Çizelge 3.21. Kedilerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Tespitinde Radyografik, Ultrasonografik,
Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği Değerlendirmelerinin Bibirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu
Olgular
Radyografi
Ultrasonografi
(toraks +abdomen)
Torakoskopi
Pleural Sıvı
analizi
1
0
0
0
1
2
0
1
1
1
4
1
1
1
0
5
0
0
1
1
7
0
0
0
1
10
0
0
1
1
14
1
1
1
1
15
0
1
1
0
17
0
1
0
0
19
0
1
0
0
20
0
0
0
0
21
0
0
0
0
23
0
1
1
0
24
0
1
1
1
25
0
1
1
0
0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen
Çizelge 3.22. Köpeklerde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği
Değerlendirmelerinin Birbirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu
Olgular
Radyografi
Ultrasonografi
(Toraks + Abdomen)
Torakoskopi
Pleural Sıvı
analizi
1
0
0
1
1
2
1
1
1
1
6
1
1
1
1
8
1
1
1
0
10
0
1
1
1
13
0
0
1
0
14
1
1
1
0
15
0
0
1
1
0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen
141
Çizelge 3. 23. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Varlığının Tanı Yöntemleri Ġle Belirlenebilme Ġstatistiksel Grafiği
Torakoskopi
Negatif
Pozitif
N
Satır N %
Sütun N %
N
Satır N %
Sütun N %
Ke
d
i
Radyografi
Negatif
6
46,2%
100,0%
7
53,8%
77,8%
Pozitif
0
,0%
,0%
2
100,0%
22,2%
USG
Negatif
4
66,7%
66,7%
2
33,3%
22,2%
Pozitif
2
22,2%
33,3%
7
77,8%
77,8%
Pleural
Negatif
4
50,0%
66,7%
4
50,0%
44,4%
Pozitif
2
28,6%
33,3%
5
71,4%
55,6%
Kö
pe
k
Radyografi
Negatif
0
,0%
,0%
4
100,0%
50,0%
Pozitif
0
,0%
,0%
4
100,0%
50,0%
USG
Negatif
0
,0%
,0%
3
100,0%
37,5%
Pozitif
0
,0%
,0%
5
100,0%
62,5%
Pleural
Negatif
0
,0%
,0%
3
100,0%
37,5%
Pozitif
0
,0%
,0%
5
100,0%
62,5%
142
Çizelge 3. 24. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Değerlendirilmesinde Tanı Yöntemlerinin Torakoskkopi Ġle Olan Kappa, Duyarlılık ve Spesifite Değerleri
AC-1 Statistic
Kappa
Duyarlılık Spesifite
Pozitif Prediktif
Değer
Negatif Prediktif
Değer
Ke
di
Radyografi vs. Torakoskopi
0,128
0,186
0,222
1
1
0,462
USG vs. Torakoskopi
0,487
0,444
0,777
0,666
0,777
0,666
Pleural vs. Torakoskopi
0,204
0,711
0,555
0,666
0,714
0,5
Köpe
k
Radyografi vs. Torakoskopi
0,2
-
0,5
1
0
USG vs. Torakoskopi
0,46
-
0,625
1
0
Pleural vs. Torakoskopi
0,46
-
0,625
1
0
Duyarlılık: Hastalık gerçekten var olduğunda testin bunu ayırt edebilme gücü. Hastalık varken testin pozitif çıkma olasılığı.
Spesifite: Hastalık gerçekten olmadığında testin bunu negatif gösterme olasılığı.
Kappa: Ġki değerleyici arasındaki karĢılaĢtırmalı uyuĢmanın güvenirliğini ölçen bir istatistik yöntem.
Pozitif Prediktif Değer:Test pozitif iken hastalığın bulunma olasılığı (Testin pozitif olma durumunda deneğin gerçekten hasta olma olasılığı).
Negatif Prediktif Değer: Test Negatif iken hastalığın bulunmama olasılığı
143
4. TARTIġMA
Pleural efüzyonu olan köpek ve kedilerde dispne en sık görünen ve hayvan sahipleri
tarafından fark edilen ilk klinik belirtidir. Hastalığın akut döneminde hasta sahibi bu
Ģikayetle veteriner hekime baĢvuruda bulunur. Dispne genellikle geciken ekspirasyon
ve zorlu bir inspirasyon Ģeklindedir. Hayvanlar yatmak istemezler ve baĢlarını,
boyunlarını yüksek bir pozisyonda ileriye doğru uzatırlar. Diğer klinik belirtiler açık
ağız solunum güç solunum ve siyanozdur. Köpekler ve kedilerde pleural efüzyon
kronikleĢtiğinde klinik belirti olarak sadece öksürük izlenmektedir. Ne kadar medikal
sağaltım uygulanırsa uygulansın yanıt alınamayan bir öksürüğün varlığında böyle
olgular her zaman pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir (Barrs, 2005;
Mertens, 2005; Ludwig, 2010). ÇalıĢma olgularının tümü hayvan sahipleri tarafından
fark edilen dispne Ģikayeti ile kliniğe getirildiler. Ludwig’in aktardığı gibi dispneden
kaynaklanan, hastanın baĢını öne doğru uzatması, açık ağız solunum yapması hasta
sahibi tarafından izlenen ilk klinik bulgudur. ÇalıĢmadaki kedilerin % 72’ si
köpeklerin % 40’ ında letarji de sıklıkla anamnezde alınan diğer bir bulguydu.
Ayrıca dolaĢımdaki O
2
yetersizliğinden dolayı kedilerin % 64’ ü köpeklerin % 33.3’
ünde Ģekillenen siyanoz tablosu hayvan sahipleri tarafından dilde morarma Ģeklinde
anamnez bilgisi olarak verildi. Öksürük Ģikayeti kedilerde % 68, köpeklerde %80
oranında verilen diğer bir anamnez bulgusuydu. Köpeklerin 9. olgusunda karaciğer
yetmezliğinden kaynaklanan ikterusa bağlı göz ve ağız mukozalarındaki sarı renk
değiĢikliği hasta sahibinin dikkatini çekmiĢ ve anamnez olarak verildi.
Pleural efüzyon Ģekillendiği zaman negatif basınç dengesinin bozulması
sonucu, sürekli olarak akciğerler ve kalp basınç altında tutulmaktadır. Bunun
sonunda akciğerler kısmen kollabe olur. Bunun sonunda dolaĢım bozulmakta ve
dokularda oksijen yetersizliği Ģekillenir. Bu durumda dispne, letarji ve öksürük hasta
sahibinin dikkatini çeken ilk bulgular olmaktadır. Bütün bunlarda göstermektedir ki
pleural efüzyonların seyrinde çok özel bulgular bulunmamaktadır. Literatür bilgi ve
hasta sahiplerinin verdiği anamnez bulgular diğer bir çok hastalıkda görülen genel
144
semptomlara çok benzemektedir. Bundan dolayı akut dönmde iyi bir anamnez
alınması ve dikkatli muayene yapılarak her türlü hastalık düĢünülmelidir.
Monnet (2003), klinik belirti, efüzyona neden olan hastalık çok ilerlediği ve
efüzyonun arttığı durumlarda kendini gösterdiğini bildirmektedir. ÇalıĢmada;
kedilerin 3. ve 16. olgularında radyografik muayene esnasında pleural efüzyon tanısı
konuldu ve bu olgularda hasta sahipleri tarafından öksürük dıĢında herhangi bir
klinik bulgu fark edilmediği anlaĢıldı. Ġdiopatik Ģiloz pleural efüzyon Ģekillenen bu
iki olguda Ludwig’in bildirdiği gibi sadece öksürük ĢekillenmiĢ olması kronik bir
efüzyon olduğu düĢünülmüĢtür. Creighton (1975) ve Prasse (1976), Ģilöz efüzyonlar
kronikleĢtiğinde nötrofil, makrofaj ve mezotelial hücrelerin arttığından
bahsetmektedir ve bu olgularda sıvının sitolojik incelemesinde, TNCC’nin 15 x 10
9
olduğunu bildirmektedirler. Bu elde edilen sonuç diğer Ģilöz efüzyon tanısı konan
olgulardan daha fazladır. Aynı zamanda sitolojisinde non-dejeneratif nötrofillerinde
gözlenmesi Nelson’un (2010) Ettinger’in son baskısında, kronik Ģilöz efüzyonların
non-septik eksudatlara dönüĢebileceğini gösteren “pleural sıvı karakterileri ve
efüzyonu oluĢturan hastalıklar tablosunu” desteklemektedir ve bu olgunun pleural
efüzyon sıvı karakterinin Ģilöz efüzyondan nonseptik eksudata kaydığını
göstermektedir.
Pleural efüzyonda en sık gözlenen klinik belirtiler; dispne, açık ağız solunum,
siyanoz ve taĢikardidir (Steyn, 1993; Ludwig, 2010; Silverstein, 2010). ÇalıĢmada
dispne ve taĢipne kedi ve köpeklerin tüm olgularında %100, siyanoz kedilerin %
80’i, köpeklerin % 40’ ı oranında tarafımızdan tespit edilmiĢtir. Diğer klinik bulgular
oskultasyonda kalp yani baskılanmıĢ kalp ve akciğer sesleri ile torasik perküsyonda
matlık dikkati çekdiği belirtilmektedir (Rush, 2002). ÇalıĢma olgularında
oskültasyonda kalp seslerinin baskılanması Ģiddetli pleural veya perikardial efüzyon
bulunan olgularda dikkati çekmiĢtir. Kedilerde bilateral pleural efüzyon Ģekillenen
13 olgunun tamamında ve perikardial efüzyonu olan 14., 15. ve 17. olgularda
baskılanmıĢ kalp sesi gözlendi. Diyafram fıtığı bulunan kedilerin 4. ve 18. olgularda
fıtıklaĢan karaciğer ve omentumun kalp seslerinin net duyulmasını engellediği
sonucuna varılmıĢtır. Kedilerde unilateral pleural efüzyon Ģekillenen 7 olguda
efüzyonun Ģekillenmediği sağ hemisferden kalp sesi alınabilmiĢtir. Aynı durum
145
köpeklerde de söz konusudur. Bilateral efüzyon Ģekillenen 9 olgunun tamamında ve
8. ve 14. olgularda Ģekillenen perikardial efüzyondan dolayı kalp sesi baskılanmıĢtır.
Pleural efüzyonlar ağırlıklı olarak 3. ve 7. interkostal aralık arasında ve
toraksın vetralinde toplanma eğilimindedir (Monnet, 2003, Petrie, 2010). Pleural
boĢlukta sıvı toplanması nedeniyle akciğerlerin kollabe olması sonucu özellikle
ayakta muayene edilen hastalarda literatürde bahsedildiği gibi sternuma yakın
bölgelerde ve kalp dinleme alanı olan 3. ve 7. interkostal aralıktan yapılan torasik
perküsyonda matlık dikkati çekmiĢtir. Bu durumun oluĢan sıvının ağırlığından ve yer
çekiminden dolayı torasik boĢluğun tabanında birikmesinden kaynaklanmaktadır.
Pleural efüzyonun altında yatan nedenlerle iliĢkili olarak, ateĢ, kilo kaybı,
anoreksi, depresyon, siyanoz, kalp murmuru - aritmi, peritoneal efüzyon, perikardial
efüzyon ya da Horner Sendromu gibi klinik belirtiler de ortaya çıkabilir (Cerighton,
1975; Mertens, 2005). Monnet 2003’de Slatter’daki “Pleura ve pleural boĢluk” adlı
bölümünde “pleuritis ve pyotoraks; genellikle gizlice ilerler, durum ciddileĢinceye
son aĢamaya gelinceye kadar belirti vermez ve hastada sistemik bir enfeksiyon
varmıĢcasına anoreksi, kilo kaybı, durgunluk ve ateĢ gözlemlenir” diye bilgi
vermektedir. ÇalıĢmada da pyotoraks Ģekilenen tüm kopek ve kedilerde; ateĢ,
durgunluk, kilo kaybı ve respiratorik distres en yaygın klinik bulgulardı. Gerçekten
de hasta sahiplerinden alınan anamnez ve klinik muayene sonunda, olguların bir
çoğu hastalığın son aĢamasında olduğu anlaĢılmıĢtır.
Perikardial efüzyon ile birlikte kardiak tamponad da ĢekillenmiĢse kalpte
mürmür de dikkati çeker (Tidholm, 2010). Perikardial efüzyon nedeniyle kardiak
tamponad Ģekillenen kedilerden 15. ve 17. olgularda, köpeklerden 8. ve 14. olgularda
kalpte belirlenen murmur Tidholm’u doğrulamaktadır.
Radyografi, pleural efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme
yöntemidir ve efüzyonun Ģiddeti hakkında detaylı bilgi sağlar (Suter, 1984; Barber,
1986 Steyn, 1993). Ancak efüzyonun nedeni genellikle radyografi ile belirlenemez
(Suter, 1984). ÇalıĢmadaki kedi ve köpeklerdeki tüm olgularda radyografik muayene
ile pleural efüzyonun tanısı konuldu. Fakat sadece hafif miktarda efüzyon biriken
henüz pleural efüzyonun baĢlangıç safhasında olan ve efüzyonun primer sebebi
146
toraks kaynaklı olan olgularda etiyoloji hakkında bilgi edinildi. Köpeklerden 2., 8.,
11. ve 14. olgularda az miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢti ve bu serbest sıvı
akciğerleri, diyafram sınırını ve kalp siluetinin henüz görüntülenebilmesine engel
değildi. 2. ve 11. olgulara intratorasik tümoral oluĢum, 8. ve 14. olgularda perikardial
efüzyon tanısı konuldu. Kedilerde de travma geçmiĢi olan 4. olguda hafif miktarda
pleural efüzyon ile birlikte karaciğer lobunun hernia diaframatika sonu toraksa
geçtiği belirlendi. Yine diyafram sınırının izlenebildiği bu olguda toraks boĢluğunda
heterojen bir yumuĢak doku opasitesi farkedildi. Diyafram fıtkından Ģüphelenilen bu
olguda kesin tanı ultrasonografi ile konulabildi.
ÇalıĢma olgularında da görüntü ki pleural efüzyon torasik yapıların
görünmesini maskelemektedir ve etiyolojisinin tespiti zordur. Fakat hafif miktarda
pleural efüzyon ĢekillenmiĢse ve pleural efüzyonun kaynağı direkt olarak toraksla
ilgili ise radyografi ile etiyolojisinin belirlenebileceği kanısına varıldı.
Pleural efüzyonla ilgili en önemli radyografik bulgular, interlober fisürlerde
belirginleĢme, kostofrenik açıda ve lob kenarlarında kütleĢme ve diyafram ile kalp
silüetinde detay kaybıdır (Steyn, 1993; Silverstein 2010). Bu değiĢiklikler sıvının
karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon tipinde aynıdır (Steyn, 1993; Thrall, 1994;
Temizsoylu, 1999; Silverstein, 2010). Kappa Ġstatistiksel analiz bulgularına
bakıldığında kedi ve köpeklerde radyografinin pleural sıvının varlığını ortaya
koymada en etkili yöntem olduğu anlaĢılmıĢtır. Fakat pleural efüzyonun etiyolosini
belirlemede; ise çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri arasında en yetersiz
görüntüleme yöntemi olduğu belirlendi.
ÇalıĢma olgularında hafif derecede Ģekillenen pleural efüzyonlar hariç tüm
olgularda pleural boĢluktaki serbest sıvının karakterleri farklı farklı olmasına
rağmen, kalp ve diyafram siluetinde kaybolma ve akciğer loblarının kenarlarında
kütleĢme dikkati çeken radyografik bulgular oldu ve sadece kaudal akciğer loblar
radyografide gözlenebildi. Hiç bir olguda radyografik muayene sonucunda pleural
efüzyon sıvısının karateri hakkında fikir sahibi olunamadı. Radyografide sadece
kaudal lobun görünebilmesi, serbest sıvının kaudal akciğer loblarını dorsal
kaldırması, baskı altına almadığı için lobun kollabe olmamasına bağlanabilir.
147
Bazen kalp silüetindeki bu detay kaybı subkardiak yağ dokusu ile
karıĢabileceği için dikkatli olunması gerektiği belirtilmektedir (Fossum, 1993).
Kedilerin 3. ve 21. olgularında kalple sternumun temas yüzeyi arasında radyoopak
yumuĢak doku opasitesi veren bir alan izlendi. Subkardiak yağ dokusu veya hafif
miktarda pleural efüzyondan Ģüphelenilen bu olguların kesin tanısı ultrasonografik
muayene ile kalbin çevresinde anekoik alanlar gözlemlenerek konulabildi.
Ultrasonografide sıvılar anekojenik bir görüntü verir ve çevre dokular için iyi bir
akustik ortam oluĢturur. Bundan dolayı az miktarda bile sıvı olsa ultrasonografi ile
değerlendirme yapılabilmektedir.
Pleural efüzyon torasik boĢlukta yer alan organların görüntülenmesini
maskeler. Ġntratorasik yapıların detaylı bir Ģekilde değerlendirilebilmesi için, pleural
sıvı uzaklaĢtırılıp uzaklaĢtırılmaz radyografiler tekrar edilmelidir (Kealy, 2000;
Monnet, 2003). ÇalıĢma olgularında torakosentez sonrası alınan grafilerinde,
radyografi ile tespit edilebilen bir patolojiye rastlanmadı.
Son yıllarda ultrasonografik inceleme kalp dıĢı toraks hastalıkların tanısında
oldukça büyük bir önem taĢımaktadır. Kedi ve köpeklerde kalp dıĢı toraks
hastalıklarının tanımlanması ve ultrasonografik değerlendirilmesi ile ilgili çalıĢmalar
mevcuttur (Stowater, 1989; Tidwell, 1998; Reichle, 2000). Pleural efüzyon
oluĢtuğunda ultrasonorafik inceleme için en iyi akustik ortam sağlanmıĢ olmaktadır
(St.-Vincent, 1998). Pleural efüzyon Ģekillendiğinde pleural boĢlukta anekoik bir
alan oluĢturduğu için gerçekten toraksik boĢlukta yer alan organlar daha net
değerlendirilebildi. ÇalıĢmada kedilerde 3. ve 21. olgunun L/L radyografilerinde
kalbin hemen ventralinde yumuĢak doku opasitesi veren bir alanla karĢılaĢılmıĢtır.
Radyografi ile bu görüntünün subkardial yağ dokusu mu yoksa yeni oluĢmaya
baĢlamıĢ bir pleural efüzyon mu kararı verilememiĢtir. Bu durumda bu hastalara
yapılan kalp dıĢı toraks ultrasonografi ile tanı konulabildi. Kalp dıĢı ultrasonografisi
ile çok az miktarda bile olsa, pleural boĢlukta serbest sıvı varsa anekojenik alanlar
olarak belirlenebilmektedir. Köpeklerde 2., 9. ve 11. olgularda neoplazik oluĢum
ultrasonografi ile belirlendi. 5. olguda ise toraksa deplase olan yapılar ultrasonografi
ile değerlendirildi. Kedilerde 4. ve 18. olgularda hernia diaframatika, 24. olguda ise
neoplazik oluĢumun tanısı kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile konuldu. Diyafram
148
fıtkı bulunan olgularda radyografik muayene ile fıtıktan ĢüphelenilmiĢ fakat yer
değiĢtiren yapılar belirlenemedi. Kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile yer değiĢtiren
bu yapılar belirlenebildi. Fakat kedilerde 12. ve 20. olgular, köpeklerde 10. ve 15.
olgularda kalp dıĢı toraks ultrasonografik değerlendirmesi ile pleura normal
görünmesine rağmen torakoskopide pleura üzerinde çok sayıda noduler oluĢumlar
gözlemlendi. Kappa istatiksel analiz bulgularına göre kedi ve köpeklerde pleural
efüzyonun etiyolojik tanısını belirlemede torakoskopi ile en uyumlu tanı yöntemi
Ultrasonografik tanı yöntemi olduğu buludu. Ultrasonografik olarak görülmeyen bu
lezyonların
torakoskopik
görülmesi
ile
pleuranın
değerlendirilmesinde
torakoskopinin daha güvenilir bir yöntem olduğu, her iki tanı yönteminin tanıda
uyum sağladığı ve bu tanı yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesi gerektiği
sonucuna varıldı.
Abdominal ultrasonografi pleural efüzyona neden olabilen hepatitit,
nefropati, pankreatitis, neoplazik oluĢumlar ve enteropati gibi hastalıklarının tanısı
için kullanılmaktadır. Köpeklerde kan değerleri ile birlikte 7. olgu da kronik böbrek
yetmezliği, 9. olguda abdominal kitlesel lezyon ve 12. olguda kronik hepatitis tanısı
konmuĢtur. Kedilerde de 4. ve 18. olgularda hernia diyaframatika, 9. olguda kronik
hepatitis, 19. olguda kronik böbrek yetmezliği ve 23. olguda akut pankreatitis tanısı
abdominal ultrasonografik muayene ile konulmuĢtur. Özellikle hipoproteinemiye
neden olan bu metabolik hastalıkların tanısında hematolojik değerlendirme ile
birlikte abdominal ultrasonografinin önemli bir yer tuttuğu sonucuma varıldı.
Ekokardiografik muayene; aort, ventrikül ve atriumlar ve bütün kalp
kapakcıklarının iyonize olmayan ve noninvazif bir Ģekilde değerlendirilmesini
sağlayan bir görüntüleme tekniğidir. Valvüler lezyonlar, kardiak Ģantlar, kardiak ve
torasik kitleler, pleural ve perikardial efüzyonlar, myokardial hastalıklar ve stenotik
lezyonların tanısı rahatlıkla konabilir (Boon, 2006). Ekokardiografik değerlendirme
ile pleural efüzyona neden olabilecek sağ, sol konjestif kalp yetmezlikleri,
kardiomyopatiler ve perikardial hastalıkların tanısı konuldu. Kedilerde 6. olguda
hipertrofik kardiomyopati, 14. olguda perikardial efüzyon ve sağ kalp yetmezliği, 15
ve 17. olgularda perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ
kalp yetmezliği, köpeklerde 3. ve 4. olgularda konjestif sol kalp yetmezliği, 8. ve 14.
149
olgularda ise perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ kalp
yetmezliği tanısı ekokardiografi ile konuldu. Sağ ve sol kalp yetmezlikleri, çalıĢma
kapsamında kullanılan görüntüleme ve tanı yöntemlerinin içinde ekokardiografi
dıĢında diğer yöntemlerle belirlenemedi. Boone’ un da belirttiği gibi
ekokardiografinin, kalp içi yapılarının ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve
perikard hastalıklarının tanısında en önemli görüntüleme tekniği olduğu düĢünüldü.
Radyografide ve torakoskopik görüntülemede kalp boyutlarının çok artması ve
kontürlerinin yuvarlaklaĢması ile perikardial efüzyondan Ģüphelenildi ama kesin tanı
yine ekokardiografi ile konabildi.
Torakoskopi, torasik boĢluk ve torasik yapıları görüntülemek için kullanılan
minimal invaziv operatif endoskopik bir yöntem olarak tanımlanır (Kaiser, 1993;
Garcia, 1998; Reichle, 2000; McCarthy, 2005).
Torakoskopi, torasik hastalıkların tanısında oldukça kullanıĢlı, minimal
invaziv tanı ve sağaltım yöntemidir. Torakoskopi ile pleural efüzyon, perikardial
efüzyon, intratorasik tümörler, pnömotoraks, primer pulmoner hastalıklar ve travma
sonrası Ģekillenen lezyonların boyutunun tanısı konulabilmekte ve gerekli
durumlarda sağaltım uygulanabilileceği bildirilmektedir (McCarthy, 1999).
Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla
yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır.
Torakoskopi ile alınan biyopsi örnekleri sayesinde hastalığın tanısı ve prognozu
hakkında doğru bilgiler edilebilir. Çok küçük yangısal nodüller, erken metastatik
lezyonlar ve mesoteliomalar operasyonda görünebilecek boyuta ulaĢmadan önce bile
torakoskopi ile tanımlanabilirler (McCarthy, 2005).
Torakoskopi ile tümörlerden biyopsi alınabilir, tümörün rezeke edilebilirliliği
gözlemlenebilir, lokasyonu ve yaygınlığı hakkında detaylı bilgiler edinilebilir
(McCarthy, 1999).
ÇalıĢmada köpeklerde 15 olgunun 8’ine, kedilerde 25 olgunun 15’ine
torakoskopi yapılmıĢtır. Diğer olgular, hasta sahibinin onayı alınamamıĢ ya da genel
anesteziyi tolare edemeyecek kadar genel durum bozukluğu olan olgulardı.
150
Torakoskopi yapılan hastaların hiçbirinde torakoskopi uygulaması ve anestezi ile
ilgili bir problem yaĢanmamıĢ ve genelde uygulama bitimini takiben 2 saat sonra
yürüyebilecek konuma gelmiĢlerdir. Bu durum torakoskopinin invazif olmayan bir
yöntem olduğunu göstermektedir. Kedilerde 12. ve 20. olgularda ve köpeklerde 10.
ve 15. olgular da pleurada az sayıda ve çıplak gözle gözden kaçabilecek kadar küçük
nodüler yapılar toraksokopi ile kolayca belirlendi. Teleskopik büyütme sayesinde bu
lezyonları olduğundan büyük görünmüĢ ve bu lezyonlardan kolaylıkla aynı rahatlıkla
biyopsi alındı. Kedilerde 5. ve 25. olgularda pleurada renk değiĢiklikleri ve kanama
alanları görüldü. Pleurada ki noduler oluĢumlar, kanama alanları ve renk
değiĢiklikleri, kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile görüntünememiĢtir. Torakoskopi
uygulamaları paraksifoid-transdiyaframatik ve interkostal aralıklardan yapılmıĢtır.
Pleural boĢluk tamamen suction katateri vasıtasıyla boĢaltılarak, pleural sıvı örneği
alınmıĢtır. Diyafram, kalp, perikard, pleural yapraklar, mediastinum, pulmoner loblar
ve hilar lenf nodülleri değerlendirildi. Ġstenilen noktadan biyopsi intratorasik yapılara
zarar vermeden biyopsi alınabildi. Köpeklerde 2. olguda pleural efüzyonunun
sitolojik incelemesinde sonuç temiz çıkmasına rağmen torakoskopi ile lezyonlardan
alınan biyopsi sonucunda bronĢioalveolar adenoarsinoma olduğu tanısı konuldu.
Torakoskopi ile lezyonların görüntülenebilmesi ve istenilen yerden biyopsi
alınabilmesi, alınan bu biyopsilerin etiyolojinin tespitinde büyük önem taĢıması,
pleural efüzyonda torakoskopik muayenenin mutlaka uygulanması gerektiği
sonucuna varılmıĢtır. ÇalıĢma olgularından çıkarılan sonuç; torakoskopi ile kalp içi
fonksiyon bozuklukları ve karaciğer, böbrek, pankreas gibi metabolik hastalıklar
hariç, pleural efüzyona neden olabilecek hastalık rahatlıkla tanımlanmakta ya da
pleural ve doku biyopsi örnekleri ile hastalığın etiyolojisi ortaya konabilmektedir.
Torakoskopi ile perikardial efüzyonlar ve intraperikardial kitleler gibi
efüzyona neden olan patolojiler tanımlanabilirler. Perikardium kateterize edilebilir
veya perikardiuma diren yerleĢtirilebilir (Walsh, 1999). Kalbin anterior yüzeyinde,
2–3 cm lik perikardiumdan dikdörtgen doku parçası alınarak perikardial pencere
oluĢturulabilir. Perikardial pencere sayesinde tekrar sıvı birikimi engellenir ve
oluĢabilecek olan kardiak tamponadın önüne geçilmiĢ olur (Jackson, 1999; Reichle,
2000; Lansdowne, 2005). Perikardial efüzyonu olan olgularda torakoskopik parsial
151
perikardektomi yapıldı. Bunun sonunda perikardial keseden ve perikardial
efüzyondan örnekler alındı ve perikard kesesinin içi kitle açısından değerlendirildi.
Torakoskopi ile hem tanısı konmuĢ hem de sağaltımı noninvazif olarak
gerçekleĢtirildi. Parsial perikardektomi yapılan köpeklerden 8., 14. ve kedilerden
14., 15., ve 17. olgularda % 100 klinik iyileĢme sağlandı, parietal kapillar
hidrostatik basınç normale döndüğü için yeniden pleural efüzyon ĢekillenmemiĢtir.
Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla
yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır
(McCarthy, 2005). Bütün bu özellikler pleural efüzyonun tanısında ve sağaltımında
torakoskopiyi vazgeçilmez kılan bir cerrahi giriĢim olduğu sonucuna varıldı.
McCarthy 1999 yılında yayınlamıĢ olduğu makalesinde torakoskopinin rahat
yapılabilmesi için pnömotoraks oluĢturulması gerektiği ve bunun da verress iğnesiyle
yapılırsa intratorasik yapıların zarar görme tehlikesinin azalacağından bahsetmiĢtir.
ÇalıĢmada torakoskopi uygulanan olgularda verress iğnesi kullanılmadan trokar-
kanül ünitesi tekniğine uygun olarak torasik boĢluğa yerleĢtirilmiĢ ve daha hızlı bir
Ģekilde pnömotoraks ĢekillendirilmiĢtir. Olguların hiç birisinde herhangi bir
komplikasyonla karĢılaĢılmamıĢtır.
Perikardial efüzyonlarda torakoskopi rehberliğinde drenaj yapılabilir, sitoloji,
kültür ve histopatoloji için örnek sıvı alınabilir. Kalbin kranial kısmında yapılan
perikardektomi ile perikardial pencere açılarak perikardial efüzyonun sürekli drenajı
sağlanabilir (Potter, 1999; Walton, 1999; Dupre, 2001; McCarthy, 2005; Jacson,
1999; Dupre, 200; ve McCarthy, 2005), Torakoskopik perikardektomi yaparken
teleskopun yerleĢtirilmesi gereken alanın paraksifoid-transdiaframatik giriĢ
olabileceği belirtilmektedir. Öncelikle teleskop yerleĢtirildikten sonra interkostal
giriĢlerin kamera vasıtasıya görerek açılması gerektiği belirtilmiĢtir. Köpeklerden 8.
olgu ve kedilerden 14. olguda öncelikle paraksifoid alandan teleskopik giriĢ
açılmıĢtır. Fakat trokar kaudal mediastinuma girdiği için istenilen görütüyü elde
etmekte zorluk çekilmiĢtir. Öncelikli olarak interkostal alandan giriĢ yaparak
teleskopunun bu giriĢe yerleĢtirilmesi ve teleskop rehberliğinde paraksifoid-
transdiaframatik giriĢin görülerek yapılması gerektiği düĢünülmektedir. Böylelikle
152
trokar mediastium içinde kalırsa bir makas vasıtasıyla trokara yol açılabilmektedir.
Daha sonra operasyonu daha rahat gerçekleĢtirebilmek için teleskop, yazarların
dediği gibi paraksifoid- transdiyaframatik giriĢe yerleĢtirilebilir.
Diyaframın bütün yüzeyi torakoskopi ile net bir Ģekilde görüntülenebilir
(Kovak, 2002). Diyafram fıtkı oluĢtuğunda torakoskopi ile değerlendirilen kaudal
mediastinuma hangi yapıların yer değiĢtiği görüntülenebilir (Lansdowne, 2005).
Kedilerin 4. olgusunda interkostal aralıktan teleskopik giriĢ yapılmıĢ ve diyafram
yüzeyi tamamen değerlendirilebilmiĢtir. Diyaframatik hernia bulunan bu olguda
karaciğerin ve omentumun kaudal mediastinuma geçtiği gözlemlenmiĢtir. Adezyon
Ģekillenip Ģekillenmediği değerlendirilebilmiĢ ve adezyon oluĢmadığı görülmüĢtür.
Bir çalıĢma olgularında değerlendirilen diğer bir durumda kedi ve
köpeklerde, her ne nedenden kaynaklanırsa kaynaklansın pleural efüzyon
oluĢtuğunda toraksta Ģekillenen sıvı karakterleri aynı özelliklere sahiptir.
Hidrotoraks, pleural sıvı oluĢumu ve absorbsiyonundan sorumlu olan Starling
Yasası dengesinin bozulması sonucu, pleural boĢluğa normalinden fazla oranda
transudat karakterde sıvı birikmesidir (Prasse, 1976, Cantwell, 1983; Noone, 1992).
Hipoproteinemi Ģekillendiği durumda, kapillar ozmotik basınç azalır. Bunun
sonucunda pleural boĢluktan pleural sıvının emiliminde azalma Ģekillenir.
Hidrotoraksa neden olan hipoproteinemi durumlarında asites ve generalize ödem de
gözlemlenebilir (Silverstein, 2010). Protein kayıplı nefropati, protein kayıplı
enteropati, karaciğer yetmezlikleri ve beslenme bozuklukları hipoproteinemiye neden
olabilir (Monnet, 2003). ÇalıĢmamızı oluĢturan köpek grubunun 7. olgusunda kronik
böbrek yetmezliği, 12. Olguda ise kronik karaciğer yetmezliği vardı. Yine kedi
grubunun 9. Olgusunda kronik karaciğer yetmezliği, 19. Olguda kronik böbrek
yetmezliği ve 23. Olguda akut pankreatitis tanısı kunuldu. Bu olguların hepsinde kan
muayene sonuçlarında, yukarıdaki hastalıklara bağlı olarak hipoproteinemi tablosu
ĢekillenmiĢti. Hipoproteinemi sonunda bu olgularda kapillar ozmotik basıncın
azalmasına bağlı olarak pleural sıvı emilimi azalmıĢ ve modifiye transudat
karakterinde pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. Modifiye transudatın, transudat gibi total
protein konsatrasyonu 3 g/dL den düĢüktür. Tek fark TNCC miktarı transudata göre
153
daha fazladır. Bu hücre artıĢı transudat; efüzyonun kronikleĢtiğinde
Ģekillenmektedir.
Transudat
efüzyon
kronikleĢtikçe
mezotelial
hücreler
dejenerasyona uğrar ve sıvıya nötrofil geçisi olur ve modifiye transudata dönüĢür
(Cantwell, 1983). Bu olgularda baĢlangıçta transudat karakterde efüzyon Ģekillendiği
fakat zamanla sıvı karaterinin modifiye transudata dönüĢtüğü düĢünülmektedir. Bu
olgulardan köpeklerin 7. ve 12. olguları ile kedilerin 19. olgusunda ayrıca asites’ de
vardı. Bunun nedeninin; hipoproteinemi sonunda hem peritonda hem pleurada
hemde periferal kapillalarda kolloid ozmotik basıncı azaltır ve bu azalan basınç
peritoneal ve pleural boĢlukta hem üretilen sıvı miktarının artmasına hemde visseral
kapillar tarafından absorbsiyonun azalmasına neden olduğu düĢünülmektedir. Bu
nedenle hipoproteinemi olan hastalarda pleural efüzyonla birlikte asites ve generalize
ödem Ģekillenebilmektedir. Bütün bunlar değerlendirildiğinde araĢtırmacıların
ulaĢtığı sonuçlar ile çalıĢmamız sonuçları arasında benzerlik vardı.
Hayvanlarda sağ konjestif kalp yetmezliklerinde hem pleural hem de
peritoneal efüzyon Ģekillenebilir (Steyn, 1993). Sağ taraflı konjestif kalp
yetmezliklerinde pleural sıvı üretimi artarken, sol taraflı konjestif kalp
yetmezliklerinde sıvı emiliminin azalmasına bağlı olarak pleural efüzyon Ģekillenir.
Eğer perikardial efüzyon sonunda pleural efüzyon ĢekillenmiĢ ise efüzyon sıvı tipi
transudat karakterde olabilir (Monnet, 2003). Kedilerde pleural efüzyonun % 53’ü
perikardial hastalıklardan kaynaklanır (Rush, 1990). Köpeklerde perikardial
hastalıkların pleural efüzyon oluĢumu üzerine istatiksel bir yayın yoktur.
ÇalıĢmamızın kedi grubunun 6. olgusunda kardiomyopati, 14. olguda perikardial
efüzyon, 15. ve 17. olgularda perikardial efüzyondan kaynaklanan kardiak tamponant
ĢekillenmiĢti. Bu 6., 15. ve 17. olgularda pleural ve perikardial efüzyonlara ek olarak
asites de ĢekillenmiĢti. ÇalıĢmada köpeklerde de 3. olguda mitral yetmezlik ve sol
ventrikülde dilatasyon ve 4. olguda sol atriumda kitlesel lezyon ve mitral yetmezlik
gözlendi. 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyonla birlikte kardiak tamponad tanısı
konuldu. 8. ve 14. Olgularda pleural ve perikardial efüzyona ek olarak asiteste
gözlemlendi. Sonuç olarak sağ kalp yetmezliği olan olgularda asites bulgusu da
belirlendi ve bu durum Steyn’in (1993) bu konuda yaptığı çalıĢmayı
desteklemektedir. Fakat Rush (1990)’un yaptığı çalıĢmada ulaĢtığı sonuçtan farklı
olarak çalıĢmamızı oluĢturan 25 kedinin yalnızca 3’ünde (%12) perikardial hastalık
154
kökenli pleural efüzyon izlendi. Perikardial efüzyon oluĢtuğunda yaratmıĢ olduğu
basınç nedeniyle sağ kalp yetmezliği de Ģekillenmektedir. Eğer bu basıncın önüne
geçilemez ise kardiak tamponad denilen ve geri dönüĢümü olmayan sağ kalp
yetmezliğine neden olmaktadır. Sağ kalp yetmezliğinde periferal venöz distensiyon
ve kapillar hidrostatik basınçta azalma meydana gelir. Bu durum perikardial
efüzyonu olan olgularda, pleural efüzyonun, asitesin ve generalize ödem
Ģekillenmesini açıklamaktadır. Hastada pleural efüzyon ve asites ĢekillenmiĢse ve bu
sıvıların karakterleri transudat ya da modifiye transudat ise mutlaka sağ kalp
yetmezliği yönünden değerlendirilmeye alınması gerektiği düĢünülmektedir.
Sağ taraflı, sol taraflı ya da biventriküler konjestif kalp yetmezliklerinde
pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basınç bozulduğundan dolayı
hidrotoraks Ģekillenir (Bovee, 1970; Gruffydd-Jones, 1978; Monnet, 1995; Walker,
2000). Köpek grubumuzda ki 8. olgu dıĢında hem köpek hem de kedi grubunda tüm
kalp kökenli pleural efüzyonlarda, pleural efüzyon karakteri modifiye transudat
özelliğindeydi. Sağ ve sol kalp kökenli pleural efüzyonlarda yazarlarında bildirdiği
gibi transudat karakterde efüzyonlar Ģekillenmektedir. Fakat trasudat kronikleĢtikçe
sıvının karaterleri modifiye transudata dönmektedir. Olgular kliniğimize genellikle
hastaların genel durumu bozulduğunda ileri aĢamalarda hastalığın kronikleĢtiğinde
getirilmektedir. Bu nedenden dolayı transudat görmemiz gereken sıvı karakterleri
modifiye transudat olarak karĢımıza çıkmaktadır. Fakat Köpek grubumuzda ki 8.
olguda sıvı özelliği nonseptik eksudattı ve bu farklı durumun, perikard biyopsi
sonucu ile belirlenen pyogranulomatöz yangıya bağlı olarak Ģekillendiği
düĢünülmektedir.
Hidrotoraksın; akciğer lobu torsiyonları, diyaframatik hernia sonucu
Ģekillenen karaciğer inkarserasyonları veya kaudal vena kava oklüzyonları gibi
venöz ve lenfatik dolaĢımın obstruksiyona uğradığı durumlarda da Ģekillenebildiği
belirtilmektedir (Lord, 1972; Claveau, 1973; Creighton, 1975; Lord, 1980; Malik,
1990; Cook, 1996). ÇalıĢma olgularımızın her iki grubundaki olgular bu çalıĢmaları
destekler niteliktedir. Çünkü olgularımızdan kedilerin 4. ve 18 olguları ile köpeklerin
5. olgusunda diyaframatik hernia kaynaklı pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. OluĢan
155
efüzyonun özelliği modifiye transudat özelliğindeydi. Modifiye transudat ĢekillenmiĢ
olması sıvıya nötrofillerin geçiĢ yaptığının ve olgunun kronikleĢtiğinin kanıtıdır.
Pyotoraks,
pleural
boĢluğa
septik
eksudat
toplanması
olarak
tanımlanmaktadır (Light, 1994; Bauer, 1995; Piek, 2000). AraĢtırmacılardan
Tomlinson (1980) ve Monnet (2003) yayınlarında, serofibrinöz pleuritisin,
Infeksiyöz Kanin Hepatitis (ICH), kanin leptospirozis, kanin distemper (CDV), kedi
ve köpeklerde bakteriyel pnömoniler, kedi ve köpekte viral kaynaklı alt solunum
yolu enfeksiyonlarında gözlemlendiği bildirmektedirler. ÇalıĢmamız da bu
hastalıklara ek olarak köpeklerde akut pankreatitis tanısı konulan ve torakoskopi
eĢliğinde alınan parietal pleura biyopsi örneği alınan 23. olguda biyopsi sonucunda
serofibrinöz özellikte bir pleuritis tanısı konulmuĢtur. AraĢtırmacılardan Miller’ın
1984 yılında ki yayımladığı çalıĢma sonuçlarına göre serofibrinöz pleuritisin parazit
kökenli hastalıklarda da Ģekillenebildiğini belirtmektedir. Fakat bizim çalıĢmamızda
köpeklerde paraziter kökenli serofibrinöz pleuritis ve buna bağlı pleural efüzyona
rastlanmamıĢtır.
Creighton (1975) ve Monnet (2003) yayınlarında Feline Enfeksiyöz
Peritonitis (FIP)’te pyogranulomatöz bir pleuritisin oluĢtuğunu ve virüsün bütün
seröz membranlarda vaskülitise yol açtığını bildirmiĢlerdir. Aynı yayınlarda FIP’te
asites ve üveitisin de görülebileceğini belirtilmiĢtir. Kedilerden 1., 5. ve 11. olgulara
viral kaynaklı FIP tanısı konmuĢtur. 1. ve 11. olgularda pleural efüzyona asites de
eĢlik etmiĢtir. Fakat her üç olguda da üveitis ile ilgili bulguya rastlanmamıĢtır.
Alınan pleural biyopsi örnek sonuçları, Creighton ve Monnet’i destekler nitelikte
pyogranulomatöz karakterde bir pleuritis tablosunun Ģekillendiği göstermektedir.
Mertens 2005’te pyogranulomatöz efüzyonlarda eĢit sayıda nötrofil ve makrofaj
hücreler gözlemlendiğinde, mantar hastalıkları ya da yabancı cisim
reaksiyonlarından kaynaklanabileceğini bildirmiĢtir. ÇalıĢmada pyoranulomatöz
pleuritis tanısı konan olguların hepsinde de nötrofil / makrofaj oranı yaklaĢık 2
olarak bulunmuĢtur ve bu olguların hiç birinde pleural efüzyon örneği incelemesinde
mantar ürememiĢ ve çalıĢmada kullanılan tanı yöntemleriyle yabancı cisme
rastlanmamıĢtır.
156
Köpeklerde, pyotoraks Ģekillendiğinde, Fusobacterium ve Nocardia
asteroides en fazla izole edilen bakteriler olduğu, Kediler de ise en fazla Pasteurella
multocida görüldüğü bildirilmektedir (Tomlinson, 1980; Ludwig, 2010). Bu
çalıĢmada da köpeklerde pyotoraks Ģekillenen olgulardan 15. olguda Nocardia, 1.
olguda Actinomyces, kedilerde ise 7. ve 10. olgularda Pastorella multocida tespit
edilmiĢtir. Bu bakteri türleri kedi ve köpeğin tükürüğünde normalde bulunan
bakterilerdir. Toraks duvarını penetre eden bir ısırık yaralanması olmamasına rağmen
pleural boĢluğa nasıl geçiĢ yaptıkları konusunda yayınlarda net bir bilgi yoktur.
Aspirasyon yoluyla akciğere inen bakterilerin ileri derecede pnömoni oluĢturup
alveollein yırtılması sonucu pleural boĢluğa geçtiği düĢünülebilir.
ġilotoraks, Ģilin sisterna Ģili-torasik kanal sisteminden pleural boĢluğa geçiĢi
anlamına gelir (Monnet, 2003; Mertens, 2005). Bazı yazarlar köpeklerde Ģilotoraksa
kedilere göre daha sık rastlanıldığını bildirmiĢlerdir (Graber, 1965; Glennon, 1987;
Fossum, 1986; Fossum, 1991). 15 köpekten sadece 13. olguda, 25 kediden 3., 16.,
20. ve 21. olgularda Ģilotoraks tanısı konulmuĢtur. Elde edilen sonuca göre bizim
çalıĢmamızda kedilerde Ģilotoraksa daha fazla rastlanmıĢtır.
Mertens 2005 yılında Ettinger’ ın 6. baskısında “Pleural ve Ekstrapleural
Hastalıklar” bölümünde, kedilerde Feline Lökemi Virüsü (FeLV) ve Kedi Aids (FIV)
hastalıklarının sürecinde Ģilotoraks oluĢabileceğinden bahsetmiĢtir. Bunun dıĢında
hiçbir kaynakta bu hastalıkların Ģilotoraks oluĢturduğuna dair bir bilgi yoktur. FeLV’
de sekonder olarak intestinal ve generalize lenfanjiektazinin görüldüğü
bildirilmektedir (Levy, 2010). Buna bağlı olarak bir Ģilotoraks oluĢumu
düĢünülebilir. Nelson’un 2010 yılında Ettinger’ın 7. ve son baskısında, “Pleural
efüzyon” adlı bölümünde kullandığı pleural efüzyon sıvı karakterleri ve oluĢturan
hastalıklarla ilgili grafiğinde ise her iki hastalığa da yer verilmemiĢtir. Fakat tabloda
Ģilöz efüzyonların sitolojisinde olgu kronikleĢtiğinde nondejeneratif nötrofil ve
makrofajların görülebileceği, hücre sayısının artacağı ve sıvı karakterinin nonseptik
eksudata dönüĢebileceği bildirilmektedir. Bu çalıĢmada kedilerde 2. ve 22. olgularda
FeVL tanımlanmıĢ ve nonseptik eksudat karakterde efüzyon oluĢturduğu
gözlemlenmiĢtir. Nelsonun da bahsettiği gibi Ģilöz efüzyon beklentisi olan bu iki
157
olgunun sitoloji sonucunun nonseptik eksudat çıkması olgunun kronikleĢtiğini
göstermektedir.
Kedi ve köpeklerde Ģilotoraksın etiyolojisini anlamak oldukça güçtür.
Hayvanlarda Ģilotoraks, lenfatik akıĢı engelleyen veya lenf basıncını arttıran
hastalıklarda oluĢmaktadır. Bu hastalıklar; kardiyomyopati, perikardial efüzyon,
fallot tetralojisi, triküspit displazisi, kor triatrium dexter, dirofiloria immitis gibi kalp
hastalıkları, lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, fungal granulamar,
venöz thrombus ve kongenital torasik kanal hastalıklarıdır (Gelzer, 1997; Fossum,
1986; Fossum, 1991; Meadowns, 1994). ÇalıĢmada kedilerin 6. olgusunda
hipertrofik kardiomyopati, 14., 15. ve 17. olgularında perikardial efüzyon
belirlenmiĢtir. Köpeklerin 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyon, 9. ve 11. olgularda
ise neoplazi tespit edilmiĢtir. Bu olguların hiç birinde Ģilotoraks ĢekilllenmemiĢtir.
Bu durum çalıĢmaya dahil edilen ve pleural efüzyona neden olan bu hastalıkların hiç
birinin de lenfatik akıĢı engellemediğini düĢündürmektedir. Çünkü lenf akıĢının
engelllenmesi sonunda araĢtırmacılar tarafından kesin Ģilotoraks Ģekilleneceği
belirtilmektedir.
Fossum 2004 ve Silva 2011’ yılında yayınladıkları makalelerde Ģilotoraksın
etiyolojisinin
belirlenmesinin
zor olduğunu ve idiopatik Ģilotorakların
Ģekillenebildiğini belirtmektedirler. ÇalıĢma olgularında köpeklerde 13. olgu,
kedilerde 3., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilotoraks ĢekillenmiĢ ve Ģilotoraksa neden
olan hastalık belirlenememiĢtir. Belki yazarların dediği gibi idiopatik nedenlere bağlı
olarak ĢekillenmiĢ olabileceği düĢünülmektedir.
Hemotoraks tanımı pleural boĢluğa direkt olarak kanın toplandığı durumlarda
kullanılan bir terminolojidir (Monnet, 2003). Hemotoraksın en yaygın nedeni;
pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren
torasik travmalardır. Torakotomi sırasında interkostal arterin laserasyona uğraması
sonucu da hemotoraks Ģekillenebilir. Trombositopeni, warfarin toksikasyonu ve
dissemine intervaskuler kuagulopati (DIC) olan hastalarda genellikle daha sık
hemotoraks Ģekillenir (Weber, 1982). ÇalıĢma olgularından hiç birinde yukarıda
belirtilen hastalıklarla ilgili efüzyona rastlanmadı. ÇalıĢmamızda rastlanan hemorajik
158
efüzyonlar neoplaziler ve travma sonrası ĢekillenmiĢlerdir. Dirofilaria immitis ve
S.lupi, pulmoner arter ve aortun duvar yapısında değiĢikliliğe neden olumakta ve
yine ruptur Ģekillendirerek spontan hemotoraks oluĢur (Giles, 1973). ÇalıĢma
olgularında pleural efüzyona neden olan paraziter bir hastalığa rastlanmamıĢtır.
Travmanın da kedi ve köpeklerde çok yaygın olmasa da Ģilotoraksa neden
olabileceği, oluĢan travmanın torasik kanal rupturuna yol açabileceği bildirilmektedir
(Noone, 1985; Fossum, 1986; Birchard, 1988a). ÇalıĢma olgularından köpeklerin 6.
ve 10. olguları, kedilerin 13. ve 25. olgularında travma kaynaklı pleural efüzyon
ĢekillenmiĢtir. Fakat bu olgularda sıvı karakteri hemorajik olarak belirlendi. Bu
durum torasik kanalın travmadan zarar görmediğini göstermektedir. Hemotoraksın
en yaygın nedeni, pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta
kırıklarını içeren torasik travmalardır (Weber, 1982). Torasik travmalar, pulmoner
loblarda panaĢimal kanamalara ve damar rupturlarına neden olmaktadır. Kanın
pleural boĢluğa toplanması sonucu travmalarda genelde hemotoraks Ģekillenir.
Köpeklerin 6. olgu ve kedilerin de 25. olgunun torakoskopik incelemesi sonucunda
paranĢimal kanama odakları gözlemlendi.
Neoplazik efüzyonlar, primer veya metastazik neoplazilerle iliĢkilidir.
Lenfosarkoma, pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma ve hemanjiosarkoma,
neoplazik efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir (Reif, 1974). Köpeklerde 2.
olguda bronĢialveolar adenoma, 9. olguda lenfoma ve 11. olguda tymoma bağlı
neoplazik pleural efüzyon, kedilerde ise 12. olguda pleural mesotelioma ve 24.
olguda ise pulmoner adenokarsinoma bağlı neoplazik pleural efüzyon ĢekillenmiĢti.
Mertens (2005), neoplazik süreçte efüzyonun karakteri genellikle hemorajik
olduğunu bildirmektedir. ÇalıĢmada da köpek ve kedilerdeki neoplazik karakterdeki
tüm olgularda efüzyon sıvısı hemorajikti. Neoplazik oluĢumlar yoğun kan damarları
içeriler ve kan damarlarının duvar yapısında da hasara neden olduğundan dolayı
pleural boĢluğa sızıntı Ģeklinde kanın sızdığı düĢünülmektedir.
Mesoteliomalar,
pleura,
perikardium
ve
peritoneumdaki
mezotel
hücrelerinden köken alırlar. Malignant ve bening karakterde olabilir. Mesoteliomalar
159
histolojik olarak fibröz veya epiteliyal kaynaklıdır (Mertens, 2005). Kedilerde 12.
olguda pleural mesotelioma tespit edildi ve epitelial kaynaklıydı.
Mezoteliomaları pleural efüzyon sıvı örneği analizleri ile belirlemek, sıvıda
neoplazik ya da reaktif mezotelial hücreleri görmek zor olduğundan dolayı oldukça
güçtür. Genellikle identifiye etmek için açık cerrahi ya da torakoskopik biyopsi
almak gerekmektedir (Ludwig, 2010). Kedide mesotelioma tanısı konulan 12. olguya
hasta sahibinin izni olmadığından dolayı torakoskopi yapılamadı. Fakat Ludwig’in
sitolojide belirlenmesinin zor olduğunu bildirmesine rağmen efüzyon sıvısının
sitolojisinde mezotelioma tanısı konulmuĢtur. Neoplazi tanısı konulan köpeklerin; 9.
ve 11. olgulara torakoskopi yapılmamasına fakat efüzyon sıvısının sitolojik
muayenesinde neoplazi tanısı konuldu. Fakat biyopsi ile tanısı konulan 2. olguda,
sitolojik değerlendirme sonucu temizdi. Kedide 24. olguda hem biyopsi örneğinde
hem de sitolojide pulmoner adenokarsinom tanısı konmuĢtur. ÇalıĢmada, neoplazi
kaynaklı pleural efüzyon Ģekillenenen olgulardan alınan pleural biyopsi örnekleri ile
% 100 neoplazi tanısı konulabilmuĢtur. Bundan dolayı torakoskopi eĢliğinde pleural
biyopsi, efüzyonun etiyolojisini belirlemede çok önemli bir yer tutmaktadır.
Kedi ve köpeklerde eozinofilik efüzyonlar nadir de olsa rapor edilmektedir.
Eozinofilik efüzyonun tanısı ancak efüzyon sıvısında lökositlerin %10’dan fazlası
eozinofil olduğu durumlarda konulmaktadır (Cantwell, 1983; Miller 1984; Fossum,
1993). Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun biyokimyasal değerlendirmesinde tüm
olgularda eizonofil sayısı lökosit sayısının % 6’ sını geçmediği için Ģekillenen
efüzyonlar eozinifilik efüzyon olarak değerlendirilmedi.
Pleurodez, pleural boĢlukta diffuz bir adezyon oluĢturarak boĢluğun ortadan
kalıdırılmasıdır (Monnet, 2005). Laing (1986), Birchard (1988) ve Yoshioka (1982);
köpeklerde, Ģilotoraks neoplazik efüzyon spontan pnömotoraks sağaltımlarında
pleurodezin baĢarıyla uygulandığı bildirilmektedir. Tetrasiklin hem hayvanlar hem
de insanlar için güvenli ve etkili bir sklerojen ajandır (Birchard, 1988b; Gallagher,
1990; Orsher, 1990). ÇalıĢmada inatçı pleural efüzyonu olan olgulara terrasiklinle
pleurodez yapılmıĢtır. Kedilerde Ģilotoraksı bulunan 3., 6., 20. ve 21. pleurodez
yapılmıĢ ve % 100 baĢarı sağlanmıĢtır. Köpeklerde 1., 2 ve 9. olgularda pleurodez
160
uygulaması da iyi sonuç vermiĢtir. Köpeklerde Ģilotoraksı olan 13. olguya pleurodez
yapılmıĢ fakat efüzyon tekrarlamıĢtır. Diğer uygulamalarda rutin pleural drenaj ve
antbiyotik sağaltımına yanıt alınmıĢtır.
|