Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

Nekrotizantni  fasciitis  glave  in  vratu  je  sicer  redka  infekcija  glave  in  vratu,  ki  je  bila  po 
izkušnjah  ene  od  največjih  znanih  serij  bolnikov  iz  ene  institucije  praviloma  polimikrobna  in 
bakteriološko nepredvidljiva, potek pa dramatičen, zato Lanišnik in Čizmarevič priporočata pri 
teh  bolnikih  terapijo  z  imipenemom  ţe  takoj  od  začetka
6
.  Opozarjata  tudi  na  dramatičnost 
dogajanja, kar potrjuje tudi naša izkušnja. To smo opazili pri vseh bolnikih s širjenjem v globoke 
fascialne  prostore  in  ne  le  pri  bolnikih  z  nekrozantnim  fasciitisom.  Ko  so  doseţeni  globoki 
fascialni prostori je konec vedno, ne le pri imunsko kompromitiranih, nepredvidljiv
9
. 
Da bi lahko pričeli s terapijo čim prej, je potrebno prepoznati zgodnje znake širjenja vnetja. 
Pri vseh kliničnih znakih je pomembna predvsem dinamika dogajanja. Teţave pri  poţiranju  in 
dihanju sta kasna znaka in zahtevata hitro ukrepanje. Klinični znaki so: 
- utripajoča bolečina, ki se slabša 
- progresivna oteklina, posebno če postaja trda 
- rdečina koţe  
- zvišana telesna temperatura 
- teţave pri odpiranju ust 
- teţave pri poţiranju 
- foetor ex ore 
- prostracija 
- teţave z dihanjem 
- motnje delovanja moţganskih ţivcev 
- motnje zavesti 
 
Zdravljenje 
Manjše  incizije  mora  biti  sposoben  opraviti  oz.  sodijo  v  domeno  vsakega  zobozdravnika 
(intraoralne oz če so odontogenega izvora) oz. zdravnika (ekstraoralne pri jasni naravi  bolezni 
oz.  izvoru  vnetja),  večje  pa  zahtevajo  kompleksnejšo  timsko  obravnavo,  pripravo,  slikovno 
diagnostiko (ortopan, po presoji kiruga še UZ vratu, CT glave in vratu in po presoji rentgenologa 
MRI) in nato kirurški poseg v splošni anesteziji. Če se stanje ne izboljšuje je potrebno čez nekaj 
dni glede na klinično sliko in rezultate preiskav terapijo prilagoditi ter ponoviti oz. razširiti tudi 
kiruški  poseg.  Kirurški  poseg  mora  izvesti  kirurg  vešč  kirurgije  glave  in  vratu  in  urgentnega 
reševanja  dihalne  poti  (fiberoptična  intubacija,  konikotomija,  traheotomija),  v  sodelovanju  z 
anestezistom,  ki  pozna  problematiko  področja,  predvsem  intubacijo  v  nemogočih  pogojih.  Pri 
napredovalem vnetju vedno vzamemo tudi kuţnine za bakteriološke preiskave. 
 

32 
Na Kliničnem  oddelku  za maksilofacialno in  oralno  kirurgijo smo  v zadnjih 5 letih  vsako leto 
obravnavali  120-140  bolnikov  z  urgentnimi  vnetnimi  stanji,  ki  so  zahtevali  kirurški  poseg  v 
splošni anesteziji. Velika večina jih je odontogenega izvora. Opravili smo 139 teh posegov, pri 
81 odraslih (58%) in 58 otrocih. Od tega je bilo 78 moških (56%). Klinične diagnoze so bile: 
- parotitis 1 
- etmoiditis 1 
- lymphadenitis 12 
- odontogeno vnetje 125 (90% vseh) 
 
Posegi so bili: - ekstrakcije zob 
 
 
49 
 
 
- + intraoralna incizija  
 
6 
 
 
- + ekstraoralna incizija 
 
70 
 
 
- traheotomija   
 
 
1 
Zaključek
 
Vnetje, ki  se je iz kakršnegakoli razloga razširilo iz mesta nastanka v ostala področja glave in 
vratu, je resna kirurška bolezen, ki zahteva hitro prepoznavo in ustrezno zdravljenje. To pomeni 
kirurško zdravljenje in antibiotično trapijo, ko je le-ta indicirana ter sistemsko podporo. Kirurško 
zdravljenje  pomeni  tudi  takojšnjo  odstranitev  vzroka,  ki  je  lahko  ekstrakcija  ali  trepanacija 
vzročnega  zoba.  Pri  odločitvi  za  ohranitev  vzročnika  je  potrebno  upoštevati  stanje  zoba  in 
okolišnjih  tkiv,  bolnikovo  splošno  zdravstveno  stanje,  ustno  higieno,  stanje  ostalega  zobovja, 
bolnikovo  zainteresiranost  (sposobnost)  za  sodelovanje,  realne  moţnosti  terapevta  in  njegovo 
dosegljivost
12
. 
Literatura 
1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewirtst FE. Defining the normal baceterial flora in the oral cavity. J Clin 
Microibiol. 2005, Nov; 43(11):5721-32. 
2.  Topazian  RG,  Goldberg  MH,  Hupp  JR.  Oral  and  Maxillofacial  infections.  4th  edition  2002,  W.B.  Sounders 
company. 
3. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Pathologic basis of disease. 3rd edition 1984, W.B. Saunders company 
4. Cummings CW. Otolaryngology-Head and Neck surgery. 4th edition 2005, Mosby.  
5.Grodinsky  M,  Holyoke  EA.  The  fascia  and  fascial  spaces  of  the  head,  neck  and  adjacent  regions.  Am  J  Anat 
1938(63); 367. 
6. Lanišnik B, Čizmarevič B. Necrotizing fasciitis of the head and neck: 34 cases of single institution experience. 
Eur Arch Otorhinolarynogol 2010;267(3): 415-21. 
7.  Kovačič  Ţ,  Kansky  A.  Cervikalni  nekrozantni  fasciitis  odontogenega  izvora.  Poster.  13.  strokovni  seminar 
ZMOKS. Brdo pri Kranju 2011. 
8. Wang J, Ahani A, Pogrel MA. A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large 
urban public hospital. Int J Oral Maxillofac Surg 2005: 34; 646-649. 
9.  Green  AW,  Flower  EA,  New  NE.  Mortality  associated  with  odontogenic  infection.  British  Dental  Journal. 
2001;190(10):529-530. 
10.Johri  A,  Piecuch  JF.  Should  teeth  be  extracted  immediately  in  the  presence  of  acute  infection?.  Oral  and 
maxillofacial surgery Clinics of North America. 2011 Nov;23(4):507-511. 
11. Čelešnik F. Ustna in čeljustna kirurgija Del1. Ljubljana.1965, Univerzitetna zaloţba. 
12.Gronholm  L,  Lemberg  KK,  Tjaderhane  L,  Lauhio  A,  Lindquist  C,  Rautemaa-Richardson  R.  The  role  of 
unfinished  root  canal  treatment  in  odontogenic  maxillofacial  infections  requiring  hospital  care.  Clin  Oral  Invest 
2013; 17:113-121. 
 
Asist.  Vojko  Didanovič,  dr.  med.,  specialist  otorinolaringolog,  specialist  maksilofacialne 
kirurgije, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana. 
[e-mail] 
 
 

33 
KAKO USKLAJENO PRISTOPITI K ENDODONTSKO-KIRURŠKIM ZAPLETOM? 
Gorjanc Matija, Potočnik Igor 
Kaj je uspeh in kaj neuspeh endodontskega ali kirurškega zdravljenja?  
- Endodontski kriteriji 
Izid  endodontskega  zdravljenja  lahko  merimo  z  dvema  kriterijema,  in  sicer  z  uspešnostjo  in 
preţivetjem endodontskega zdravljenja.  
Kadar na endodontsko ozdravljenem zobu ni prisotnih kliničnih simptomov (bolečina, oteklina, 
fistula), na kontrolni rentgenski sliki  pa je vidna  popolna regeneracija  zaradi  okuţbe prizadetih 
tkiv (restitutio ad integrum) govorimo o uspešnem endodontskem zdravljenju.  
Preţivetje endodontsko zdravljenega zoba opredelimo kot odsotnost kliničnih znakov vnetja, na 
kontrolni  rentgenski  sliki  pa  je  vidna  le  delna  regeneracija  trdih  zobnih  tkiv.  Znano  je,  da  se 
periapikalna  kostna  resorpcija  lahko  celi  tudi  z  brazgotino,  kar  je  na  kontrolni  rentgenski  sliki 
eno  leto  po  končanem  endodontskem  zdravljenju  največkrat  vidno  kot  ostro  zamejena 
periapikalna  lezija.  Pojavnost  celjenja  z  brazgotino  dosega  do  15%  primerov,  tak  rezultat  pa 
štejemo za sprejemljiv. Histološka opredelitev uspešnega tipa celjenja je iz praktičnih in etičnih 
razlogov  nesmiselna  in  nemogoča,  zato  je  v  takih  primerih  opredelitev  uspešnosti  odvisna  od 
kliničnih  znakov.  Tak  zob  je  smiselno  ponovno  rentgensko  kontrolirati  2  in  4  leti  po 
zaključenem endodontskem zdravljenju. Prisotnost kliničnih znakov in/ali odsotnost regeneracije 
na  rentgenski  kontrolni  sliki  eno  leto  po  zaključenem  zdravljenju  pomeni  neuspešno 
endodontsko zdravljenje. V tem primeru je utemeljeno ponovno  endodontsko  zdravljenje, ali v 
tistih primerih, ko to ni mogoče ali smiselno, endodontsko-kirurški poseg. V primerih, ko se za 
kirurški  poseg  odločamo,  ne  da  bi  zob  predhodno  ponovno  endodontsko zdravili,  je  uspešnost 
kirurškega posega niţja. 
- Kirurški kriteriji 
Pri  ocenjevanju  uspeha/neuspeha  pri  odstranitvi  koreninskega  vrška,  ali  drugega 
periradikularnega kirurškega posega, ki je praviloma operativni poseg, narejen zaradi neuspeha 
ali  dvomljivega  uspeha  predhodnega  koreninskega  zdravljenja  ocenjujemo  simptome 
(pacientovo  subjektivno  vrednotenje  operiranega  zoba  in  okolnih  tkiv),  znake  (oceno  zoba  in 
okolnih tkiv s pomočjo inspekcije, palpacije in  perkusije) ter radiološko oceno. Optimalni izid 
operacije  izhaja  iz  skladnosti  med  subjektivno  funkcionalnostjo  zoba  in  odsotnostjo  bolečine 
(vsakršne modalitete), kar izvemo anamnestično; odsotnostjo vnetnih znakov (rdečina, oteklina, 
bolečnost na poklep/pritisk, fistula, majavost) in/ali lokalno močno povečane globine sondiranja; 
radiološko  tesno  retrogradno  polnitvijo  (oziroma  tesnostjo  koreninskega  zatička  na  rezni 
ravnini), s popolno ali preteţno zakostenitvijo postoperativne periapikalne radiolucence v šestih 
mesecih po operaciji. Kot referenco stopnje zmanjšanja radiolucence imamo vedno pooperativni 
rentgenski posnetek, narejen v prvem tednu po posegu.  
V  primeru  neskladnosti  posameznih  kriterijev  ima  največjo  teţo  pri  odločanju  o  nadaljnih 
postopkih klinična slika. Izostritev radiološko nejasnega ali neskladnega izvida na periapikalnih 
rentgenskih posnetkih nam omogoča računalniški tomogram s konusnim snopom (CB-CT).  
Pri dvomljivem izidu, kjer je še prisotno morebitno vnetje zelo nizke intenzivnosti (ne povzroča 
dodatne izgube kostnine in ne ogroţa sosednjih zob ali struktur) in je pacient brez subjektivnih 
teţav, je dopustno obdobje do dokončne prognostične ocene zoba podaljšati za leto dni. Temu 
vsekakor  mora  slediti  jasna  odločitev  o  reapikotomiji,  ali  odstranitvi  zoba  oziroma  obolele 
korenine v celoti. 
Pacientovo  zaznavanje  subjektivnih  teţav  ob  odsotnosti  kliničnih  in  radioloških  znakov 
neuspeha zahteva zelo širok diferencialno diagnostični zajem morebitnih razlogov, ki niso nujno 
telesni.  
 

34 
Kaj so zapleti endodontskega ali kirurškega zdravljenja? 
Diagnostična napaka 
Največkrat  je  zaplet  med  endodontskim  zdravljenjem  posledica  neustrezne  ali  nezadostne 
prepoznave stanja zoba z boleznijo pulpe. Klasična rentgenska slika pred začetkom zdravljenja 
sicer  ponuja  osnovne  informacije  o  anatomiji  zoba,  stanju  obzobnih  tkiv  in  periapikalnem 
statusu,  vendar  zaradi  prekrivanja  anatomskih  struktur  na  dvorazseţnostni  sliki  večkrat  ne 
prikaţe dejanskega stanja. Teţava je bolj izrazita pri zobeh transkaninega sektorja in pri zobeh z 
več koreninskimi kanali v eni korenini. Znano je, da večina začetnih, intraosealnih periapikalnih 
kostnih resorpcij, kjer kompakta alveolarne kosti še ni resorbirana, na klasični rentgenski sliki ne 
prepoznamo.  Podobno,  iz  klasične  rentgenske  slike  praviloma  ni  mogoče  ugotoviti  prisotnosti 
MB2 kanala pri zgornjih kočnikih, drugega distalnega kanala pri spodnjih kočnikih, ter števila 
korenin  ali  koreninskih  kanalov  pri  zgornjih  in  spodnjih  ličnikih  ter  spodnjih  podočnikih  in 
sekalcih.  Raznolikosti  v  anatomiji  je  s  poznavanjem  anatomskih  moţnosti,  izkušnjami  in 
uporabo  povečave  mogoče  odkriti  med  kliničnim  delom.  V  primeru,  da  med  kliničnim  delom 
postavimo  sum  na  neodkrito  anatomijo  endodontskega  prostora,  je  smiselna  preiskava  s 
trirazseţnosto  sliko  s  pomočjo  računalniške  tomografije  s  koničnim  snopom  (segmentalni  CB-
CT). Izkušnje kaţejo, da je z uporabo operativnega mikroskopa in trirazseţnostne slike mogoče 
pojasniti veliko večino zapletov med endodontskim zdravljenjem.  
Kirurški pomen nadgradnje diagnostičnih moţnosti, ki jih je prinesel CB-CT, je zelo velik. Poleg 
natančnejše opredelitve zobne anatomije, ki olajša načrtovanje operacije prizadetega zoba (potek 
primarnega  reza  in  razbremenilnih  rezov,  višino  in  nagnjenost  ravnine  reza  korenine, 
ekskohleacijo poglobljenih  ţepkov in  neenakomernih  razširitev vnetnega tkiva v periapikalnem 
področju),  je  pomen  tridimenzionalne  diagnostike  neprecenljiv  pri  oceni  zajetosti  sosednjih 
koreninskih vrškov v primarno radiolucenco in pri zunajkostnem širjenju vnetnega tkiva. Močno 
zmanjša  verjetnost  napake  zaradi  superpozicije  normalnih  anatomskih  struktur  (incizivnega 
kanala,  mentalnega  foramna,  čeljustne  sli  nosne  votline).  Je  pogosto  edina  radiološka 
diagnostična  moţnost  za  opredelitev  iatrogenih  perforacij  korenin  med  endodontskim 
zdravljenjem  (fausse  route),  ki  so  na  vestibularni  ali  na  oralni  površini  korenine.  Posredno  je 
glede  na  lokalizacijo  in  obliko  osteolitične  spremembe  ob  korenini  diagnostična  moč  CB-CT 
visoka  tudi  pri  vzdolţnih  koreninskih  pokah,  je  pa  neposredni  prikaz  nerazmaknjenih  pok  še 
vedno  preteţno  posreden  in  mogoč  le  v  sozvočju  z  dobrim  kliničnim  pregledom.  CB-CT  pa 
poleg prednosti v diagnostiko vnaša tudi dodatno kompleksnost in teţavne interpretacije zaradi 
zelo natančnega prikaza subkliničnih sprememb z nejasnim patološkim potencialom. 
Intraoperativni zapleti 
- Nezadostna analgezija 
Nedoseganje  zadostne  analgezije  zoba  pred  endodontskim  zdravljenjem  lahko  ogrozi  izid 
zdravljenja.  Mandibularni  blok  za  doseganje  analgezije  vnetih  spodnjih  kočnikov  sodi  med 
najmanj uspešne anestetične tehnike, saj uspešnost doseganja popolne analgezije ne presega cca 
30%  primerov.  Razlogi  za  neuspešnost  še  niso  v  celoti  pojasnjeni,  klinično  pa  si  lahko 
učinkovito pomagamo z intrapulpalnim ali intraosealnim vbrizganjem anestetika.  
Lokalna  anestezija  ima  lahko  tudi  neţeljene  sistemske  zaplete.  Najpogostejša  je  vazovagalna 
sinkopa, ki praviloma izzveni brez posledic. Med laţje vključujemo blago anafilaktično reakcijo, 
epileptični in astmatični napad, bolj resni zapleti pa so zastojna hipotenzija, reakcija na epinefrin, 
in hiperventilacija. Stanja, ki ogroţajo ţivljenje pa so angina pectoris, zastoj srca, srčni infarkt in 
anafilaktični šok. 
- Krvavitev 
Poleg  sistemskih  primarnih  ali  z  zdravili  povzročenih  motenj  hemostaze  je  pri  kirurškem 
reševanju  endodontskih  zapletov,  ki  so  preteţno  povezani  z  vnetnimi  posledicami,  dovolj  tudi 
lokalnih  vzrokov  za  močnejšo  krvavitev.  Ţe  ob  samem  pristopu  je  na  primer  nezdravljena 

35 
parodontalna bolezen povezana z močnejšo krvavitvijo ob dvigovanju reţnja. Obseg in stopnja 
krvavitve sta lahko še večji v periapikalnih področjih korenin, ki so blizu ţivčnoţilnim snopom 
(spodnji  alveolarni,  incizivni,  mentalni)  ali  ob  akutnem  poslabšanju  vnetja  neposredno  pred 
posegom  (na  primer  zaradi  prezgodaj  narejene  koreninske  polnitve  pred  načrtovano 
apikotomijo).  Povečana  krvavitev  slabša  preglednost,  hitreje  izplavlja  lokalni  anestetik  in 
skrajšuje  njegov  učinek.  Pogosto  ţe  odstranitev  vnetnega  tkiva  med  posegom  bistveno 
pripomore  k  hemostazi,  ki  jo  po  potrebi  nadgradimo  z  uveljavljenimi  kirurškimi  tehnikami 
ustavljanja krvavitve. 
- Iatrogeno predrtje (FR)  
Predrtje  razcepišča  je  iatrogeni  zaplet  endodontskega  zdravljenja,  ki  se  praviloma  zgodi  med 
preparacijo  dostopne  kavitete  in  iskanjem  vhodov  v  koreninske  kanale,  pogosteje  takrat,  ko  je 
pulpna  komora  in  koronarni  del  kanalov  močno  kalciniran  ali  zapolnjen  s  pulpnimi  kamni. 
Zaplet  najbolje  preprečimo  z  natančno  rentgensko  diagnostiko  stopnje  kalcinacije  in  lokacije 
vhodov  v  koreninske  kanale,  uporabo  povečave  ter  ultrazvočnih  diamantnih  instrumentov 
(namesto svedrov) pri iskanju koreninskih kanalov. Uspešnost zdravljenja predrtja v razcepišču 
je  odvisna  od  velikosti  perforacije,  parodontalnega  statusa  zdravljenega  zoba  in  uporabljenega 
materiala  za  zaporo  predrtja.  Dobro  prognozo  zdravljenja  predrtja  doseţemo  pri  zobu  brez 
znakov  parodontalne  prizadetosti  razcepišča,  predrtjih,  ki  so  manjša  od  1  mm
2
  in  uporabo 
metaltrioksidagregatnega (MTA) cementa za zaporo predrtja. 
Predrtje  stene  koreninskega  kanala  je  potrebno  najprej  obravnavati  ortogradno.  S  pomočjo 
operativnega  mikroskopa  je  potrebno  najprej  poiskati  preostali  del  koreninskega  kanala  ter 
izvesti  postopke  čiščenja  in  oblikovanja  endodontskega  prostora,  kot  tudi  področja  predrtja. 
Predrtje,  ki  je  povzročeno  z  endodontskimi  instrumenti,  je  z  operativnim  mikroskopom  vedno 
dobro  vidno  (tudi  v  primerih  predrtja  v  apikalni  tretjini  korenine)  in  se  praviloma  nahaja  na 
zunanji krivini koreninskega kanala. Zato je predrtje mogoče ortorgradno predvidljivo zatesniti, 
material izbora je MTA.  
V  primerih,  ko  je  bilo  predrtje  povzročeno  s  instrumenti  za  prepatracijo  zatička,  so  načela 
zdravljenja  enaka,  smiselnost  zapiranja  predrtja  pa  je  odvisna  od  velikosti  predrtja  (v  teh 
primerih  so  predrtja  večja  in  drugačne  oblike)  in  ocene  tveganja  za  nastanek  navpične  poke 
korenine  po  cementiranju  novega  zatička,  ki  je  vstavljen  v  novo  preparacijo  v  smeri 
koreninskega kanala. 
V  primerih,  ko  je  zatiček  ţe  cementiran  v  preparacijo,  ki  je  povzročila  predrtje,  je  prognoza 
zdravljenja največkrat brezupna. 
 
Kirurško  zdravljenje  iatrogenega  predrtja  korenine  je  vedno  upoštevanja  vredna  opcija  po 
neuspehu  njene  zatesnitve  z  endodontskim  pristopom  in  pred  ekstrakcijo  zoba  s  sicer  vsaj 
srednjeročno ugodno prognozo.  
Pomembno  je,  da  je  interval  med  nastankom  perforacije  in/ali  neuspešnim  endodontskim 
zdravljenjem kratek. Sicer zaradi dalj časa trajajočega vnetja pride do propada parodontalnega 
ligamenta  med  gingivalnim  ţepkom  in  mestom  perforacije.  S  tem  je  verjetnost  obnove 
prirastišča majhna in verjetnost vztrajanja vnetja zaradi kontinuirane kolonizacije vzdolţ ţepka 
velika kljub morebitnemu uspešnemu zaprtju perforacije.  
Tehnika  kirurške  zapore  je  načeloma  enaka  kot  pri  retrogradni  polnitvi  pri  odstranitvi 
koreninskega  vrška.  Material  izbora  je  MTA.  Uspešnost  je  v  veliki  meri  odvisna  tudi  od 
lokalizacije  perforacije.  Najenostavneje  so  dostopne  perforacije  na  vestibularni  površini 
korenine,  teţje  na  oralni.  V  primeru  prisotnosti  sosednjih  korenin  pa  je  lahko  perforacija  na 
aproksimalni ploskvi korenine tudi nedostopna za kvalitetno retrogradno instrumentacijo in tesno 
polnitev.  
Laţje je rešiti tudi perforacije v apikalnem delu korenine, kjer lahko z odstranitvijo koreninskega 
vrška  poveţemo  retrogradno  preparacijo  koreninskega  kanala  in  perforacije  in  jo  zatesnimo  s 
kontinuirano  retrogradno  polnitvijo.  Perforacije  v  bliţini  zobnega  vratu  je  včasih  mogoče 

36 
reševati  tudi  z  istočasnim  podaljšanjem  klinične  krone  prizadetega  zoba,  ob  pogoju,  da  to  ne 
odpre  koreninskega  razcepišča  večkoreninskega  zoba  v  celoti  ali  nima  neugodnih  estetskih 
posledic.  Ena  od  moţnosti  kirurškega  reševanja  cervikalnih  perforacij  je  tudi  amputacija 
prizadete korenine. Če gre za večkoreninski zob pa se je v tem primeru pogosto teţko izogniti 
nastanku parodontalnega ţepka z oteţenim čiščenjem. Takšen zob je v primeru protetične oskrbe 
s  koreninskim  zatičkom  lahko  tudi  bolj  ogroţen  zaradi  vertikalne  poke  preostale  korenine.  Pri 
enokoreninskem zobu, ki je vključen v večjo fiksnoprotetično konstrukcijo, amputacija prihaja v 
poštev kot začasna rešitev, saj je potrebno predvidevati precejšen estetski kompromis. 
Kirurško  je  smiselno  reševati  tudi  večja  predrtja  ali  predrtja,  v  katerih  je  koreninski  zatiček. 
Tudi,  če  zatiček  ne  zapira  tesno  predrtja,  lahko  ob  njem  z  ultrazvočnim  instrumentom 
sprepariramo ustrezno kaviteto in jo zatesnimo. Tudi pri kirurškem zapiranju predrtij je material 
izbora MTA.  
- Zlom koreninskega inštrumenta 
Pojavnost  zaloma  endodontskega  instrumenta  pri  strojnih  tehnikah  oblikovanja  in  čiščenja 
koreninskih  kanalov  dosega  do  2%  primerov,  pri  ročnih  tehnikah  je  nekoliko  niţja  (do  0,3%). 
Nekatere  raziskave  nakazujejo  niţjo  pojavnost  zlomov  pri  recipročnih  strojnih  tehnikah. 
Najpogosteje  je  opisana  pri  zdravljenju  kočnikov,  tip  najpogosteje  zalomljene  igle  pa  se  med 
različnimi sistemi za strojno širjenje razlikuje.  
Odstranitev  zalomljenih  instrumentov  je  nepredvidljivo  in  zamudno.  Zalomljen  instrument 
vedno  odstranjujemo  s  pomočjo  operativnega  mikroskopa  in  ultrazvočne  razbremenitve 
instrumenta  s  posebej  prirejenimi  konicami  za  odstranjevanje  zalomljenih  instrumentov.  V 
primeru,  da  zalomljenega  instrumenta  ni  mogoče  odstraniti,  je  v  nekaterih  primerih  mogoče 
koreninski  kanal  instrumentirati  mimo  zalomljenega  instrumenta.  Če  tudi  to  ni  mogoče,  je 
prognoza  zdravljenja  odvisna  od  količine  mikroorganizmov,  ki  so  v  koreninskem  kanalu  ostali 
apikalno  od  zalomljenega  intrumenta.  V  primeru  neuspešnega  zdravljenja  korenine  z 
zalomljenim instrumentom je lahko nadaljevanje zdravljenja tudi kirurško. 
 
Kirurški  pristop  k  odstranjevanju  zlomljenega  endodontskega  instrumenta  je  v  osnovi  enak 
postopku  odstranitve  koreninskega  vrška.  V  večini  primerov  je  po  resekciji  vrška  mogoče 
instrument v kanalu identificirati in ga z ultrazvočno konico dovolj razrahljati, da ga je mogoče 
odstraniti  preko  reseciranega  vrška.  V  redkih  primerih,  ko  odstranitev  v  celoti  ni  mogoča,  se 
lahko  del  instrumenta  pod  rezno  ploskvijo  odbrusi  in  se  kanal  retrogradno  tesno  zapre  nad 
ostankom instrumenta. Včasih del endodontskega instrumenta zdrsne preko vrška v kostnino in v 
njej  lahko  ostane  tudi  po  ekstrakciji  zoba.  Takšen  ostanek,  ki  ne  povzroča  nobenih  vnetnih 
reakcij, je v večini primerov smotrno pustiti, saj je kirurško iskanje in odstranjevanje povezano z 
obseţno in povsem nepotrebno kostno izgubo. Odstranjevanje je smiselno v primeru klinične ali 
radiološko verjetne vnetne slike okolne kostnine.  
- Bliţina/prizadetost sosednjih koreninskih vrškov 
Periapikalna  vnetna  sprememba  endodontsko  obolelega  zoba  lahko  povsem  asimptomatsko 
zraste do te mere, da doseţe in zajame vršek korenine sosednjega, endodonsko zdravega zoba. V 
kolikor so moţnosti ponovnega koreninskega zdravljenja primarno prizadetega zoba izčrpane, je 
odstranitev  koreninskega  vrška  edina  moţnost  zdravljenja.  V  tem  primeru  je  devitalizacija 
sosednjega,  zajetega  zoba  zelo  verjetno  neizogibna.  V  izogib  kasnejšim  zapletom  (ponovitev 
periapikalnega  vnetja,  gangrena,  zabarvanje)  je  v  tem  primeru  smotrno  narediti  vitalno 
ekstirpacijo  in  koreninsko  polnitev  pred  odstranitvijo  koreninskega  vrška  in  morebiti  slednjo 
opraviti tudi na zajetem vršku. Odločitev glede obravnave takšnega stanja je lahko tehtna šele ob 
diagnostiki s CB-CT. 
- Bliţina mentalnega foramna/mandibularnega kanala 
Mentalni  foramen  lahko  predstavlja  diagnostični  problem  pri  superpoziciji  nad  vršek  spodnje 
petice. Slednja in pa spodnji kočniki so lahko tudi povezani z nevrološkimi posledicami zaradi 

37 
širjenja  kroničnega  periapikalnega  vnetja  (najpogosteje  ob  akutnem  poslabšanju)  ali  po 
instrumentiranju koreninskega kanala preko vrška ali pri hiperpolnitvi le tega. Poškodba ţivca je 
mehanska in/ali kemična. Hipestezija je lahko začasna in  izzveni  brez dodatnega ukrepanja. V 
literaturi  je  mogoče  najti  različna  priporočila  glede  zdravljenja.  Nekateri  avtorji  priporočajo 
zdravljenje  s  kortikosteroidom  in/ali  pregabalinom.  Drugi  priporočajo  zgodnjo  in/ali  obseţno 
dekompresijo ţivca s sagitalno osteotomijo spodnje čeljustnice. Kirurško zdravljenje je gotovo 
smiselno,  če  simptomi  ne  izginejo  v  nekaj  tednih.  Ena  od  moţnosti  je  tudi  odstranitev 
koreninskega vrška skupaj s hiperpolnitvijo. Če je stanje zoba takšno, da ohranitev ni smiselna 
(kratka  korenina,  parodontalna  prizadetost  oz.  izguba  prirastišča),  je  mogoče  enak  nevrološki 
izid doseči z ekstrakcijo zoba.  
- Polnilni material v čeljustni votlini ter ekspozicija/perforacija sinusne ali nosne sluznice 
Pri  hiperpolnitvi  koreninskih  kanalov  zgornjih  kočnikov  lahko  polnilni  material  preide  pod 
pokostnico ali sluznico vestibuluma (bukalni koreninski vrški) ali pod sluznico čeljustne votline 
oziroma  v  sam  lumen  čeljustne  votline.  Priporočljivo  je  natančno  opredeliti  lokacijo 
hiperpolnitve  s  CB  CT.  V  primeru,  da  je  večja  količina  polnilnega  materiala  v  sami  čeljustni 
votlini  je  smotrno  tega  kirurško  odstraniti,  saj  je  tveganje  za  nastanek  Aspergilus  micetoma  v 
čeljustni votlini pri hiperpolnitvi z materiali, ki vsebujejo cinkoksid ali druge kovine in kovinske 
spojine, precejšnje. Priporočljiva je uporaba čimmanj invazivne (endoskopske) tehnike. 
Ekspozicijo sluznice čeljustne votline ali njeno perforacijo je mogoče pričakovati pri okoli 10% 
odstranitev  koreninskega  vrška  pri  zgornjih  ličnikih  ali  kočnikih.  Pri  slednjih  je  lahko 
ekspozicija in odmik Schneiderjeve mebrane pogosto celo neizogibna za poseg na palatinalnem 
vršku.  Z  uporabe  pravilne  tehnike  in  ustreznimi  pooperativnimi  navodili  sama  ekspozicija  ali 
perforacija nima neugodnega vpliva na izid zdravljenja.