Oksijen tedavisi: İlk kez 1946’da Horton %100’lük oksijenin atak başlangıcında
solutulmasının küme baş ağrısına bağlı ağrıları hızla azalttığını gözlemiş ve
bildirmiştir. Daha sonra yapılmış olan değişik çalışmalar da bu etkinliği
göstermişlerdir. Sonuçta saf oksijenin yüksek basınçta verilmesi daha etkili olduğu
görülmüştür. Genel uygulama dakikada 7 litre saf oksijenin, 10-15 dakika süreyle atak
başlangıcında solutulmasıdır. Bu uygulamayla yaklaşık 7 ile 10 dakika içerisinde
ağrıda %90 oranında azalma sağlanmaktadır. Bu uygulamanın herhangi bir yan etkisi
gözlenmemiş ve bildirilmemiştir. Ayrıca diğer seçeneklerden (ergotamin ve triptan)
üstünlüğü, kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal hastalıkların varlığında
kontrendikasyon oluşturmamasıdır. En önemli dezavantajı ise kolay uygulanabilir
olmaması. Hastane acil birimlerinde uygulanabilir olması, ağrının kısa sürmesi,
hastaneye ulaşmada güçlük gerçekten dezavantaj gibi görülebilir. Taşınabilir oksijen
tüpleriyle evinde, işyerinde hastanın bu uygulamayı kendisinin yapması öğretilebilir.
Her hangi ciddi bir yan etkisinin olmaması, kesin etkili olması da düşünülecek olur ise
bu uygulama denenmeli ve hasta bu anlamda eğitilmelidir.
Oksijenin bu anlamlı etkinliği, onun vazokonstriktör etkisiyle açıklanmaktadır.
Ancak sadece bu etkiyle mi, yoksa başka mekanizmalar da söz konusu mu tam
olarak bilinmemektedir.
Ergotamin: Yine ilk kez Horton, uykudan uyandıran ve tedaviye dirençli ağrı atakları
olan bir kadın hastada ağrı esnasında 0.2mg ergotamin tartaratın uygulanması ile
ağrının geçtiğini bildirmiştir. Ondan sonra yapılan değişik çalışmalarda ergotaminin
plaseboya göre etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle parenteral ve inhalasyon yoluyla
uygulama, daha hızlı ve daha etkili olduğundan tercih edilebilir. Ancak ağrının
başlangıcında antiemetik ile birlikte alınacak oral tabletlerin de etkili olabileceğini
unutmamak gerekir. Ülkemizde sadece oral kullanılabilir formları bulunması ilk tercih
olarak seçilmesini sınırlamaktadır.Aynı şey dihidroergotamin için de geçerlidir.
İntravenöz, intramüsküler yada nazal sprey şeklinde alınması çok hızlı ve mükemmel
bir etki sağlar. Ancak ülkemizde bu yollarla uygulanabilir formu bulunmamaktadır.
Etkinliği, nonselektif olarak 5-HT 1B/1D reseptör agonist etikisi ile ortaya çıkan
vazokonstrüksiyona bağlıdır. Periferik damarları da etkilediğinden uzun süre
kullanılması özellikle de vasküler ve kardiyak açıdan riskli kişilerde kullanılması
sakıncalı olabilir.
Triptanlar:Küme baş ağrısı atak tedavisinde güncel yaklaşım, 5-HT 1B/1D agonisti
olan triptanların kullanılmasıdır. Ağrının kısa süreli olması vede çok hızla maksimum
şiddete ulaşması nedeniyle özellikle subkutan veya nazal olarak uygulanan formları
tercih edilmektedir. Subkutan olarak uygulanan 6mg sumatriptan 15 dakika içinde
%75 olarak ağrıyı gidermektedir. Plaseboya göre çok anlamlı olan bu etki genellikle
kalıcıdır. Ancak her gün gibi, 3-4 hafta süreyle kullanılması atakların sıklaşmasına ve
küme döneminin uzamasına neden olabilir. O nedenle küme başlangıcında hemen
profilaktik tedaviye başlanmalı ve sadece ağrıya yönelik tedaviyle yetinilmemelidir.
Yine aynı gün içerisinde iki kezden fazla uygulanmamalıdır. Ayrıca kontrolsüz
hipertansiyonu olan, geçmişte miyokard enfarktüsü ve inme öyküsü olanlarda
kullanılmamalıdır. 65 yaş üstü yaşlılarda ve 12 yaş altı çocuklarda, keza hamilelerde
kullanılmamalıdır.
Nazal olarak uygulanabilen, ülkemizde de var olan 20mg’lık sumatriptan
plaseboya göre üstünlüğü gösterilmiş, ancak subkutan uygulamaya göre daha az
etkili bulunmuştur.Yan etki olarak da burunda nahoş, metalik bir tad bırakmaktadır. Bu
nedenle kullanımı sınırlıdır. Yinede enjeksiyonu tolere edemeyen hastalarda
kullanılabilecek ajandır.
İkinci kuşak triptanlardan zolmitriptanın oral olarak kullanılması özellikle 10mg
dozlarda plaseboya göre her bakımdan üstün olduğu görülmüştür. Özellikle yeni
geliştirilmiş olan ağızda eriyen formu bu amaçla kullanılabilir. Bu etki her ne kadar
subkutan ve nazal olarak uygulanan sumatriptana göre düşük isede, enjeksiyonu ve
nazal kullanımı tolere edemeyenler için alternatif oluşturmaktadır. Ülkemizde
sumatriptan ve zolmitriptandan başka naratriptan ve eletriptan preparatları vardır.
Triptanların etkisi sadece ağrı üzerine değildir. Aynı zamanda gözde kızarıklık,
yaşarma gibi otonom bulgularıda azaltmaktadırlar. Bu sonuç triptanların sadece ağrıyı
baskılamadıkları, küme baş ağrısındaki fizyopatolojik süreçlere etki ettiklerini
göstermektedir. Etkileri migrendekine benzer olarak hem periferik hem de santral
etkilere bağlıdır. Sonuçta kavernös sinüs etrafında enflamasyonu gidererek ve karotid
arterde vazokonstrüksiyon yaparak etkili oldukları varsayılmaktadır.
Geçiş Tedavisi:Geçiş tedavisinden, küme baş ağrısı tanısı konduktan hemen sonra
başlanan ve klasik profilaktik tedavinin etkin doza ulaşana kadar sürdürülen tedavi
anlaşılmaktadır. Özellikle gün içinde ağrı atakları sık tekrarlayan ve şiddetli ağrıları
olanlarda başlanır. Çünkü klasik profilakside kullanılan ilaçların etkin doza ulaşmaları
birkaç günü alabilir.İşte bu kısa süre içinde kişiyi rahatlatacak ve koruyucu tedavi için
başlanmış olan ilaca zaman tanıyacak tedaviler, yöntemler geliştirilmiştir. Biz de kendi
pratiğimizde profilaktik tedavi ile birlikte genellikle böyle yardımcı, kısa süreli tedavi
uygulamaktayız. İlk ve en sık kullanılan tedavi şekli kortikosteroid uygulamasıdır.
Küme başlangıcında genellikle oral olarak, 1mg/kg/gün olarak başlanır. İlk dozun
alımını takiben genellikle 24-48 saat sonra ataklar sonlanır. Sonra 2 günde bir doz
azaltılarak, bir hafta ile 10 gün içerisinde tedavi sonlandırılır. Bu arada başlanmış olan
asıl koruyucu tedavi devreye girmiş olur. Böylece en kısa zamanda remisyon
sağlamak olan amaca ulaşılmış olur.
Kortikosteroidlerden deksametazonun da 4mg/gün olarak bir iki hafta süreyle bu
amaçla kullanılabileceği bildirilmiştir.Ancak metilprednizolonun daha etkili olduğu ileri
sürülmektedir. Biz kendi pratiğimizde oral veya bazen paranteral metilprednizolon
kullanmaktayız.
Yine değişik merkezlerde bu amaçla kısa süreli intravenöz dihidroergotamin
kullanılmışsada, bu yöntemin uygulanabilirliği özellikle ülkemiz için güçtür. Ayrıca
üstünlüğü de tartışmalıdır. Keza oksipital sinir blokajı önerenler de vardır. Küme
başlangıcında lokal anestezik ve steroid karışımı ile yapılan oksipital sinir blokajı kısa
süreli atakları önlediği bildirilmiştir.
Profilaktik Tedavi: İster kronik, ister epizodik olsun tüm küme baş ağrılarında
profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Amaç hızlı remisyon sağlamak ve ağrı ataklarının
süre ve şiddetini azaltmaktır.
Epizodik küme baş ağrısında profilaktik tedaviden, küme dönemi başında
başlanıp küme sonlandıktan bir süre sonra sonlandırılan tedavi yaklaşımı
anlaşılmaktadır. Genellikle küme dönemleri 2-3 ay sürdüğünden mutlaka profilaktik
tedavi başlanmalıdır. Ağrısız 2-3 hafta geçtikten sonra da yavaş yavaş tedavi
sonlandırılmalıdır. İkinci bir küme başlangıcında hemen bir önceki başarılı tedaviye
başlanmalıdır.
Kronik formunda ise tedavi daha uzun, belkide süregen olmaktadır. Ancak,
remisyon sağlandığı düşünüldüğünde kullanılmakta olan tedavide kontrollü bir şekilde
doz azaltımına gidilmeli ve zamana yayarak sonlandırılmalıdır.
Profilaktik tedavide öncelikle medikal tedavi sözkonusudur. Son zamanlarda değişik
cerrahi yöntemler geliştilmiş olmakla birlikte yaygın uygulanmaları en azından şimdilik
mümkün görünmemektedir. Profilaksi için yaygın kullanılan ilaçlar arasında kalsiyum
kanal blokerlerinden verapamil, lityum karbonat, metiserjid ve antiepileptiklerden
sodyum valproattır. Yeni antiepileptiklerden topiramat ve gabapentinin de
kullanılabileceğine dair çalışmalar yayınlanmıştır.
Verapamil: Bir kalsiyum kanal blokeri olan verapamil kliniğimiz baş ağrısı
polikliniğinde hem kronik, hemde epizodik küme baş ağrılarında profilaktik olarak
seçilen ilk basamak ilaçtır. Aynı yaklaşım hemen hemen tüm baş ağrısı merkezlerinde
böyledir. Plasebo kontrollü olarak yapılmış çalışmalar verapamilin üstünlüğünü
göstermiştir. Atak sırasında kullanılan değişik ajanlarla (ergotamin, triptan, steroid)
birlikte güvenli bir şekilde kullanılabilir. Genel yaklaşım günde üç kez 80mg ile
başlanır ve 3-4 günde bir doz arttırılır. Ağrı ataklarının sonlanmasına kadar dozun 800
mg’a kadar yükseltilebileceği bildirilmekte isede genellikle 240-480 mg/gün arası bir
doz yeterli olmaktadır. Uzun salınımlı preparatlar kullanma kolaylığı nedeniyle tercih
edilebilirler. Genellikle ciddi yan etki görülmez. En önemli yan etkisi kabızlıktır. Bazen
ödem, dizzines, bulantı, halsizlik, hipotansiyon ve bradikardi yapabilir.
Lityum karbonat: Lityum profilakside kullanılan başlıca ilaçlardan biri olmakla birlikte
yoğun yan etkileri nedeniyle vede aralarla kan seviyesi takibi gerektirmesi kullanımını
sınırlamaktadır. Özellikle kronik formda tercih edilmektedir. 800 mg/gün kullanımı
plaseboya üstün bulunmuştur. Verapamil ile karşılaştırma bir çalışmada her ikiside
etkin bulunmuş, ancak verapamil daha az yan etkiye neden olmuş vede etkisi daha
kısa sürede ortaya çıkmıştır. Genellikle 300mg/gün doz ile başlanır. Akşam yatmadan
önce alınması daha uygundur. Günlük doz 900mg’ı geçmemelidir. Aralarla serum
konsantrasyon düzeyine bakılmalıdır. Çoğu olguda günlük 600-900 mg doz yeterli
olmaktadır. Tedaviye başlamadan önce hastanın renal ve tiroid fonksiyonlarına
bakmak doğru olur. En önemli yan etkisi tremor, diyare ve poliüridir.
Antiepileptikler: Sodyum valproat yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılmış değişik
çalışmalarda %55-60 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 500 ile 1000 mg
arası dozlarda kullanılabilir. Daha yüksek doz önerenler de vardır. Kilo aldırma,
tremor,letarji ve saç dökülmesi önemli yan etkilerindendir. Bazı hastalarda ciddi
hepatotoksisiteye neden olabileceğinden, aralarla karaciğer enzimlerine bakılması
gerekmektedir.
Topiramat yeni bir antiepileptiktir. Migren ve küme baş ağrısı profilaksisinde etkili
olduğu bildirilmiştir. Ortalama iki haftada remisyon sağladığı bildirilmiştir. 25mg/gün
olarak başlayıp, 5 günde 75 mg’a çıkma şeklinde başlanır. Etkinliğe göre dozun
400mg/güne kadar çıkılabileceği söylenmektedir. Topiramatla ilgili bilgiler hala
yetersizdir. Aşırı kilo kaybı ve mental etkilenme gibi yan etkilerini unutmamak gerekir.
Gabapentin de yeni bir ilaçtır. 900mg/gün dozda etkili olduğu bildirilmişse de etkinliği
hakkında veriler çok yetersizdir.
Diğer ilaçlar:Metiserjit,Melatonin,Baklofen, karbamazepin, indometasin, beta
blokerler, pizotifen antidepresanlar diğer seçeneklerdir. Etkinlikleri sınırlıdır, birinci
basamak ilaçların etkisiz olduğu yada bir nedenle kullanılamadığı durumlarda
başvurulabilecek ilaçlardır.
Cerrahi Tedavi:Cerrahi tedavi ilk başvurulacak seçenek kesinlikle değildir. Epizodik
olanlarda hiç önerilmemektedir. Çünkü genellikle küme dönemi 2-3 ay sürmektedir.
Kronik olup, medikal tedavilerin uygun doz ve sürede kullanılmasına rağmen, yanıt
alınamayan ve ağrı atakları hep aynı tarafta tekrarlayan,ağrı ve eşlik eden otonom
bulguların trigeminal sinir oftalmik dalı alanına sınırlı psikolojik açıdan sağlıklı olgular
cerrahi tedavi için aday olabilirler.
Cerrahi uygulamada amaç trigeminal sinir, özellikle oftalmik dalında yada gasser
ganglionunda değişik ajanlar (lokal anestezikler, alkol, gliserol) ve yöntemlerle
(radyofrekans termokoagülasyon, gamma knife radyocerrahi, mikrovasküler
dekompresyon) blokaj yada anatomik kesi yaratarak ağrı ataklarını önlemektir.
Otonom semptomlara yönelik olarak da otonomik liflerde (n.intermedius, büyük
petrozal sinir ve sfenopalatin ganglion) benzer blokaj yapılabilir.Blokaj geçici ve kalıcı
yapılabilir. Genellikle geçici blokaj uygulanmaktadır. Çünkü kalıcı olanlarda hiç te hoş
olmayan korneal anestezi, korneal enfeksiyon ve anestezia doloroza gibi
komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Sonuç olarak küme baş ağrısının tedavisi öncelikle medikaldir. Uygun ilaç seçimi
ve uygun dozlarda genellikle başarılı olunur. Çok az olguda cerrahi uygulama
gerekebilir. Yukarıdaki kriterlere uyan olgular, deneyimli merkezlere
yönlendirilebilirler.
B- PAROKSİZMAL HEMİKRANİYA (PH)
Tanı konan ve bildirilen olgu sayısı artmakla birlikte çok seyrek görülen bir primer
baş ağrısı formudur. Görülme sıklığı ile ilgili tam veriler yoktur. Önceleri ağırlıklı olarak
kadınlarda daha sık görüldüğü kanısı (K/E=7/l) yaygın iken, son bildirilen serilerde bu
oranın giderek kapandığı görülmüştür (K/E=2.3/l). Tanı kriterleri oluştukça ve de daha
kolay hale geldikçe bu cinsiyet farkının daha da kapanacağına
inanılmaktadır.Başlama yaşı tüm diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi 25-40 yaş
arasıdır.
Bildirilen olgu sayısı arttıkça üç farklı formu olduğunu görmekteyiz. Diğer primer
baş ağrılarında olduğu gibi epizodik olanı, başından beri kronik olan formu, bir de
epizodik başlamış kronikleşmiş formudur.
Klinik Özellikleri:Hem kronik hem de epizodik formunda klinik özellikler benzerdir.
Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta ve de karşı tarafa yayılım göstermez. Ağrı en sık
olarak sırasıyla oküler, temporal, maksiler ve frontal bölgede hissedilir. Atipik farklı
yerleşimler (oksipital, retroorbital, otalji şeklinde) bildirilmişse de çok seyrektir.
Ağrı şiddetli olup birden ortaya çıkar ve kişi hemen bir yere oturma ya da yatma
ihtiyacı duyar. Genellikle kişiler cenin pozisyonunda sesizce yatma eğilimindedirler.
Ağrının karakteri zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanmıştır.
Ağrı süresi ortalama 2-25 dakika olarak bildirilmişse de, ağrının 120 dakika sürdüğü
olgular da bildirilmiştir. Ağrı atakları gün içinde sık tekrarlama eğilimindedir. Bu ataklar
genel olarak günde 1 ile 40 arasında değişmektedir. En yaygın şekliyle günde 15
atağın üzerinde bildirilmiştir. Ağrı ataklarının küme baş ağrısında olduğu gibi günün
belirli saatlerinde görülme özelliği yoktur. Günün her saatine ortaya çıkabilirler.
Ağrıların yine 3'te l'i uyku sırasında ortaya çıkarlar. Her ne kadar REM'le
ilişkilendirilmişlerse de gecenin her saatinde görülebilirler.
Ağrıları tetikleyen faktörler arasında %20 gibi başın eğilmesi ya da rotasyonu
bildirilmiştir. Daha seyrek olarak C2 köküne ya da büyük oksipital sinire bası ağrıyı
başlatabilmektedir.
Ağrıya, ağrıyla aynı tarafta değişik otonom semptomlar eşlik edebilir. En sık olarak
(%60) göz yaşarması görülür. Sırasıyla %42 burunda tıkanıklık, %36 burun akıntısı ve
göz kızarması, %33 ptoz ve seyrek olarak miyozis, terlemede artış görülebilir.
Son olarak PH'nın semptomatik olarak da (anevrizma, AVM, kollajen doku
hastalıkları, intrakraniyal hipertansiyon, tümör) görülebileceğini ve mutlaka bu
nedenleri ekarte etmek gerektiğini vurgulamak yerinde olacaktır. Yine PH'nın diğer
primer baş ağrılarıyla (migren, gerilim baş ağrısı) birlikte görülebileceğini anımsatmak
uygun olacaktır.
PH'lı olgularda özellikle atak sırasında yapılan değişik laboratuar incelemelerinde bazı
farklılıklar saptanmıştır. Özellikle MR ve dinamik kan akışını gösteren yöntemlerle
(Doppler, anjiyografi) yapılan çalışmalarda küme baş ağrısında olduğu gibi oftalmik
venlerde segmental daralmalar ve oküler kan akışında artış saptanmıştır.
Katekolaminlerin ve beta endorfinlerin siklik salı-nımında anormallik, kraniyal venöz
kanda calsitonon-related peptid (CGRP) ve vazoaktif intestinal peptid (VIP)
seviyelerinde artış gösterilmiştir. İndometasin sağaltımından sonra bunların normal
seviyelere gerilediği gözlenmiştir. Ancak tüm bu veriler halen PH'nın doğasını
açıklamaya yetmemektedir.
Tedavi:PH'da ilk ve tek seçilecek ajan indometesindir. Hatta tanı koydurucu değere
sahiptir. 25 mg günlük dozda başlanır. Alınan yanıta göre doz haftalık 25 = mg olarak
arttırılır. Genellikle 25-100 mg arasında bir doz yeterli olmaktadır. Dirençli olgularda
300 mg'a kadar çıkılabilir. Efektif dozdan 1-2 gün sonra ağrı atakları hızla geçer.
Gece ataklarını önlemek için özellikle uzun salınımlı olanları tercih etmekte yarar
vardır. Epizodik formunda aktif dönem geçtikten sonra uzunca bir sürede doz azaltımı
yapılarak tedavi sonlandırılmalıdır. Zira ağrı atakları hemen geri gelebilir. Kronik
formunda ise sürekli uygun dozda ilaç alınması gerekmekedir.
Eğer indometasine yanıtsız ise tanıyı tekrar gözden geçirmek gerekmektedir. Bu
durumda asetilsalisilik asit, naproksen, verapamil denenebilir.
C- SUNCT SENDROMU (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headaches with
Con-junctival Injekction and Tearing) Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik
ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar
Primer baş ağrılarının en seyrek görülenlerinden olmakla birlikte en dramatik ve
değişken kliniğe sahiptir. İlk kez 1978'de tanımlanmıştır. Bugüne kadar değişik
merkezlerden toplam 30 kadar olgu bildirilmiştir. Bu olguların özelliklerinden yola
çıkarak tanı kriterleri oluşturulmuş ve klinik özellikleri belirlenmiştir.
Diğer primer baş ağrılarından farklı olarak daha ileri yaşlarda ortaya çıkma
eğilimindedir. Ortalama görülme yaşı 50'dir. Yine erkeklerde daha sık görülmektedir.
Erkek kadın oranı 2.5/1'dir. Bu sendromun en önemli klinik özelliği gün içinde çok kısa
ağrı ataklarının sık olarak tekrarlamasıdır. Ağrının süresi saniyelerle sınırlıdır. Genel
olarak 5 ile 120 sn sürmektedir. Ortalama 50 sn sürer. Daha uzun sürebileceği de
bildirilmiştir. Ağrı aniden başlayıp birden sonlanmaktadır. Bazen ağrısız dönemlerde
aynı bölgede bir dolgunluk hissi olabilir. Daha öncede sözünü ettiğimiz gibi ağrılar gün
içinde sık tekrarlama eğilimindedirler. Ortalama günde 30 (6-77 arası) kez
tekrarlayabilir. Ağrılı dönem aylarca süren remisyon dönemleriyle sonlanabilir. Ağrılı
dönemler genellikle birkaç haftayla birkaç ay sürer ve yılda bir ile iki kez yaşanabilir.
Ağrılı dönem ile remisyonların belirli bir düzeni yoktur. Ağrı ataklarının gün içerisinde
ortaya çıkışlarında da bir özellik söz konusu değildir. Uyku dahil, günün her saatinde
görülebilirler.
Ağrı şiddetli, yakıcı, oyucu, 'elektrik çarpmış gibi' karakterdedir. Genellikle tek
taraflı göz çevresinde, alında ve temporal bölgede lokalizedir. Bazen burun ve ağız
içine yayılabilir. Yine küme baş ağrısında ve paroksizmal hemik-raniyada olduğu gibi
ağrıya konjunktival kızarıklık, göz yaşarması, burun tıkanıklığı ve akıntısı, ptoz veya
göz ödemi gibi otonomik bulgulardan biri veya birkaçı eşlik edebilir.
Ağrıyı Trigeminal sinir inervasyon alanlarına dokunulması, uyarılması te-tikliyebilir.
Semptomatik taraf saçlar, alın, burun, dudaklar gibi. Yine yüz yıkama, traş olma, diş
fırçalama, yemek yeme, konuşma gibi eylemler ağrıyı uyarabilir. Boyun hareketleride
tetikleyiciler arasında bildirilmiştir.
3 olguda beyin sapında, ağrıyla aynı tarafta, değişik lezyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle
böyle bir olguyla karşılaşıldığında altta yatabilecek semptomatik bir nedeni ekarte
etmek için beyin görüntülemesine başvurulmalıdır. Özellikle de manyetik rezonansla
görüntülenmesi uygun olacaktır.
Tedavi:Bu sendromun tedavisi de güçtür. Şimdiye kadar etkili bir sağaltım yöntemi
bildirilmemiştir. Migren, küme baş ağrısında olduğu gibi kalsiyum kanal agonistleri,
antiepileptikler ve kortikosteroidler denenmiş sadece karbamaze-pine kısmi yanıt elde
edilmiştir. Medikal sağaltıma olduğu gibi sinir blokajlarına da dirençli olduğu
bildirilmektedir.
4- DİĞER SEYREK GÖRÜLEN PRİMER BAŞ AĞRILARI
Bu bölümde çok seyrek görülen primer baş ağrılarından söz edilecektir. Genel
pratikte tanınmaları kolay değildir. Tedavi yaklaşımları diğer primer baş ağrılarından
farklı olduğundan tanınmaları çok önemlidir. Çünkü erken tanı hastaların ağrısız
yaşamalarına, yaşam kalitelerinin artışına neden olacaktır.
A-Primer saplanma baş ağrısı:Altta yatan organik bir neden olmaksızın başın
değişik yerlerinde ortaya çıkan,tekrarlayıcı,anlık(3-5sn) batmalar,saplanmalar.Gün
içinde sık tekrarlayabilir.Eğer hep aynı lokalizasyonda ortaya çıkma eğilimindeyseler o
zaman altta yatan olası organik bir neden açısından ayrıntılı iceleme gerekebilir.
Genellikle migrenlilerin %40’ında,küme baş ağrılılarında %30’da benzer ağrılar
vardır.Tedavide indometasin tartışmasız ilk seçenaktir.İndometasine yanıtsızlarda
antiepileptikler ve antidepresanlar denenebilir.
B-Primer öksürük baş ağrısı: Öksürme veya valsalva manevrası sonrası aniden
ortaya çikar ve genellikle 15-30 dakika sürer.Genellikle 40 yaş üstü kişilerde ortaya
çıkar ve bilateral yerleşimli künt bir ağrıdır.Öksürükle ilişkili baş ağrılarının altında
%40 gibi organik bir neden bildirilmiştir.Özelliklede Arnold Chiari malformasyonu
olabilir.Bu nedenle primer öksürük baş ağrısı tanısı konmadan önce olası organik
nedenler ekarte edilmelidir.İndometasin bu tip ağrıdada ilk tercih edilecek ilaçtır.
C-Primer egzersiz baş ağrısı:Genellikle aşırı bir egzersiz sonrası ortaya çıkan 5
dakika ile 48 saat sürebilen zonklayıcı baş ağrısıdır.Özellikle sıcak havada ve yüksek
ortamda daha kolay ortaya çıkar.Yine ağırlık kaldıranlarda daha sık görüldüğü
büldirilmiştir.İndometasinin birçok olguda yararlı olmaktadır.
D-Seksüel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı:Seksüel eylem sırasında başlayan,
genellikle bilateral künt bir ağrının,orgazmla birlikte patlayıcı bir şekilde çok şiddetlenir ve
zonklayıcı bir hal alır.Birden ortaya çıkması nedeniyle özellikle ilk ortaya çıktığında
mutlaka subaraknoid kanama dışlanmalıdır. Primer olanında ağrı süresi değişkendir. 1
dakika ile 5 saat arası sürebilir.Aynı kişide her seksüel eylem sırasında ortaya
çıkmaz.Genellikle kişinin gergin,sıkıntılı olduğu zamanlar görülür. Seksüel aktivite
öncesinde nonsteroid antienflamatuar alınması çözüm olabilir.
E-Hipnik Baş Ağrısı: İlk kez 1988'de Raskin tarfından bildirilmiş olan bu baş ağrısı
tipi çok seyrek görülmektedir. Ağrı genellikle bilateral ve zonklayıcı karakterdedir. Ağrıya
herhangi bir otonom bulgu eşlik etmemektedir. Genellikle 15 ile 60 dakika sürmektedir.
Bazen gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Genellikle uykuda hızlı göz küresi hareketlerinin
görüldüğü (REM) dönemde ortaya çıkmakta ve kişiyi uyandırmaktadır. Kadınlarda 2.5/1
gibi bir oranda daha sık görülmektedir. Şimdiye kadar bildirilmiş olguların çoğu ileri
yaştadır. Ortalama görülme yaşı 65'tir.
Genellikle her gece ve özellikle de saat 01.00 ile 03.00 saatleri arasında gö-
rülmektedir. Ağrı birden başlar,genellikle tüm başa yayılır ve zonklayıcıdır. Yine
genellikle kendiliğinden 15 ile 180 dakika içinde geçer. Olguların 4'te l'inde ağrı
hemikraniyaldir. Nadiren ağrıya bulantı, kusma, fono ve foto-fobi eşlik eder. Ancak
herhangi bir otonom bulgu eşlik etmez. Tedavide lityum karbonatın etkinliği hemen
hemen tüm olgularda bildirlmiştir. 300 ile 600 mg günlük dozlarda önerilmektedir. Yan
etki nedeniyle bu tedaviyi alamayanlarda kafein, indometasin, flunarizin, prednizolon
denenmiş-se de en etkili ve ilk kullanılacak olan ilaç lityum karbonattır.
KAYNAKLAR
1.Ertaş M. Migren Tedavisi. Siva A,Hancı M.(ed).Baş,Boyun,Bel
Ağrıları.İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Yayınları,İstanbul,
No:30.2002;51-54
2. Göksan B.Gerilim Baş Ağrısı. Erdine S.(ed). Ağrı. Alemdar ofset 2000;215-218
3.Headache Classification Commitee of the International Headache Society 2003.The
International Classification of Headache Disorders.Cephalalgia Vol.24,Supp.1,2004
4.Saip S. Küme Baş Ağrısı ve diğer seyrek görülen Primer Baş ağrıları. Siva A,Hancı
M.(ed).Baş,Boyun,Bel Ağrıları.İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Yayınları,İstanbul, No:30.2002;55-67
5.Saip S.Trigemino-otonomik Sefaljilerde Tedavi. 40. Ulusal Nöroloji Kongresi
Konuşma Metinleri ve Özet Kitabi: Antalya 2004;82-87
6.Saper RJ,Rozen TD.Headache Disorders.In Weiner WJ,Goetz CG (eds),Neurology
for the Nonneurologist. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2004;88-101
7.Siva A, Saip S. Migren klinik özellikler.Erdine S.(ed). Ağrı. Alemdar ofset 2000;192-
s198
Dostları ilə paylaş: |