF, Lamuraglia GM,

Kwolek CJ, Cambria RP. Impact of hospital volume and type on outcomes of

open and endovascular repair of descending thoracic aneurysms in the United

States Medicare population. J Vasc Surg 2013;58:346 – 354.

The CME text ‘2014 ESC Guidelines on on the diagnosis and treatment of aortic diseases’ is accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). EBAC works

according to the quality standards of the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), which is an institution of the European Union of Medical Specialists

(UEMS). In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all authors participating in this programme have disclosed any potential conflicts of interest that might cause a bias in the article.

The Organizing Committee is responsible for ensuring that all potential conflicts of interest relevant to the programme are declared to the participants prior to the CME activities.

CME questions for this article are available at: European Heart Journal

http://www.oxforde-learning.com/eurheartj

and European Society of Cardiology

http://www.escardio.

org/guidelines

.

ESC Guidelines

2921

19. Holt PJ, Poloniecki JD, Khalid U, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM. Effect of

endovascular aneurysm repair on the volume-outcome relationship in aneurysm

repair. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:624 – 632.

20. Braverman AC, Thompson RW, Sanchez LA. Diseases of the aorta. In: Bonow RO,

Mann DL, Zipes DP, Libby P, (eds). Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders; 2012, p1309 – 1337.

21. Devereux RB, de Simone G, Arnett DK, Best LG, Boerwinkle E, Howard BV,

Kitzman D, Lee ET, Mosley TH Jr., Weder A, Roman MJ. Normal limits in relation

to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root

dimensions in persons

≥15 years of age. Am J Cardiol 2012;110:1189–1194.

22. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’Loughlin J. Two-dimensional echocar-

diographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989;

64:507 – 512.

23. Kalsch H, Lehmann N, Mohlenkamp S, Becker A, Moebus S, Schmermund A,

Stang A, Mahabadi AA, Mann K, Jockel KH, Erbel R, Eggebrecht H. Body-surface

adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with

thoracic aortic aneurysms: results from the population-based Heinz Nixdorf

Recall study. Int J Cardiol 2013;163:72 – 78.

24. Rogers IS, Massaro JM, Truong QA, Mahabadi AA, Kriegel MF, Fox CS,

Thanassoulis G, Isselbacher EM, Hoffmann U, O’Donnell CJ. Distribution, determi-

nants, and normal reference values of thoracic and abdominal aortic diameters by

computed tomography (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2013;111:

1510 – 1516.

25. Lam CS, Xanthakis V, Sullivan LM, Lieb W, Aragam J, Redfield MM, Mitchell GF,

Benjamin EJ, Vasan RS. Aortic root remodeling over the adult life course: longitu-

dinal data from the Framingham Heart Study. Circulation 2010;122:884 – 890.

26. Vriz O, Driussi C, Bettio M, Ferrara F, D’Andrea A, Bossone E. Aortic root dimen-

sions and stiffness in healthy subjects. Am J Cardiol 2013;112:1224 – 1229.

27. Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM. Aortic root dilatation in athletic population.

Prog Cardiovasc Dis 2012;54:432 – 437.

28. Diaz-Buschmann I, Castro A, Galve E, Calero MJ, Dalmau R, Guzman G, Cordero A,

Facila L, Quiles J, Arrarte V, Alonso Gomez AM, Cequier A, Comin J,

Fernandez-Ortiz A, Pan M, Fernandez Lozano FW, Sanmartin M, Ferreira I,

Brotons C, Lopez Sendon JL, Mazon P, Alonso J, Abeytua M, Gonzalez

Juanatey JR, de Pablo C, Worner F, Castro-Beiras A. Comments on the ESC guide-

lines on cardiovascular disease prevention (version 2012). A report of the Task

Force of the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of

Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2012;65:869 – 873.

29. Aronberg DJ, Glazer HS, Madsen K, Sagel SS. Normal thoracic aortic diameters by

computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1984;8:247 – 250.

30. Fleischmann D, Hastie TJ, Dannegger FC, Paik DS, Tillich M, Zarins CK, Rubin GD.

Quantitative determination of age-related geometric changes in the normal ab-

dominal aorta. J Vasc Surg 2001;33:97 – 105.

31. Hager A, Kaemmerer H, Rapp-Bernhardt U, Blucher S, Rapp K, Bernhardt TM,

Galanski M, Hess J. Diameters of the thoracic aorta throughout life as measured

with helical computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:1060 – 1066.

32. Svensson LG, Khitin L. Aortic cross-sectional area/height ratio timing of aortic

surgery in asymptomatic patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg

2002;123:360 – 361.

33. Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, Cosgrove DM. Relationship of aortic cross-

sectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicus-

pid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892 – 893.

34. Davies RR, Gallo A, Coady MA, Tellides G, Botta DM, Burke B, Coe MP, Kopf GS,

Elefteriades JA. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thor-

acic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2006;81:169 – 177.

35. Kaplan S, Aronow WS, Lai H, DeLuca AJ, Weiss MB, Dilmanian H, Spielvogel D,

Lansman SL, Belkin RN. Prevalence of an increased ascending and descending thor-

acic aorta diameter diagnosed by multislice cardiac computed tomography in men

versus women and in persons aged 23 to 50 years, 51 to 65 years, 66 to 80 years, and

81 to 88 years. Am J Cardiol 2007;100:1598 – 1599.

36. Lin FY, Devereux RB, Roman MJ, Meng J, Jow VM, Jacobs A, Weinsaft JW, Shaw LJ,

Berman DS, Gilmore A, Callister TQ, Min JK. Assessment of the thoracic aorta by

multidetector computed tomography: age- and sex-specific reference values in

adults without evident cardiovascular disease. J Cardiovasc Comput Tomogr 2008;

2:298 – 308.

37. Allison MA, Kwan K, DiTomasso D, Wright CM, Criqui MH. The epidemiology of

abdominal aortic diameter. J Vasc Surg 2008;48:121 – 127.

38. Mao SS, Ahmadi N, Shah B, Beckmann D, Chen A, Ngo L, Flores FR, Gao YL,

Budoff MJ. Normal thoracic aorta diameter on cardiac computed tomography in

healthy asymptomatic adults: impact of age and gender. Acad Radiol 2008;15:

827 – 834.

39. Wolak A, Gransar H, Thomson LE, Friedman JD, Hachamovitch R, Gutstein A,

Shaw LJ, Polk D, Wong ND, Saouaf R, Hayes SW, Rozanski A, Slomka PJ,

Germano G, Berman DS. Aortic size assessment by noncontrast cardiac computed

tomography: normal limits by age, gender, and body surface area. JACC Cardiovasc

Imaging 2008;1:200 – 209.

40. Laughlin GA, Allison MA, Jensky NE, Aboyans V, Wong ND, Detrano R, Criqui MH.

Abdominal aortic diameter and vascular atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of

Atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:481 – 487.

41. Burman ED, Keegan J, Kilner PJ. Aortic root measurement by cardiovascular mag-

netic resonance: specification of planes and lines of measurement and correspond-

ing normal values. Circ Cardiovasc Imaging 2008;1:104 – 113.

42. Wanhainen A, Themudo R, Ahlstrom H, Lind L, Johansson L. Thoracic and abdom-

inal aortic dimension in 70-year-old men and women: a population-based whole-

body magnetic resonance imaging (MRI) study. J Vasc Surg 2008;47:504 – 512.

43. Redheuil A, Yu WC, Mousseaux E, Harouni AA, Kachenoura N, Wu CO,

Bluemke D, Lima JA. Age-related changes in aortic arch geometry: relationship

with proximal aortic function and left ventricular mass and remodeling. J Am Coll

Cardiol 2011;58:1262 – 1270.

44. Turkbey EB, Jain A, Johnson C, Redheuil A, Arai AE, Gomes AS, Carr J,

Hundley WG, Teixido-Tura G, Eng J, Lima JA, Bluemke DA. Determinants and

normal values of ascending aortic diameter by age, gender, and race/ethnicity in

the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Magn Reson Imaging 2014;39:

360 – 368.

45. Aalberts JJ, Waterbolk TW, van Tintelen JP, Hillege HL, Boonstra PW, van den

Berg MP. Prophylactic aortic root surgery in patients with Marfan syndrome: 10

years’ experience with a protocol based on body surface area. Eur J Cardiothorac

Surg 2008;34:589 – 594.

46. Biaggi P, Matthews F, Braun J, Rousson V, Kaufmann PA, Jenni R. Gender, age, and

body surface area are the major determinants of ascending aorta dimensions in sub-

jects with apparently normal echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:

720 – 725.

47. Gautier M, Detaint D, Fermanian C, Aegerter P, Delorme G, Arnoult F, Milleron O,

Raoux F, Stheneur C, Boileau C, Vahanian A, Jondeau G. Nomograms for aortic

root diameters in children using two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol

2010;105:888 – 894.

48. Mirea O, Maffessanti F, Gripari P, Tamborini G, Muratori M, Fusini L, Claudia C,

Fiorentini C, Plesea IE, Pepi M. Effects of aging and body size on proximal and

ascending aorta and aortic arch: inner edge-to-inner edge reference values in a

large adult population by two-dimensional transthoracic echocardiography. J Am

Soc Echocardiogr 2013;26:419 – 427.

49. Muraru D, Maffessanti F, Kocabay G, Peluso D, Dal Bianco L, Piasentini E, Jose SP,