Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

Pooperativni zapleti 
- Vzdolţna poka korenine 
Vzdolţna koreninska poka je longitudinalno usmerjena poka korenine, ki sega od koreninskega 
kanala  do  parodoncija.  Je  najpogostejša  na  koreninsko  zdravljenih  zobeh,  povprečno  naj  bi  bil 
zob z vzdolţno poko korenine zdravljen 4 leta pred njenim nastankom. Lahko poteka v katerikoli 
ravnini, lahko je delna ali popolna, eno- ali dvostranska. Lahko se prične na vršku korenine ali 
na zobni kroni. 
Poka je zelo verjetna, če se bolečine pojavijo na zobu, ki je bil uspešno koreninsko zdravljen ţe 
pred leti in je bil ves čas asimptomatski. Simptomatika je pestra. Zob je pogosto boleč na ugriz. 
Poka je zelo verjetna, če se bolečine pojavijo na zobu, ki je bil uspešno koreninsko zdravljen ţe 
pred  leti  in  je  bil  ves  čas  asimptomatski.  Sum  na  poko  je  zelo  močan,  če  nenadoma  izpade 
zatiček s prevleko, še posebej, če se izpadanje ponavlja. Vnetni znati so v začetku nejasni. Vidna 
je rahla rdečina in oteklina na dlesni, praviloma bolj koronarno kot pri periapikalnem kroničnem 
vnetju.  Zelo  značilna  je  močno  povečana  globina  sondiranja  na  eni  ali  dveh  (na  nasprotnih 
straneh  korenine)  mestih  ob  sicer  normalni  globini  sondiranja  po  preostalem  obodu  zobnega 
vratu. Če so prisotne ţe fistule, so te pogosto dvojne ali večkratne.  
Radiološka  diagnoza  je  pogosteje  posredna  kot  neposredna.  Neposredni  prikaz  nerazmaknjene 
poke na periapikalni lokalni rentgenski sliki je mogoč le, če ţarek poteka povsem v isti ravnini 
kot  poka. Pri razmaknjenih  pokah je slika značilna. Posredno na poko posumimo, če zaznamo 
špranjo ob prej tesni koreninski polnitvi ali zatičku, če je poka nastala pred polnitvijo ali ob njej 
lahko  opazimo  polnilni  material  v  parodontalni  špranji.  Značilni  znaki  so  še:  izolirana 
marginalna  izguba  kostnine  v  obliki  črke  »V«,  v  celotnem  poteku  razširjena  parodontalna 
špranja, stopničasta oblika marginalne osteolize, osteoliza v koreninskem razcepišču. CB-CT je 
lahko  v  pomoč,  a  tudi  pri  tej  preiskavi  je  neposredni  prikaz  narazmaknjene  poke  nezanesljiv 
zaradi  artefaktov,  ki  nastanejo  ob  koreninski  polnitvi  ali  zatičku.  Prikaz  posrednih  radioloških 
znakov  ima  večjo  diagnostično  vrednost.  Ni  izključeno,  da  kljub  opisanim  znakom  poke  ni 
mogoče dokazati drugače kot z dvigom reţnja in neposredno vizualizacijo koreninske površine. 

38 
 
Endodontska  obravnava  navpičnih  pok  ima  negotovo  prognozo.  Opisani  so  posamezni  primeri 
uspešnega  lepljenja  pok  z  glasionomernim  cementom  ali  kompozitom,  vendar  je  dolgoročna 
uspešnost  takšnega  zdravljenja  slaba  zaradi  parodontalnih  zapletov.  V  novejši  literaturi  so 
opisani  primeri  obravnave  navpičnih  pok  z  MTA,  kostnim  graftom  in  resorbtivno  membrano 
zaradi  moţnosti  regeneracije  pripoja  parodoncija  in  s  tem  manjše  moţnosti  parodontalnih 
zapletov. Prognoza obravnave je še naprej negotova, dolgoročna uspešnost še ni znana. 
 
Kirurško  stališče  je,  da  ohranjanje  enokoreninskega  vzdolţno  počenega  zoba  zagotovo  ni 
smiselno.  Kljub  opisanim  primerom  uspešnega  lepljenja  pok,  se  zdi  verjetnost  dolgoročnega 
uspeha  takšnega  zdravljenja  nesorazmerna  s  časovnim  in  stroškovnim  vidikom.  Pri 
večkoreninskih  zobeh  je  morda  smotrn  razmislek  o  delni  ekstrakciji  ali  amputaciji,  a  še  to 
pogojno in v kontekstu celotnega načrta rehabilitacije. Ker je stopnja vnetnih teţav ob nastanku 
in  v začetnem obdobju  napredovanja poke praviloma relativno  nizka, pacienti  teţko sprejmejo 
slabo prognostično napoved in z odstranitvijo odlašajo. Ţal se zato še vedno prepogosto dogaja, 
da  so  končne  posledice  takšnega  pristopa  ne  le  v  izgubi  samega  zoba,  ampak  tudi  alveolarne 
kostnine in parodoncija sosednjih zob. 
Zaključek 
Zapleti  med  in  po  endodontskem  zdravljenju  so  v  največji  meri  povezani  s  pomankljivimi 
anamnestičnimi in diagnostičnimi podatki.  
Za  ugotovitev  splošnega  zdravja  pacienta  so  pomembni  anamnestični  podatki,  predvsem  s 
področja  varnosti  lokalne  anestezije  in  eventuelnega  predpisovanja  zdravil  med  in  po 
zdravljenju. Za pridobitev teh podatkov je priporočljiv vprašalnik o zdravju, ki je lahko prirejen 
za potrebe endodontskega zdravljenja. 
Standarden  način  za  pridobivanje  diagnostičnih  podatkov  o  anatomiji  zoba  in  vplivu  bolezni 
pulpe  na  okolna  tkiva  je  klasična,  dvorazseţnostna  rentgenska  slika.  Vendar  le-ta  zaradi 
prekrivanja  anatomskih  struktur  večkrat  ne  prikaţe  dejanskega  stanja,  zato  so  diagnostične 
moţnosti zapletov s klasičnimi metodami omejene in jih je teţko razlikovati od zapletov, ki niso 
posledica pomankljivosti diagnostičnih metod.  
Ugotovljeno  je,  da  neustrezno  in  dolgotrajno  obravnavanje  zapletov  vpliva  na  uspešnost 
endodontskega zdravljenja, zato taka stanja zahtevajo natančen protokol obravnave s pravočasno 
pritegnitvijo ustreznega specialista v proces zdravljenja. 
 
Ločnica med endodontskimi in kirurškimi pristopi pri reševanju zapletov zaradi poteka infekcije 
koreninskega  kanala  ali  njenega  zdravljenja  ni  vedno  ostra  in  nesmiselno  je  mejo  med  obema 
razumeti kot razmejitveno črto pristojnosti in kompetenc. Gre za delokroga, ki imata veliko in 
dinamično  presečišče.  V  tem  presečišču  je  lahko  prostor  za  različna  mnenja,  pogojena  tudi  s 
strokovno kompetenco in izvedbeno močjo posameznega terapevta. 
Seveda  pa  je  bolj  kot  kdajkoli  prej  v  proces  odločanja  danes  vključen  dobro  informiran  -  ali 
dezinformiran – pacient. To dejstvo postavlja obe stroki pred nove, ne le strokovne, ampak tudi 
komunikacijske izzive. 
Literatura: 
1.  Ahonen  M,  Tjäderhane  L.  Endodontic-related  paresthesia:  A  case  report  and  literature  review.  Journal  of 
Endodontics 2011; 37: 1460-1464. 
2.  Brooks  J.K.,  Kleinman  J.W.  Retrieval  of  extensive  gutta-percha  extruded  into  the  maxillary  sinus:  Use  of  3-
dimensional cone-beam computed tomography. Journal of Endodontics 2013; 39: 1189-1193. 
3. D'Addazio PS, Campos CN, Özcan M, Teixeira HG, Passoni  RM, Carvalho AC.  A  comparative study between 
cone-beam  computed  tomography  and  periodical  radiographs  in  the  diagnosis  of  simulated  endodontic 
complications. Int Endod J 2011; 44: 218-24. 
4. Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP. Use of mineral trioxide aggregate for repair 
of furcal perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 756-63. 
5. Garcia B et al. Periapical surgery in maxillary premolars and molars: analysis in terms of the distance between the 
lesion and the maxillary sinus. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 66: 1212-1217. 

39 
6.  Giardino  L,  Pontieri  F,  Savoldi  E,  Tallarigo  F.  Aspergillus  mycetoma  of  the  maxillary  sinus  secondary  to 
overfilling of a root canal. Journal of Endodontics 2006; 32: 692-694. 
7.  López-López  J,  Estrugo-Devesa  A,  Jané-Salas  E,  Segura-Egea  JJ.  Inferior  alveolar  nerve  injury  resulting  from 
overextension  of  an  endodontic  sealer:  non-surgical  management  using  the  GABA  analogue  pregabalin. 
International Endodontic Journal 2012; 45: 98–104. 
8. Madarati AA, Hunter MJ, Dummer PM. Management of intracanal separated instruments. J Endod 2013; 39: 569-
81. 
9. Moule AJ, Kahler B. Diagnosis and management of teeth with vertical root fractures.  Australian Dental Journal 
1999; 44: 75-87. 
10.  Nair  PN,  Sjögren  U,  Figdor  D,  Sundqvist  G.  Persistent  periapical  radiolucencies  of  root-filled  human  teeth, 
failed  endodontic  treatments,  and  periapical  scars.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol  Endod  1999;  87: 
617-27. 
11. Setzer FC, Kohli MR, Shah SB, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the 
literature--Part  2:  Comparison  of  endodontic  microsurgical  techniques  with  and  without  the  use  of  higher 
magnification. J Endod 2012; 38: 1-10.  
12. Scolozzi P, Lombardi T, Jaques B. Successful inferior alveolar nerve decompression for dysesthesia following 
endodontic treatment: report of 4 cases treated by mandibular sagittal osteotomy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral 
Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2004; 97: 625-631. 
13.  Taschieri  S,  Tamse  A,  Del  Fabbro  M,  Rosano  G,  Tsesis  I.  A  new  surgical  technique  for  preservation  of 
endodontically treated teeth with coronally located vertical root fractures: a prospective case series. Oral Surg Oral 
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110-116. 
 
 
Matija Gorjanc, dr.med.,dr.dent.med. , 
 
 
Doc.dr. Igor Potočnik, dr. dent.med., 
specialist maksilofacilne kirurgije, 
 
 
 
specialist endodont, 
Implantološki inštitut d.o.o.,   
 
 
 
Klinika za endodontijo d.o.o, 
Brglezov štradon 15C, 
 
 
 
 
Ziherlova 6, 
1000 Ljubljana. 
 
 
 
 
 
1000 Ljubljana. 
041 805 609   
 
 
 
 
 
041 637 057 
[e-mail]   
 
 
 
[e-mail] 
 
 
 

40 
PREPREČEVANJE ZAPLETOV V IMPLATOLOGIJI – KIRURG IN PROTETIK Z 
ROKO V ROKI 
Miha Kočar, Milan Kuhar 
 
Priznani strokovnjak profesor Ira D. Zinner iz Univerze New York je v predgovoru svoje knjige 
»Implant  dentistry:  From  failure  to  success«  zapisal,  da  se  njegova  implantološko  protetična 
skupina ţe od uveljavitve zobnih implantatov v osemdesetih letih srečuje in ukvarja tudi z zapleti 
v  implantologiji.  Najpogostejši  vzroki  za  neuspeh  implantatno  protetične  oskrbe  so: 
pomanjkljiva  komunikacija  med  člani  terapevtske  skupine  in  slabo  poznavanje  pristojnosti  ter 
odgovornosti  posameznega  člana  v  skupini;  zobozdravnik  postavi  napačne  sklepe  in  poskuša 
oskrbeti stanja, za katera mu manjka veščin in izkušenj (Zinner in sod., 2004). 
V  primerjavi  s  konvencionalno  protetično  oskrbo  je  pri  implantatno  protetični  oskrbi 
sprejemanje  in  razumevanje  napak  ter  vzrokov  zanje  teţavnejše  zaradi  večje  tveganosti  in 
invazivnosti postopka in/ali višjih stroškov za pacienta. Kljub temu pa morajo osnovni principi, 
ki  veljajo  pri  konvencionalni  protetični  oskrbi  veljati  tudi  pri  oskrbi  z  implantati.  Zapleti  se 
pogosto  pojavljajo  zaradi  slabe  diagnoze  in  slabega  načrtovanja,  neustreznega  zaporedja 
postopkov in  neustrezne vključitve začasnih  pripomočkov. Pri tem so pomembna tudi dodatna 
znanja in izkušnje vseh članov v terapevtski skupini, še zlasti, ko pride do zapletov in se lahko 
pojavijo  tudi  pravne  teţave  med  pacientom  ter  terapevtom.  Implantologija  v  stomatologiji 
pogosto  temelji  na  zdruţevanju  dela  v  skupini  (protetik  in  zobotehnik,  kirurg,  parodontolog, 
ortodont).  V  manj  zahtevnih  primerih  pa  lahko  temelji  na  samo  enem  izvajalcu,  če  ima  ta 
ustrezna  znanja  iz  protetike  in  kirurgije.  Vedno  pa  je  implantatno  protetična  oskrba  protetično 
vodena  in  ne  kirurško  (Zinner  in  sod.,  2004).  Protetik  oziroma  zobozdravnik,  ki  bo  dokončal 
protetično delo, je vodja v terapevtski skupini, saj protetično delo pacientu vstavi in s tem tudi 
odgovarja  za  končni  rezultat  oskrbe.  Ker  pacienti  pogosto  za  vse  zaplete  v  zvezi  implanatno 
protetično  oskrbo  krivijo  končnega  člana  terapevtske  skupine  (protetika),  je  pomembno,  da  je 
slednji  razume  tudi  kirurške  zahteve  in  tehnične  posebnosti  takšne  oskrbe  in  se  vanjo  aktivno 
vključi ţe na samem začetku (Naert, 1997; Zinner in sod., 2004). 
V nadaljevanju bomo v kliničnem zaporedju predstavili, katera poglavja stomatološke oskrbe in 
postopke mora terapevtska skupina (zlasti protetik in kirurg) opraviti, da povečamo moţnosti za 
uspeh implantatno protetične oskrbe (Parrish in sod., 2013).  
Komunikacija in anamneza 
Komunikacija med terapevtom in pacientom se začne ţe s predstavitvijo in nadaljuje ob vsakem 
obisku. Prvi obisk je izjemno pomemben. Ključni elementi so poslušanje, opazovanje, pozornost 
in  vzpostavitev  odnosa  (Skalerič,  2006).  Vzpostavitev  dobrega  odnosa  med  pacientom  in 
protetikom  ter  kirurgom  je  pomemben  dejavnik  za  nadaljnjo  delo  in  tudi  končni  rezultat. 
Anamneza je nujni del diagnostičnega procesa in nas lahko direktno usmerja na načrt oskrbe ter 
celo na oceno uspešnosti. Ko ocenjujemo ali pacient je ali ni (oziroma je pogojno) primeren za 
implantatno  protetično  oskrbo,  moramo  skozi  anamnezo  poleg  splošnih  podatkov  o  pacientu, 
bolezni in zdravil, ki jih oseba uporablja, pretehtati še naslednje dejavnike: 

 
Prilagodljivost (ali neprilagodljivost). Pri protetični oskrbi je pomembno oceniti kako se 
pacient odziva na tujke, snemne ali fiksne pripomočke, itd. 

 
Motivacija. Naj bo močna, splošna in se med oskrbo še poveča. 

 
Stalno prisotna možnost prilagajanja. Je pomembna, ker se pacient lahko med procesom 
oskrbe srečuje z nepričakovanimi stanji in ukrepi. 

 
Pripravljenost  sodelovanja  v  oskrbi.  Zaţeljeno  je,  da  pacient  sprašuje,  je  zainteresiran, 
realen in pošten v odgovorih na vprašanja. 

 
Obsesije  in  kompulzije.  Pacienti  s  fiksnimi  idejami  lahko  vztrajajo  na  svojih  laičnih 
prepričanjih, ki pa so v njegovem primeru v nasprotju s primernim protetičnim načrtom. 

 
Čustvena stabilnost. 

41 
Klinični pregled 
Pri  kliničnem  pregledu  moramo  ugotoviti  kakšno  je  splošno  stanje  pacienta  (anatomske 
nepravilnosti,  sistemske  bolezni,  nevromuskularna  koordinacija,  fizične  omejitve,  biološka 
starost,  socialni  status)  in  nato  opraviti  oralni  pregled.  Pregled  ustne  votline  mora  vključevati 
(Zinner in sod., 2004; Skelerič, 2006): 

 
Pregled in palpacija. 

 
Rentgenske  (rtg)  posnetke:  panoramski  posnetek,  lokalne  posnetke  v  primeru  zob,  po 
potrebi računalniško tomografijo s koničnim ţarkom (CBCT) ali brez njega (CT). 

 
Anatomska odtisa obeh čeljusti, ki se uporabita za izdelavo študijskih modelov. 

 
Oceno  navpične  in  vodoravne  okluzijske  razdalje  zob,  čeljusti  ali  protetičnih 
pripomočkov. 

 
Ocena okluzijske ravnine glede na protetično ravnino. 

 
Ocena estetskih dejavnikov (linija smeha, potek incizalnih robov zgornjih zob, oblika in 
barva  zob,  interdentalne  papile  in  potek  marginalne  dlesni,  podprtost  ustnic  in  lic, 
obrazne tretjine). 

 
Ocena redhodnih protetičnih izdelkov (zadovoljstvo oziroma teţave z njimi). 
 
Pred pričetkom oskrbe je potrebno pacientu pojasniti potek, tveganja, moţne zaplete, prednosti 
in  slabosti  protetične  oskrbe  s  pomočjo  implantatov  v  odnosu  do  konvencionalne  protetične 
oskrbe in moţne posledice, če opusti oskrbo. Po pojasnilu pacient s podpisom potrdi, da sprejme 
ali zavrne predlagano implantatno protetično oskrbo.  
 
Metodologija načrtovanja implantatno protetične oskrbe 
Protetični del 
Naloga  zobozdravnika  oziroma  protetika  je,  da  na  osnovi  anatomskih  odtisov  izdela  najprej 
študijske modele zgornje in spodnje čeljusti. Zinner s sodelvci (2004) priporoča, da vzamemo po 
dva kompleta anatomskih odtisov in iz njih izlijemo dva modela, ki sluţita za dokumentacijo in 
dva, ki ju vmavčimo v artikulatur srednjih vrednosti, uporabimo za diagnostično modelacijo in 
nadaljnjo analizo. 
 
 
Za  vmavčenje  študijskih  modelov  v  artikulator  moramo  predhodno  registrirati  poloţaj 
zgornje čeljusti z obraznim lokom in medčeljustne odnose. Pri stabilni okluziji delno brezzobih 
čeljusti  uporabimo  za  registracijo  medčeljustnih  odnosov  trde  voske,  silikone  ali  alginate  za 
registracijo griza. Pri popolnoma brezzobih in pri delno brezzobih čeljustih z nestabilno okluzijo 
pa potrebujemo za registracijo medčeljustnih odnosov grizni šabloni. Na zgornji grizni šabloni 
moramo  natančno  določiti  ţeljeno  dolţino  sprednjih  zob,  protetično  ravnino,  ki  je  v  frontalni 
ravnini vzporedna z bipupilarno linijo in v sagitalni z nazoavrikularno linijo. 
 
 
V  artikulator  vmavčeni  študijski  modeli  so  osnova  za  diagnostično  modelacijo  ali 
diagnostično postavitev zob in dlesni v vosku. Pred in po tem je na študijskih modelih potrebna 
temeljita  analiza  okluzije  in  artikulacije  ter  estetskih  značilnosti.  Preden  nadaljujemo  z 
ireverzibilnimi  protetičnimi  in  kirurškimi  postopki  moramo  z  diagnostično  modelacijo  ali 
postavitvijo zob in dlesni doseči načrtovano stanje protetično nadomeščenih zob, ki je osnova za 
izdelavo rtg in kirurških šablon (Culp in Culp, 2001; Alhashim in Chesla, 2013). Rtg šablona je 
pripomoček,  ki  ga  glede  na  zasnovo  bodoče  protetične  konstrukcije  in  anatomske  ter 
kvantitativne  značilnosti  čeljustnih  kosti  protetik  in  kirurg  uporabljata  pri  načrtovanju  števila, 
velikosti in poloţaja implantatov. V sklopu takšnega načrtovanja vedno najprej protetik predstavi 
biomehansko in estetsko najugodnejšo razvrstitev implantatov ter eventuelne pomanjkljivosti, ki 
jih je zaznal. Temu pa sledi kirurška analiza, ki predstavi moţnosti, zahtevnost in moţne zaplete 
kirurških  postopkov,  ki  bi  omogočili  protetični  načrt  ter  predstavi  tudi  alternativne  kirurške 
moţnosti. Po takšnem načrtovanju lahko izdelamo še kirurško šablono, ki se uporablja za prenos 

42 
načrtovanih  mest  za  postavitev  implantatov  iz  študijskega  modela  v  pacientova  usta  (Briley, 
2000; Kalra in sod., 2013). Zahtevnejše računalniško načrtovane kirurške šablone določajo poleg 
natančnega  mesta  za  vstavitev,  tudi  ustrezno  nagnjenost  in  globino  implantata.  Diagnostična 
modelacija  ali  postavitev  zob  je  lahko  tudi  osnova  za  kasnejšo  izdelavo  začasnih  protetičnih 
pripomočkov. 
Kirurški del: 
Po  določitvi  mest  postavitve  implantatov  je  potrebno  napraviti  načrt  zaporedja  posegov,  ki  si 
bojo  sledili  za  dosego  začrtanega  cilja.  Glavno  vodilo  kirurgu  mora  biti,  da  zagotovi  ustrezne 
kostne  pogoje  glede  na  izbrano  dimenzijo  implantata.  Pomembno  je,  da  je  na  koncu 
rehabilitacije celoten implantat obdan z kostnim tkivom v debelini vsaj 1 mm, ker le to omogoča 
stabilnost mehkim tkivom (Sethi in sod., 2005). Ker se je izkazalo, da za dolgoročno uspešnost 
implanto  protetične  konstrukcije  ni  pomembno  vzpostaviti  razmerja  1:1  med  prevleko  in 
implantatom, v posteriornih delih čeljusti prihaja v ospredje uporaba kratkih implantatov (krajših 
od  7mm)  (Renouard  in  sod.,  2008).  V  estetsko  zahtevnih  področjih  pa  je  potrebno  zagotoviti 
tako ustrezno višino in širino kostnine za harmonijo med protetično nadgradnjo, mehkimi tkivi in 
sosednjimi zobmi, če so prisotni. 
 
Pripravljalni  kirurški  postopki  se  lahko  izvedejo  pred  ali  ob  sami  vstavitvi  implantatov. 
Odločitev  o  zaporedju  sprejme  kirurg  glede  na  klinično  stanje  in  posege,  ki  so  predvideni.  S 
pripravljalnimi  postopki  v  največji  meri  poskušamo  v  prvi  vrsti  vzpostaviti  zahtevane  kostne 
kriterije,  ki  omogočajo  vstavitev  implantata,  pri  tem  pa  ne  smemo  zanemariti  pomembnosti 
mehkih  tkiv  v  področju,  ki  ga  bomo  rehabilitirali.  Za  pridobitev  širine  kostnega  grebena  se 
največkrat uporablja vodena kostna regeneracija (VKR), ki je sorazmerno enostavna tehnika in 
se lahko uporablja istočasno z vstavitvijo implantata pri manjših kostnih defektih. Pri obseţnejši 
izgubi širine je primernejša dograditev s prostimi kostnimi transplantati (PKT) v kombinaciji s 
VKR  pri  tem  pa  implantacijo  opravimo  čez  4  mesece.  Proste  kostne  transplantate  lahko  z 
različnimi tehnikami (Marx in sod., 2010) odvzamemo v ustni votlini (ramus ascendens in simfiz 
mandibule)  ali  izven  nje  (kalvaria,  krista  iliaka,  tibia).  V  primeru,  da  je  rezidualna  kostnina 
primerne  kvalitete  (D3  ali  D4)  in  širine  (3  mm  ali  več)  lahko  naredimo  tudi  ročno  širjenje  s 
posebnimi  za  to  tehniko  izdelanimi  inštrumenti  tako,  da  previdno  razdvojimo  obe  kompakti 
alveolarnega  grebena.  Pri  vertikalnih  dograditvah  smo  v  prvi  vrsti  omejeni  z  razpoloţljivim 
mehkim  tkivom,  ki  nam  omogoča  vodotesno  zaprtje  kostnih  nadomestkov.  Z  ţe  opisanimi 
tehnikami  VKR  in  PKT  lahko  računamo,  da  bomo  pridobili  med  3  in  5  mm  višine.  Za  višje 
kostne  defekte  sta  se  kot  predvidljivi  z  določenimi  pomanjkljivostmi  izkazali  osteogena 
distrakcija (OD) in tehnika kostno-periostnega reţnja (PKR) (Jensen, 2010). Pri OD je predvsem 
problem  dolgotrajnosti  postopka,  velikosti  pripomočkov  s  katerim  opravljamo  distrakcijo  in 
kontrola  vektorja  pomičnega  segmenta.  V  primeru  PKR  smo  omejeni  z  vertikalnimi  premiki 
zaradi lasnosti periosta, ki je slabo podajen. Zaradi prekrvavitve pomičnega dela pa ni dovoljeno 
narediti razbremenilnih rezov v periostu na palatinalni/lingvalni strani.  
Ob  večjih  izgubah  kostnih  struktur  zaradi  odstranitve  tumorjev  ali  poškodb  pa  je  potrebno 
vključiti rekonstrukcijo z mikrovaskularni prostimi kostno-mišičnih-koţnimi reţnji. 
 
V  transkaninem  sektorju  zgornje  čeljusti  lahko  za  pridobitev  ustrezne  kostne  višine  naredimo 
dvig  sinusnega  dna  z  lateralnim  ali  transalveolarnim  pristom.  Kateri  pristop  bomo  uporabili  je 
odvisno  od  anatomskih  pogojev  resorbiranega  alveolarnega  grebena.  Glavni  zaplet  predstavlja 
pretrganje  sluznice  maksilarnega  sinusa,  ki  se  jo  da  med  posegom  ustrezno  oskrbeti  in  tudi 
uspešno zaključiti poseg. Če ne uspemo vzpostaviti ponovne celovitosti membrane, je potrebno 
poseg  prekiniti  in  ga  ponoviti  čez  3  mesece.  Redkeje  so  opisani  tudi  zdrsi  implantatov  v 
maksilarni  sinus  ob  istočasnem  dvigu  sinusnega  dna,  ki  pa  jih  je  najbolje  odstraniti  takoj,  ko 
pride do takega dogodka. 
 

43 
V  spodnji  čeljusti  nam  v  posteriorni  regiji  oteţuje  vstavitev  implantata  potek  spodnjega 
alveolarnega ţivca, ki se nahaja v mandibularnem kanalu in se končuje z incizivno in metalno 
terminalno  vejo.  Nedopustno  je,  da  bi  ob  vstavitvi  implantatov  poškodovali  ţivec  zato  je 
potrebno imeti med apikalnim delom implantata in zgornjo mejo mandibularnega kanala vsaj 2 
mm  razdalje.  V  primeru  nezmoţnosti  vstavitve  kratkih  implantatov  obstaja  še  moţnost 
laterelizacije/transpozicije  spodnjega  alveolarnega  ţivca,  ki  je  ob  pravilni  tehniki,  poseg  s 
predvidljivo uspešnostjo osteointegracije. Zaradi moţnosti dolgotrajnih senzibilitetnih motenj je 
potrebno preučiti vse moţne alternative. Pravilo 2 mm varnostnega pasu je potrebno upoštevati 
tudi ob implantaciji v bliţini izstopišča mentalnega ţivca, pri čemer ne smemo zanemariti zanke, 
ki jo ţivec opravi v dolţini 3 mm mezialno preden pride do izstopišča (Al-Faraje, 2011). 
 
Za  dolgoročno  uspešnost  implantatno  protetične  oskrbe  pa  je  poleg  kostnega  tkiva  pomembno 
tudi  klinično  stanje  mehkih  tkiv  v  področju,  kjer  bodo  predvidoma  postavljeni  implantati.  Za 
estetiko in stabilnost mehkega tkiva ob implantatu je pomembna širina keratinizirane sluznice in 
njen  biotip,  pri  tem  ne  smemo  zanemariti  poloţaja  narastišč  mišic  in  sluzničnih  plik.  Če  je 
potrebno  izboljšanje  stanja  se  lahko  mukogingivalni  posegi  opravijo  pred,  med,  po  vstavitvi 
implantatov  ali  ob  namestitvi  celitvenih  kapic  v  primeru  dvofaznih  sistemov.  V  ospredju  so 
predvsem  presaditve  prostih  sluzničnih  reţnjev  za  izboljšanje  estetike,  premestitve  sluzničnih 
plik ob implantatih za zmanjšanje mehanskega draţenja tkiva ob implantatu in vezani sluznični 
reţnji za premestitev keratinizirane dlesni ob implantat. 
Ko  so  vzpostavljeni  novi  kostni  pogoji  mora  celotna  terapevtska  skupina  ponovno  opraviti 
evaluacijo  kliničnega  stanja  in  določiti  primerno  slikovno  diagnostiko.  V  redkih  primerih  se 
zgodi, da je potrebno tudi spremeniti začetni načrt, s čimer moramo seznaniti tudi pacienta. 
 
Pri  vstavitvi  implantatov  na  ţeljena  mesta  se  moramo  zavedati,  da  je  kirurško  vodilo  le 
pomagalo med kirurškim posegom (Renouard in sod., 2008). Kirurg mora imeti toliko znanja, da 
lahko  ob  vsakem  dvomu  v  ustreznost  postopka  odstopi  od  prvotnega  načrta  in,  da  pri  tem  ne 
ogrozi končnega rezultata. Pomembno je skozi ves čas operacije kontrolirati poloţaj implantatov 
s pomočjo antagonistov oziroma okluzije. Med posegom moramo ohraniti pomembne anatomske 
strukture nepoškodovane (n. incizivus, n. alveolaris inferior, a. facialis, a. lingualis, n. lingualis). 
Pri smeri preparacije za implantat pa mora biti pozornost tudi usmerjena na poloţaj korenin zob, 
ki mejijo na implantat, da se izognemo poškodbi korenine in posledično devitalizaciji sosednjega 
zoba.  Večina  avtorjev  svetuje,  da  je  med  robom  implantat  in  zobom  vsaj  2  mm  prostora.  Ob 
postavitvi  večjega  števila  implantatov  pa  mora  razdalja  med  sosednjima  dvema  znašati  vsaj 
7mm.  Odločitev  ali  implantat  postavljamo  nad,  pod  ali  v  višino  kostnine  pa  je  odvisna  od 
implantološkega sistema, ki ga uporabljamo.