1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə9/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   39

Victor Popescu
1
, dr. în biologie, cercet. ştiinţ., Cristina Butovscaia
1
, laborant superior, 
Anastasia Zuieva
1
, cercet. ştiinţ., Diana Carp
2
, asist. univ., Valeria Pantea
1
, tehnician, 
Eugen Simionică
3
, dr. în biologie, lector univ., laboratorul de Genetică, 
USMF “Nicolae Testemiţanu”
1
, catedra Hematologie şi Oncologie, 
USMF “Nicolae Testemiţanu”
2
, catedra Biochimie şi Biochimie Clinică, 
USMF “Nicolae Testemiţanu”
3
ADN-ul genomic uman poate fi  extras din sânge prin diferite metode [Kirby L., 1990]. Metoda 
pe care o alege cercetătorul infl uenţează, în mare măsură, calitatea rezultatelor care se obţin. Totoda-
tă, una şi aceeaşi metodă este înalt operaţională sau, dimpotrivă, dacă materialul biologic este de o 
calitate sau alta.  
Printre procedeele cele mai simple care permit obţinerea ADN-ului genomic de o puritate înaltă 
este şi metoda propusă de Grimberg [Grimberg J. şi colab., 1989]. Aceasta este un procedeu avantajos 
şi prin faptul că este nontoxic pentru operator, deoarece exclude utilizarea fenolului şi a cloroformului 
în timpul purifi cării ADN. Această metodă permite extragerea de ADN genomic din cantităţi relativ 
mici de sânge. În plus, metoda Grimberg se caracterizează printr-o efi cienţă înaltă determinată de 
rapiditatea efectuării lucrărilor şi accesibilitatea către toate componentele acesteia.
În prezenta lucrare, am aplicat metoda Grimberg, iar, în paralel, şi metoda QIAamp Blood Mini 
(2003), pe care am urmat-o conform protocolului tehnic ataşat la setul de reactivi fabricat în serie. 
Menţionăm că, în prealabil, ambele metode şi-au dovedit capacitatea înaltă a extragerii ADN din 

67
probele de sânge uman recoltat proaspăt. În unele cazuri (de ex., transportarea, acumularea unor 
eşantioane sufi ciente pentru a fi  analizate concomitent ş.a.) însă nu este posibil a extrage ADN-ul din 
sânge în ziua prelevării acestuia.
Scopul studiului. Compararea purităţii şi a concentraţiei ADN genomic uman extras din sânge 
decongelat prin două metode: Grimberg (1989) şi QIAamp (2003).  
Materiale şi metode 
Metoda Grimberg J. (1989)
Extracţia ADN genomic uman a fost realizată din sângele integral după 3 luni de păstrare la 
temperatura de –20 
°C. Pentru aceasta am aplicat metoda Grimberg J. (1989) precizată şi adaptată la 
condiţiile laboratorului nostru. 
Metoda QIAamp  
Extracţia ADN genomic uman a fost realizată din sângele integral după 3 luni de păstrare la 
temperatura de –20 
°C. Pentru aceasta am aplicat protocolul QIAamp Blood Mini Kit (2003). 
Puritatea ADN-ului obţinut după extracţie, prin ambele metode, a fost evaluată prin spectrofoto-
metrie UV convenţională [Tatiana Vassu şi colab., 2001] cu ajutorul aparatului SF-46 (Rusia). 
Protocolul Grimberg J. (1989) 
Pentru stabilirea efi cienţei metodei, am efectuat extracţii repetate de ADN din sânge venos re-
coltat de la persoane diferite, utilizând în calitate de anticoagulant soluţie de 0,5 M EDTA (0,05 ml 
EDTA / ml sânge). De fi ecare dată, fl aconul-recipient a fost inversat penru a se amesteca sângele cu 
agentul anticoagulant. Pentru păstrare de lungă durată (peste 48 de ore), probele de sânge au fost 
plasate în congelator.
În prealabil, am preparat soluţiile tampon, ceea ce asigură liza celulelor sangvine şi a nucleelor, 
CLB şi PLB după reţetele ce urmează.
Soluţia tampon CLB conţine: 0,32 M zaharoză, 10 mM Tris-HCl pH 7,6, 5 mM MgCl
2
, 1% Tri-
ton X-100. Compoziţia soluţiei PLB este următoarea: 10 mM Tris-HCl pH 8,0, 10 mM NaCl, 10 mM 
EDTA. La soluţia PLB am adaugat proteinază K până la concentraţia fi nală de 1 mg/ml. 
În continuare, redăm procedeul aplicat de noi pentru extragerea ADN genomic uman din 
300 μl de sânge integral. Flaconul cu sânge a fost scos din congelator şi menţinut la temperatura ca-
merei până când conţinutul acestuia s-a decongelat complet (cel puţin 30 min.). 
Într-o eprubetă am adăugat 1200 μl soluţie CLB menţinută la 4 
0
C. Cu ajutorul unei pipete am 
prelevat 300 μl de sânge decongelat (în prealabil, am inversat fl aconul), pe care l-am adăugat în epru-
beta cu CLB rece (4 
0
C). Eprubeta a fost supusă centrifugării la 900
×g, 5 min. La această etapă a avut 
loc liza eritrocitelor şi sedimentarea leucocitelor [Promega Protocols]. În continuare, am prelevat 
cu ajutorul unei pipete supernatantul (1200 μl) care se aruncă. A urmat apoi procedeul de spălare a 
concentratului leucocitar prin adăugarea acestuia peste 1000 μl soluţie CLB rece, după care am cen-
trifugat la 900
×g, 5 min. Am îndepărtat supernatantul (1000 μl) obţinut după centrifugare apoi peste 
concentratul leucocitar (200 μl) obţinut după centrifugare am adăugat 75 
μl PLB cu proteinază K. Am 
înclinat eprubeta de câteva ori pentru a se produce omogenizarea conţinutului ei, apoi am introdus 
eprubeta în termostat la 65 
0
C pentru 2 ore. Periodic, am înclinat eprubeta şi am rotit-o în jurul axei ei 
pentru a asigura contactul proteinazei K cu toate celulele nucleate şi cu nucleoproteidele. 
După incubare, am realizat concentrarea ADN-ului, prin adăugarea amestecului tratat cu PLB + 
Proteinază K peste două volume (550 μl) etanol rece (-20 
0
C) cu concentraţia de 95%. Am înclinat şi 
am rotit lent tubul Eppendorf. La această etapă au apărut vizibile fi lamente albicioase de ADN. Apoi 
am centrifugat amestecul la 13000×g, 15 min. Am decantat etanolul şi am lăsat tubul deschis, cu gura 
în jos, pe hârtie de fi ltru, 5 min. 
Ulterior, am adăugat în tubul Eppendorf 200 μl etanol 70% la temperatura camerei, după care 
am înclinat tubul de câteva ori până când ADN-ul a fost resuspendat. Tubul a fost rotit lent pentru a 
asigura spălarea ADN-ului, apoi am realizat centrifugarea la 13000×g, 5 min. După aceasta, alcoolul 
a fost decantat, iar tubul a fost lăsat cu gura în jos pe hârtie de fi ltru, 20 min. sau până când s-a eva-
porat etanolul şi apa. 
ADN-ul a fost resuspendat prin adăugarea în tub a 150 μl soluţie LTE cu compoziţia: 10 mM 
Tris HCl pH 8,0, 1 mM EDTA pH 8,0. Pentru a asigura rehidratarea şi solubilizarea ADN, am incubat 
proba la 37 
0
C, 30 min.  

68
Soluţia ADN în LTE obţinută a fost supusă spectrofotometriei UV convenţionale [Tatiana Vassu 
şi colab., 2001] în vederea stabilirii purităţii şi concentraţiei ADN-ului obţinut în urma extracţiei. 
Protocolul QIAamp
În momentul recoltării, sângele venos a fost colectat câte 2 ml (de la fi ecare persoană) în epru-
bete din plastic, care conţineau, în calitate de anticoagulant, 0,1 ml soluţie K
3
EDTA (etilen-diamin-
tetraacetat de potasiu). Sângele proaspăt recoltat a fost plasat la congelator (-18
 0
C) şi nu a fost decon-
gelat până în momentul extracţiei ADN cu ajutorul setului de reactivi QIAamp DNA Blood Mini Kit. 
Metoda de extracţie a ADN din sange venos a constat în următoarele:
Am adăugat 20 μl solutie Proteinaza K într-o eprubeta de 1,5 ml.
1. 
In aceeaşi eprubetă am introdus 200 μl sânge.
2. 
Am adăugat 200 μl soluţie AL şi am vortexat 15 s.
3. 
Amestecul a fost incubat la 56 
4. 
o
C, 10 min.
Am centrifugat uşor pentru a îndepărta picăturile de reactivi de pe faţa inferioară a capacului.
5. 
Am adăugat 200 μl etanol (96-100%) şi am vortexat din nou 15 s. Apoi am centrifugat uşor 
6. 
pentru a îndepărta picăturile de reactivi de pe faţa inferioară a capacului.
Amestecul de substanţe rezultat în etapa 6 l-am introdus în coloana pentru purifi care (care se 
7. 
găseşte într-o eprubetă de 2 ml) fără a da substanţe pe marginea acesteia. Am închis capacul şi am 
centrifugat la 8000 potaţii/min, 1 min. Coloana se introduce apoi într-o eprubetă curată de 2 ml.
În coloană am adăugat 500 μl soluţie AW1. Am închis capacul şi am centrifugat la 8000 rota-
8. 
tii/min, 1 min. Coloana se introduce apoi într-o eprubetă curată de 2 ml.
Coloana a fost deschisă şi am adăugat 500 μl soluţie AW2. Am închis capacul şi am centrifu-
9. 
gat la 14000 rotaţii/min, 3 min. sau mai mult, până la fi ltrarea totală a soluţiei AW2.
Am introdus coloana pentru purifi care într-o eprubetă curată de 1,5 ml cu capac. Se des-
10. 
chide coloana şi se adaugă 200 μl soluţie AE sau apă distilată. Se incubează la 15-25 
0
C, 1 min. (sau  
5 min.), după care se centrifughează la 8000 rotaţii/min., 1 min.
Pentru păstrare de lungă durată, ADN-ul în soluţie AE trebuie introdus în congelator (-18 
11. 
0
C).
Soluţia obţinută cu ADN a fost supusă spectrofotometriei UV convenţionale [Tatiana Vassu şi 
colab., 2001] în vederea stabilirii purităţii şi concentraţiei ADN-ului obţinut în urma extracţiei. 
Modul de efectuare a spectrofotometriei ADN 
Pentru realizarea spectrofotometriei, am folosit o cuvă din cuarţ, umplută cu apă distilată, care a 
servit drept etalon, iar în cuvele alăturate am adăugat câte 20 μl soluţie ADN din fi ecare probă şi apoi 
în aceleaşi cuve am adăugat câte 1980 μl apă distilată. După pipetare, conţinutul din cuve a fost su-
pus spectrofotometriei. Mai jos, redăm indicaţiile citite la spectrofotometru la două lungimi de undă 

1
=260 nm şi λ
2
=280 nm) pentru fi ecare din probele de ADN.
Rezultate şi discuţii. Dacă comparăm mediile după puritate la ADN-ul extras prin metodele tes-
tate (tab. 1), observăm că rezultatul este mai bun în cazul metodei QIAamp (1,41) faţă de cel obţinut 
în urma procedeului Grimberg (1,16). 
Tabelul 1 
Compararea purităţii ADN extras din sânge prin două metode
Metoda de extracţie a 
ADN
Codul probei 
investigate
Densitatea optică ADN
Puritatea 
ADN
Media purităţii 
ADN
λ =260 nm
λ= 280 nm
Metoda Grimberg
28–22.02.06
0,039
0,036
1,08
1,16
8–17.02.06
0,023
0,019
1,21
18–17.02.06
0,023
0,018
1,28
17–17.02.06
0,018
0,015
1,2
3–17.02.06
0,057
0,056
1,02
Metoda QIAamp
2–19.07.07
0,004
0,008
0,5
1,41
3–19.07.07
0,023
0,016
1,44
8–19.07.07
0,008
0,004
2,0
9–19.07.07
0,003
0,002
1,15
10–19.07.07
0,01
0,005
2,0

69
Metoda QIAamp prevede (spre deosebire de protocolul Grimberg) purifi carea ADN cu ajutorul 
unor coloane înzestrate cu o membrană poroasă. Puritatea mai înaltă a ADN-ului extras cu ajutorul 
acestei metode este, în mare măsură, condiţionată de reţinerea selectivă a moleculelor de ADN din 
amestecul componentelor celulare şi sangvine. Totodată, ambele metode permit analizarea prin teh-
nica PCR a ADN-ului extras, având în vedere faptul că etalonul purităţii ADN este cuprins între 1,8 
– 2,0 [Tatiana Vassu şi colab., 2001].
Tabelul 2 
Compararea concentraţiei ADN extras din sânge prin două metode
Metoda de extracţie a 
ADN
Codul probei 
investigate
Densitatea optică 
a ADN, λ=260 nm
Concentraţia  
ADN (μg/ml)
Media 
concentraţiei 
ADN (μg/ml)
      Metoda Grimberg
28–22.02.06
0,039
1,95
1,6
8–17.02.06
0,023
1,15
18–17.02.06
0,023
1,15
17–17.02.06
0,018
0,9
3–17.02.06
0,057
2,85
Metoda QIAamp
2–19.07.07
0,004
0,2
0,48
3–19.07.07
0,023
1,15
8–19.07.07
0,008
0,4
9–19.07.07
0,003
0,15
10–19.07.07
0,01
0,5
Datele privind concentraţia ADN-ului extras prin metodele testate (tab. 2) indică o medie mai 
ridicată de ≈3 ori în cazul metodei Grimberg (1,6 μg/ml) faţă de media obţinută în urma aplicării me-
todei QIAamp (0,48 μg/ml). De aici rezultă că ambele metode de extracţie a ADN din sângele păstrat 
3 luni în congelator sunt puţin operaţionale şi permit obţinerea cantităţilor de ADN de circa 2,5 ori 
(metoda Grimberg), respectiv de 8,3 ori (metoda QIAamp) mai joase decât cantitatea de 8 μg ADN, 
care este teoretic aşteptată din 200 μl de sânge integral [Kirby L., 1990]. După părerea noastră, acest 
decalaj al cantităţilor ADN extras, rezultă, în primul rând, din cauza vechimii materialului biologic 
(sângelui) testat.
Concluzii
1. Metodele Grimberg (1989) şi QIAamp Blood Mini (2003) permit obţinerea unor cantităţi mai 
mici de ADN din sângele decongelat faţă de cele descrise în literatura de specialitate, atunci când s-a 
procesat sângele recoltat proaspăt.  
2. În raport cu maximele de absorbţie fotometrice a moleculelor de ADN, ambele metode testate 
pot fi  aplicate pentru extracţia ADN din sânge decongelat, puritatea ADN fi ind acceptabilă pentru ca 
aceste probe să fi e analizate prin tehnica PCR.
3. Pentru obţinerea rezultatelor optime cu ajutorul metodelor Grimberg (1989) şi QIAamp 
Blood Mini (2003), în special referitor la cantitatea ADN, este necesar să fi e supuse procesării probele 
de sânge proaspăt prelevate sau păstrate maxim 48 de ore la temperatura de 4 ºC.
Abrevierile explicate 
ADN – acid dezoxiribonucleic, CLB – soluţie tampon ce provoacă liza eritrocitelor, PLB – solu-
ţie tampon ce provoacă liza celulelor sangvine nucleate, EDTA – acid etilen-diamin-tetraacetic, LTE 
(engl. low Tris-EDTA) – soluţie tampon utilizată pentru rehidratarea ADN, DO
260
 – densitatea optică 
a soluţiei măsurată la trecerea prin ea a razelor ultraviolete cu lungimea de undă la 260 nm, UV – raze 
ultraviolete.
Bibliografi e selectivă
1. Grimberg J. et al., A simple and effi cient non-organic procedure for the isolation of genomic DNA from 
blood. Nucleic Acid Research, vol. 17, nr. 20, p. 8390, 1989. 

70
2. Kirby L., DNA fi ngerprinting. An introduction. Oxford University Press, 1990.
3. Tatiana Vassu, Ortansa Csutak, Ileana Stoica, Florin Muşat, Genetica microorganismelor şi inginerie 
genetică microbiană, Ed. Petrion, Bucureşti, 2001.
4. Protocol QIAGEN –  QIAamp DNA Blood Mini Kit, 2003.
Rezumat
Pentru obţinerea rezultatelor optime în analizele molecular-genetice trebuie să asigurăm  calitatea şi 
cantitatea necesară de molecule ADN încă de la momentul izolării sau extracţiei acestora din probele biologi-
ce. Reuşita obţinerii ADN cu unii parametri de calitate şi cantitate depinde atât de metoda prin care procesăm 
materialul biologic, cât şi de calitatea ţesutului procesat [Kirby L., 1990]. În prezenta lucrare, am studiat aceşti 
parametri ai ADN genomic uman extras din sânge decongelat prin două metode, şi anume – metoda Grimberg 
(1989) şi metoda QIAamp (2003).  
Summary
Better results are obtained when DNA taken in molecular-genetics studies is of higher quality and 
suffi cient quantity at each step including extraction. These DNA parameters depends fi rst on the method for 
processing of the biologic sample and the quality of tissue [Kirby L., 1990]. In the paper we have investigated 
the purity and quantity of some human genomic DNA samples extracted from defrozen blood with two methods 
- Grimberg (1989) and QIAamp (2003). 
ADEZIVUL GLUTAR-ALBUMINIC ÎN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE 
FICATULUI: EFICACITATE ŞI HISTOPATOLOGIE 
(STUDIU EXPERIMENTAL)
Gheorghe Rojnoveanu
1
dr. în medicină, conf. univ., Gheorghe Ghidirim
1
, dr.h. în 
medicină, profesor, academician al A.Ş. R.M., Sergiu Rusu
3
, dr. în medicină, conf. univ., 
Igor Mişin
2
, dr.h. în medicină, conf. cercet., Ion Gagauz
2
dr. în medicină, conf. cercet., 
Radu Gurghiş
2
, cercet. ştiinţ., Gheorghe Zastavniţchi
1
, asist. univ., Marin Vozian
1
, asist. 
univ., Stanislav Ţînţari
1
, medic specialist, Sergiu Guzun
1
, rezident, Catedra Chirurgie nr.1 
“Nicolae Anestiadi”
1
 , Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară
2

Catedra Morfopatologie
3
,  USMF “Nicolae Testemiţanu”
Hemoragia masivă dintr-un organ parenchimatos friabil a impus întotdeauna căutarea permanen-
tă a soluţiilor noi de hemostază. În prezent, în afară de tehnicile de hemostază mecanică  se utilizează 
şi un şir de preparate cu efect hemostatic local, care facilitează hemostaza [1]. Actualmente continuă 
studierea şi implementarea în practica clinică sau experimentală a noilor preparate hemostatice loca-
le, domeniul hemostazei rămânând a fi  un obiectiv imperios al cercetărilor din ultimele decenii. Deşi 
adezivul BioGlue
®
 (Cryolife, Inc., Kennesaw, GA) se utilizează în mai multe domenii, în literatura de 
specialitate nu sunt date experimentale şi clinice, ce ar mărturisi despre aplicarea acestuia în chirurgia 
hepatică. 
Scopul studiului.  Cercetarea efectului hemo- şi biliostatic şi a proceselor reparative ale ţesutu-
lui hepatic în cazul utilizării adezivului biologic tisular glutar-albuminic necomercial prin modelarea 
leziunii traumatice a parenchimului hepatic.
Materiale  şi metode. Pentru cercetarea experimentală a hemostazei defi nitive prin modela-
rea leziunilor traumatice ale fi catului s-au utilizat 20 şobolani masculi Wistar, greutatea medie 
317,42±5,39g. La etapa iniţială a experimentului şobolanii au fost supuşi laparotomiei medii supe-
rioare circa 2 cm cu anestezie generală Ketamin (Calypsol®, GR, Hungary) 6mg/kg (premedicaţie 
Sibazonum 2,5mg/kg + Atropini sulfatis 0,5mg/kg). Şobolanilor li s-au produs leziuni traumatice 
ale fi catului de diferit grad de severitate (plăgi rupte, scalpate, înţepate, rezecţii marginale de organ). 
Pentru hemostază s-a utilizat adezivul glutar-albuminic necomercial (AGA) (sol.glutaraldehidă 10% 
+ sol.albumină 35% în proporţie de 1:4), pregătit ex tempore. Acesta a fost aplicat pe plagă cu ajutorul 
aplicatorului tip DUPLOJECT. 

71
Pentru studierea efectului hemo- şi biliostatic animalele au fost divizate în două loturi, metodica 
de aplicare a adezivului fi ind diferită. În lotul I adezivul a fost aplicat pe suprafaţa sângerândă a plă-
gii, iar în lotul II suprafaţa plăgii era „uscată”, adică fără hemoragie parenchimatoasă, acest fenomen 
fi ind dobândit prin compresia manuală  fi nă a marginilor plăgii. Efectul hemostatic a fost apreciat 
conform intervalului de timp necesar pentru polimerizarea şi obţinerea hemostazei defi nitive. Ulte-
rior, animalele au fost sacrifi cate cu anestezie (concentraţii letale), în serie câte 5 peste 7, 14, 21, 28 
de zile după aplicarea adezivului cu studierea macroscopică a fostului câmp operator. În fi nal s-au 
prelevat piese ale fi catului pentru studiul morfopatologic. Piesele postoperatorii s-au fi xat cu soluţie 
de 10% formalină neutră, iar secţiunile standard au fost colorate cu hematoxilină-eozină, picrofuxină 
după van Gieson.
Rezultate. La animalele din lotul I, când adezivul era aplicat pe suprafaţa sângerândă a leziunii
intervalul mediu de timp sufi cient pentru hemostază a fost de 133,44±14,99 sec., în 3 cazuri de leziuni 
severe (gr. III-IV) aplicarea adezivului fi ind repetată. Timpul de polimerizare a adezivului şi drept 
consecinţă efectul hemostatic la animalele experimentale din lotul II a fost obţinut în medie peste 
34,60±2,39 sec., indiferent de severitatea leziunii.
Astfel, efectul clinic de hemostază defi nitivă, utilizând AGA, a fost reuşit, intervalul de timp ne-
cesar fi ind în funcţie de condiţiile de aplicare a acestuia pe suprafaţa plăgii organului parenchimatos. 
Timpul de polimerizare a preparatului era semnifi cativ mai redus în lotul II, când suprafaţa plăgii a 
fost „uscată” comparativ cu timpul necesar pentru hemostază în lotul I de animale (p<0,001). 
În general, perioada postoperatorie a evoluat favorabil. Au decedat 8 animale: 3 - în primele ore 
de la intervenţie, 4 – peste 2 zile după operaţie, iar un şobolan - la a 11-a zi postoperator. La necrop-
sia animalelor decedate nu s-au depistat semne de hemoragie intraabdominală sau peritonită biliară, 
efectul hemostatic fi ind stabil în toate cazurile, şi doar în cazul ultimului animal s-au depistat semne 
de ocluzie intestinală aderenţială. Probabil, decesul precoce al animalelor în primele ore şi zile după 
intervenţia chirurgicală (n=7) a fost condiţionat de efectele sau erorile în cadrul anesteziei. Procesul 
aderenţial care a provocat ocluzia intestinală peste 11 zile după operaţie s-a dezvoltat ca rezultat al 
excesului de adeziv utilizat pentru hemostază. Acesta s-a răspândit pe organele adiacente fi catului 
(stomac, oment, anse ale intestinului subţire), fi xându-le într-un conglomerat infl amator.
La studierea macroscopică a fi catului peste 7 zile s-a observat că adezivul este prezentat de un 
proces bine organizat, bine demarcat de la ţesutul hepatic nelezat, are o culoare negrie, marginal cu 
membrană albicioasă. Către locul de aplicare a adezivului aderă omentul, în unele cazuri organele 
mobile adiacente: stomacul, anse ale intestinului subţire. Examenul histopatologic al fi catului de-
monstrează modifi cări morfologice diverse în capsula fi broasă şi în parenchimul hepatic în funcţie de 
termenul postoperator. 
În termen de 7 zile după hemostaza cu AGA a leziunii traumatice a fi catului în unele zone pot 
persista focare de necroză şi necrobioză a hepatocitelor, dar separate de parenchimul hepatic cu o re-
acţie de demarcare constituită din limfocite, macrofage, reticulo-endoteliocite stelate (celule Kupffer) 
(fi g.1) cu puţine fi broblaste şi fi bre de colagen la colorare cu picrofuxină după van Gieson. În regiunea 
suprafeţei de contact cu adezivul se observă hepatocite în curs de necrobioză cu citoplasma acidofi lă, 
unele sunt incapsulate în infi ltratul infl amator celular cu un conţinut moderat de fi broblaste şi fi bre 
de colagen. În alte sectoare se formează ţesut de granulaţie cu multiple vase de tip capilar neofor-
mate, cu fragmente din trabeculele hepatice şi hepatocite separate cu distrofi e vacuolară, se contu-
rează formaţiuni celulare epiteliale ale canaliculelor biliare neoformate (fi g.2). În zonele cu leziuni 
superfi ciale şi acoperite cu adeziv stratul hepatocitelor acidofi le cu semne de necrobioză este minim 
(1-2), precum şi procesele infl amator–regenerative subiacente. Concomitent se evidenţiază şi cazuri 
în care la procesele infl amatorii se asociază şi infi ltrate leucocitare purulente. Ultimele au extindere 
diversă: de la focare solitare până la cele difuze cu celule gigante multinucleate de tip Langhans, ce 
demonstrează scăderea activităţii fagocitare cu apariţia proceselor de endocitobioză. În unele cazuri 
infi ltratele neutrofi le pot fi  mai profunde cu zone de destrucţie şi lezarea adezivului  cu formarea unei 
zone de infi ltraţie fl egmonoasă. Mai rar procesul infl amator tinde spre evoluţie cronică cu infi ltrate 
limfoplasmocitare subcapsulare, cu localizare interlobulară, pot apărea şi elemente celulare eozinofi -
le, ce presupune o reacţie alergică a ţesutului hepatic la adeziv. 

72
    
Fig.1. Hepatocite cu citoplasmă acidofi lă (1), focare 
de necroză şi necrobioză (2), reacţie de demarcare 
(3)  HE x 180
Fig.2. Necrobioza hepatocitelor cu ţesut de 
granulaţie (1) şi vase de tip capilar neoformate 
(2) HE x 180
În termen de 14 zile după hemostaza locală cu AGA procesele de organizare şi regenerare sunt 
mai evidente. Sub adeziv se formează un strat de ţesut conjunctiv cu fi broblaste, histiocite, macrofa-
ge, limfocite, plasmocite, cu o reţea fi nă de fi bre de colagen, vase capilare sau o zonă predominant 
celulară cu caracter fi broblastic-macrofagal. În unele cazuri prin colorare cu picrofuxină se depistează 
fi bre de colagen stratifi cate de diversă grosime cu predominare sub adeziv, în unele secţiuni cu aso-
ciere de celule macrofagale şi gigantocelulare, ce demonstrează persistenţa infl amaţiei proliferative 
granulomatoase. În aceste zone apar şi canalicule biliare neoformate, care în unele secţiuni formează 
conglomerate,  focare amorfe omogene în curs de resorbţie cu prezenţa elementelor eozinofi le, iar în 
jurul unora infi ltratul infl amator celular formează stratifi cări capsulare, mai rar se depistează fragmen-
te lamelare din substanţa adezivă, încapsulate cu semne de resorbţie macrofagală şi gigantocelulară 
cu manifestare a proceselor de endocitobioză (fi g.3). Modifi cări similare persistă şi în cazul plăgilor 
profunde cu procese active de resorbţie a hepatocitelor dezintegrate şi a adezivului, ce a pătruns în 
parenchimul hepatic (fi g.4).
Fig.3. Fragmente lamelare încapsulate de adeziv 
(AGA) în câmpul de resorbţie macrofagală (1) 
HE x 720
Fig.4. Plagă profundă cu proces de resorbţie (1) 
a adezivului tisular (AGA) HE x 180
În parenchimul hepatic adiacent se depistează schimbări distrofi ce proteice şi vacuolare, persistă 
unele hepatocite în curs de necrobioză, se observă o activare pronunţată a reticulo-endoteliocitelor 
stelate (celule Kupffer). În unele cazuri procesele de fi brilogeneză sunt minime cu formarea unui strat 
fi n de ţesut conjunctiv cu vase capilare neoformate. Predomină însă procesele resorbtive cu încapsu-

73
lare a maselor masive adezive sau cu resorbţia totală cu elemente în curs de fagocitoză intracitoplas-
matică în celulele gigantocelulare. 
În termen de 21 de zile procesele de organizare şi regenerare sunt prezentate de un strat de ţesut 
conjunctiv format între parenchimul hepatic cu modifi cări distrofi ce granulare şi adeziv cu hepatocite 
asociate solitare. În alte cazuri ultimele sunt încapsulate complet sau cu mase reziduale ale adezivului 
biologic tisular glutar-albuminic în zona de resorbţie macrofagală, se depistează vase de tip capilar 
şi canalicule biliare neoformate. Capsula fi broasă este bine colagenizată, cu penetrare în unele cazuri 
a laminei limitante lobulare, mai rar cu infi ltrate intralobulare în focar şi activizarea celulelor reti-
culoendoteliale. Plăgile mai profunde ale parenchimului hepatic se supun organizării cu formare de 
traveuri cicatriceale, în care se observă mase reziduale fagocitate sau încapsulate.
În termen de 28 de zile capsula fi catului se restabileşte prin maturizarea ţesutului conjunctiv 
(fi g.5), deşi procesele de resorbţie macrofagală şi gigantocelulară persistă, în unele cazuri ultimele 
predomină. 
Fig.5. Restabilirea capsulei conjunctive 
sub adeziv (săgeată) VG x 720
În parenchimul hepatic adiacent se depistează modifi cări distrofi ce proteice granulare în cito-
plasmă, nucleele cu 1-3 nucleole conturate; unele hepatocite cu citoplasmă condensată, puţin acidofi -
lă; se notează o activizare moderată a celulelor reticuloendoteliale. În plăgile mai profunde procesele 
de organizare au aceeaşi dinamică şi caracter cu încapsularea maselor restante din adeziv, cu resorbţie 
şi acumulări reziduale în celulele macrofagale ale ţesutului conjunctiv. În parenchimul hepatic se 
constată modifi cări similare celor din hepatocitele subcapsulare – modifi cări distrofi ce în hepatocite 
şi activizarea celulelor reticuloendoteliale.
Discuţii. Adezivul biologic BioGlue
®
 (Cryolife, Inc., Kennesaw, GA) prezintă un amestec din 
albumină serică bovină 45% şi glutaraldehidă 10%, care se polimerizează instantaneu la aplicare 
peste 20-30 sec. şi formând un „aliaj” durabil peste 2 min., testat şi aplicat în mai multe domenii 
(chirurgie cardiacă, toracică, urologie etc). 
Datele cercetării de faţă au arătat că pentru aderarea adezivului cu ţesutul  este necesară aplica-
rea acestuia pe o suprafaţă „uscată”. Este important a respecta acurateţea în aplicarea adezivului, a 
proteja organele adiacente de contactul cu polimerul până la faza de organizare stabilă. În acest scop 
este necesar a delimita cu tampoane câmpul operator, a  înlătura surplusul de adeziv din câmp. În caz 
contrar, se va produce un proces aderenţial pronunţat format din organele unde a pătruns adezivul. 
Cazul de ocluzie intestinală la un şobolan decedat la a 11-a zi postoperator este elocvent. Procesul 
aderenţial care a provocat ocluzia intestinală s-a dezvoltat ca rezultat al excesului de adeziv utilizat 
pentru hemostază. Acesta s-a răspândit pe organele adiacente fi catului, fi xându-le într-un conglome-
rat infl amator.
Studiile preclinice pe animale au demonstrat efi cacitatea adezivului BioGlue în chirurgia vasculară 
şi cardiacă. Conform studiilor lui Passage şi coaut. (2005), BioGlue oferă chirurgilor toracici o alter-
nativă în combaterea complicaţiilor postoperatorii, cum ar fi : aeroragia şi fi stulele bronhopleurale în 
intervenţiile pe torace [2]. Adezivul BioGlue este un produs sigur şi efi cace în ermetizarea laceraţiilor 
pulmonare în prevenirea aeroragiei după sutura mecanică cu stapler în plămânul emfi zematos, precum 
şi în profi laxia fi stulelor bronhopleurale [3, 4]. Într-un studiu experimental de chirurgie plastică pe şo-

74
bolani Menon şi coaut. (2003) au demonstrat efi cacitatea BioGlue în profi laxia seromului după mas-
tectomie [5]. Într-un articol de Chao şi Torchiana (2003) s-au discutat mecanismele de acţiune şi com-
poziţia agentului adeziv, datele rezultatelor experimentale şi ale studiului clinic prospectiv randomizat 
preliminar în chirurgia vasculară [6]. Rezultatele preliminare au documentat efi cacitatea adezivului în 
reducerea hemoragiei comparativ cu tehnicile convenţionale şi cu utilizarea adezivului fi brinic [7, 8]. 
Rezultate similare au fost înregistrate şi în cazul altor studii de chirurgie laparoscopică [9, 10]. 
Cu toate acestea există comunicări unice controversate, cum ar fi  cele ale lui Klimo P. şi coaut. (2007), 
care au găsit o corelaţie reciprocă între aplicarea BioGlue şi declanşarea complicaţiilor infecţioase 
postoperatorii în plagă în neurochirurgia pediatrică, condiţionată de un intens răspuns infl amator pi-
ogen şi granulomatos [11]. Contrar acestei afi rmaţii rezultatele obţinute într-un studiu experimental 
pe oi, iniţiat de Herget G. şi coaut. (2001), au demonstrat efi cacitatea înaltă a utilizării adezivului 
BioGlue în ermetizarea defectelor parenchimului pulmonar şi a anastomozelor bronhiale cu efecte 
secundare minime, cum ar fi  formarea granuloamelor endobronhiale [12].
Concluzii
Aşadar, rezultatele preliminare ale acestui studiu demonstrează că adezivul biologic glutar-albu-
minic necomercial asigură hemostaza rapidă, adecvată şi sigură în leziunile traumatice ale fi catului. 
Efectul hemo- şi biliostatic reuşit este determinat de condiţiile de aplicare a adezivului: timpul de 
polimerizare a preparatului fi ind semnifi cativ mai redus în cazul aplicării adezivului glutar-albuminic 
pe suprafaţa leziunii hepatice fără hemoragie activă, comparativ cu efectul hemostazei defi nitive ob-
ţinut la aplicarea acestuia pe suprafaţa sângerândă a plăgii (p<0,001). De aici rezultă că efi cacitatea 
hemostazei în leziunile hepatice însoţite de hemoragie activă dictează necesitatea utilizării metodelor 
de hemostază provizorie din leziunea hepatică, inclusiv compresiunea manuală a leziunii, „manevra” 
Pringle etc. Aceasta ar reduce pierderea sangvină şi ar facilita efectul hemostazei defi nitive.
Examenul morfopatologic în dinamică (7-28 de zile) al fi catului, consecutiv modelării leziunii 
parenchimului hepatic şi aplicării adezivului tisular glutar-albuminic necomercial, arată persistenţa 
evolutivă a proceselor de infl amaţie nespecifi că, de organizare şi resorbţie macrofagală şi gigantoce-
lulară a adezivului biologic. Aceste procese pot evalua în dinamică de la schimbări alterativ-exudative 
nespecifi ce până la cele proliferative granulomatoase cu elemente de endocitobioză, ca o manifestare 
a reacţiei de hipersensibilitate de tip tardiv. Apariţia numai în unele cazuri a componentului celular 
eozinofi l în zona reacţiei de demarcare poate presupune şi o reacţie alergică minimă a ţesutului he-
patic la adezivul tisular glutar-albuminic necomercial. Mai rar pot surveni şi complicaţii infl amatorii 
acute purulente, inclusiv cu dezintegrarea adezivului, precum şi o cronizare a procesului de resorbţie 
şi organizare a sectorului traumatizat, fapt susţinut şi de datele din literatura de specialitate [12]. 
În parenchimul hepatic adiacent se observă un spectru divers de modifi cări: iniţial – de schimbări 
distrofi ce proteice reversibile până la apariţia semnelor de necrobioză; ulterior – cu progresarea proce-
selor de resorbţie: se evidenţiază elemente compensatorii cu hepatocite polinucleare cu depistarea a 2-3 
nucleole în unele nuclee ale hepatocitelor. Este semnifi cativă şi activizarea concomitentă a celulelor 
reticuloendoteliale, ce demonstrează implicarea acestora în procesele regenerativ-compensatorii.
Pentru profi laxia complicaţiilor postoperatorii este important a respecta acurateţea aplicării ade-
zivului până la faza de polimerizare completă prin delimitarea cu tampoane a câmpului operator, în-
lăturarea surplusului de adeziv din câmp, pentru a evita producerea procesului aderenţial perihepatic 
cu evoluţie eventuală în ocluzie intestinală. 
Deşi rezultatele studiului experimental sunt statistic semnifi cative, sunt necesare studii clinice 
prospective ulterioare pentru cercetarea toxicităţii adezivului biologic glutar-albuminic necomercial, 
a particularităţilor tehnologiei de producere cu scopul validării adezivului glutar-albuminic necomer-
cial în chirurgia hepatică umană.
Bibliografi e selectivă
Pusateri A.E., Holcomb J.B., Kheirabadi B.S., Alam H.B.,  Wade C.E., Ryan K.L., 
1. 
Making Sense of 
the Preclinical Literature on Advanced Hemostatic Products. J Trauma, 2006; 60:674–82.
Passage J., Tam R., Windsor M., O’Brien M., 
2. 
BioGlue: a review of the use of this new surgical adhe-
sive in thoracic surgery. ANZ J Surg., 2005; 75(5):315-18.

75
Potaris K., Mihos P., Gakidis I., 
3. 
Preliminary results with the use of an albumin-glutaraldehyde tissue 
adhesive in lung surgery. Med Sci Monit., 2003; 9(7):I79-83.
Potaris K., Mihos P., Gakidis I., 
4. 
Experience with an Albumin-Glutaraldehyde Tissue Adhesive in Sea-
ling Air Leaks after Bullectomy. The Heart Surgery Forum, 2003; 6(5):429-33.
Menon N.G., Downing S., Goldberg N.H., Silverman R.P., 
5. 
Seroma Prevention Using an Albumin-Glu-
taraldehyde-Based Tissue Adhesive in the Rat Mastectomy Model.  Ann Plastic Surg., 2003; 50(6):639-43.
Chao Hung-Hsing, Torchiana David F., 
6. 
BioGlue: Albumin-Glutaraldehyde Sealant in Cardiac Sur-
gery. J Card Surg., 2003; 18(6):500-03.
Hewitt C.W., Marra S.W., Kann B.R. et al., 
7. 
BioGlue Surgical Adhesive for Thoracic Aortic Repair 
During Coagulopathy: Effi cacy and Histopathology. Ann Thorac Surg., 2001; 71:1609-12.
Springhart W.P., Sung J.C., Marguet C.G. et al., 
8. 
BioGlueandCrosseal as agents of collecting system 
repair and adjuvant hemostasis in partial nephrectomy. Presented at the 22
nd
 World Congress on Endourology 
Meeting, Mombai, India, 2004.
Munver R., Sawczuk J.S., del Pizzo J.J. et al., 
9. 
The use of a bovin serum albumin and glutaraldehyde 
surgical adhesive (BioGlue) during laparoscopic and partial nephrectomy: a multiinstitutional experience
Presented at the 22
nd
 World Congress on Endourology Meeting, Mombai, India, 2004.
Richstone L., Raman J., Palese M.A. et al., 
10. 
Hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy: 
effi cacy of a multimodal approach. Presented at the 22
nd
 World Congress on Endourology Meeting, Mombai, 
India, 2004. 
Klim
11. 
o P., Khalil A., Slotkin J., Smith E., Scott R., Goumnerova Liliana, Wound Complications 
Associated with the Use of  Bovine Serum Albumin-Glutaraldehyde Surgical Adhesive in Pediatric Patients
Neurosurg., 2007; 60(4), Suppl 2:305-9.
Herget G.W., Kassa M., Riede U.N., Lu Y., Brethner L., Hasse I., 
12. 
Experimental use of an albumin-
glutaraldehyde tissue adhesive for sealing pulmonary parenchima and bronchial anastomoses. Euro J Card-
thorac Surg., 2001; 19:4-9. 
Rezumat
Autorii descriu studiul experimental al principiilor de aplicare şi efectele unei metode noi de hemostază 
în leziunile traumatice ale fi catului, utilizând adezivul biologic tisular glutar-albuminic necomercial. Rezulta-
tele preliminare obţinute demonstrează o efi cacitate înaltă de hemo- şi bilistază a adezivului şi particularităţile 
proceselor reparative ale ţesutului hepatic în dinamică. 
Summary
Authors describe the principles of application and effects of a new method of hemostasis in experimental 
liver injury using non-commercial albumin-glutaraldehyde sealant. The obtained preliminary results 
demonstrated a high hemo- and biliostatic effi ciency of this sealant and liver tissue regenerative process 
particularities.
PANCREATOJEJUNOSTOMIA CU SUTURĂ MONOPLANICĂ CONTINUĂ 
ÎN PANCREATODUODENECTOMIE
Eugen Guţu, dr. h. în medicină, conf. univ., Vladimir Iacub, dr. în medicină, conf. univ., 
Dumitru Casian, dr. în medicină, conf. univ.,  USMF “Nicolae Testemiţanu”
Pancreatoduodenectomia (PDE) reprezintă tratamentul standard pentru carcinomul pancreatic. 
Însă dehiscenţa anastomozei pancreatice este cauza principală a mortalităţii după PDE [1, 2]. Pancre-
atojejunostomia (PJS) este realizată tradiţional în două planuri de suturi. Planul intern apropie bontul 
pancreasului de jejun; planul extern invaginează pancreasul în ansa jejunală. Procedeul este tehnic 
difi cil, îndeosebi aplicarea rândului posterior de suturi, din cauza mobilităţii reduse şi a friabilităţii 
bontului pancreatic. 
Scopul studiului este descrierea unei tehnici simple de PJS monoplanică cu sutura continuă, ce 
asigură buna invaginare a pancreasului în jejun.

76
Materiale şi metode
Tehnica. După fi nisarea etapei rezecţionale a PDE, bontul pancreatic s-a mobilizat pe o distanţa 
aproximativ de 2-3 cm de spaţiul retroperitoneal şi vena lienală pentru a facilita executarea anasto-
mozei. Ansa jejunală a fost trecută printr-o breşă special formată în mezocolon. În toate cazurile, 
conform procedeului elaborat, bontul pancreatic a fost anastomozat cu ansa jejunală separată Roux, 
cu lungime aproximativ de 40 cm, prin montarea anastomozei termino-laterale. PJS s-a realizat cu 
sutură continuă monoplanică monofi lament, utilizând 4-0 Prolen. Marginea posterioară a bontului 
pancreatic s-a suturat cu ansa jejunală închisă, folosind tehnica similară cu sutura vasculară “parac-
hute” (Fig.1). În total pe peretele posterior al PJS au fost aplicate 5-6 suturi la o distanţa de 3 mm una 
de la alta.
Figura 1. Aplicarea planului posterior al pancreatojejunostomiei cu sutura continuă 4-0 Prolen (BP – bontul 
pancreatic; AJ – ansa jejunală Roux)
După strângerea fi rului, jejunul este deschis sufi cient pentru telescoparea bontului pancreatic. 
La toţi pacienţii a fost stentat ductul pancreatic (Fig.2). Stentul a fost selectat minuţios, corespunzător 
diametrului ductului Wirsung, şi fi xat la mucoasa intestinală pe linia anastomozei. Acesta a fost exte-
riorizat prin bontul ansei jejunale.
Figura 2. Finisarea planului posterior al pancreatojejunostomiei, stentarea ductului pancreatic principal 
(BP – bontul pancreatic; AJ – ansa jejunală Roux; APJ – anastomoza pancreatico-jejunală; SW – stent în 
ductul Wirsung) 

77
Sutura peretelui anterior al anastomozei a fost continuată cu acelaşi fi r 4-0 Prolen, simultan din 
ambele părţi. Rândul anterior este aplicat cu reinserarea suturii de la seroasă spre lumen şi iarăşi spre 
seroasa jejunală, astfel pancreasul telescopează integral în jejun (Fig.3). 
Ulterior s-a aplicat anastomoza hepatico-jejunală pe o altă ansă intestinală, utilizând, de ase-
menea, sutura monoplanică. Gastroenteroanastomoza (în PDE procedeul Whipple) sau duodeno-en-
teroanastomoza (la utilizarea metodei Traverso-Logmire) a fost montată cu 10-15 cm mai distal de 
anastomoza interintestinală.
Figura 3. Aspectul fi nal al pancreatojejunostomiei, telescoparea bontului pancreatic în lumenul jejunului 
(BP – bontul pancreatic; AJ – ansa jejunală Roux; APJ – anastomoza pancreatico-jejunală)
Pacienţii. Acest tip de anastomoză a fost realizat în 9 cazuri. Vârsta pacienţilor a variat între 
34-71 de ani, constituind în medie 59,4±3,8 ani. Au fost operate 5 femei şi 4 bărbaţi. Toţi au avut ade-
nocarcinom nonmetastatic al capului pancreatic, confi rmat ulterior histologic. PDE procedeul Whip-
ple a fost realizată în trei cazuri şi PDE cu prezervarea pilorului Traverso-Longmire – în şase. În două 
cazuri operaţia a fost asociată cu rezecţie şi reconstrucţia confl uenţei venei mezenterice superioare şi 
a venei portă. Într-un caz s-a utilizat peritonizarea liniei PJS prin omentoplastie. 
Rezultate. La 8 bolnavi nu s-a notat dehiscenţa anastomozei pancreatice, confi rmată prin evolu-
ţia postoperatorie necomplicată şi absenţa eliminărilor semnifi cative din drenurile plasate în regiunea 
PJS. La o pacienta de 62 de ani la a 5 zi postoperator s-a dezvoltat peritonita, la relaparotomie s-a 
notat necroza omentoplastiei şi dehiscenţa PJS. S-a efectuat rezecţia omentului şi redrenarea cavităţii 
peritoneale, însă pacienta a decedat ulterior din cauza insufi cienţei poliorganice. Alt pacient în vârsta 
de 56 de ani a decedat subit din cauza emboliei masive a arterei pulmonare la a 10-a zi după inter-
venţie pe fond de evoluţie postoperatorie necomplicată. Aşadar, letalitatea postoperatorie generală în 
serie a constituit 22,2%. 
Durata intervenţiei chirurgicale a variat de la 315 min până la 420 min; constituind în medie 
358,3±15,7 min; iar a aplicării PJS propriu-zis – 28,8±1,9 min.
Discuţii şi concluzii. PJS este mai frecvent utilizată pentru restabilirea continuităţii pancreato-
enterale, odată cu introducerea iniţială a operaţiei Whipple [3]. În acelaşi timp, există un dezacord 
esenţial în opiniile chirurgilor referitor la tehnica aplicării anastomozei. Anastomoza pancreatico-je-
junală este executată prin montare termino-terminală cu invaginarea bontului pancreatic în ansa jeju-
nului, sau termino-laterală cu sau fără suturarea ductului Wirsung la mucoasă. Se consideră efective 
sau inutile plasarea stentului în ductul pancreatic, utilizarea ansei separate jejunale Roux, administra-
rea somatostatinei sau a octreotidului în perioada perioperatorie [4, 5].
În pofi da perfectării tehnicii şi suportului anesteziologic, morbiditatea postoperatorie după PDE 

78
rămâne înaltă, atingând în unele studii pe loturi mari 40%-50% [1, 6]. Cele mai frecvente complicaţii 
sunt dehiscenţa PJS, dereglarea evacuării din stomac şi supuraţiile plăgii. Cu toate acestea, anume de-
hiscenţa PJS este considerată cea mai periculoasă şi potenţial fatală complicaţie a procedeului, având 
incidenţa de 6%-24% şi asociindu-se cu o letalitate de peste 40% [2]. 
Unul dintre cei mai importanţi factori, ce pot duce la dehiscenţa PJS, reprezintă dereglarea cir-
culaţiei sangvine în zona anastomozei. Ischemia se dezvoltă, îndeosebi, în cazul aplicării anastomo-
zei în două planuri, atunci când peretele pancreatic anterior şi cel posterior sunt suturaţi cu multiple 
fi re separate, aplicate la o distanţă mică una de alta [7]. Un alt neajuns al metodei reprezintă tăierea 
frecventă a suturilor pe peretele posterior, cu mobilitate limitată, al anastomozei, îndeosebi în cazul 
ţesutului pancreatic fragil.
Metoda aplicării PJS, elaborată în cadrul studiului curent, permite, în mare măsură, lichidarea 
neajunsurilor menţionate. Utilizarea suturii continue şi a tehnicii “parachute”, folosită în chirurgia 
vasculară, favorizează aplicarea anastomozei la distanţă în condiţiile unui acces operator perfect. 
Prin strângerea unimomentană a suturii pe peretele posterior se obţine apropierea uniformă a bontului 
pancreatic de jejun, fără tăierea ţesuturilor şi, în acelaşi timp, fără dereglarea circulaţiei sangvine. 
Totodată, tipul special de sutură ce cuprinde seroasa de două ori, aplicat pe peretele posterior şi cel 
anterior, permite telescoparea sigură a pancreasului în ansa intestinală.
Din cele 9 cazuri clinice, descrise în acest studiu, dehiscenţa PJS a fost notată doar în unul 
(11,1%). Totuşi considerăm drept cauză principală a dehiscenţei anastomozei nu tehnica aplicării 
acesteia, ci necroza fragmentului epiplonului, utilizat cu scop de omentoplastie a PJS. În opinia noas-
tră, necroza fragmentului epiplonului devascularizat, fi xat pe circumferinţa anastomozei, a dus la 
declanşarea procesului infl amator şi la dehiscenţa secundară a PJS. Anume focarul infl amator, şi nu 
fi stula pancreatică, a servit drept cauză a peritonitei, relaparotomiei şi a decesului bolnavei. 
În toate cazurile studiului de faţă pancreasul a fost anastomozat cu o ansă jejunală separată 
Roux. Părerea referitoare la necesitatea utilizării ansei intestinale separate pentru divizarea anastomo-
zelor pancreatice şi biliare este susţinută şi în alte studii [5, 8]. Premisa teoretică pentru aceasta este 
micşorarea riscului activării enzimelor pancreatice la contactul cu secreţia biliară.
În mod obligatoriu am utilizat de asemenea stentarea externă a pancreasului, ce, în opinia noas-
tră, uşurează aplicarea PJS, deoarece permite evitarea anastomozării directe a ductului pancreatic cu 
jejunul.  Anastomoza sigură a ductului Wirsung poate fi  aplicată doar în cazul diametrului semnifi ca-
tiv al acestuia. Însă în observaţiile noastre diametrul ductului nu a depăşit 4 mm. Aplicarea suturilor 
pe peretele ductului Wirsung nedilatat poate cauza stenoza mecanică sau cicatricială a acestuia, cu 
dezvoltarea ulterioară a insufi cienţei pancreatice exocrine şi endocrine [9]. 
Utilizarea complexului de măsuri tehnice elaborate ne-a permis să reducem semnifi cativ durata 
aplicării PJS, care a constituit în medie 28 min.
Aşadar, metoda propusă de PJS permite o invaginare bună a bontului pancreatic în jejun, este 
simplă, sigură, reduce durata operaţiei şi nu se asociază cu sporirea riscului dehiscenţei anastomo-
zei.
Bibliografi e selectivă
1. Miedema B.W., Sarr M.G., van Heerdeen J.A., et al., Complications following pancreaticoduodenec-
tomy. Current management. Arch Surg., 1992;127(8):945-50.
2. Van Berge Henegouwen M.I., De Wit L.T., Van Gulik T.M. et al., Incidence, risk factors, and treatment 
of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J 
Am Coll Surg., 1997;185(4):18-24.
3. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N., Shukla P.J., Pancreatic anastomoses after pancreaticodu-
odenectomy: do we need further studies? World J Surg., 2005;29(12):1642-9.
4. Aston S.J., Longmire W.P. Jr., Management of the pancreas after pancreaticoduodenectomy. Ann 
Surg., 1974;179(3):322-7.
5. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H., Optimal management of the pancreatic remnant after pancrea-
ticoduodenectomy. Ann Surg., 1995;221(6):635-48.

79
6. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al., Six hundred fi fty consecutive pancreaticoduodenectomies in 
the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg., 1997;226(3):248-57.
7. Kakita A., Yoshida M., Takahashi T., History of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy: 
development of a more reliable anastomosis technique. J Hepatobiliary Pancreat Surg., 2001;8(3):230-7.
8. Papadimitriou J.D., Fotopoulus A.C., Smyrniotis B. et al., Subtotal pancreaticoduodenectomy. Use of 
a defunctionalized loop for pancreatic stump drainage. Arch Surg., 1999;134(2):135-9.
9. Tani M., Onishi H., Kinoshita H. et al., The evaluation of duct-to-mucosal pancreaticojejunostomy in 
pancreaticoduodenectomy. World J Surg., 2005;29(1):76-9.
Rezumat
Dehiscenţa anastomozei pancreatice reprezintă cauza principală a letalităţii după pancreatoduodenecto-
mie. Pancreatojejunostomia este realizată tradiţional în două planuri de suturi, ce se efectuează tehnic difi cil şi 
măreşte durata operaţiei. 
În studiul este descrisă o tehnică simplă de anastomoză pancreato-jejunală termino-laterală monoplanică 
cu sutură continuă, utilizând 4-0 Prolen. Marginea posterioară a bontului pancreatic se suturează cu ansa jeju-
nală închisă, folosind tehnica similară cu sutura vasculară “parachute”. Rândul anterior este aplicat cu reinse-
rarea suturii de la seroasă spre lumen şi iarăşi spre seroasa jejunală, astfel, pancreasul telescopează integral în 
jejun. Metoda propusă de anastomoza permite o invaginare bună a bontului pancreatic în jejun, este simplă, 
sigură, reduce durata operaţiei şi nu se asociază cu sporirea riscului dehiscenţei anastomozei.
Summary
A leak from pancreatic anastomosis is the leading cause of mortality after pancreaticoduodenectomy. 
Pancreaticojejunostomy is traditionally done in two layers, which is technically diffi cult and time-consuming. 
In the study is described a technique of end-to-side one-layer pancreaticojejunostomy with continuous sutures 
of 4-0 Prolen. Posterior edge of the pancreatic stump is sutured to closed jejunal loop, using technique similar to 
vascular “parachute” suture. Anterior row is placed with reinserted of suture from serous to luminal, and again 
serous jejunal surface, thus pancreas fully telescopes into the jejunum. The proposed method of anastomosis 
permits good inverting of the pancreatic remnant into the jejunum, is simple, secure and safe-timing, and 
doesn’t associated with increased risk of anastomosis leakage. 
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC CATASTROFAL ASHERSON
N. Costin
1
 , D. Mihu
1
 , Carmen Mihaela Mihu
2
, A. Măluţan
1
 , R. Ciortea
1
 , C. Iuhas
1
, 
Clinica Obstetrică Ginecologie „Dominic Stanca”
1
, Catedra de Histologie, Universitatea de 
Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”
2
, Cluj-Napoca, România
Sindromul Asherson, variantă a sindromului antifosfolipidic, se instalează adesea brusc, cu apa-
riţia trombozelor multiple (în special la nivelul vaselor mici). Este o afecţiune rapid progresivă, ade-
seori fatală datorită insufi cienţelor multiorganice. A fost defi nit în 1992 prin publicarea a 10 cazuri 
reprezentative, iar în 2003 această entitate clinică a fost denumită sindromul Asherson [1,2]. Acest 
sindrom este întâlnit destul de rar (sub 1%), evenimentul catastrofal putând fi  declanşat de diverşi fac-
tori la aproximativ jumătate din pacienţi şi este însoţit de o mortalitate foarte mare, de peste 50%.
Sindromul antifosfolipidic (SAP) este o afecţiune sistemică, autoimună, caracterizată de o com-
binaţie între tromboza arterială şi/sau venoasă. Prezintă o morbiditate crescută în sarcină, fi ind acom-
paniată, de obicei, de trombocitopenie uşoară sau moderată şi de titruri ridicate de anticorpi antifosfo-
lipidici (aPL), în speţă, lupici anticoagulanţi (LA) şi/sau anticorpi anticardiolipină (aCL).
Caracteristica de bază a SAP pe plan obstetrical este reprezentată de prezenţa unor entităţi de pa-
tologie obstetricală: avorturi recurente, preeclampsie, întârzierea de creştere intrauterină, insufi cienţa 
uteroplacentară, suferinţa fetală şi naşterea prematură.
Termenul de sidrom antifosfolipidic „catastrofal” este folosit pentru a defi ni o formă accelerată 
de SAP, ce duce la insufi cienţă multiorganică. Elementele comune sunt reprezentate de:

80
dovezi clinice de implicare multiorganică dezvoltate într-o perioadă foarte scurtă de timp;
a) 
dovezi histologice de ocluzie multiplă a vaselor mici (o mică parte de pacienţi prezintă, de 
b) 
asemenea, şi tromboza vaselor mari);
confi rmarea de laborator a prezenţei anticorpilor antifosfolipidici (aPL), de obicei cu un titru 
c) 
ridicat.
Clasifi carea şi tratamentul acestui sindrom sever reprezintă o provocare, deoarece:
pacienţii cu SAP catastrofal se pot prezenta într-o formă evolutivă;
• 
rata mortalităţii este în jur de 50% în ciuda tratamentului intensiv instituit;
• 
regimul optim de tratament este incomplet sistematizat;
• 
SAP catastrofal se întâlneşte rar, ceea ce face ca acest sindrom să fi e difi cil de studiat.
• 
Clasifi care
Sidromul antifosfolipidic catastrofal pare să fi e o entitate distinctă şi separată de sindromul an-
tifosfolipidic clasic/simplu [3] (vezi tabelul1):
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabelul 1
Diferenţa între SAP clasic/simplu şi SAP catastrofal
Este stâns legat de SAP clasic/simplu, 87,5% din cazuri au prezentat un istoric anterior de LES 
1. 
legat de SAP sau sindrom antifosfolipidic primar (SAPP) cu istoric anterior de evenimente 
trombotice.
Trombozele recurente ce apar în SAP clasic/simplu ar putea complica evoluţia ulterioară a 
2. 
cazurilor cu SAP catastrofal.
Mortalitatea este extrem de ridicată, în ciuda progreselor terapeutice utilizate.
3. 
Ocluzia trombotică microvasculară domină tabloul clinic, iar ocluzia vaselor mari se poate 
4. 
complica cu embolismul pulmonar sau cu AVC ce apar la 1/3 din cazuri. Acestea domină tabloul 
clinic în SAP clasic/simplu.
Afecţiunea se dezvoltă cronologic rapid (ore sau zile).
5. 
Un istoric de factori declanşatori poate fi   identifi cat la 50% din cazuri. Majoritatea pot fi  
6. 
reprezentaţi de infecţii (virale, bacteriene) şi traumatisme. Afecţiunea poate acompania stările 
maligne, iar în 16% din cazuri poate complica sarcina sau perioada postpartum.
Sunt implicate organe neobişnuite ( organe ale tractului gastrointestinal, organe sexuale etc.).
7. 
Sindromul de răspuns infl amator sistemic (SRIS) este expresia clinică principală a sindromului 
8. 
de detresă respiratorie acută (SDRA), care este frecvent prezent. Se presupune că acest fapt se 
datorează infarctelor multiple de organ şi necrozelor tisulare.
Aspectele serologice de coagulare intravasculară diseminată (CID) pot fi  prezente la 20-25% 
9. 
din cazuri.
Apar frecvent trombocitopenia severă şi anemia hemolitică microangiopatică.
10. 
Recăderile sunt rare şi în opoziţie cu tromboza recurentă observată în SAP. 
11. 
Criterii de clasifi care
Necesitatea de a dezvolta defi nirea  şi clasifi carea SAP catastrofal a fost motivată de diver-
sitatea modelelor clinice şi serologice ce au fost raportate sub această denumire. În acest context 
cu ocazia workshop-ului organizat la Taormina (29 sept. 2002) cu prilejul celui de-al X-lea Con-
gres Internaţional asupra aPL, au fost acceptate criteriile preliminare de clasifi care, prezentate în 
tabelul 2 [4,5,6,7].
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

81
Tabelul 2 
Criteriile preliminare de clasifi care a SAP catastrofal
Dovezi de implicare a trei sau mai multe organe, sisteme şi/sau ţesuturi
1. 
a
.
Dezvoltarea manifestărilor simultan sau în mai puţin de o săptămână.
2. 
Confi rmarea histopatologică a ocluziei vaselor mici în cel puţin un organ sau ţesut
3. 
b
.
Confi rmarea de laborator a prezenţei anticorpilor antifosfolipidici (lupici anticoagulanţi şi/
4. 
sau anticorpi anticardiolipină).
c
SAP catastrofal defi nit:
- toate cele patru criterii.
SAP catastrofal probabil:
- toate cele patru criterii, însă doar pentru două organe şi/sau ţesuturi implicate;
- toate cele patru criterii, excepţie, absenţa confi rmării de laborator pentru cel  puţin şase 
săptămâni datorită decesului precoce al unui pacient, care nu a fost  niciodată testat pentru 
aPL înainte de SAP catastrofal;
- 1,2 şi 4;
- 1,3 şi 4 şi dezvoltarea unui al teilea eveniment în mai mult de o săptămână.  
 a 
De obicei, dovezi clinice ale ocluziei vasculare, confi rmate prin tehnici imagistice când este posibil. 
Afectarea renală este considerată când apare o creştere cu 50% a creatininei serice, hipertensiune sistemică 
severă (>180/100 mmHg) şi/sau proteinurie (500mg/24h).
  b
 Pentru confi rmarea histopatologică trebuie să fi e prezente dovezi semnifi cative de tromboză, chiar 
dacă ocazional poate coexista vasculita.
  c
Dacă pacientul nu a fost diagnosticat anterior ca având SAP, confi rmarea de laborator necesită ca 
prezenţa anticorpilor antifosfolipidici să fi e detectată în două sau mai multe situaţii la cel puţin şase săptămâni 
interval (nu neapărat la momentul evenimentului), în conformitate cu criteriile preliminare propuse pentru 
clasifi carea SAP defi nit.
  
   
 
  
Se impune ca aceste criterii preliminare de clasifi care să fi e testate în studii prospective multi-
centrice, cu modifi cări sau adăugiri cu privire la aspectele de diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial 
şi conduită terapeutică [8,9].
Fiziopatologie
Factori declanşatori în sindromul antifosfolipidic catastrofal (SAPC)
Dintre factorii generali implicaţi în instalarea SAPC  pot fi  incluşi: imobilizarea prelungită la 
• 
pat, situaţii particulare (zboruri lungi), dislipidemii, diabet zaharat, sindrom nefrotic, obezitate, stări 
autoimune asociate, coagulopatii ereditare.
Factorii declanşatori pot fi  prezenţi în 60% din cazuri, fi ind reprezentaţi de infecţii (22%), tra-
umatisme (13%), oprirea tratamentului anticoagulant (7,2%), neoplazii (6,8%), factori obstetricali 
(6%), episoade acute de lupus (3%), imunizări, medicamente (contraceptive orale, ACE, inductori de 
ovulaţie, Danazol, diuretice tiazidice) [10].
Infecţiile virale şi microbiene ale aparatului respirator, renal şi gastrointestinal sunt cel mai 
• 
adesea incriminate. Ulcerele tegumentare infectate pot fi  implicate mai recent, printre factorii declan-
şatori. În mod cu totul excepţional, dintre factorii infecţioşi specifi ci, au fost incriminate febra tifoidă 
şi malaria. Imunizarea împotriva febrei galbene, encefalitei japoneze de tip B şi infl uenţei au fost 
urmate de SAPC în cazuri izolate [11,12].
Mecanismul care stă la baza acestor reacţii este legat de structura şi funcţia β
2
-GP-1, cu rol pa-
togenetic în inducerea trombozei.
Traumatismele şi intervenţiile chirurgicale pot constitui factori declanşatori incriminaţi în in-
• 
stalarea SAPC. Dintre intervenţiile chirurgicale intră în discuţie: operaţiile abdominale, chirurgia pel-
viană, operaţia cezariană, chirurgia şuntului atrio-ventricular, biopsii, fracturi, dilatarea şi chiuretajul 
uterin. 
Aceste manopere pot declanşa producţia excesivă de citokine ce afectează  funcţia celulară en-
dotelială sau expresia moleculelor procoagulante.

82
Bolile neoplazice: carcinomul pulmonar, gastric, colon, carcinoame epiteliale.
• 
Lupus în”puseu”.
• 
Întreruperea tratamentului cu Warfarină.
• 
La un număr de cazuri, mai mulţi factori declanşatori pot fi  prezenţi la acelaşi pacient, în acelaşi 
timp. Această ipoteză a dublei sau triplei „lovituri” este frecventă la cazuri cu etiologii diferite, care 
se pot prezenta cu insufi cienţă multiorganică.
Organele implicate clinic sunt reprezentate de: rinichi (70%), plămân (66%), creier (60%), ini-
mă (52%) şi tegument (47%). Complicaţiile cardiace şi pulmonare se asociază cu un prognostic mai 
întunecat şi cu evoluţie spre deces prin accident vasculocerebral, cardiopulmonar şi nu prin insufi ci-
enţă renală [13].

Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə