Anemiler Sempozyumu



Yüklə 108,1 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix03.04.2017
ölçüsü108,1 Kb.
#13388

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Anemiler Sempozyumu

19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 49-60

S

ü



re

k

li



p E


ğitimi E

tk

in



lik

le

ri



İ.Ü. Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi

Sürekli Tıp Eğitimi

Komisyonu

Hemolitik Anemiler

(Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri)



Uzm. Dr. fieniz Öngören

Hemolitik anemiler eritrositlerin normal yaflam sürelerinin eritrosit d›fl› se-

beplere veya eritrositlerin kendilerine ait yap›sal de¤iflikliklere ba¤l› olarak k›-

salmas›ndan kaynaklanan bir anemi grubudur. Normal koflullarda eritrositle-

rin yaflam süresi 120 gündür. Hemolitik anemilerde bu süre k›salm›flt›r. Erken

eritrosit y›k›m›na, kemik ili¤i eritrosit yap›m›n› artt›rarak cevap verir ve ge-

rekti¤inde eritrosit yap›m›n› 6-7 kat artt›rabilecek yedek güce sahiptir. Eritro-

sit yap›m›ndaki art›fl›n, eritrosit y›k›m›ndaki art›fl› karfl›layabildi¤i ve anemi-

nin görülmedi¤i durumda "kompanse hemolitik anemi"den bahsedilir. Bu du-

rum s›kl›kla efllik eden bir baflka hastal›¤›n hemolitik komponenti olarak orta-

ya ç›kar ve hemolitik anemilerle kar›flmas›na neden olabilir. Eritrosit y›k›m›-

n›n art›fl›yla kompansasyon kapasitesi afl›ld›¤›nda anemi ve buna ba¤l› klinik

bulgular ortaya ç›kmaya bafllar. Burada, "hemolitik anemi" teriminin kullan›l-

mas› uygun olacakt›r. 

Hemolitik anemiler birçok flekilde s›n›fland›r›labilir (Tablo 1). Klinik ve la-

boratuar bulgular›n›n ortaya ç›k›fl sürecine göre akut ve kronik olarak s›n›flan-

d›r›labilir. Ancak, kronik zeminde akut alevlenmeler olabilece¤i için bu s›n›f-

land›rma yetersizdir.

Hemolitik  olaylar  eritrositlerin  travma,  kompleman  ba¤lamalar›nda  art-

ma, eksternal toksinlerin etkileri gibi sebeplerle ya dolafl›mda "‹ntravasküler

Hemoliz" veya immünglobulin ba¤lam›fl eritrositlerin dalak ve karaci¤er mak-

rofajlar›n›n reseptörlerine ba¤lanmas›yla veya eritrositlerin deforme olma ka-

pasitesini s›n›rlayan fizik karakterlerindeki de¤iflmelerden dolay› dalak veya

karaci¤erde "Ekstravasküler Hemoliz" olmaktad›r. 

Hemolitik anemilerin "do¤umsal" ya da "edinsel" olarak s›n›fland›r›lmas›

klinisyenin iflini büyük oranda kolaylaflt›r›r. Hemolitik anemiler eritrosit bo-

zukluklar›na  ba¤l›  "‹ntrakorpüsküler  Hemolitik  Anemi"  ve  eritrosit  d›fl›  bo-

zukluklara ba¤l› "Ekstrakorpüsküler Hemolitik Anemi" olarak da iki ana gru-

49


• fieniz Öngören

50

I. Do¤umsal Hemolitik Hastal›klar



A. Eritrosit membran defektleri

1. Herediter sferositoz

2. Herediter eliptositoz

3. Abetalipoproteinemi

4. Herediter stomatositoz

5. Lesitin-kolesterol aciltransferaz 

eksikli¤i

6. Rh hastal›¤›

7. McLoad fenotipi

B. Eritrosit glikolitik enzimlerinin 

eksikli¤i

1. Piruvat kinaz eksikli¤i

2. Fosfoglikoz izomeraz eksikli¤i

3. Fosfofrüktokinaz eksikli¤i

4. Triosefosfat izomeraz eksikli¤i

5. Hegzokinaz eksikli¤i

6. Fosfogliserat kinaz eksikli¤i

7. Aldolaz eksikli¤i

8. Difosfogliserat mutaz eksikli¤i

C. Eritrosit nükleotid metabolizma 

bozuk luklar› 

1. Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikli¤i

2. Adenozin deaminaz art›fl›

3. ATP eksikli¤i

4. Adenilat kinaz eksikli¤i

D. Pentoz fosfat yolu ve glutatyon 

metabolizmas› enzim eksiklikleri

1. Glikoz 6-Fosfat Dehidrojenaz

2. Glutamil-sistein sentetaz

3. Glutatyon sentetaz

4. Glutatyon redüktaz

E. Globin yap›s› ve sentezindeki 

defektler

1. Dura¤an olmayan hemoglobin 

hastal›¤›

2. Orak hücreli anemi

3. Di¤er hemoglobinopatiler (CC, 

DD, EE gibi)

4. Talasemi majör

5. Hemoglobin H hastal›¤›

6. Çift heterozigot hastal›klar 

(Hb SC hast., orak-talasemi)



II. Edinilmifl Hemolitik Anemiler

A. ‹mmunohemolitik anemiler

1.  Uyumsuz kan transfüzyonu

2.  Yenido¤an›n hemolitik hastal›¤›

3.  Otoimmun hemolitik anemiler

(S›cak tip antikor)

a. ‹dyopatik

b.Sekonder

(1) Virus ve mikoplazma infeksiyonlar›

(2) Lenfosarkom, KLL, di¤er malign 

hastal›klar

(3) ‹mmun yetmezlik durumlar›

(4) SLE ve di¤er otoimmun hastal›klar

c. ‹laca ba¤l›

4. Otoimmun hemolitik anemi 

(So¤uk tip antikor)

a. So¤uk aglütinin hastal›¤›

(1)  ‹dyopatik

(2)  Sekonder

b.Paroksismal so¤uk hemoglobinürisi

B. Travmatik veya mikroanjiopatik hemolitik 

anemiler

1. Prostetik kapaklar ve di¤er kardiyak has-

tal›klar

2. Hemolitik üremik sendrom

3. TTP

4. DIC


5. Greft rejeksiyonu, immun kompleksler vb.

C. ‹nfeksiyöz ajanlar

1. Protozoa: malarya, toksoplazmoz, 

leismania, tripanazom

2. Bakteri: Bartonella, klostridya, kolera, 

tifoid atefl 

D. Kimyasal maddeler, ilaçlar ve afl›lar

1. Oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler

2. Non-oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler

3. Hemodiyaliz ve üremi ile ilgili

4. Afl›lar

E. Fizik ajanlar (›s›)

F. Hipofosfatemi

G. PNH

H. Karaci¤er hastal›¤› (spur cell anemi)

I.  Yenido¤an›n E vitamini eksikli¤i

Tablo 1. Hemolitik anemilerin etyolojik ve patogenetik s›n›flamas›


ba  ayr›labilir.  Birinci  gruptaki  hemolitik  anemilerin  hepsi  do¤umsal,  ikinci

gruptakiler ise edinseldir. Bu durumun d›fl›nda tutulmas› gereken birkaç istis-

nai durum vard›r: 

1. Paroksismal nokturnal hemoglobinüride intrensek eritrosit defekti ol-

mas›na karfl›l›k, edinsel bir hastal›k olarak karfl›m›za ç›kar.

2. ‹laç gibi, ekstrensek bir uyar› olmaks›z›n hastal›k bulgular›n›n ortaya

ç›kmad›¤› do¤umsal intrensek defektler olabilir. Bunlar›n en s›k görüleni Gli-

koz-6 Fosfat Dehidrojenaz eksikli¤idir.

3. Termal hasarlarda da intrensek bir eritrosit defekti bulunmas›na ra¤-

men, edinsel tipte hemolitik anemi oluflur. 

Eritrositlerin do¤umsal, intrensek hastal›klar› eritrosit yap›s›ndaki de¤iflik-

liklerin  oldu¤u  yere  göre  kendi  içerisinde  befl  gruba  ayr›labilir:  eritrosit

membran›n›, glikolitik yolu, glutatyon metabolizmas›n›, nükleotid metaboliz-

mas›n› ve hemoglobin molekülünü etkileyen defektler.

Edinilmifl  hemolitik  anemiler  ekstrensek  hemolitik  faktöre  ba¤l›  olarak

kendi içerisinde sekiz gruba ayr›labilir: antikorlar, fiziksel travma, infeksiyöz

ajanlar,  fiziksel  ajanlar,  kimyasal  ajanlar,  hipofosfatemi,  PNH  ve  karaci¤er

hastal›¤› (spur cell anemia).

KL‹N‹K BULGULAR

Hemolitik hastal›klar say›ca fazla olmalar›na karfl›l›k, pekço¤unda benzer

klinik  tablo  vard›r.  Hemolitik  anemideki  klinik  bulgular  hemolizin  fazlal›¤›

kadar, meydana gelifl süresine de ba¤l›d›r. Bu nedenle, kronik do¤umsal he-

molitik anemiler akut edinilmifl hemolitik anemiden kolayl›kla ayr›labilir. Bu-

nunla beraber, edinilmifl hemolitik aneminin bafllang›c› sinsi ise ay›r›c› tan› da-

ha da güç olabilir.

Kronik Do¤umsal Hemolitik Anemiler

Do¤umsal hemolitik anemilerde en s›k olarak görülen klinik bulgular, ane-

miyle ilgili olanlar, sar›l›k, hemolitik krizler, splenomegali ve safra kesesi tafl›

oluflumudur. Daha az s›kl›kla kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri

de görülebilir.

Aneminin derecesi ayn› tan›ya sahip iki hastada bile önemli ölçüde farkl›

olabilir. Genellikle, hafif-orta derecede bir anemi vard›r ve hastalar bu anemi-

ye uyum sa¤lam›fllard›r. Baz› hastalarda klinik semptomlar o kadar siliktir ki,

ileri yafllarda tesadüfen tan› konabilir.

Hafif skleral ikter hemolitik aneminin tek bulgusu olabilir. ‹ktere kafl›nt›-

n›n  efllik  etmemesi  hepatobiliyer  sistem  hastal›klar›ndan  ayr›lmas›  için  yar-

d›mc› olabilir. 

Kronik  do¤umsal  hemolitik  anemilerin  izleminde  uzun  asemptomik  dö-

nemleri takiben eritrosit y›k›m›nda art›fllar görülebilir. Kemik ili¤inde eritro-

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

51


• fieniz Öngören

52

poezin art›fl› anemiyi düzeltmeye yetmez. Yap›m-y›k›m dengesindeki bu bo-



zukluk, "aplastik kriz" olarak isimlendirilen hemoglobin seviyesinde h›zl› ve

dramatik düflüfllere neden olabilir. Parvovirus B19 enfeksiyonlar› aplastik ane-

mi, saf eritroid dizi aplazilerine neden olabilir. Virus ço¤alabilen eritroid dizi

hücrelerini enfekte ederek etkili olur. Kronik hemolitik anemili hastalar›n ak-

tif kemik ilikleri, Parvovirus B19 replikasyonu için ideal bir ortam sa¤lar. 

Orak hücreli anemi d›fl›ndaki, do¤umsal hemolitik anemili hastalarda da-

la¤›n hafif-orta derecede büyüdü¤ü görülür. Dala¤›n ileri derecede büyüdü¤ü

nadir olgularda ise, hasta kar›n sol taraf›ndaki dolgunluktan ve a¤r›dan yak›-

nabilir.

Safra  kesesi  tafllar›  ve  ona  ba¤l›  olarak  görülebilen  komplikasyonlar,

asemptomatik do¤umsal hemolitik anemili hastalar›n tan›s›nda önemli rol oy-

nayabilen bir klinik bulgudur. Hemolitik anemilerin safra tafl›, tipik olarak si-

yah pigment tafl›d›r. Bilirübinat›n çapraz ba¤l› polimerlerinin yapt›¤› suda eri-

meyen, siyah pigment içeri¤i nedeniyledir. %40-80’i radyoopaktt›r. Çok say›-

da,  düzensiz  flekilli  ve  radyoopakt  olmalar›yla  tafllar›n  di¤er  nedenlerinden

kolayl›kla  ayr›labilir.  Yaflla  ve  hemolizin  fliddetiyle  orant›l›  olarak  safra  tafl›

görülme s›kl›¤› artar. 

Kronik bacak ülserleri herediter sferositoz ve orak hücreli anemili hastalar-

da karakteristik olarak görülmekle birlikte, çok daha az s›kl›kla di¤er hemoli-

tik hastal›klarda da olabilir. Ülserler s›kl›kla erkeklerde ve 20 yafl›n üzerinde-

ki hastalarda, bilateral, medial ya da lateral malleol üzerinde yerleflme e¤ili-

mindedir. Kronik olabilir, tekrarlayabilir, cilt endüre ve pigmentedir. Heredi-

ter  sferositozun  tedavisi  için  yap›lan  splenektomiden  sonra  oldu¤u  gibi,  he-

molitik prosesin kesilmesi ülserlerin iyileflmesini sa¤layabilir.

Talasemi majorlü çocuklarda görüldü¤ü gibi, büyüme geliflme ça¤›ndaki

çocuklarda a¤›r hemolitik anemi geliflti¤inde, kemik ili¤indeki eritroid dizinin

proliferasyonuna ba¤l› olarak iskelet sisteminde de¤ifliklikler, difl anormallik-

leri görülebilir. 

Konjenital hemolitik anemiler, ilgili bölümde ayr›nt›l› olarak anlat›lacakt›r.

Edinilmifl Hemolitik Anemiler

Uygunsuz kan transfüzyonu sonras›nda ya da G6-PD eksikli¤i olan hasta-

lar oksidan ilaç kulland›klar›nda oldu¤u gibi, hemolitik anemi akut olarak ge-

liflirse,  semptomlar  akut  febril  hastal›k  olarak  düflünülebilir.  Otoimmun  he-

molitik aneminin baz› tiplerinde, trombotik trombositopenik purpurada ya da

di¤er hemolitik hastal›klarda da klinik bafllang›ç h›zl› olabilir. S›rt, kar›n, ekst-

remite  a¤r›lar›,  bafla¤r›s›,  halsizlik,  kusma,  üflüme-titreme,  atefl  s›kt›r.  Kar›n

a¤r›s› fliddetli olabilir, efllik eden kas spazm› ve rijiditesi akut bat›n sendromu-

nu taklit edebilir. Oligüri ya da anüriyi takiben flok geliflebilir. Solukluk, sar›-

l›k, taflikardi ve a¤›r aneminin di¤er semptomlar› belirgin olabilir. 



Daha az s›kl›kla, edinilmifl hemolitik anemi haftalar ya da aylar süren bir

periyodu takiben yavafl gidiflli bir seyir izleyebilir. Kardiyovasküler kompan-

sasyon oluflmufltur. Semptomlar siliktir. Klinik tablo do¤umsal hemolitik ane-

mideki gibi olabilir. Solukluk, skleral ikter ya da sar›l›k hastal›¤›n ilk bulgusu

olabilir. S›kl›kla hasta farketmeden önce, etraf›ndaki insanlar ya da arkadaflla-

r› taraf›ndan görülür. Anemi daha a¤›rlaflt›¤› zaman hasta, tipik olarak güç-

süzlük, halsizlik, dispne ya da di¤er kardiyovasküler semptomlardan flikayet

edebilir. Do¤umsal hemolitik anemide oldu¤u gibi aplastik krizler görülebilir.

Bir baflka hastal›¤a sekonder olarak edinsel tipte hemolitik anemi geliflti-

¤inde hastan›n klinik tablosunda, altta yatan hastal›¤›n bulgular› görülebilir.

Lenfoma, SLE ya da mycoplasma pnömonisinin semptomlar› ve bulgular› he-

molitik proçesle ilgili olanlardan daha belirgin olabilir.

LABORATUAR BULGULARI

Hemolitik anemideki laboratuar testleri kendi içerisinde üç gruba ayr›labi-

lir:

1. Eritrosit y›k›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,



2. Eritrosit yap›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,

3. Ay›r›c› tan›da yararl› olabilen testler.



Eritrosit Y›k›m›ndaki Art›fla Ba¤l› Laboratuar Bulgular›

Eritrosit Yaflam Süresi

Hemolitik  anemilerde  eritrosit  yaflam  süresi,  eritrositlerin  uygun  bir  izo-

topla direkt olarak iflaretlenerek ölçülmesine dayan›r. Bu amaçla en çok kulla-

n›lan iflaretleyici "sodyum (

51

Cr) chromate"t›r. Bu madde eritrositlere reversibl



ba¤land›¤› için bunlarla iflaretlenmifl normal eritrositlerin ölçülmüfl yaflam sü-

releri hemolitik anemili hastalarda, (normal eritrositlerin yaflam süresi 26-32

gün) gerçek yaflama sürelerinden (yar›lanma süresi 60 gün) k›sa bulunur. He-

molitik anemilerde eritrositlerin yaflama sürelerini her zaman direkt tayin et-

mek gerekli de¤ildir. Pahal› olmas› nedeniyle pratikte teflhis amac›yla kullan›l-

maz, ço¤u zaman indirekt hemoliz bulgular› tan› için yeterlidir (Tablo 2). Bu-

nunla  birlikte  bu  test,  splenektomi  endikasyonuna  al›nacak  yan›t›n  önceden

belirlenebilmesi için, 

51

Cr ile iflaretli hasta eritrositlerinin dalak veya karaci¤er-



de sekestrasyonunu göstermesi bak›m›ndan faydal›d›r. 

Hem Katabolizmas›

Hem’in  oksidatif  katabolizmas›  s›ras›nda  oluflan  konjuge  olmam›fl  (indi-

rekt) bilirübin, plazma yoluyla tafl›nd›¤› karaci¤erde konjuge (direkt) bilirübi-

ne dönüflür. Hemolizli hastalarda indirekt bilirubinin art›fl› karaci¤erin konju-

ge etme kapasitesinin üstündeki hem katabolizmas›n› göstermesi bak›m›ndan

de¤erli bir bulgudur. Bilirübin seviyesi genellikle 2-5 mg/dL aras›ndad›r. He-

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

53


• fieniz Öngören

54

patik veya biliyer disfonksiyon olmad›kça direkt bilirubin artmam›flt›r. ‹ndi-



rekt bilirubin dolafl›mda albümine s›k› bir flekilde ba¤land›¤› için böbrek glo-

merüllerinden geçemez ve dolay›s›yla idrarda bulunmaz. 

Normalde  idrarda  ürobilinojen  ekskresyonu  4  mg/24  saat’i  geçmez.  He-

molitik anemilerde ise artm›flt›r ve Erlich testi ile ölçülür. 

Fekal  ürobilinojen  (sterkobilinojen)  ekskresyonunun  kantitatif  ölçülmesi

serum bilirubin seviyesinden çok daha sensitif bir hemoliz indeksidir. Eriflkin-

lerde normal sterkobilinojen ekskresyonu 50-300 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.

Hemolitik anemilerde artm›flt›r ve 400-1000 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.

Endojen karbon monoksit yap›m› ya da bilirubin turn over’›n›n belirlen-

mesi  hem  katabolizmas›n›  göstermek  aç›s›ndan  faydal›  olabilir.  Rutin  klinik

kullan›m için çok kompleks testlerdir. 

Hemolitik indeks ölçülen hemoglobin de¤erinin ürobilinojen ekskresyonu-

na oran›d›r. Normal de¤er 11-21 mg/gün/100 g Hb’dir. Genifl spektrumlu an-

tibiyotik alan hastalarda yanl›fl düflük de¤erler elde edilebilir. Ürobilinojen ya-

p›m› intestinal bakterilerin varl›¤›na ba¤l›d›r.

Laktat Dehidrojenaz

Hemolitik anemili hastalarda serum LDH seviyeleri, megaloblastik anemi-

lerdeki kadar olmamakla beraber artm›flt›r. LDH izoenzimleri aç›s›ndan bak›-

l›rsa, hemolitik anemilerde LDH2 izoenzimi, megaloblastik anemide ise LDH1

izoenzimi  artm›flt›r.  LDH  seviyesindeki  art›fllar  hemoliz  s›ras›nda  plazmaya

eritrosit enzimlerinin sal›nmas› nedeniyledir.

Eritrosit yaflam süresinin k›salmas›

Hem katabolizman›n art›fl›

Serum indirekt bilirubin art›fl›

Endojen karbon monoksid yap›m›nda artma

Bilirubin oluflumunda artma

Ürobilinojen ekskresyonunda artma

Serum LDH art›fl›

Serum haptoglobin yoklu¤u

Glikozile hemoglobinin azalmas›

‹ntravasküler hemoliz bulgular›

Hemoglobinemi

Hemoglobinüri

Hemosiderinüri

Methemalbüminemi

Serum hemopeksin seviyesinde azalma

Tablo 2. Eritrosit y›k›m›ndaki art›fla ba¤l› laboratuar bulgular›


Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

55

Serum LDH seviyesi myokard infarktüsü, pulmoner enfarktüs, gö¤üs du-



var› travmas›, flok, akut perikardit, viseral infarktüs, karsinomatozis, akut ve

kronik renal yetmezlik, kas hastal›klar›, lenfomalar ve akut lösemiler gibi pek-

çok  durumda  yükselebilir.  Spesifitesi  s›n›rl›  oldu¤u  için,  hemoliz  tan›s›nda

LDH yüksekli¤inin de¤eri s›n›rl›d›r.



Haptoglobin De¤eri

Hemolitik  anemilerin  tan›s›nda  kullan›lan  di¤er  serum  testleri  olan  hap-

toglobin  ve  hemopeksin  gibi  tafl›y›c›  proteinlerin  miktarlar›n›n  belirlenmesi

de¤er tafl›r. 

Haptoglobin serum ve plazmada yüksek miktarda (1 g/L civar›nda) bulu-

nan bir alfa globulindir. Hemoglobinin globin k›sm›na s›k› bir flekilde ba¤lan›r

ve hemoglobin-haptoglobin kompleksi dakikalar içinde mononükleer fagosi-

ter sistem taraf›ndan dolafl›mdan al›n›r. Böylece hemolizin fliddetine göre mik-

tar› azal›r veya tayin edilemeyecek kadar düfler. 

Haptoglobin  karaci¤erde  yap›l›r  ve  karaci¤er  yetersizli¤inde  yap›m  azl›-

¤›ndan dolay› serum düzeyi düflüktür. Ayr›ca bir akut faz reaktan› oldu¤u için

inflamasyon, infeksiyon ve malignitelerde artar. Bu durumlardan birisi ile bir-

likte hemoliz görüldü¤ünde haptoglobin düzeyi normal bulunabilir. Hemoli-

tik anemilerde haptoglobinin de¤erlendirilmesinde bu iki noktaya dikkat edil-

melidir.

Plazma  haptoglobini  hemoglobin-haptoglobin  kompleksinin  peroksidaz

aktivitesini temel alan testler kullan›larak ölçülür: elektroforetik, kromatogra-

fik, laser immünonefelometrik.

Haptoglobinin  fonksiyonu  intravasküler  olmas›na  ra¤men,  orak  hücreli

anemi, herediter sferositoz, herediter eliptositoz ve piruvat kinaz eksikli¤i gi-

bi ekstravasküler hemolizin bask›n oldu¤u hastal›klarda da görülebilir. Here-

diter sferositozda splenektomi sonras›nda haptoglobin seviyesinin düzelmesi

karakteristiktir. 

Megaloblastik  anemiler  ve  intramedullar  hemoliz  yapan  durumlarda  da

(inefektif eritropoez) haptoglobin azalabilir. Sensitivitesi %83, spesifisitesi ise

%96 bulunmufltur. 



‹ntravasküler Hemoliz Bulgular›

Hemoglobinemi

‹ntravasküler  hemolizin  görüldü¤ü  otoimmun  hemolizlerde,  ilaçlara  ve

yan›klara ba¤l› hemolizler, sepsis ve s›tma hemolizleri, paroksismal nokturnal

hemoglobinüri ve favizm gibi durumlarda plazmada serbest hemoglobin ço-

¤al›r. Plazmada bulunan haptoglobin taraf›ndan serbest hemoglobin ba¤lan›r.

Haptoglobin-hemoglobin  kompleksleri  retiküloendotelyal  sistem  taraf›ndan

tutularak dolafl›mdan temizlenir. Haptoglobinin hemoglobin ba¤lama kapasi-


tesi %135 mg’d›r. Bu kapasite afl›lacak olursa hemoglobin ve methemoglobin

serbestçe  dolafl›r.  Düflük  konsantrasyonlarda  plazma  hemoglobini  benzidin

reaksiyonu  ile  ölçülebilir.  Plazmada  normalde  1  mg/dL’den  az  bulunur.  50

mg/dL’yi geçti¤inde plazma k›rm›z› görünür. 100 mg/dL’nin üzerindeki de-

¤erler siyanomethemoglobin metoduyla direkt olarak ölçülebilir. 

Herediter  sferositoz  gibi,  herediter  hemolitik  anemili  hastalar›n  ço¤unda

plazma hemoglobin seviyeleri normaldir. Orak hücreli anemi ve talasemi ma-

jörlü  hastalarda  15-60  mg/dL’lik  de¤erler  bildirilmifltir.  A¤›r,  edinilmifl,  im-

munohemolitik anemilerde ise hemoglobinemi seviyeleri 100 mg/dL’nin üze-

rindedir.



Hemoglobinüri

Haptoglobinler tamamen doyduktan sonra aç›kta kalan serbest hemoglo-

bin  alfa-beta  dimerleri  fleklinde  böbrek  glomerüllerinden  süzülür  ve  proksi-

mal tubuluslarda yeniden emilir. Tubuluslar›n absorbsiyon kapasitesi afl›lacak

olursa,  idrarla  hemoglobin  ç›kmaya  bafllar.  Hemoglobin  konsantrasyonuna

ba¤l› olarak idrar rengi hafif pembeden koyu k›rm›z›ya, hatta siyaha boyana-

bilir. 

‹drar sedimentinin mikroskopik muayenesi ile hemoglobinürinin hematü-



riden ayr›lmas› gereklidir. ‹laçlar (pyridium, antipyrine), yiyecekler, porfiriler

ya da myoglobinüri de idrar rengini k›rm›z›laflt›rabilir, ay›r›c› tan›da gözönün-

de bulundurulmal›d›r. Hemoglobinüri spektroskopik muayene ile veya benzi-

din reaksiyonu ile ortaya konur. 



‹drarda Demir Ekskresyonu

Tubuluslar taraf›ndan emilen hemoglobin burada katabolize olur ve ora-

daki depo demirini oluflturur, hem demirinden ferritin ve hemosiderin oluflur.

Oluflan hemosiderin deskuame epitel hücreleri ile at›l›r. Hemosiderinüri, idrar

sedimentinde prusya mavisi reaksiyonu ile aran›r. Epitel hücrelerinin içinde

ve d›fl›nda hemosiderin granüllerinin saptanmas› böbreklerden süzülmüfl ser-

best hemoglobinin anlaml› miktarda oldu¤unun göstergesidir.

Kronik intravasküler hemolizle ilgili ço¤u durumda, hemoglobinüri inter-

mittan olup akut atak bitmifl de olsa demir ekskresyonu devam edebilir. He-

makromatozis  ve  nefrotik  sendrom  gibi  non-hemolitik  durumlarda  da  idrar

demir ekskresyonunun artt›¤› unutulmamal›d›r. 

Methemalbümin ve Hemopeksin

Dolafl›mdaki serbest hemoglobin kolayl›kla oksitlenerek methemoglobine

dönüflür. Methemoglobinin bir k›s›m hem’i serum albümini ile birleflerek met-

hemalbümin kompleksini oluflturur. Bir k›sm› da karaci¤erde yap›lan ve bir

beta-globulin olan hemopeksine ba¤lan›r. Haptoglobine benzer flekilde özel-

likle intravasküler hemoliz durumlar›nda, hemolizin fliddetine göre serum he-

• fieniz Öngören

56


mopeksin düzeyi azalm›fl bulunur.

Bu pigmentlerin her ikisinin de bulunmas› intravaskuler hemolizi düflün-

dürmelidir. Hemorajik pankreatitli olgularda da bu durum gözlenmifltir. Ta-

lasemi major, orak hücreli anemi ve kardiyak cerrahi sonras› geliflen hemolitik

anemilerde de hemopeksin karakteristik olarak düflüktür. 

Eritropoez Art›fl›n›n ‹flaretleri

Eritropoez  art›fl›na  ba¤l›  olarak  görülen  laboratuar  bulgular›  Tablo  3’de

özetlenmifltir. Bu bulgular genellikle kronik anemili hastalarda bulunmakta-

d›r. Akut hemolitik epizotta görülebilmeleri için, ataktan sonra ortalama 5-10

gün geçmelidir. Bunlar hemorajiden sonra ya da demir, folik asit, B

12

vitamini



tedavisi alan anemik hastalarda da görülebilir.

Retikülositoz

Tüm hemolitik anemilerde retikülositoz, vakay› ilk de¤erlendirmede dik-

kati çeken en önemli laboratuar bulgusudur ve kemik ili¤inin hemolize verdi-

¤i  cevab›  gösterir.  Normalde  retikülosit  oran›  %0.5-1.5  (erkeklerde  %0.8-2.5;

kad›nlarda  %0.8-4.1)’dir.  Retikülosit  say›s›n›  söylerken  hastan›n  hematokrit

de¤erlerine göre düzeltilmifl retikülosit say›s› söylenmelidir.

Bulunan Retikülosit (%) x Hastan›n Hct’i

0.45


Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

57

Kan



Retikülositoz (polikromazi, bazofilik noktalanma)

Makrositoz

Eritroblastositoz

Lökositoz ve trombositoz

Kemik ili¤i

Eritroid hiperplazi

Ferrokinetik

Plazma demir turn-over’inin art›fl›

Eritrosit demir turn-over’inin art›fl›

Biyokimyasal

Eritrosit kreatin art›fl›

Eritrosit enzimlerinin aktivite art›fl›: üroporfirin 1-sentetaz, hegzokinaz, glutamat oksalat 

transaminaz

Tablo 3. Eritropoez art›fl›n›n laboratuar bulgular›

Düzeltilmifl Retikülosit Say›s› (%) = 



• fieniz Öngören

58

Retikülosit  say›s›ndaki  art›fl  miktar›,  hemolizin  a¤›rl›¤›  ile  orant›l›  olarak



artar. Aplastik krizler s›ras›nda retikülosit art›fl› olmayabilir.

Eritrosit Yafl›n›n Kimyasal Markerleri

Retikülosit say›s› yerine kullan›labilecek, yapan kifliden ve kullan›lan tek-

niklerden etkilenmeyecek, sensitivitesi iyi testler aranm›flt›r. Bu amaçla kulla-

n›lan eritrosit kreatini retikülosit say›s› ile koreledir, ama lineer bir korelasyon

yoktur. Eritrosit yafl›n›n daha sensitif bir indikatörüdür. Retikülosit say›s›n›n

artmad›¤›, hafif hemolitik olaylarda bile artabilir. Eritrosit yafl›n›n markeri ola-

rak kullan›lan di¤er enzimler hegzokinaz, glutamat oksalat transaminaz, uro-

porfirin-1-sentetazd›r. 

Retikülositozu  bulunan  vakalarda,  eritrositlere  ait  morfolojik  bir  bulgu

olan  polikromazi,  Wright  boyalar›  ile  haz›rlanm›fl  çevre  kan›  yaymalar›nda

mavimsi-pembe görünümlü eritrositler olarak dikkati çeker. 

Kandaki Morfolojik Bulgular

Makrositoz normal eritrositlerden daha büyük olgunlaflmam›fl retikülosit-

lerin  kana  geçmesi  ve  hemoglobin  sentezinin  eritropoetin  taraf›ndan  uyar›l-

mas›na ba¤l› olarak hemolitik hastal›klar›n ço¤unda görülebilir. Herediter sfe-

rositoz ve orak hücreli anemide intrensek defekt dolay›s›yla hücre hacmi kü-

çülmeye e¤ilimlidir. 

Afl›r› hemoliz durumlar›nda çevre kan›nda çekirdekli eritrositler (eritrob-

lastlar) görülebilir. Genellikle tüm çekirdekli hücrelerin <%1’idir. Yeni do¤an-

da, özellikle yeni do¤an›n hematolojik hastal›¤›nda eritroblastoz daha belirgin

olabilir.

Seyrek olarak afl›r› hemoliz durumlar›nda, özellikle akut hemolitik anemi-

li  hastalarda  nötrofil  say›s›nda  artma  görülebilir.  Trombositoz  seyrek  olarak

görülebilir, çok belirgin de¤ildir. Anizotrombi ve büyük trombositler de var-

d›r. Lökopeni ve trombositopeni hemolitik anemilerde beklenen bir bulgu de-

¤ildir. Öncelikle paroksismal nokturnal hemoglobinüri, SLE’ye efllik eden bir

hemolitik anemi, Fisher Evans Sendromu düflünülmelidir. 



Kemik ‹li¤i

Hemolitik  anemilerde  kemik  ili¤inde  eritroid  hiperplazi  vard›r.  Myeloid

hücrenin eritroid hücreye oran›, eritroid dizi lehine de¤iflebilir. Hemolizi kar-

fl›lamak  için  kemik  ili¤inde  normoblastik  eritroid  hiperplazi  meydana  gelir.

Artan eritrosit yap›m› nedeniyle folik asit ihtiyac› da artar. Bazen bu nedenle

kemik ili¤inde folik asit eksikli¤ine ba¤l› megaloblastik eritropoez gözlenebi-

lir. Hemolitik anemilerde tan› için kemik ili¤i incelemesi her zaman gerekli de-

¤ildir.


Ay›r›c› Tan›da Kullan›lan Di¤er Laboratuar Testleri

‹yi  haz›rlanm›fl  bir  çevresel  kan  yaymas›nda,  dikkatli  bir  göz  hemolitik



Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •

aneminin etyolojisine yönelik önemli ipuçlar› yakalayabilir. Eritrosit morfolo-

jisi ve tan›ya yönelik ipuçlar› "Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi" bölümünde ayr›n-

t›l› olarak anlat›lm›flt›r. 

‹mmun  hemolitik  anemilerin  tan›s›  ve  di¤er  hemolitik  anemilerden  ay›rt

edilebilmesi için Coombs testi (antiglobulin test) kullan›l›r. ‹nsan immunglo-

bulinleri  ve  kompleman  komponentlerine  karfl›  antikorlar  (anti-IgG  ve  anti-

C3) içeren serumla hastan›n y›kanm›fl eritrositlerinin aglütine olma yetene¤i-

nin ölçülmesine "Direkt Coombs Testi" denir. Bu testin pozitifli¤i eritrositlerin

yüzeyinde Ig G ve kompleman komponentinin mevcudiyetini gösterir. Tara-

ma testi olarak kullan›lan genifl spektrumlu antiglobulin test serumlar›yla po-

zitif sonuç al›nan vakalar IgG ve C3d için spesifik serumlarla tekrar araflt›r›l-

mal›d›r. ‹mmun hemolitik aneminin orijini hakk›nda IgG ve / veya C3’ün var-

l›¤›  veya  yoklu¤u  önemli  bilgi  verir.  "‹ndirekt  Coombs  Testi"  hastan›n  seru-

mundaki  antikorlar›n  varl›¤›n›  ortaya  koyar.  Burada,  hasta  serumu  ABO

uyumlu, Rh pozitifli¤i gösteren normal eritrositlerle ortalama olarak bir saat

37° derecede inkübe edilir. Y›kanan eritrositlere Coombs serumu ilave edile-

rek aglütinasyonun varl›¤› aran›r.

Ozmotik frajilite testi ile eritrositlerin ozmotik strese karfl› direnci ölçülür.

Bu  testte  normalde  eritrositlerde  0.45-0.5  g/dL  konsantrasyonunda  hemoliz

bafllar ve 0.3-0.33 g/dL’de tamamlan›r. Sferositozla ilgili frajilite art›fl›nda, e¤-

rinin normal s›n›rlar›n d›fl›na, sola do¤ru kayd›¤› görülür. Çevresel yaymas›n-

da sferositleri olan, klinik olarak herediter sferositoz düflünülen ancak, ozmo-

tik  frajilite  testi  normal  bulunan  olgularda,  test  inkübasyonlu  olarak  tekrar

edilmelidir. Bununla birlikte,tan› için ozmotik frajilite testi yine de, iyi yap›l-

m›fl bir çevresel kan yaymas›ndan daha faydal› de¤ildir. 

Enzim eksikliklerinin belirlenmesi, hemoglobinopatilerin ay›r›c› tan›s›, im-

munohemolitik anemilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan di¤er serolojik test-

ler, PNH için yap›lacak testler ilgili bölümlerde ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r.

HEMOL‹T‹K ANEM‹LERLE KARIfiAB‹LEN DURUMLAR

Hemolitik anemi tan›s›n› koyduracak tek bir test yoktur. Bu nedenle, anla-

t›lan testlerin bir bütün olarak ele al›narak de¤erlendirilmesi gereklidir.

Retikülositoza efllik eden aneminin oldu¤u hemorajiler; demir, folat ve B

12

vitamini ile tedavi edilen hastalar; kemik ili¤i süpresyonundan kurtulan du-



rumlar (alkolü b›rakan hastalarda oldu¤u gibi) hemolitik anemilerin ay›r›c› ta-

n›s›na al›nmal›d›r.

‹nefektif eritropoezde kemik ili¤inde eritroid hiperplazi vard›r; ancak, re-

tikülositoz yoktur. Eritrosit yaflam süresi de normaldir.

Retroperitoneal bofllu¤a ya da di¤er vücut boflluklar›na kanama oldu¤un-

da anemi h›zl› geliflir, retikülositoz vard›r. Kanama alan›nda hemoglobin y›-

k›m ürünlerinin reabsorbsiyonu sonucu indirekt hiperbilirubinemi görülebi-

lir. 


59

• fieniz Öngören

60

Kompanse hemolitik anemilerde anemi olmamas›na ra¤men, retikülositoz



ve eritrosit morfolojisinde de¤ifliklikler vard›r. 

Gilbert  sendromunda  açl›kla  artan  bir  indirekt  hiperbilirubinemi  vard›r.

Eritrosit yaflam süreleri ve retikülosit say›s› normaldir. 

Myelofibroza, metastatik hastal›¤a ba¤l› anemi durumlar›nda çevresel kan

yaymas› yard›mc› olabilir. Gözyafl› fleklinde eritrositler, löko-eritroblastik kan

tablosu görülmesi beklenir. Hafif bir retikülositoz efllik edebilir. ‹kter yoktur.

Kemik ili¤i biyopsisi ile kesin tan› konulabilir. 

Hemoglobinürinin myoglobinüriden ayr›lmas› gereklidir.

Ay›r›c›  tan›ya  anamnezle  bafllanmal›,  fizik  muayene  ile  desteklenmeli  ve

laboratuar bulgular› ile kan›tlanmal›d›r. Tüm bunlara ra¤men ay›r›c› tan›n›n

yine de zor olabilece¤i unutulmamal›d›r.

KAYNAKLAR

1.

Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds.



2nd edition. Churchill Livingstone, 1995.

2.

Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th



edition. Mass Publishing Co., 1999.

3.

William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 5th edition. Mc Graw Hill ,1995. 




Yüklə 108,1 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə