Toraks Cerrahisinde Anestezi

Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Kardiyovasküler komplikasyonlar sıklıkla tedavisi en zor olan komplikasyonlardır. Düşük kardiyak output sendromu ve postoperative kardiyak aritmiler en sık görülenleri ve yaşam tehdit edici boyutta olabilenleridir. Postoperatif dönemde invaziv hemodinamik monitörizasyon, sol ve sağ ventrikül yetersizliği ile düşük output sendromunun ayırt edilmesini kolaylaştırabilir. Anahtar monitör, PA kateteridir. Ekokardiyografi gibi diğer diagnostik modaliteler, perikardın açıldığı toraks operasyonları sonrasında perikardiyal efüzyon veya tamponad varlığının dışlanması için kullanılmalıdır. Düşük kardiyak output sendromu, intratorasik hemoraji, pulmoner emboli veya PEEP ile mekanik ventilasyona bağlı hipotansiyondan ayırt edilmelidir. Postoperatif sıvı replasmanı akciğer dokusu ve pulmoner vasküler yataktaki azalmaya bağlı olarak pulmoner ödeme yol açabilir. Pulmoner arter stumpu veya tümör dokusundan kaynaklanan bir postoperatif pulmoner emboli de oluşabilir. Postoperatif miyokardiyal disfonksiyon için tedavi yöntemleri; inotropik ilaçlar, vazodilatörler ve bu ilaçların kombinasyonudur. Amaç, her iki kalbin prelodunu azaltarak Starling fonksiyon eğrisini yukarı ve sola kaydırmak ve kardiyak outputu arttırmaktır. Vazodilatörler sağ ventrikül afterlodunu azaltmak ve fonksiyonunu düzeltmekte oldukça etkilidir. İzoproterenol ve nitrogliserin gibi inotrop ve vazodilatörlerin kombinasyonu, ya da kombine etkili amrinon gibi ilaçlar da sağ kalp yetersizliğinde başarılı olabilir.

Postoperatif kardiyak aritmiler de toraks cerrahisinden sonra sık görülür. Pulmoner rezeksiyon sonrasında hastalarda supraventriküler taşikardi görülebilir. Sıklığı ve ciddiyeti hastanın yaşı ve cerrahinin büyüklüğü ile orantılıdır. Aritmilerin oluşumuna pek çok faktör etki eder: kardiyak hastalık, cerrahi travmanın şiddeti, intraoperatif kardiyak manüplasyon, ağrı ile sempatik sinir sisteminin stimülasyonu, pulmoner vasküler yatağın azalması, anestezik ve kardiyoaktif ilaçların etkileri ve metabolik anormallikler.

300 olguluk bir torakotomi serisinde, malign hastalığı olan hastalarda %20, diğer hastalarda ise %3 oranında atriyal fibrilasyon bildirilmiştir.¹⁶⁸ Benzer oranda aritmiler pnömonektomilerden sonra da görülmektedir. KOAH olan ve sağ kalp disfonksiyonunun eşlik ettiği olgularda multifokal atriyal taşikardi sıklıkla görülür. Sağ kalbin yükü, pulmoner vasküler yatağın özellikle sağ pnöomonektomiden sonra azalması ile daha da artar. Toraks cerrahisinden önce profilaktik dijital kullanımı tartışmalıdır. Bu ilacın potansiyel toksik etkileri ve kalp yetersizliği olmadığında dijitalizasyonun yeterliliğinin tespitindeki güçlükler tartışmanın odaklandığı noktalardır. Prospektif, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada toraks cerrahisi uygulanacak hastaların profilaktik dijitalizasyonunun avantajı olmadığı gösterilmiştir.¹⁶⁹ Bazı çalışmalarda perioperatif aritmi sıklığını azalttığı bildirilmiştir. Eğer dijital kullanılacaksa dijital toksisitesi riskini azaltmak için normokalemi garantilenmelidir.

Supraventriküler taşikardiler, hipoksi gibi altta yatan fizyolojik anormallikler düzeltildikten sonra beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile tedavi edilebilir. Verapamil, kısa etkili beta blokerlerin tanıtımına kadar bu sorunların çözümünde standart tedavi ilacı idi. Esmololün postoperatif atriyal veya flutterı olan hastalarda ventrikül hızının kontrolünde ve regüler sinüs ritmine döndürme oranını arttırmada verapamil kadar başarılıdır. Kısa etki süresi (beta eliminasyon yarı ömrü 9 dk) ve beta bir kardiyoselektivitesine bağlı olarak bu aritmilerin tedavisinde seçilecek ilaçtır. Esmolol, 1 dk.dan daha yavaş verilen 500 mcg/kg’lık iv yükleme dozunun ardından 50-200 mcg/kg/dk infüzyon şeklinde verilmelidir.