Gözlem Formu”na kaydedilir.
İlacın yan etkileri yönünden hasta gözlenir.
Hastanın kan şekeri pulse steroid uygulamada 6 saat ara ile oral, IV, IM uygulamada
12 saat ara ile ölçülmelidir.
Oral lezyonlar varsa kavite düzeyine göre “Ağız Bakım Talimatına” uygun ağız
bakımı yapılır.
Adrenal kriz açısından hasta gözlenir.
Dekübit açısından “Bası Yarası Önleme Talimatı” uygulanır.
Cildin nemli kalması sağlanır.
Hasta ve hasta yakınına “Steroid Kullanan Hastanın Eğitimi Talimatı”na uygun
eğitim verilir.
Orta ve yüksek doz steroid tedavilerinde diyet sodyum içeren besinlerden fakir
olmalı, gerekli ise sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.
Kan şekeri düzeyine göre uygun diyeti alması sağlanır, diyet karbonhidrat ve
glikozdan fakir olmalıdır.
Yenmemesi gereken besinler hakkında hasta ve hasta yakınları bilgilendirilir,
Yüksek dozda steroid, proteinlerin aminoasitlere yıkımını arttırdığından proteinden
yüksek diyet düzenlenir, steroidin protein metabolizması etkileri nedeniyle
yorgunluk, halsizlik gelişen bireye yaşam aktivitelerini sürdürmede yardımcı
olunmalıdır.
Steroidler kalsiyumun kemikten taşınmasını hızlandırır. Osteoporoz oluşma riski
artar. Osteoporoz kırıklara sebep olabileceğinden travmalara karşı koruyucu önlemler
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 198
alınır, kalsiyumdan zengin diyet düzenlenmeli, hasta ve yakını egzersizin önemi
konusunda bilgilendirilmelidir.
Steroid tedavisinin sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle hastada aşırı konuşma,
ajitasyon, huzursuzluk, uykusuzluk, içe kapanma gelişebilir. Birey davranışları
gözlemlenmeli ve davranış değişiklikleri “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilerek
davranış değişiklikleri konusunda doktor bilgilendirilmeli, gerekirse psikiyatri ile
işbirliği yapılmalıdır.
Steroid tedavisinde birey ve ailesine yan etkilerin doz ve süreye bağlı olarak
değişebileceği açıklanmalı ve baş etme konusunda destek olunmalıdır.
Yapılan takip ve bakımlar “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 199
69- SUBKUTAN YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI
1.
AMAÇ: Subkutan (deri altına) uygulanması gereken ilacı doğru yere, doğru dozda,
uygun teknikle uygulamaktır.
2.
KAPSAM: Bu talimat; Subkutan ilaçların hazırlanması, uygulanması ve uygulamaya
bağlı komplikasyonların tanımlanmasındaki tüm faaliyetleri kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler ve hemşireler
sorumludur.
4.
TANIMLAR
Subkutan (S.C.): Deri ile kas arasında bulunan bölge.
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Uygulanan ilaçlar göz önüne alınarak komplikasyon ve yan etkiler yönünden izlenir.
Fazla miktarda ilaç verilmesi, tekrarlayan enjeksiyonlarda uygulama yerinin
değiştirilmemesi, ağrı düzeyinin ve doku harabiyetinin artmasına, emilimin
bozulmasına ve ilacın deri altında birikmesine neden olur. Biriken ilacın daha sonra
aniden emilmesi ise yüksek doz ilacın dolaşıma katılarak istenmeyen yan etkilere yol
açar.
Subkutan Enjeksiyon Yapılacak Bölgeler; üst kolun arka yüzü, baldırların ön
yüzü, karın bölgesi, skapulaların altı.
Subkutan enjeksiyon alanları
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 200
Enjeksiyon açısı
6.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Uygun büyüklükte ilaç tepsisi
İlaç, ilaç kartı
Antiseptik solüsyon (% 70’lik alkol, %10’luk povidon iyot v.b.)
Enjektör
Pamuk tamponlar
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Uygulanacak ilaç ampul formunda ise “Ampul Formundaki İlaç Hazırlama
Protokolü”ne göre, flakon formu ise “Flakon Formundaki İlaç Hazırlama
Protokolü”ne hazırlanır.
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları
varsa yanıtlanır.
İşlem için kullanılacak malzemeler hasta başına getirilir.
Subkutan uygulama için uygun bölge seçilir. Uzun süreli tekrarlayan enjeksiyonlar
için enjeksiyon bölgesi belli bir düzene göre önceden tespit edilmelidir. Bunun için
genelde sağ kol → sol kol→ sağ göbek alanı→ sol göbek alanı→ sağ bacak→ sol
bacak→ sağ kol düzeneği uygulanır.
25 numaralı, 0.75 - 1.5 cm uzunluğundaki iğneler kullanılır. Subcutan uygulanacak
ilaçların birçoğu enjeksiyona hazır özel enjektörlerinde bulunurlar. İnsülinler ise özel
insülin enjektörlerine hazırlanırlar. İki tip enjektölerde bu enjeksiyona uygun kısa
iğneler mevcut olduğundan enjeksiyon 90° uygulanır. Normal iğne uçlarında ise 45°
veya 60° açı ile yapılmalıdır.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 201
Bu yolla 2 ml’ den fazla ilaç verilmez (fazla ilaç hastada ağrıya ve emilimin
yavaşlamasına neden olur).
Subkutan enjeksiyon, sahalar değiştirilerek yapılır. İşlem yapılan bölge mutlaka
‘‘Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
Enjeksiyon yapılacak bölge merkezden dışarı doğru dairesel hareketlerle antiseptik
solüsyonla silinir.
Bir elle hastanın derisi yukarı doğru çekilerek kaldırılırken, diğer elle uygun
derecelik açı yapılarak girilir.
Pistonu geri çekerek kan gelip gelmediği kontrol edilir, gelmediyse ilaç yavaş olarak
verilir. Kan gelirse enjektör çıkarılarak uygulamaya son verilir. İlaca kan karıştıysa
ilaç yeniden hazırlanarak işlem baştan tekrarlanır. Heparin ve insülin
uygulamalarında enjektör pistonu geri çekilmez.
Verilen ilaç insülin veya antikoagülan bir ilaç değilse bölgeye hafifçe bası yapılır.
Kullanılan enjektör ve iğneleri “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı” na uygun şekilde
yok edilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 202
70- TAM VÜCUT SİLME BANYOSU TALİMATI
1.
AMAÇ: Bu protokolün amacı, yatağa bağımlı/öz bakımını yapamayan hastaya vücut
banyosu uygulamada standart bir yöntem belirlemektir.
2.
KAPSAM: Bu protokol tam vücut banyosu uygulama faaliyetlerini kapsar.
3.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
4.
TANIMLAR:
Supine: Sırt üstü yatış pozisyonu
Fowler: Oturur pozisyon
Semi Fowler: Yarı oturur pozisyon
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Bireyin bağımlılık derecesine göre bakıma katılımı sağlanmalıdır.
Bireyin ihtiyacına göre bakım belirlenmelidir.
Bakım sırasında hemşire bireyin güvenliğini sağlamalıdır.
Bireyin mahremiyetine özen gösterilmelidir, işlem sırasında yatağın perdesi
çekilmeli veya paravan ile kapatılmalıdır.
Bakım temiz alandan kirli alana doğru (yüz, kollar, eller, koltuk altı, göğüs ve karın
bölgesi, bacaklar ve ayaklar, sırt, perine bölgesi, anal bölge) yapılmalıdır.
Bakım uzak taraftan yakın tarafa doğru yapılmalıdır.
Temizlik için alkol içermeyen sabun kullanılmalıdır.
Deri bütünlüğünü korumak amacıyla cilt bakımında pudra kullanılmamalıdır.
Cilt bakımında nemlendirici kullanılabilir.
Basınç bölgelerine, hassas ve kuru cildin üzerine masaj uygulanmamalıdır.
Bakım sırasında hemşire kendisi ve bireyin vücut mekaniğine dikkat etmelidir.
Bakım sırasında hava akımı olmamasına dikkat edilmelidir.
Mevcut ise işlemlerde vücut silme seti malzemeleri kullanılabilir.
Tek taraf felçli olup sürekli yatan bireyde; günlük bakım, temiz alandan kirli alana ve
sağlam bölgeden felçli bölgeye doğru yapılır. Sağlam bölgede silme işlemi yukarı
doğru yapılırken felçli kısımda aşağı doğru yapılır (Silme işlemi resim 1’de
gösterildiği şekilde yapılmalıdır).
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 203
Resim l. Tek Taraf Felçli Hastada Silme Yönü
Koyu Renkli Alan: Felçli Bölge
Açık Renkli Alan: Normal Bölge
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Yıkama küveti (2 adet)
Su (ısısı 43-46°)
Sıvı sabun / duş jeli (PH’sı 5.5-6)
Sabunlama bezi (2 adet)
Yüz ve banyo havlusu
Nemlendirici (vücut, el, ayak)
Temiz iç çamaşır, hasta önlüğü/ gecelik/ pijama
Ağız bakım malzemeleri
Temiz yatak takımı
Hasta bezi/ yatak koruyucu pet
Non- steril eldiven
Povidon iyot
Traş bıçağı
Tarak
Tırnak makası
Sürgü, ördek
Maske
Bone
Tek kullanımlık önlük / box önlüğü
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 204
7.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Önlük, bone, maske ve eldiven giyilir.
Malzemelerle birlikte hasta başına gidilir.
Hastanın gereksinimine göre sakal ve koltuk altı tıraşı yapılır.
Oda kapısına uyarı asılır.
Açık kapı ve pencereler kapatılır.
Oda ısısı 25 °C'ye ayarlanır.
Yatak kenarına paravan perde kullanılır.
Bireyin mahremiyeti korunur.
Yıkama küvetinin biri sabunlu, diğeri duru su ite doldurulur.
Bireyin işlem sırasında rahatlığı için, boşaltım ihtiyacı varsa sürgü/ ördek verilir.
Bireyin kıyafetleri çıkarılır.
Yatak rahat çalışılabilecek yüksekliğe getirilir. Bireyin basının altından yastık alınır.
Hasta yatağın hemşireye yakın olan tarafına alınır, başının altına bir havlu
yerleştirilir. Yatak banyosu supine, semifowler veya fowler pozisyonunda verilebilir.
Ağız, göz, el, ayak ve perine bakımları tekniğine uygun olarak yapılır.
Sabunlama bezi, ıslatılıp ele sarılır. Bezin ucu ile önce uzak taraf göz kapağı içten
dışa doğru, sonra yakın taraf göz kapağı aynı şekilde silinir.
Yeniden sabunlanan bez ile önce alın, sonra burun üstü ve kenarları, yanaklar ve
çene silinir, durulanır kurulanır.
Yeniden sabunlanan bez, ele sarılarak uzak taraftan yakın tarafa doğru boyun ve
kulak silinir.
Yeniden sabunlanan bez ile uzak taraftaki omuz bölgesinden başlanarak küçük
dairesel hareketlerle parmak uçlarına kadar kollar silinir.
Bireyin mahremiyeti korunarak sabunlama bezi ile uzaktan yakına, yukarıdan
aşağıya doğru göğüs ve karın bölgesi silinir. Kadınlarda ve kilolu bireylerde göğüs
altları ve aralarına dikkat edilir.
Birey yan çevrilerek sırt bölgesi enseden iliak bölgeye kadar yukarıdan aşağıya
doğru silinir. Tekrar sırt üstü çevrilir.
Bacaklar silinir.
Bireyin tüm vücudu aynı sıra gözetilerek ve her bölgede bez değiştirilerek durulanır
ve kurulanır.
Gerekiyorsa, deriyi nemlendirmek için vücut losyonu ve yağı sürülür.
Yatak takımları değiştirilir.
Temiz iç çamaşırı, hasta önlüğü/ gecelik/ pijaması giydirilir.
Bireyin saçları taranır.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 205
Uygun pozisyon verilir.
Yatak kenarları kaldırılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eldiven, önlük, maske ve bone çıkarılır.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun şekilde yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 206
71- TEMİZ ARALIKLI MESANE KATETERİ UYGULAMA TALİMATI
1.
AMAÇ: Belli aralıklarla kateter uygulayarak mesanenin boşaltılmasını ve fizyolojik
mesane fonksiyonlarının geriye dönüşünü sağlamaktır.
2.
KAPSAM:
Bu talimat; temiz aralıklı kateterizasyon uygulayarak böbrek
fonksiyonlarını korumayı ve üriner sistem komplikasyonlarını önlemeyi kapsar. Ayrıca
temiz aralıklı kateterizasyon uygulaması takibi hastanın ve ailesinin eğitimini kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.
4.
TANIMLAR:
Rezidüel idrar: İdrar yapıldıktan sonra mesanede kalan idrar miktarıdır.
Spontan işeme: Kendiliğinden, herhangi bir dış etki olmaksızın yapılan idrardır.
5.
UYARILAR VE ÖNERİLER
Temiz aralıklı kateterizasyon endikasyonu olan hastadan işlem öncesi idrar kültürü
alınır.
İşlem hakkında hasta ve ailesi bilgilendirilir.
İşlem hekim önerisiyle her 4-6 saatte bir uygulanır. Sıklık, spontan işemenin
başlamasına, rezüdüel idrar miktarına göre belirlenir.
Aldığı çıkardığı sıvı kontrolü yapılır.
Aldığı sıvı 2000 cc ile kısıtlanır. Bu durum hastanın sıvı alımına ya da idrar
çıkışlarına göre 200 cc azaltılır ya da arttırılır.
Kadınlarda 12-14-16-18 no, erkekte 16-18 no, çocuklarda 6-8-10 numaralı kateter
kullanılır.
Asepsi ve antisepsi kuralı ile çalışılır. İşlem aseptik kurallara uygun gerçekleştirilir.
Tak (Temiz Aralıklı Kateterizasyon) Uygulandığı Durumlar:
Spinal kord yaralanmaları,
Multipl skleroz,
Kafa travması
Serebro vasküler hastalıklar,
Beyin tümörleri,
Poliomyelit,
Disk hernisi,
Pelvis travması ve cerrahisi,
Çocuklarda santral sinir sistemindeki gelişme bozuklukları.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 207
6.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Kendiliğinden jelli kateter
Ölçekli kap ya da idrar torbası
Non- steril eldiven
Antiseptik solüsyon
Yatak koruyucu
Steril gazlı bez
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları
varsa yanıtlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Eldivenler giyilir.
Perde ya da paravan çekilir.
Hastaya uygun pozisyon verilir. Bayan hastalar için sırtüstü bacaklar dizlerden
bükülür ve yana açılır. Erkek hastalar için sırt üstü ya da oturabiliyorsa yarı oturur
pozisyon verilir.
Hasta kadın ise; sol elin baş ve işaret parmağı ile labia majör ve minörleri dışa ve
yana doğru açılır. Sağ el ile labia minör ve majörleri antiseptik solüsyon dökülmüş
steril gazlı bez ile yukarıdan aşağıya doğru silinir.
Ölçekli kap ve kateter vulvanın altına yaklaştırılır.
Kateteri açmadan önce içindeki kayganlaştırıcı jel patlatılarak kateter yukarı aşağı
hareket ettirilir.
Kateter steril şekilde açılır.
Sol elle labia majörler aralanıp sağ elle kateter idrar deliğinden idrar gelene kadar
yavaşça itilir. Sondanın dışta kalan ucu ölçekli kap ya da idrar torbasına takılır.
İdrar gelmesi durduğunda yavaş hareketlerle kateter geri çekilir.
Hasta erkek ise; penisi tek elle 60-90 derece kaldırılır. Sünnet derisi 2,5 cm geriye
çekilerek meatüs dışa doğru dairesel hareketlerle antiseptik dökülmüş gazlı bez ile
silinir.
Kateteri açmadan önce içindeki kayganlaştırıcı jel patlatılarak kateter yukarı aşağı
hareket ettirilir.
Kateter steril şekilde açılır.
Sol el ile penis kavranıp göbeğe doğru çekilir.
Sağ elle kateter idrar deliğinden idrar gelene kadar yavaşça itilir. Sondanın dışta
kalan ucu ölçekli kap ya da idrar torbasına takılır.
Eğer kateter düşer ya da sterilliği bozulursa yenisiyle değiştirilir.
İdrar gelmesi durduğunda yavaş hareketlerle kateter geri çekilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 208
İdrar miktarı ölçülür.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem ve çıkan idrar miktarı “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
İdrarın miktarında, renginde, kokusunda değişiklik varsa hekimine bilgi verilir.
Dostları ilə paylaş: |