Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba



Yüklə 0,58 Mb.
səhifə4/7
tarix05.05.2017
ölçüsü0,58 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Discuţii

Conform datelor bibliografice gradul de infectare a populaţiei cu EBV este foarte înalt, atingând 80-95% la populaţia adultă şi în mare măsură depinde de nivelul socioeconomic al ţării (1, 11). În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei cu EBV constituie până la 100% din populaţia adultă, ceea ce confirmă studiul de seroprevalenţă efectuat printre donatorii de sânge (I grup). Datele, care elucidează situaţia în ţările aflate în perioada reformelor economice, denotă o trecere prin infecţia cu virusul Epstein-Barr la o vârstă mai fragedă şi respectiv o seroprevalenţă mai înaltă la marcherii acestei infecţii, ceea ce confirmă şi studiul efectuat în condiţiile Republicii Moldova, unde grupul pacienţilor cu primoinfecţie EBV a fost constituit aproape în exclusivitate de copii în vîrstă de 1-14 ani (91,0%), inclusiv circa o jumătate din cazuri (46,2%) – la copii de 1-4 ani. În ţările Americei Latine, Africei Centrale, Asiei de Sud ponderea primoinfecţiei cu EBV la copiii cu vîrsta pînă la 4 ani atinge nivelul de 80-90%, date care corelează cu cele din studiul nostru. În Rusia prezenţa anticorpilor specifici către EBV se determină la 60% copii pînă la 2 ani şi 80-90% adulţi, iar incidenţa maximă a mononucleozei infecţioase se înregistrează în grupul de vîrsta 2-5 ani (43,8%), preponderent la copiii ce frecventează colectivităţi (15, 10). Dinamica anuală a primoinfecţie cu EBV se caracterizează prin sezonalitatea clară de iarnă - primăvara ceea ce este caracteristic pentru procesul epidemic al MI în ţările cu climă temperată.

Datele statistce oficiale ale Republici Moldova demonstrează, că incidenţa medie anuală a MI în 1992-2002 a constituit 0,97 la 100.000 populaţie, însă a crescut considerabil în ultimii anii: (1,17 – 3,08 la 100.000 populaţie) pentru anii 2000 - 2008 respectiv (6), ceea ce probabil oglindeşte implementarea metodelor specifice serologice de diagnosticare a MI în RM.

Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5% de cazuri cu MI se poate stabili un contact epidemiologic anticipat cu bolnavi infecţioşi (5), date, care sunt confirmate şi de rezultatele studiului nostru, unde în urma anchetei epidemiologice doar în 12,8% din cazuri a fost depistat un contact (intrafamilial sau colectivităţi) cu o posibilă sursă de infecţie.

Manifestările clinice (febră, poliadenopatie, respiraţie nazală dificilă, amigdalită, splenomegalie, hepatomegalie, astenie) caracteristice pentru MI în studiul nostru au demonstrat aceeaşi frecvenţă şi caracteristici descrise în literatura de specialitate.

Unii autori (10, 15) au înregistrat mai puţin frecvent hepatomegalia (12%) dimensiunile ficatului fiind dependente de vîrsta pacienţilor (hepatomegalie pronunţată mai frecvent depistată la copiii mici). Datele prezentate în studiul nostru diferă, hepatomegalia fiind depistată în 98,2% cazuri, ceea ce poate fi condiţionat de premorbidul nefavorabil (prezenţa patologiei gastrointestinale, parazitozelor, etc.) frecvent întîlnite pe teritoriul administrativ al RM la această vîrstă.

Autorii din SUA cît şi cei din Rusia (17) denotă limfocitoza în 68,1% cazuri spre finele primei săptămîni din debutul bolii, limfocite atipice - în 17-19% din cazuri, neutropeniei - în 22%. În studiul efectuat de noi la 65,2% din bolnavii cu MI se determina limfocitoză cu monocitoză, în 54,5% din cazuri au fost vizualizate limfocite atipice. Conform datelor autorilor ruşi (16, 17, 18) valorile crescute ale transaminazelor serice au fost puse în evidenţă la 22,8% copii. Autorii americani (9) denotă prezenţa icterului la aproximativ 5% din pacienţi cu MI. Aceste cifre sunt confirmate şi de rezultatele examenelor efectuate de noi (hipertransaminazemie a fost evidenţiată la 82 (27,5%) copii, hiperbilirubinemia la 21 (7,5%).

Datele privind evoluţia în catamneză a MI obţinute de noi la a 6-a lună de catamneză hepatomegalia prezentă în 25 (28,7%) cazuri, splenomegalia - în cazuri unice, menţinerea limfocitozei la 51,5% pacienţi, cu prezenţa limfocitelor atipice în 17,4% din cazuri) – corespund datelor elucidate de mai mulţi autoi privind durata convalescenţei în urma MI (14, 16, 18). Revenirea la normă a parametrilor biochimici, survine spre finele săptămînii a doua (15), aceste date fiind relatate şi în studiul efectuat de noi.


Concluzii

  1. Studiul clinic-epidemiologic efectuat în condiţiile RM a demonstrat o seroprevalenţă înaltă către marcherii infecţiei cu EBV, cu afectarea frecventă a copiilor mici (1-4 ani) şi o sezonalitate vădită de iarnă.

  2. Mononucleoza infecţioasă la pacienţii din studiu s-a înregistrat maximal la preşcolari (76,9%), după un contact (intrafamilial sau colectivităţi) cu bolnavi cu IRA sau amigdalite).

  3. Mononucleoza infecţioasă s-a manifestat prin sindroame clinice tipice: febră, poliadenopatie, amigdalită, hepatosplenomegalie şi a evoluat în formă medie sau gravă, cu prezenţa hipertransaminazemiei în 27,5% din cazuri.

  4. Tratamentul aplicat pacienţilor cu MI a inclus schema tradiţională (antibiotice, antivirale, glucocorticoizi) şi s-a dovedit a fi eficient.


Bibliografie

        1. “The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes Management Forum, 1995, 34 p.

        2. Andersson J, Skoldenberg B, Henle W, Giesecke G, Ortqvist A, Julander I, et al.:”Acyclovir treatment in infectious mononucleosis: a clinical and virological study”. Infection. 1987;15:14-20.

        3. Bîrca L., Rusu G., Spânu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a criteriilor de diagnostic în mononucleoza infecţioasă la copii" în "Analele Ştiinţifice a USMF “N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.

4. Clasificaţia internaţională a maladiilor, Ediţia X, Vol. I, Bucureşti, 1993, p.132

  1. Culegere de indici a morbidităţii prin boli infecţioase în Republic Moldova anii 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.

  2. Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal, 2002, Volum 3, Number 4.

  3. Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.

  4. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., et al. “Seroprevalence of herpesviruses in blood donors from the Republic of Moldova» IHMF Annual Meeting Abstracts • HERPES 11:1 2004.

  5. Hess R.D.:”Routine Epstein-Barr virus diagnostic from the laboratory perspective:still challenging after 35 years”. J of Clinical Microbiology 2004; p.3381-3387.

  6. Mark H. Ebell, „Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis”, J of American Family Physician, octomber 1, 2004.

  7. Muray P.G., Young L.S.:”The role the Epştein-Barr virus in human disease”.Journal Frontiers in Bioscience 2002; 7:519-40.

  8. Negro F.:”The paradox of Epstein-Barr virus-associated hepatitis”. J of Hepatology 2006; 44:839-41.

  9. Rebedea I.:”Mononucleoza infecţioasă” în Boli Infecţioase, Bucureşti, 2000, p.153-154.

  10. Sardescu G.: "Infecţie congenitală cu virusul Epstein-Barr" Infomedica – 2002. - № 6. p 28-31.

  11. Sumaya CV, Ench Y.: „Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis in Children: I. Clinical and General Laboratory Findings”, Pediatrics 1985;75;1003-1010.

  12. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.” Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.

  13. Бобровицкая А., Кучеренко Н., Бемомеря Т.: «Общий реактивный потенциал организма при поражении печени у детей с инфекционным мононуклеозом», medsocium.com 2008

  14. Гулман Л.А., Куртасов Л.М.: "Клиника и течение инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста" Матер. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. Вопросы инфекционной патологии у детей»-М.,2002.-С. 113.

  15. Иванова В.В., Родионова О.В., Малиновская В.В., Букина А.А.: „Эфективностъ виферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей”. Российский вестник перинатологии и педиатрии, №2, 2000, c.49-54.

  16. Крамарев С.О.,Литвиненко Н.Г.,Палатная Л.О.:”Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей в Актуалъные вопросы педиатрии. Националъный медицинский университет им.Богомолъца, г.Киев, 2004, с.108.

  17. Краснова Е.И.,Васюнин А.В.,Никифорова Н.А.:”Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста”.Детские инфекции-2004, №1, .6-10.

  18. Литвиненко Н.Г., Палатная Л.О.:”Эпштеин-Барр Вирусная инфекция у детей”.Междунар.Мед.Журнал, 2004, с.105-108.


UNELE PARTICULARITĂŢI ALE EVOLUŢIEI HEPATITEI VIRALE C LA PACIENŢII DE VÂRSTĂ TÂNĂRĂ ŞI MEDIE

Lilia Cojuhari, Victor Pântea, Tiberiu Holban, Liviu Iarovoi, Valentina Potîng-Raşcov

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală


Summary

Some features of the evolution of viral hepatitis C in patients of young and middle age

To estimate the age as a risk factor of chronic Hepatitis C, the authors used epidemiological, clinical, laboratory and instrumental methods. Were examined 113 patients, divided into two study groups: I group - 72 patients with acute hepatitis C virus (HCV) of 19-44 years and group II - 41 patients with acute HCV of 45 - 60 years. 44 convealescents of acute HCV were observed for 12 months. The results obtained have shown particular progress HCV in patients of young and middle age.


Rezumat

Pentru estimarea vîrstei ca factor de risc a cronicizării hepatitei virale C, s-au utilizat metode epidemiolocice, clinice, instrumentale şi de laborator. Au fost examinaţi 113 bolnavi, divizaţi în 2 loturi de studiu: I lot – 72 pacienţi cu hepatita virală C (HVC) acută de 19-44 ani şi al II-lea lot – 41 pacienţi cu HVC acută de 45-60 ani. 44 convalescenţi după HVC acută au fost supravegheaţi timp de 12 luni. Rezultatele obţinute au pus în evidenţă particularităţile evoluţiei HVC la bolnavii de vârstă tânără şi medie.


Actualitate

Anual se înregistrează 3-4 mln. cazuri noi de hepatită virală C [5], acestea constituind, în funcţie de zona geografică, 10%-30% din numărul total de hepatite virale [13]. Impactul cel mai important al problemei îl constituie rata de cronicizare a HVC acute, variind între 30 şi 90% (11). Una dintre cauzele cronicizării maladiei este vârsta. HVC acută la tineri se cronicizează mai rar. Totodată la tineri evoluţia spre ciroză a HVC cronice este de durată lungă, în timp ce la cei de vârstă medie şi bătrâni trecerea în ciroză este mult mai scurtă [4,9,10]. Într-un studiu recent s-a demonstrat, că rata cronicizării la indivizii sub 20 de ani a fost de 30%, iar la cei peste 20 de ani a avut o evoluţie cronică în 76% din cazuri [7]. Privitor la genotipul şi cvasispeciile VHC, datele bibliografice indică, că există o asociere a genotipului 1b într-un profil evolutiv sever [1,6,8].

Diagnosticarea HVC acute este dificilă, dat fiind faptul că formele acute au o manifestare mai frecvent subclinică şi mai rar - simptomatică, unul din indicii precoce fiind creşterea ALAT [3]. Există păreri contradictorii referitor la incidenţa HVC acută în diferite grupuri de vârstă [7,12,14]. Evoluţia spontan favorabilă este întâlnită mai frecvent la persoanele care prezintă manifestări clinice (icter sau alte semne şi simptome de hepatită acută). Forma acută icterică se observă la cel mult 20-25% din cazuri [2]. Normalizarea valorilor transaminazelor după faza acută a infecţiei nu conferă siguranţa însănătoşirii pacientului.
Obiectivul lucrării: estimarea vărstei ca factor de risc a cronicizării hepatitei virale C.
Material şi metode de cercetare

Au fost examinaţi 113 bolnavi, dintre care: I lot – 72 pacienţi cu HVC acută de vârstă tânără (19-44 ani) şi al II-lea lot – 41 pacienţi cu HVC acută de vârstă medie (45-60 ani), spitalizaţi în IMSP SCBI „Toma Ciorbă”. Caracteristica clinică a pacienţilor a fost efectuată în baza sindroamelor şi simptomelor clinice. Evaluarea gradului de alterare hepatică s-a determinat prin investigaţii de rutină în laboratorul clinic al IMSP SCBI „T. Ciorbă”: ALAT, bilirubina totală şi fracţiile ei, indicele de protrombină, proba cu timol, fracţiile proteice. Toţi bolnavii au fost testaţi la anti-HCV IgM şi anti-HCVsumar la internarea în clinică, de asemenea la HBsAg, anti-HBcor sum, anti-HAV IgM, pentru a exclude alte hepatite virale (A şi B).

Convalescenţii de HVC acută au fost supravegheaţi după externarea din clinică - peste 1,3,6 şi 12 luni. Dintre aceşti 44 convalescenţi după HVC acută, - 26 erau de vârstă tânără şi 18 - de cea medie. Toţi convalescenţii au fost examinaţi clinic, biochimic (bilirubina, ALAT, proba cu timol), serologic şi la o parte din ei ARN-VHC prin PCR Convalescenţii au fost supuşi examenului ultrasonor al ficatului şi căilor biliare, iar la 6 luni de la externare a fost investigat şi spectrul anti-HCV prin ELISA.
Rezultate obţinute şi discuţii

Pacienţii supravegheaţi erau originari din diferite localităţi ale Republicii Moldova. Astfel în I lot - din regiunea urbană au fost 44 (61,1%) pacienţi şi din cea rurală – 28 (38,9%), iar în lotul II – respectiv – 20 (48,8%) şi 21 (51,2%) bolnavi. Din anamneza epidemiologică s-a stabilit, că infectarea prin intervenţii parenterale (chirurgicale, stomatologice) s-a produs în I lot la 36 (50,0%) bolnavi, în lotul al II-lea – la 30 (73,2%); prin relaţii sexuale s-au molipsit numai 7 (9,7%) bolnavi din lotul I; prin transfuzia derivatelor sanguine infectarea a avut loc - la 1 (2,4%) bolnav din lotul II; donator de sânge a fost numai 1 (1,4%) bolnav din I lot; infectarea prin droguri i/v s-a produs - la 6 (8,3%) pacienţi din lotul I, iar prin tatuaje – la un pacient din lotul I. Pe cale habituală s-au molipsit 10 (13,9%) pacienţi din lotul I şi 3 (7,3%) din lotul II. Nu s-au depistat modalităţi de infectare la 11 (15,3%) pacienţi din lotul I şi la 7 (17,1%) din al II-lea. Manopere parenterale i/m sau i/v s-au constatat la 8 (11,1%) bolnavi din lotul I şi la 9 (22%) din lotul II. Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat la 10 (13,9%) pacienţi din lotul I şi la 10 (24,4%) din al II-lea, iar cele stomatologice – la 18 (25%) bolnavi din I lot şi la 11 (26,8%) din lotul II.

Pacienţii din ambele loturi au fost spitalizaţi în primele două săptămâni ale maladiei, iar simptomele clinice se întâlneau practic cu aceeaşi frecvenţă. Bolnavii din lotul I s-au aflat în staţionar în medie timp de 17,58±0,87 zile, iar cei din lotul II – 20,81±1,56 (p<0,05). La 43 (59,7%) pacienţi din lotul I şi la 33 (80,5%) din al II-lea maladia a evoluat cu icter, durata perioadei preicterice constituind respectiv 6,46±0,59 şi 6,79±0,94 zile (p>0,05). La pacienţii cu HVC acută din lotul I comparativ cu cei din lotul II au prevalat formele uşoare şi moderate (94,4%), iar din lotul II – formele moderate şi grave (100%). Formele icterice au prevalat atât în lotul I (59,7%), cât şi la cei din al II-lea (80,5%). Formele anicterice mai frecvent s-au întâlnit la pacienţii din lotul I comparativ cu cei din II (40,3% şi 19,5% respectiv), adică de 2,1 ori mai frecvent. Durata medie a perioadie icterice la pacienţii cu HVC acută din I lot era de 19,28±1,12 zile, iar la cei din II – 28,24±1,97 zile (p<0,001). În perioada de stare a maladiei, în ambele loturi, mai frecvent s-au întâlnit astenia fizică, hepatomegalia, durerile în hipocondrul drept şi epigastru, splenomegalia. Pruritul cutanat şi icterul au predominat mai frecvent în lotul II, comparativ cu I. Celelalte simptome clinice se întâlneau cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi. La bolnavii cu HVC acută în formele anicterice simptomele clinice erau mai puţin pronunţate comparativ cu formele icterice. Hepatomegalia s-a întâlnit la 100% bolnavi din ambele loturi, iar splenomegalia în I lot la 70,7% pacienţi şi 70,8% - lotul II. În ambele loturi s-a întâlnit mai frecvent icterul de intensitate moderată, iar cel pronunţat prevala la pacienţii din lotul II. Icterul a lipsit la 40,3% pacienţi de vârstă tânără comparativ cu cea medie - 19,5%, adică era mai rar de 2,1 ori.

Indicii biochimici în perioada de stare a maladiei erau următorii: bilirubina totală 97,2±8,6 mcmol/l (I lot) şi 173,7±21,5 mcmol/l (lotul II) (p<0,001); ALAT - 10,4±0,3 mmol/h/l (I lot) şi 12,1±0,5 mmol/h/l (lotul II) (p<0,01); proba cu timol - 6,0±0,6 U (I lot) şi 7,7±0,8 U (lotul II) (p<0,05) şi protrombina – 85,3±1,0 % (I lot) şi 80,8±1,2 % (lotul II) (p<0,01). Valorile medii ale indicilor biochimici la externarea convalescenţilor din clinică: bilirubina totală – 23,86±2,66 mcmol/l (I lot) şi 40,8±7,8 (lotul II) (p<0,05); ALAT – 1,38±0,25 mmol/h/l (I lot) şi 2,34±0,32 mmmol/h/l (lotul II) (p<0,05); proba cu timol – 3,62±0,54 U (I lot) şi 4,4±0,64 U (lotul II) (p>0,05). Tendinţa spre normalizare a activităţii ALAT a avut loc la externarea convalescenţilor în ambele loturi.

Supravegherea clinică şi imunologică a convalescenţilor după HVC acută a permis constatarea ameliorării stării generale a bolnavilor şi normalizarea indicilor biochimici la sfârşitul primei luni de boală la 27,3%, pe parcursul celei de a II-a luni - la 34,1% şi a celei de a III-a luni – la 18,2% . La 20,4% pacienţi spre finele tratamentului s-a mai depistat o hipertransaminazemie, precum şi o hepatomegalie, însoţite de o stare nesatisfăcătoare a bolnavilor. La convalescenţii de vârstă medie ameliorarea clinică era mai lentă, procentul prezenţei sindroamelor clinice fiind mai majorat, decât la cei de vârstă tânără. Pe parcursul a 1-12 luni după externarea din clinică a convalescenţilor de vârstă tânără care au suportat HVC acută media bilirubinei totale constituia: 20,3±2,1 mcmol/l peste o lună şi 13,8±1,45 peste 12 luni; a probei cu timol (3,25±0,86 U şi 2,2±0,3 U respectiv),. Activitatea ALAT după o lună de la externarea convalescenţilor din clinică alcătuia 0,98±0,12 mmol/h/l (p<0,001), iar peste 3 luni - 0,56±0,07 mmol/h/l, nedeosebindu-se veridic de valorile normale. La convalescenţii de vârstă medie, care au suportat HVC acută, valoarea medie la externarea din clinică a bilirubinei totale a fost de 55,3±5,6 mcmol/l, a activităţii ALAT - 3,12±1,82 mmol/h/l şi a probei cu timol - 5,4±1,25 U, având o diferenţă veridică de valorile normale (p<0,001, p<0,01respectiv). Peste 3 luni de la externarea convalescenţilor valorile bilirubinei totale au fost de 18,6±1,75mcmo/l, a ALAT-lui - 1,52±0,89mmol/h/l şi a probei cu timol de 4,4±1,12 U, fără deosebire veridică faţă de cele normale.

Dintre cei 113 pacienţi, 36 au fost investigaţi la ARN-VHC prin PCR în perioada acută a bolii, la spitalizare. Rezultatele au fost la toţi (100%) pozitive. Peste 6 luni rezultatele rămâneau pozitive numai la 9 (25,0%), iar peste 12 luni au devenit pozitive la 15 (41,7%) convalescenţi, ceea ce ne sugerează ideea despre dispensarizarea convalescenţilor de HVC acută şi după primul an de supraveghere. Din cei 22 bolnavi cu HVC acută investigaţi la genotipul VHC prin PCR în perioada acută a maladiei la 21 (95,5%) s-a depistat genotipul 1b şi la 1 (4,5%) – 2a.


Concluzii

  1. La persoanele de vârstă tânără au prevalat formele uşoare şi moderate ale hepatitei virale C acute (94,4%), iar la cei de vârstă medie –moderate şi grave (100%). Diagnosticul precoce a HVC acute a fost stabilit în baza datelor anamnestice, epidemiologice, clinice şi confirmate prin investigaţii de laborator (ARN-VHC – la 100% pacienţi, spectrul anti-HCV – la 80% şi anti-HCV IgM – la 57,1%).

  2. Infectarea cu virusul C a avut loc preponderent pe cale parenterală, constituind 73,2% (vârsta medie) şi 50,0% (vârsta tânără), cu 1,4 ori mai frecventă la cei de vârstă medie; transmiterea pe cale sexuală (9,7%) şi prin utilizare a drogurilor (8,3%) s-a întâlnit numai la pacienţii de vârstă tânără.

  3. Simptomatologia clinică şi durata perioadei preicterice a fost aceeaşi la bolnavii din ambele loturi de vârstă, însă durata perioadei icterice era de 1,5 ori mai lungă la cei de vârstă medie, constituind respectiv 19,28±1,12 şi 28,24±1,97 zile.

  4. Testele biochimice au indicat creşterea sporită a bilirubinei totale, ALAT, a probei cu timol în perioada de stare a HVC acute la bolnavii din ambele loturi, fiind mai joase la cei de vârstă tânără. Tendinţă spre micşorare a acestor indici biochimici în dinamică era mai rapidă la pacienţii de vârstă tânără.

  5. Nivelul crescut al indicilor bilirubinei şi ALAT la o parte din convalescenţii, ce au suportat HVC acută, dar mai ales creşterea ratei rezultatelor pozitive a ARN-i virusului hepatitei C de la 25.0% (la 6 luni după externare) la 41,7 % (la 12 luni după externare), sugerează ideea dispensarizării convalescenţilor de HVC acută şi după primul an de supraveghere.


Bibliografie

  1. BELLENTANI S, POZZATO G, SACCOCCIO G. et al.: Clinical course and risk factors of HCV related liver disease in general population: report from the Dionysos study; Gut, 1999, 44, 874-880.

  2. CEAUŞU Em, CĂRUNTU FA. Infecţia cu virusurile hepatitice B şi C // Boli infecţioase – Orizont 2004 – Actualităţi, Certitudini, Controverse, 2004, p. 137-149.

  3. DELIC D, NESIC Z, PROSTRAN M, SIMONOVIC J, SVIRTLIH N. Treatment of anicteric acute hepatitis C with peginterferon alpha-2a plus ribavirin // Vojnosanit Pregl. 2005 nov; 62(11): 865-868.

  4. DUSHEIKO GM, The natural course of chronic hepatitis C: implications for clinical practice; J. Viral. Hepat., 1998, 5 (Suppl.1), 9-12.

  5. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28, February 1999, Consensus statement. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol., 1999; 30:956-961.

  6. FAN X, SOLOMON H, POULOS JE. et al. : Comparison of genetice terogenity of hepatitis C viral RNA in liver tissue and serum; Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, 1347-1354.

  7. HOOFNAGLE JH. Course and outcome of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S 21-S 29.

  8. MOREAU de GERBEHAYE AJ, BODEUS M, GOUBAU P.: Age trend of hepatitis C genotype distribution in Belgium; Clin. Microbiol. Infect. , 2000, 6 (Suppl.1), 17-18.

  9. KABA S, DUTTA U, BYTH K. et al.: Molecular epidemiology of hepatitis C in Australia; J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 13, 914-920.

  10. PAGLIARO L., PERI V. LINEA C. et. al.: Natural history of hepatitis C ; Ital. J. Gastroenterol. Hepatol, 1999, 31, 28-44.

  11. Pântea V. Hepatitele virale acute şi cronice. Chişinău, 2009, p.82.

  12. ŢÎBULEAC S., MALCOCI S., DROBENIUC J. Despre unele particularităţi clinice şi epidemiologice de evoluţie şi diagnostic ale hepatitei virale C (HVC) la un grup de donatori de plasmă // Conferinţa III a infecţioniştilor din Republica Moldova, 1991, p.66-67.

  13. ИВАНОВ ВВ. HC-вирусная инфекция у детей и подростков. Учебное пособие СПб. 2002

  14. ШАХГИЛЬДЯН И.В. Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита С // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы No2(9), 2000, С.3-4.


Tratament cu citomix la pacienţii cu hepatită virală B şi C cronică

victor Pântea, Valentin Cebotarescu, Valentina Smeşnoi

Catedra Boli infecţioase FPM, USMF „Nicolae Testemiţanu”, laboratorul imunologic

IMSP SCBI „Toma Ciorbă”
Summary___Treatment_with_citomix_in_patients_with_chronic_viral_hepatitis_type_B_and_C'>Summary

Treatment with citomix in patients with chronic viral hepatitis type B and C

In this study participated 20 patients with the diagnosis: chronic viral hepatitis type C, 11 men and 7 women, age between 19 and 69 years. The diagnosis was confirmed on the basis of clinical tests results (biochemical, serologic).During one month patients have been treated with Imunomax , administered in the evening after meal, being checked and monitorised clinically, biochemically and immunologically.Studies showed and confirmed that Imunomax possesses not only imunomodulatory qualities, but also hepatoprotectory.


Rezumat

În studiu s-au aflat 20 pacienţi cu diagnosticul de hepatită virală B şi C cronică. Pacienţii au fost examinaţi clinic şi prin investigaţii de laborator serologice: decelarea AgHBe, anti-HBe, anti-HBs, anti-VHC IgM, investigaţii biochimice: determinarea valorilor ALAT, ASAT, probei cu timol, protrombinei, hemoleucograma şi indicii statusului imun la început şi la finele tratamentului. Pacienţilor li s-a administrat citomix. Durata tratamentului a fost de 3 luni. Tratamentulcu citomix a contribuit la ameliorarea clinică, biochimică şi imunologică la pacienţii aflaţi în studiu


Actualitatea

Problema hepatitelor virale rămâne o problemă de importanţă mondială. Îm Republica Moldova se observă o tendinţă de micşorare a morbidităţii prin hepatitele virale acute B, C şi D, dar în acelaşi timp se atestă o creştere a numărului de cazuri noi de hepatite cronice B, C şi D. Diagnosticul şi tratamentul lor rămâne incert.



Obiectivele lucrării

Reieşind din faptul că tratamentul antiviral are unele contraindicaţii şi multiple reacţii adverse şi deci nu toţi pacienţii pot beneficia de acest tratament, noi ne-am pus scopul de a testa şi alte medicamente, ca de exemplu citomix, pentru a determina proprietăţile benefice asupra funcţiei ficatului.


Materiale şi metode de cercetare

În studiu s-au aflat 20 pacienţi 15 bărbaţi şi 5 femei cu vârsta între 18 ani şi 51 ani, vârsta medie a fost 42,7 ani, din ei10 pacienţi cu diagnosticul hepatită virală B cronică (HVBC) cu vârsta maladiei între 1 şi 18 ani, 10 pacienţi cu diagnosticul hepatită virală C cronică (HVCC) cu vârsta maladiei între 2 şi 22 ani.

Pacienţii au fost examinaţi clinic şi laboratoric

Examen clinic:

Pacienţii cu HVCC şi HVBC au fost examinaţi clinic: anamnestic, palparea şi percuţia ficatului şi a splinei, auscultaţia şi percuţia cutiei toracice şi auscultaţia cordului la necesitate.



Examenul de laborator:

Examenul de laborator: investigaţiile serologice: decelarea AgHBe, anti-HBe, anti-HBs, anti- HVC IgM; investigaţiile biochimice: determinarea valorilor ALAT, ASAT, bilirubinei, probei cu timol, protrombinei, - hemoleucograma şi investigaţiile imunologice au fost efectuate la început de tratament şi la sfârşit de tratament.

Pacienţilor aflaţi în studiu li s-a administrat citomix. Durata tratamentului a fost de 3 luni

Modalitate de administrare a citomixului

Prima lună de tratament Citomix – câte 10 granule de 2 ori/zi sublingval, dimineaţa şi seara, timp de 5 zile, оn următoarele 21 zile câte 3 granule de 2 ori/zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15 minute până la mese.

A 2-a lună şi a treia de tratament Citomix – 26 zile câte 3 granule de 2 ori/zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15 minute până la mese. În zilele de duminică preparatul nu a fost administrat.


Rezultate obţinute şi discuţii

Tabelul 1. Dinamica simptomatologiei clinice la pacienţii trataţi cu

citomix la început şi la sfârşit de tratament.




Simptomele

La început de tratament

La sfârşit de tratament




HVBC
n=10

HVCC
n=10

HVBC
n=10

HVCC
n=10

Astenie

5

4

2

-

Dureri în rebordul costal drept

7

6




2

Vertijuri

-

6

-

-

Mialgii

4

2

2

2

Artralgii

6

6

-

2

Greaţă

-

8

-

-

Slăbiciune generală

-

2

-

-

Prurit

-

-

-

-

Ficatul (mărit)

9

10

4

4

Splina (mărită)

9

4

4

4

Din tabelul 1 constatăm că simptomatologia clinică la pacienţii trataţi cu citomix s-a ameliorat în toate trei grupe, dimensiunile ficatului şi splinei s- au normalizat la 50% din cei aflaţi în studiu, iar încă la 50% s- au micşorat cu 2 cm.


Tabelul 2. Dinamica indicilor biochimici la pacienţii din lotul celor trataţi cu citomix


Indicii biochimici

La început de tratament

La sfârşit de tratament




HVBC
n=10

HVCC
n=10

HVBC
n=10

HVCC
n=10

ALAT (mărită)

4

8

0

0

ASAT (mărită)

2

8

0

3

Bilirubina (mărită)

4

6

1

2

Proba cu timol (mărită)

4

4

0

0

Indicele protrombinic (micşorat)

4

6

0

0

Din tabelul 2 constatăm că tratamentul cu citomix a adus la normalizarea valorilor ALAT, a probei cu timol, a indicelui de protrombină şi la ameliorarea valorilor ASAT-ului.

Din tabelul 3 conchidem că bilirubina a fost crescută moderat la pacienţii cu diagnosticul de HVBC şi HVCC, care la sfârşit de tratament la pacienţii cu HVBC s-a normalizat, iar la pacienţii cu HVCC s-a micşorat.

Valorile ALAT s-au normalizat la pacienţii cu HVBC şi s-au micşorat la pacienţii cu HVCC.

Valorile ASAT s-au normalizat la pacienţii cu HVBC şi nesemnificativ s-au mărit la pacienţii cu HVCC.

Indicele de protrombină a fost micşorat nesemnificativ la pacienţii cu HVCC care la sfвrşit de tratament s-a normalizat. Proba cu timol a crescut nesemnificativ la pacienţii cu HVBC, nu s-a schimbat la pacienţii cu HVCC.



Numărul de trombocite nu a fost modificat nici la început de tratament nici la sfвrşit de tratament.
Tabelul 3. Dinamica indicilor biochimici şi a trombocitelor la pacienţii trataţi

cu citomix, la început de tratament şi la sfârşitul lui, valori medii




Indicele

Valori normale

La început de tratament

La sfârşit de tratament







HVBC
n=10

HVCC
n=10

HVBC
n=9

HVCC
n=10

Bilirubina generală

13,0-19,0 mcmol/l

22,3±3,5

22,5±4,8

15,1±3,2

21,6±4,7

Bilirubina directă

0-4,59 mcmol/l

7,3±3,8

3,3±1,7

3,15±2,2

0,9±0,9

Bilirubina indirectă

13-14,41 mcmol/l

20,5±2,4

19,2±2,7

15,45±2,29

20,5±3,7

ALAT

0,1-0,68 mmol/h/l

1,4±0,548

1,6±0,6

0,41±0,184

1,6±0,3

ASAT

15-42 UI

44,6±21,7

61,3±4,13

29,5±2,9

68,1±12,6

Indicele protrombinic

80-100%

80,4±1,7

76,3±3,03

92,02±3,3

83,9±2,35

Proba cu timol

0-4 un

3,7±1,026

4,9±1,8

2,5±0,38

5,04±1,2

Trombocite

120-330 x109/l

294,7±58,7

201,4±59,0

274,3±34,3

235,6±47,04

Studierea markerilor virali la pacienţii cu HVBC a constatat că Ag Hbe a fost depistat la 1 pacient, iar anti-HBe la 9, anti-HBs nu a fost depistat nici la un pacient.

La finele tratamentului seroconversia în sistemul AgHBe nu a avut loc, iar anti-HBs s-a format la 1 pacient în titru semnificativ 91,6 UI/l, ceia ce ne indică o posibilă proprietate antivirală a preparatului citomix.

Anti-HVC IgM a fost depistată cu aceiaşi frecvenţă la început de tratament şi la sfârşit de tratament, adică posibile proprietăţi antivirale nu au fost demonstrate.

Analizând dinamica indicilor imunologici la pacienţii trataţi cu citomix la început şi la sfârşit de tratament s-a constatat că la început de tratament la pacienţii cu HVBC s-a determinat o imunosupresie celulară T gr II la 75% şi gr I – 25% şi o limfocitoză B gr III la 50% gr I – 25%, iar la sfârşitul tratamentului s-a determinat o ameliorare până la revenirea în limitele normale a statusului imun la 75% şi o persistenţă a limfocitozei B gr I – la 25%.

La pacienţii cu HVCC, la începutul tratamentului s-a observat o imunosupresie celulară T gr. III – 40%, care s-a menţinut şi după tratament la 20%, o limfocitoză B gr II – la 20% iniţial, dar după tratament limfocitoza gr II – 40%, probabil că are efect imunomodulator asupra imunităţii umorale.



Concluzii

Tratamentul cu citomix a contribuit la:



  • Ameliorarea clinică la pacienţii cu HVBC şi HVCC. Dimensiunile ficatului şi splinei sau normalizat la 50% din pacienţii aflaţi în studiu, iar încă la 50% s-au micşorat cu 2 cm;

  • Normalizarea valorilor ALAT, probei cu timol şi a indicelui de protrombină;

  • Anti-HBs în titru semnificativ a fost decelat la 1 pacient din 10 cu diagnosticul de HVBC, ce sugerează că probabil citomix posedă proprietăţi antivirale;

  • Ameliorarea statusului imun a demonstrat că citomixul are proprietăţi imunomodulatorii şi a influenţat benefic asupra tuturor pacienţilor însă un rezultat mai expresiv s-a observat la pacienţii cu HVBC.


Bibliografie

1. Pântea V., Spânu C., Smeşnoi V., Jâmbei P. LI uso di Citomix hella terapia di pazienti HVBC, HVCC e HVBC+HVCC. La Medicina Biologica. În: Revista italiana di Omeopatia, Omotossicologia e medicine integrate. XXIV Congresso do Omepoatia, Omotossicologia, Medicina Biologica. Roma, Italia, 2009, nr. 4, p. 53-55.

2. Pântea V., Spânu C., Jâmbei P., Smeşnoi V. Terapia combinată Citomix + Guna–Liver + Interferon Y 4CH in pazienti HVBC, HVCC e HVBC+HVCC. La Medicina Biologica. În: Revista italiana di Omeopatia, Omotossicologia e medicine integrate. XXIV Congresso do Omepoatia, Omotossicologia, Medicina Biologica. Roma, Italia, 2009, nr.4, p. 57–62.


TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE CRONICE C CU IMUNOMAX

V. Pântea,1 V. Cebotarescu1, Valentina Smeşnoi2

Catedra Boli Infecţioase “Nicolae Testemiţanu”1

Laboratorul imunologic SCBI” T. Ciorbă”2
Summary

Treatment for chronic viral hepatitis type C

In this particular study 18 patients with the diagnosis : chronic viral hepatitis type C, 11 men and 7 women , age between 19 and 69 years were analyased . The diagnosis was confirmed on the basis of clinical tests results (biochemical, serologic). During one month patients have been treated with Imunomax, administered in the evening after meal, being checked and monitorised clinically, biochemically and immunologically. Studies showed and confirmed that Imunomax possesses not only imunomodulatory properties, but also hepatoprotectory.


Rezumat

Tratamentul hepatitei cronice virale C.

În studiu s-au aflat 18 bolnavi cu diagnosticul hepatită virală C, 11 bărbaţi şi 7 femei cu vârsta între 19 şi 69 ani. Diagnosticul a fost stabilit în baza datelor clinice şi de laborator (biochimice, serologice). Pacienţilor li s-a administrat Imunomax timp de o lună, seara după cină, fiind monitorizaţi clinic, biochimic şi imunologic. Studiile au demonstrat preparatul posedă nu numai proprietăţi imunomodulatoare dar şi hepatoprotectoare.

Actualitatea

Hepatita cronică virală C reprezintă o cauză majoră de ciroza hepatică şi carcinum hepatocelular. Pentru prevenirea acestui proces este nevoie de un tratament adecvat. Pe plan terapeutic progresele au devenit evidente o dată cu întroducerea interferonului pegilat şi ribavirinei nucleotidici. Totuşi un număr semnificativ dintre pacienţi în particular cei infectaţi cu virus hepatic C, genotipul 1 nu raspunde la terapia antivirală actuală, în consecinţă, în absenţa unor agenţi terapeutici antivirali alternativi, optimizarea tratamentului existent are importanţă crucială pentru succesul terapeutic.


Obiectivele

De a aprecia proprietăţile imunomodulatorii a Imunomaxului analizând acţiunea preparatului asupra simptomatologiei clinice şi indicilor biochimici.



Materiale şi metode de cercetare

În studiu s-au aflat 18 bolnavi cu diagnosticul hepatită virală C (HVCC), 11 bărbaţi şi 7 femei cu vârsta între 19 şi 69 ani. Durata maladiei a fost de la 2 la 20 ani.

Examenul clinic. Pacienţii au fost examinaţi clinic: anamestic, palparea şi percuţia ficatului şi a splinei, auscultaţia şi percuţia cutiei toracice şi auscultaţia cordului la necesitate.

Investigaţii biochimice: ALAT, bilirubina, proba cu timol.

Investigaţii clinice: analiza generală a sângelui şi trombocite.

Investigaţii imunologice. Determinare statusului imun.

Statusul imun la pacienţii cu HVC cronică a fost apreciat utilizând teste imunologice de nivelui I. A fost studiată formula leucocitară şi calculat numărul de leucocite şi limfocite (relativ şi absolut) în sângele periferic. Limfocitele, separate din sângele heparinizat, au fost utilizate pentru a aprecia parametrii imunităţii mediate celular în care scop s-a determinat numarul relativ şi absolut de:


  • Limfocite T şi T active (celule formate de rozete E totale şi de mare afinitate, sau active)

  • Limfocite formatoare de rozete E teofilinrezistente şi teofilinsensibile

  • Limfocite formatoare de rozete E termostabile (37C)

  • Limfocite B (celule formate de rozete complementare EAC-RFC)

Activitatea componentei umorale a imunităţii a fost apreciată conform concentraţiei imunoglobulinelor serice de clasele M, G, A, determinate prin imunodifuzia radială Mancini şi a complexelor circulante.

Examenul clinic, biochimic şi imunologic a fost efectuat la început de tratament.



Metode de tratament

Imunomax se prezintă ca supliment alimentar sub formă de capsule, cu efect imunomodulator.



Compoziţie: acid glutamic, leucina, asparagina, lizina, prolina, alanina, izoleucina, valina, cisteina, treonina.

Mod de administrare: 2-3 ore după cină de preferat cu ceai de mentă. Capsula se dizolvă în stomac în 15 minute, timp în care unii pacienţi vor simţi o moleşeală, ca urmare a intensificării activităţii şi a creşterii secreţiei de suc biliar.
Rezultate obţinute şi discuţii

Simptomatologia clinică la pacienţii trataţi cu Imunomax a fost săracă: dureri în rebordul costal drept s-au depistat la 7 din 18 pacienţi examinaţi, şi slăbiciune generală cu intensificare spre sfârşitul zilei la 5 pacienţi. După o lună de tratament dureri în rebordul costal drept mai acuzau 3, slăbiciune generală 2.

Hepatomegalie a fost constatată la 11 pacienţi de la 1 cm până la 3 cm după tratament – la 8 pacienţi de la 1 cm până la 1,5 cm.

Splenomegalie a fost depistată la 5 pacienţi (la rebord – 1 cm), după tratament la 3 pacienţi din 18 examenaţi clinic. ALAT a fost mărită la început de tratament la 6 pacienţi de la 0,8 mmol/h/l până la 3,82. După tratament la 5 pacienţi s-a normalizat, la pacientul cu ALAT 3,82 mmol/h/l s-a micşorat până la 1,60 mmol/h/l, iar la un pacient nivelul ALAT normal la început de tratament după tratament s-a mărit până la 2,06 mmol/h/l (pacientul cu acutizare clinică dureri în rebordul costal drept, greaţă, vomă).

Bilirubina a fost mărită la 6 pacienţi până la iniţierea tratamentului de la 19,2 până la 26,4, la ceilalţi 12 pacienţi indicele bilirubinei a fost normal. După tratament nivelul s-a normalizat la 5 pacienţi şi la un pacient a crescut de la 21,6 până la 26,4 mmol/h/l (pacientul la care s-au depistat agravare clinică şi mărirea ALAT-lui).

Proba cu timol a fost mărită la 5 pacienţi până la tratament de la 5,9 un până la 8,3 un. După tratament s-a micşorat la 4 şi s-a mărit la un pacient de la 5,8 un până la 6,0 un.

Numărul de eritrocite, hemoglobină şi indicele de culoare nu s-a modificat după tratamentul cu Imunomax.

Numărul de leucocite, a fost micşorat la început de tratament la 2 pacienţi (3,6x 109/l). După tratament la un pacient s-a micşorat până la 2,2x109/l, la al doilea pacient s-a mărit până la 6,2x109/l.

Înainte de tratament la toţi bolnavii luaţi în studiu se depistau anumite disfuncţii imune, care în marea majoritate a cazurilor (15 din 18, sau 83,3%) se caracteriza prin deficienţă celulară T (diferită ca grad de manifestare) şi dezechilibru al funcţiilor imunoreglatorii (11 din 18, sau 61,1% cazuri). 2 bolnavi erau cu leucopenie severă (2,0-2,2x109/l) şi 4 cu limfocitopenie. La 14 bolnavi (77,8%) era redus numărul de limfocite TFR, iar la 7 - şi/sau cel de celule TFS. În 8 cazuri era crescută concentraţia de IgG serică, iar la 15 - şi/sau a complexelor imuno circulante (CIC). Cei din urmă indici indică la un răspuns imun umoral activ şi în mod indirect la prezenţa unui stimul antigenic.

În urma tratamentului cu Imunomax au intervenit modificări în statusul imun al majorităţii bolnavilor, la unii ameliorându-se indicii supra - sau sub normali, iar la alţii – provocând anumite anormalităţi, care nu se depistau până la tratament. Astfel, după tratament, a revenit la normal numărul de leucocite la 2 bolnavi (la unul rămânând la acelaşi nivel esenţial redus) şi numărul redus de limfocite (la toţi 4 bolnavi, la care se depista înainte de tratament).

Procentul uşor crescut de limfocite constatat la 4 bolnavi înainte de tratament, a rămas neschimbat şi după el. Deficienţa celulară, depistată în 15 cazuri (83,3%) înainte de tratament, după tratament se constata doar în 9 cazuri (50%). De menţionat, însă, că tratamentul dat a avut acţiune diferită asupra acestui indice (numărul de limfocite T totale) la diferiţi bolnavi.

Astfel la 10 bolnavi s-a observat o creştere, mai mult sau mai puţin esenţială a numărului de celule E-RFC totale, iar la 7 – o reducere nesemnificativă a acestui indice, indiferent de valoarea lui de până la tratament. Creşterea numărului de limfocite T total a avut loc, îndeosebi, pe contul subpopulaţiei de celule teofelinrezistente şi mai puţin pe contul celor teofilinsensibile. Astfel, numărul redus de limfocite TFR după tratament s-a normalizat în 64,3% cazuri, iar cel de celule TFS – doar în – 28,6% cazuri.

În acelaşi timp, numarul de bolnavi cu limfocite TFS supranormale (numeric) s-a redus de la 4 la 1 bolnav. La 5 din 9 bolnavi în urma tratamentului s-a ameliorat indicele LTL, adică raportul numeric (fiziologic) dintre limfocitele T şi celelalte celule leucocitare, iar la 8 din 11 bolnavi - şi/sau indicele de imunoreglare (TFR/TFS). Cel din urmă s-a normalizat indiferent de tipul de dereglare: stare de imunosupresie sau de hiposupresie.
Concluzii

Prin analizarea rezultatelor obţinute în urma testării clinice a preparatului Imunomax se poate conchide că el posedă anumite proprietăţi imunomodulatoare cu referire specială la normalizarea numărului de limfocite T totale (50-60%) şi a indicelui de imunonoreglare (60-70%), adică a raportului dintre celulele T ajutătoare şi T-supresore.

S-a observat o ameliorare clinică (micşorare în volum a ficatului şi splinei, ameliorarea stării generale) şi biochimică (normalizarea indicilor sindromului citolic – ALAT şi bilirubinei) ce ne sugerează că preparatul ar poseda şi proprietăţi hepatoprotectoare.
Bibliografie


  1. Pântea V. Tratamentul hepatitelor cronice virale C şi B cu Imuheptină. În: Analele ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Volumul 3. Ediţia VII. Chişinău, 2006, p. 54 – 57.

  2. Pântea V., Cuşnir Gh., Tratamentul hepatitei cronice virale C cu Hepatito – Liz 1 şi Hepatito – Liz 2. În: Analele ştiinţifice ale USMF „ Nicolae Testemiţanu”. Volumul II. Ediţia V. Chişinău, 2004, p. 778 – 781.

  3. Pântea V., Ghicavăi V., Cuşnir Gh. Tratamentul hepatitei cronice virale B cu Hepatito – Liz 1 şi Hepatito – Liz 2. În: Analele ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Volumul II. Ediţia V. Chişinău, 2004, p.774–777.

  4. Pântea V. Tratamentul cu Imupurină în hepatita cronică virală C. Conferinţa a VI–a a infecţioniştilor din Republica Moldova. În: Actualităţi în patologia infecţioasă. Chişinău, 2006, p. 57–59.

  5. Pântea V. Tratamentul hepatitelor cronice virale C şi B cu Imuheptină. Conferinţa a VI–a a infecţioniştilor din Republica Moldova. În: Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău, 2006, p. 54 – 57.




Yüklə 0,58 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə