Akut Neurologi Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus hb



Yüklə 446 b.
tarix16.03.2017
ölçüsü446 b.



Akut Neurologi



Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus HB.



Anamnes och Status

  • Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av undersökningarna.



Anamnes

  • På Akuten: anpassas efter situationen.

  • Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande frågor!

  • Tala med patienten, inte till patienten.

  • Punkter:

  • Kontaktorsak

  • Tidigare sjukdomar

  • (Hereditet)

  • Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc.

  • Mediciner



Status

  • Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus.

  • Neurologstatus måste anpassas till situationen!

  • Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT

  • Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält

  • Kranialnerver

  • Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor

  • Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis, fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski)

  • Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång.

  • Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)



  • Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!







Sinustrombos behandling

  • (Behandla infektion.)

  • Heparin (Fragmin)

  • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.

  • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.



Transitorisk global amnesi, TGA

  • Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

  • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

  • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller



Huvudvärk

  • När skall man misstänka allvarlig sjukdom?

  • Handläggning av vanliga huvudvärksformer.

  • (Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)



Utredning

  • Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar.

  • Status.

  • Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck.

  • När radiologisk undersökning?



Primär huvudvärk

  • Migrän

  • Spänningshuvudvärk

  • Läkemedelsutlöst huvudvärk

  • Hortons huvudvärk

  • Andra typer av hemikranier (autonoma trigeminusneuralgier)



Migrän

  • Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.

  • Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska snabbt

  • Prodromalfas.

  • Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande ….

  • Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..











Migränbehandling

  • Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg.

  • Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m.

  • Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.



Spänningshuvudvärk

  • Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband”

  • Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag

  • Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande nackmuskulatur.

  • Varna för regelbunden analgetika!

  • Remiss till sjukgymnast

  • Ev amitriptylin till natten

  • Kombination migrän och spänningshuvudvärk.



Läkemedelsinducerad huvudvärk

  • Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.

  • Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.

  • Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.

  • Varna!

  • Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.



Hortons huvudvärk, Cluster headache

  • Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat

  • Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask

  • Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.





Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer

  • Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper

  • SUNCT

  • SUNA

  • Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.



Trigeminusneuralgi

  • Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas

  • Unilateral: alltid samma sida

  • Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring

  • Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev dov smärta emellan attacker)





Utredning o behandling

  • MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS)

  • Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen)

  • Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin

  • Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression





Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk

  • Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning)

  • Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat

  • Behandla med β-blockerare



Sekundära huvudvärksformer

  • Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.



Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genes Red flags : ”First, worst or different headache”

  • Urakut svår huvudvärk

  • Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk

  • Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver (hostning, nysning, krystning)

  • Svimning vid debuten

  • Epilepsianfall

  • Personlighetsförändring

  • Fokal neurologiska fynd/symptom

  • Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet

  • Ömmande pulslösa temporala artärer.



När misstänka farlig huvudvärk? ”First, worst or different headache”

  • Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter.

  • Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura



  • Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer



SAH, subarachnoidal blödning.

  • Blödning från rupturerat aneurysm.

  • Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar.

  • Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning.

  • Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ.

  • Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri).

  • Kontakta Neurokirurg.



SAH, subarachnoidal blödning.



Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex

  • Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.

  • Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin.

  • Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)



Fall 1

  • 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.

  • Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?



Neurologkonsult 100830

  • Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.

  • Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.

  • Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.

  • Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

  • Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.



Status

  • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

  • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.

  • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.

  • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.

  • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.

  • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.



Red flags?

  • Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken.

  • Fokala neurologiska symptom fanns.

  • Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.

  • Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

  • Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.



Red flags i status

  • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

  • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.

  • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.

  • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!

  • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.

  • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.



  • Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?

  • Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.









Remitterades till Neurokirurgiska kliniken

  • Opererades 100929.

  • Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus

  • Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.

  • Postoperativ MRT 2011-12-29.







PAUS



Andra allvarliga orsaker till Akut huvudvärk

  • Intracerebral blödning

  • Cerebellär infarkt

  • Sinustrombos

  • CNS-infektion

  • Artär-dissektion: carotis eller vertebralis-artär

  • Hypofysär apoplexi

  • Kolloidalcysta med intermittent hydrocephalus

  • (RCVS, reversible cerebral vasoconstriction syndrome)



Sinustrombos

  • Djup ventrombos i hjärnans venösa sinus.

  • Icke septisk sinustrombos: Riskfaktorer samma som perifer DVT: koagulationsstörning, p-piller, trombocytos etc.

  • Septisk sinustrombos: infekterade bihålor, öroninfektion, meningit ..







  • Symptom o statusfynd: Varierar med lokalisation och grad av trombos.

  • A) Trombos i sinus sagittalis superior: Huvudvärk, staspapill, parapares, medvetandesänkning, kramper.

  • B) Sinustransversus: Huvudvärk, ev staspapill, ev fokalneurologiska symptom.

  • C) Sinus cavernosus: huvudvärk, ögonlocksödem, exophthalmus, ögonmotorikstörning.

  • D) Sinus rectus: huvudvärk, medvetandesänkning, långbanesymptom.



Utredning: Akut MRT eller CT med angiosekvenser. Trombos, ev venösa hjärninfarkter och blödningar.



Sinustrombos behandling

  • (Behandla infektion.)

  • Heparin (Fragmin)

  • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.

  • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.



Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och a vertebralis

  • Patogenes: Spontana dissektioner

  • Sekundärt till trauma, även lindrigt. Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller hyperextension av nacken.

  • Symptom: Akut debut. Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet. Hornersyndrom (dissektion a carotis interna) Tinnitus. Hörbart blåsljud. Kranialnervsymptom. Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.



Schematisk bild av dissektion i a carotis interna



Cerebral angiografi



MRT C1-C2-nivå



Infarkt orsakad av dissektionen



Dissektion av a carotis interna kan ge kranialnervspareser



Behandling av arteriell dissektion

  • Hindra distal embolisering:

  • Heparindropp? (Fragmin?)

  • ASA/Clopidogrel?

  • Stentning, kommande behandling.



Huvudvärk vid hjärntumör

  • Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet. Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och kräkningar.

  • Vanligare debutsymptom: personlighetsförändring, fokala bortfallsymptom, epileptiska anfall.



Idiopatisk intrakraniell hypertension (Pseudotumor cerebri)

  • Vanligen, men inte alltid, överviktiga kvinnor.

  • Huvudvärk.

  • Staspapill.

  • Synpåverkan.

  • (Påverkan N abducens).

  • (CT hjärna normal!)

  • Viktigt upptäcka! Hotar synen, nedatt visus, mörkerseende och koncentrisk inskränking synfält.





Andra sekundära huvudvärkstyper

  • Temporalisarterit

  • Trigeminusneuralgi

  • Occipitalisneuralgi



Yrsel

  • Vanlig orsak till akutbesök.

  • Banala orsaker och allvarliga diagnoser som kräver snabb handläggning.



Yrsel

  • Yrsel diffust ord i svenska språket

  • Rotatorisk yrsel

  • Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”

  • ”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”

  • Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det? Illamående? Andra symptom? Utlösande och lindrande faktorer? Blek, hjärtklappning?



  • Noggrant status: Hjärta, blodtryck, EKG. Neurologstatus: inklusive ögonrörelser, ögonspegling – spontan nystagmus, hörsel, andra kranialnerver, reflexer, ataxi o.s.v.

  • Ostadighetsyrsel 1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, …………… telemetri, hjärtenzymer, EKG 2) ortostatisk hypotension Gör i första hand en kardiell bedömning.

  • Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk. Störning i vestibulära systemet.





Akut vestibulärt syndrom

  • Akut skada i perifera eller centrala vestibulära systemet: balansorganet, vestibularisnerven, hjärnstammen eller cerebellum.

  • Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger stilla och undviker rörelser.



Akut vestibulärt syndrom



Destruktionsnystagmus





Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”

  • Snabbt påkommande vestibulärt syndrom. Utvecklas under några timmar, duration något-några dygn.

  • Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.



Stroke

  • Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära symtom, fokal neurologi.

  • Hjärnstamsinfarkt

  • Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan diagnosen uteslutits.



Benign paroxysmal lägesyrsel Benign paroxysmal vertigo (BPV) ”kristallsjukan”

  • Anamnes: vände mig i sängen och rummet började snurra.

  • Status: inkl Dix-Hallpike manöver (90% orsakas av bakre båggången) (10% genereras i laterala båggången, vridning huvud i liggande på rygg)



Dix-Hallpike manöver



Epley-manöver



Epley 1+2



Epley steg 3



Epley steg 4



Ménières sjukdom

  • Före anfall fyllnads- eller tryckkänsla i sjuka örat.

  • Anfall rotatorisk yrsel, tinnitus och hörselnedsättning i sjuka örat.

  • Otoneurologiskt status visar hörselnedsättning och nedsatt kalorisk retbarhet.



Andra orsaker till yrsel

  • Tumör nystagmus, balansstörning, hörselnedsättning, Acusticusneurinom och andra tumörer.

  • Psykogen yrsel ibland kallad fobisk yrsel. SSRI preparat kan hjälpa. Behandla som för ångestsyndrom.



Epilepsi

  • Diagnostik

  • Akut handläggning

  • Status epilepticus

  • Differentialdiagnoser



Etiologi till epileptiska anfall

  • Kryptogen

  • Strukturell lesion

  • Metabolisk-toxisk

  • Neurodegenerativ sjukdom

  • Hereditär-genetisk rubbning



Typer av epileptiska anfall

  • Generaliserade anfall

  • Generaliserade tonisk-kloniska anfall

  • Absenser

  • Myoklona anfall

  • Fokala anfall

  • Komplexa fokala anfall. Medvetande påverkat. Temporallobsanfall

  • Enkla fokala anfall motoriska eller sensoriska Jackson-anfall

  • Fokala anfall med sekundär generalisering





Utredning vid krampanfall

  • Anamnes

  • Tid sjukdom

  • Provocerande faktorer

  • Beskrivning av anfallet, vittnesbeskrivning

  • Misstänk strukturell lesion: fokalt anfall, neurologiska symptom

  • Utredning

  • Prover, EKG, (graviditetstest)

  • MRT hjärna (CT hjärna)

  • EEG, sömndepriverat EEG

  • Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen



Anti-epileptisk behandling

  • Se Vårdprogrammet. (Lamotrigin är också ett gott alternativ)

  • Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4, och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion. Trappa sedan in ersättningspreparat.



Status epilepticus

  • Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall

  • Icke-konvulsivt status epilepticus

  • Behandling:

  • ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter

  • Akuta prover

  • Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar

  • Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg

  • Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg FE/kg

  • Underhållsbehandling. (Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)



Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall

  • Psykogena anfall

  • Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i 30-40 sekunder

  • Migränanfall

  • TIA

  • TGA, Transitorisk Global Amnesi



Psykogena anfall

  • Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen (om det inte redan är känt)

  • Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall

  • Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”

  • Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked om att vi skall utreda patienten och att det aktuella tillståndet inte ser så farligt ut.

  • Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med videofilmning och EEG.



Syncope



Transitorisk global amnesi, TGA

  • Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

  • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

  • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller något dygn.



Neuroborrelios

  • Mycket varierade klinisk bild



Borrelios

  • Erytema multiforme

  • Neuroborrelios: Meningit Facialispares, särskilt om bilateral Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit Myelit Meningoencefalit (Encefalit)

  • Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc. Pleocytos: monocyter >90%

  • Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar



Polyneuropatier

  • Allt som pirrar är inte en polyneuropati



Typisk polyneuropati

  • ”stocking and glove distribution” de längsta nerverna drabbas först

  • Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.

  • Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna, Akillesreflexer och vibrationssinne.

  • Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent idiopatisk nedärvda former inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)



SLUT




Yüklə 446 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə