Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Non-oklüsif mezenterik iskemi



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə15/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31

Non-oklüsif mezenterik iskemi
Non oklüsif mezenterik iskeminin tromboembolik
nedenlerden  ayırıcı tanısını anjiografi yapmadan  koy-
mak mümkün değildir. Bu hastaların neredeyse hep-
sinde ciddi bir kardiyak problem mevcuttur (ileri kalp
yetmezliği  veya  açık  kalp  ameliyatı  sonrası  hemodi-
namik  instabil  erken  dönem).  Otopsi  çalışmaları  bu
hastaların  %  20  sinde    barsak  gangreninin  yanı  sıra
karaciğer, dalak ve/veya böbreklerde de  enfarkt alanları
olduğunu göstermiştir.
(16)
Ölümle sonuçlanan non ok-
lüsif  mezenterik  iskemi  olgularının  büyük  çoğunlu-
ğunda barsak enfarktüsleri çok yaygındır ve hatta yan-
daş SMA stenozu olmayanlar da yandaş SMA stenozu
olanlara göre daha yaygın barsak nekrozu bulunmuştur.
Bu hastalarda lezyonların  SMA tıkanıklığı olan has-
talara göre daha ileri olmasının nedeni kardiyak per-
formansın  çok  kötü  olmasından  kaynaklanmaktadır
(2)
Klinik Tablo
Akut intestinal iskeminin klinik tablosu  diğer akut
karın yaratan  hastalıklara (akut pankreatit, kolesistit,
appendisit, divertikülit ve barsak tıkanıklığı) benzediği
için tanıda sıklıkla hata yapılır veya geç tanı konur. 
Doç. Dr. Saadettin Karacagil
92

Resim - 1.  Fibromüsküler displaziye bağlı bilateral renal
arter darlığı ve renovasküler hipertansiyonu olan 50 yaşında kadın hastada asemptomatik SMA ve trunkus çöliakus
tıkanıklığının ve AMI den gelişen Riolan arkının MRA le görüntülenmesi
Akut İnstestinal İskemi
93
leri  ve  intestinal  yağ  asit  seviyelerinin  yüksekliğinin
akut  mezenterik  iskemi  için  spesifik  olabileceği  ileri
sürülmüştür.
(19)
Bu testlerin gerçek diagnostik  değeri
henüz pratiğe girecek kadar  ispatlanmış değildir. 
Görüntüleme Yöntemleri
Direk karın grafisi
Hastaların % 25 inde normal bulgular gösterir. İleri
vakalarda barsak duvarında ödem, pneumatosis görü-
lebilir. Direk karın grafisi Aİİ nin diğer akut karın has-
talıklarından ayırıcı tanısında  (ileus ve organ perfo-
rasyonu) faydalı olabilir. 
Dupleks ultrasonografi
Kronik  mezenterik iskeminin tanısında mezenterik
arterlerde darlıkları gösterebilmesine rağmen  akut  ol-
gularda değeri  bir çok nedenden dolayı sınırlıdır (Re-
sim-1). İncelemeyi yapan kimsenin tecrübesine bağlı
olarak verdiği sonuçlar farklı olmaktadır. Çalışma sa-
atleri dışında acil olarak tecrübeli  vasküler radyolog-
lara ulaşmak her zaman mümkün değildir. Erken dö-
nemi geçirmiş olgularda karın distansiyonu belirdiği
için  güvenilir  görüntüleme  elde  etmek  mümkün  ol-
mayabilir. SMA embolileri sıklıkla distal damarları tı-
kadığı  için    proximal  SMA  da  normal  bulgular  elde
edilse bile distal SMA yı görüntülemek her zaman tek-
nik olarak mümkün olmayabilir. Bu durumlarda ya-
lancı negatif bir sonuç çok ciddi sonuçlara neden ola-
bilir.
Erken dönemde karın distansiyonu olmadığı için
tecrübeli ellerde distal emboliyi bile göstermek müm-
kün olabilir. Dupleks yapan kimsenin proksimal SMA
yı görüntüledikten sonra mümkün olduğu kadar distal
yönde  arteri takip etmesi ve en az çıkıştan 10-12 cm
lik segmenti incelemeye çalışması gereklidir. Bu müm-

kün olmazsa sonucun güvenilir olmadığı belirtilmelidir.
Hiçbir zaman hastalığın olmadığını değil sadece bul-
guları tarif etmek gerekir. Proksimal SMA da normal
akım traseleri saptanırken embolini hemen proksima-
linde “staccato” akım denilen düşük sistolik amplitüdlü
keskin çıkışlı akımın belirlenmesi ve hemen distalinde
akımın kaybolması çok tipik bir bulgudur. Böyle du-
rumlarda  başka  her  hangi  bir  inceleme  yapılmadan
eksploratif laporatomi yapılması  düşünülebilir. Ancak
bu  şartlar  maalesef  sık  görülmez.  Klinik  olarak  Aİİ
şüphesi olan  vakalarda normal dupleks ultrasonografi
sonuçları  kesinlikle  bağlayıcı  olmamalıdır.  Tecrübeli
ellerde pozitif sonuç veren dupleks sonuçlarının değeri
vardır  fakat  normal  sonuçların  hastalığı  ekarte  edici
değeri yoktur.
Bilgi sayarlı  tomografi anjiografisi (BTA)
Son yıllardaki teknolojik gelişmeler BTA’yı tanıda
ön plana çıkarmıştır. Eski diagnostik algoritmada en
ön planda olan konvasiyonel anjiografinin yerini BT
anjiografisi almıştır.Yüksek rezolüsyonlu multi-detek-
törlü  BTA  hem  santral  hem  de  periferik  arteryel  ve
venöz dolaşım hakkında güvenilir bilgi verebilmektedir.
Aynı zamanda ayırıcı tanı da önemli olan diğer akut
karın  hastalıkları  hakkında  da  yeterli  bilgi  alınabil-
mektedir. İntra-venöz kontrast zamanlaması klinik ön
tanıya göre ayarlanır. İncelemeden  hemen önce  oral
negatif kontrast verilmesi (500 ml su) intestinal kont-
rast göllenmesini engeller ve barsak duvar incelemesini
kolaylaştırır.
Multidetektor  yüksek  rezolüsyonlu  bifaz  BTAnın
akut  mezenterik  iskemi  tanısında  sensitivitesi  %  100
ve  spesifisitesi  %  90-96  civarında  bildirilmiştir
(20,  21)
(Resim-2)
Anjiografi
Tanı ve bazı vakalarda  girişim açısından hala rolü
önemlidir (Resim-3). Sadece tanı değil anjiografi sıra-
sında  uygun  vakalarda  intra  arteriyel  vazodilatatör,
tromboliz, anjioplasti olanaklarını sunması açısından
da önemli bir yeri vardır. Ameliyat sırasında da girişim
öncesi veya sonrasında  faydalı bilgi verebilir veya ge-
rekirse embolektomi uygulanan vakalarda anjioplasti
ile tamamlayıcı girişim olanağını sunar.
Magnetik rezonans anjiografisi (MRA)
Mezenterik  dolaşımın  incelemesinde  gelişmekte
olan bir modalitedir. Avantajlarının yanı sıra en önemli
dezavantajı spatial rezolüsyonun kısıtlı olmasıdır. Ga-
dolinium MRA distal mesenterik damarları güvenilir
Doç. Dr. Saadettin Karacagil
94
bir şekilde gösterememektedir.
(22)
Diagnostik laparoskopi
Akut mesenterik iskemide rolü kanımca sınırlıdır.
Sensitivitesini arttırmak amacıyla laparoskopik ultra-
viole ışık kaynağı ile floresan kullanılmıştır fakat  is-
kemik bazı barsak alanlarının gözden kaçma riskinin
yüksek  olması  nedeniyle  yaygın  bir  şekilde  kullanıl-
mamaktadır.
(23)
Tedavi
Erken resüsitasyon / yoğun bakım
Aİİ  si  olan  hastaların  erken  sıvı  resüsitasyonuna
izotonik kristaloid solüsyonu ile başlamalı ve gerekirse
kan transfüzyonu ile devam edilmelidir. Elekrolit bo-
zuklukları özellikle hiperkalemi tespit edilmeli ve dü-
zeltilmelidir. Saatlik idrar çıkışı, santral ven basıncı ve
kan basıncı devamlı monitörize edilmelidir. Erken dö-
nemde geniş spektrumlu antibiotik tedavisine başlan-
malıdır. Her hangi bir kontrendikasyon yoksa parsiyel
tromboplastin zamanını normalin 2 misline çıkarmak
için heparin verilmesi tavsiye edilir.
Bu hastalarda genellikle geç tanı konulmasına bağlı
olan sepsis ve organ disfonksiyonu sık görülür. Destek
tedavisi diğer organ disfonksiyonu yaratan durumlarda
Resim - 2.    Mezenterik ven trombozunun BT anjiografi
ile tanısı. İçi dolu ok mezenterik ven trombozu
nedeniyle büyük dolma defektini göstermektedir.
Parçalı ok is açık olan SMA yı göstermektedir

uygulanan tedavi prensipleri ile aynıdır. Bununla be-
raber  vazopressörler  bu  hastalarda  barsak  iskemisini
daha da kötüleştirir. Vazopressör tedavisi başlamadan
önce  sıvı  resüsitasyonu  ile  sağ  kalp  doluş  basınçları
yükseltilmelidir. Dobutamine, düşük doz dopamin ve
nadiren epinefrin seçilebilir. Abdominal kompartman
sendromu  kolay  gelişebileceği  için  gerekirse  mesane
basınç monitorizasyonu yapılabilir. Her şeyden önem-
lisi tüm bu destek tedavilerinin ve monitorizasyonların
Resim -3.  Konvansiyonel anjiografide SMAda  distal
emboliye bağlı dolma defekti okla gösterilmiştir.
Akut İnstestinal İskemi
95
gerekli  olan  girişimin    gecikmesine  neden  olmaması
gerekir.  
Cerrahi tedavi
İskemik  barsak  şüphesi  olan  her  hastada  etyoloji
ne olursa olsun cerrahi eksplorasyon gereklidir. Bar-
sakların cerrahi sırasında ilk görünüşü yanıltıcı olabilir.
İlk  bakışta  normal  gibi  görünen  barsaklarda  geriye
dönmeyecek nekroz başlamış olabileceği gibi kurtarı-
lamayacak görünüşte olan barsaklar rekonstrüksiyon
sonrası normale dönebilir. Dolayısıyla tüm vakalarda
eğer çok bariz nekrotik  barsak veya perforasyon yoksa
rekonstrüksiyon  yapılmadan  barsak  rezeksiyonu  ya-
pılmamalıdır. Çok bariz nekroz veya perforasyon du-
rumunda rekonstrüksiyon öncesi etkilenmiş olan seg-
mentin 
anastomoz 
yapılmadan 
rezeksiyonu
yapılmalıdır. Nadiren çok ileri vakalarda (bariz ve yay-
gın barsak nekrozu olanlar) ve özellikle ileri risk fak-
törleri olanlarda herhangi bir girişim yapılmadan cer-
rahi  girişim  sonlandırılır.  Tüm  hastaların  ameliyata
başlarken  tüm  karın  ve  dizlere  kadar  bacakları  steril
şekilde hazırlanmalıdır zira safen venin bypas olarak
kullanılması gerekli olabilir. En uygun olan abdomen
girişi  vertikal midline kesidir.  SMA ya pankreas al-
tında ulaşmanın iki ayrı tekniği vardır. Bu seçim cer-
rahın tecrübesine ve muhtemel girişim şekline bağlıdır.
Proksimal kısmı normal olan SMA embolisi tanısı kon-
muş  olgularda  anterior  yaklaşım  ile  transvers  mezo-
kolon tabanında SMA ya ulaşılır. Bu durumda duode-
numun  4.  kıtasının  ve  Treitz  ligamanının  diseke
edilmesi  gerekmez.  Eğer  SMA  da  kronik  hastalık  ve
tromboz  olma şüphesi varsa,  retrograd bypas gere-
kebileceği için SMA ya  lateral yaklaşımla duodenumun
4. kıtasının proximalinde ulaşmak gerekir.
SMA embolektomisi
SMA  embolektomisi  için  omentum  ve  transvers
kolon yukarı kaldırılır ve ince barsaklar ıslak laparo-
tomi havluları içine alınılarak sağa doğru çekilir. Trans-
ver mezokolon tabanında horizontal kesi yapılarak ve-
nöz  yan  dallar,  lenfatikler  ve  otonomik  sinir  dalları
arasında SMA bulunarak diseke edilir. SMA superior
mezenterik  venin  sol  tarafındadır  ve  genellikle  frajil
bir  yapıya  sahiptir.  Gerekirse  daha  proksimal  kısmı
dikkatli  bir  diseksiyonla    inferior  pankreatik  sınırın
mobilizasyonu ile gerçekleşir ve bu sırada splenik ven
dallarına hasar vermemeye dikkat etmek gerekir. 
SMA’in  orta  ve  sağ  kolik  dalları  arasında  ki  seg-
menti izole edilir.Arterin tüm çevresinin diseke edil-
mesi ve bu segmentten çıkan jejunal dalların da  askıya

Doç. Dr. Saadettin Karacagil
96
tomi sonrası arteritomi primer veya yama ile kapatı-
lır.
SMA bypas 
Daha öncede belirtildiği gibi SMA bypası düşünü-
lüyorsa mümkünse  lateral yaklaşım tercih edilmelidir.
Periton duodenumun lateralinden aort ve iliak damar-
lara doğru açılır ve diseksiyon yapılır. Akut revasküla-
rizasyonlarda  tekli  bypass  ve  sıklıkla  da  retrograd
bypass tercih edilir. Proksimal anastomoz yerinin se-
çimi aort ve iliak damarların durumuna bağlıdır. Bir
çok vakada aortda aterosklerotik değişiklikler olduğu
için en kolay konfigürasyon sağ ana iliak arterden  yu-
muşak kıvrımlı (“C” konfigurasyonu) giden bir seyir
tercih edilir. Mümkünse grein biraz uzun olması ve
SMA anastomozunun  uç-uca yapılması grede olacak
kıvrılmaya( kinking) bağlı sorunları azaltır. “C” konfi-
gürasyonunda distal anastomoz uç- yan yapılabileceği
gibi  kısa  retrograd  gre  de  yapılabilir.  Kısa  konfigü-
rasyonda gre kıvrılması riskinin göz önüne alınması
gerekir zira tüm retraktörler çıktıktan sonra gre kon-
figürasyonun nasıl olacağını tahmin etmek her zaman
mümkün değildir. Yazarın tercihi sıklıkla “C” konfigu-
rasyonunda  6 veya 8 mm  duvarı destekli PTFE grei-
nin ilak artere uç yan ve SMA ya uç-yan olarak uygu-
lanmasıdır. İliak anaztomoz aort klempi gerektirmediği
için daha az hemodinamik etkilenme yaratır. Tercihe
göre Dacron gre de kullanılabilir. Yazar akut vakalarda
karında belirgin kirlilik yoksa ven grei tercih etme-
mektedir (Resim -5). Bununla beraber sentetik gre-
lerin venöz greler kadar iyi olduğu gösterilememiştir.
Modrall ve ark.
(24)
femoral ven grelerinde safen ven
grelerine göre daha az semptomatik nüks olduğunu
yayınladı. Kritik durumda olan hastalarda superfisiyel
femoral venin çıkarılma işlemi uzun sürebileceği için
bir çok cerrah tarafından kabul edilip sıklıkla kullanılan
bir yöntem değildir. Tecrübesi fazla olmayan cerrahla-
rın  mümkünse  sentetik  grei  tercih  etmeleri  ve  kısa
retrogard bypassdan grede kıvrılma ve bası riski ne-
deniyle kaçınmaları tavsiye edilir. Gre işlemi bittikten
ve açıklılık en azından el Doppleri ile kontrol edildikten
sonra  gre  üzerine  omentum  örtmenin  enfeksiyonu
önleme açısından önemli olduğu ileri sürülmüştür.
(25)
Antegrad bypass daha komplike diseksiyon gerektirdiği
için sıklıkla tercih edilmez.
Retrograd açık mezenterik stentleme
Sadece endovasküler girişimle Aİİ nin tedavisi bazı
vaka yayınlarında başarılı olarak bildirilmiş olmasına
alınması gerekebilir.Sistemik heparinizasyon (genellikle
5000  ünite)  sonrası    SMA  nın  proximal  ve  distal  kı-
sımları travmatik olmayan askılarla kontrol altına alınır
ve  arter transvers olarak açılır. Çapı çok ince olan ar-
terlerde uzunlamasına arteriotomi ve rekonstrüksiyon
sonrası patch dikilmesi gerekli olabilir. Embolektomi
kateri kullanılmadan önce proximal SMA sıvazlanarak
embolini  manuel  olarak  çıkarılması  denenmelidir.
Daha sonra gerekirse  3 Fr veya 4 Fr embolektomi  ka-
teteri kullanılarak proximal embolektomi yapılır (Re-
sim - 4). Başarılı embolektomi sonrası arteriotomiden
yeterli kan akışı beklenmelidir. Distal yatak için genel-
likle  2 veya 3 Fr embolektomi kateri kullanılır ve da-
marı zedelememeye çok özen göstermelidir. Distal da-
marlara kateri ilerletmek zor olabilir ve bu durumda
mezenterin her iki tarafına elle bası ve sıvazlama ya-
parak emboliyi çıkarmaya çalışmak faydalı olabilir. Bü-
yük emboli parçaları çıkarıldıktan sonra distal damar
içine tek doz t-pA veya ürokinaz verilebilir. Embolek-
Resim - 4. Transvers mezokolon tabanında SMA diseke
edildikten ve arteriotomi yapıldaktan sonra
embolektomi katateri  ile embolinin çıkarılması
şematik olarak gösterilmiştir.

Resim -5. Aort- distal SMA, retrograd,end to side  duvarı
destekli  PTFE bypassı
Akut İnstestinal İskemi
97
kalarda önerilmemektedir. Wyers ve ark.
(26)
retrograd
akut vakalarda yeni bir hibrid metod olarak açık me-
zenterik stentleme tekniğini 6 hasta üzerinde uygula-
yarak yayınlamışlardır. SMA diseke edilip açıldıktan,
trombektomi ve gerekirse arteriotomi alanında  lokal
plak eksizyonu yapıldıktan sonra patch ve patch üze-
rinden ponksiyonla stent uygulamasını tarif etmişlerdir.
Küçük  bir  seri  olmasına  rağmen  hastane  mortalitesi
hibrid girişimde % 17,  acil bypass gurubunda ise %80
olarak bildirilmiştir. Aynı  gurup stent sonrası restenoz
riskini azaltmak için kaplı stent önermektedir. Bu so-
nuçların  diğer  guruplar  tarafında  da  teyit  edilmesi
daha sık kullanımını sağlayabilir.
Barsak canlılığının değerlendirilmesi 
Buna karar verebilmek için rekonstrüksiyon sonrası
retraktörleri  çıkarıp    20-30  dakika  beklemek  gerekir.
Barsak  görünümü,  elle  mezenterde  pulzasyon  bakıl-
ması, peristaltismin gözlenmesi, doku kenarından ka-
nama gibi kriterler subjektif kriterlerdir. Sadece klinik
kriterler  kullanılarak  viabilite  tayininin  sensitivitesi
%82 ve spesifitesi de % 91 olarak bildirilmiştir.
(27)
Kli-
nik değerlendirmenin yanı sıra mezenterde el Doppleri
ile inceleme en rahat uygulanacak tekniktir ve mutlaka
kullanılmalıdır. Floresan ve perfüzyon florometresi, la-
zer Doppler gibi tekniklerde farklı guruplar tarafından
faydalı  yardımcı  değerlendirme  metotları  olarak  bil-
dirilmiştir  fakat  özel  araçlar  gerektirdiği  için  yaygın
olarak kabul görmemişlerdir.
Başarılı bir rekonstrüksiyondan sonra uzun zaman
mezenterik yatakta vazospasm devam edip barsak is-
kemisinin ortadan kalkmasını geçiktirebilir. İskemiden
sonra oluşan düşük akım relatif hipovolemi, myokard
depresyonu ve sepsis nedeniyle de olabilir. Lokal va-
zospasmı ortadan kaldırmak için SMA ya lokal papa-
verin  enjekte  edilebilir.  Alternatif  olarak  intravenöz
glukagon kullanılması kardiyak outputu arttırmasının
yanı  sıra,  ince  barsağın  tüm  tabakalarında  ki  akımı
arttırır ve gastrointestinal motilite ve sekresyonu azaltır.
Hayvan  deneylerinde    faydalı  etkileri  gösterilmesine
rağmen    insanlarda  yaygın  olarak  incelenmemiştir.
Glukagon verilecekse ek olarak sıvı resüsistasyonunun
yapılması  vazodilatasyon  sonucu  oluşabilecek  hipo-
tansiyonu engeller.
En önemli nokta klinik değerlendirmenin zamanlı
bir yeni değerlendirme ile teyit edilmesidir. Bu nedenle
“second  look-ikincil  bakış”  ameliyatlarının  çok  cö-
mertçe kullanılması gerekir. Başarılı bir rekonstrüksi-
yon  sonrası  30  dakika  bile  beklemek  kesin  bir  kanı
rağmen    bir  çok  nedenden  dolayı  herkes  tarafından
kabul edilmemiştir.Bunu en önemli nedenleri  barsak-
ların  viabilitesinin  kontrol  edilememesi,  uygulanma-
sının  tecrübeli  ellerde  bile  zaman  alması  ve  bazı  ya-
yınlarda sonuçlarının iyi olmamasıdır.
(26)
Dolayısıyla
endovasküler girişim subakut ve kronik vakalarda kul-
lanılmasına rağmen bir çok yazar tarafından akut va-

oluşturamaz. Emin olabilmek ve “second looktan” ka-
çınmak  için  agresif  barsak  rezeksiyonu  yapmakta
doğru bir yol değildir. “Second look” kararı ilk ameliyat
sonunda  verilir  ve  rezeksiyon  yapılmış  barsak  uçları
staple ile kapatılır. Nadiren üçüncü ameliyat da  gere-
kebilir.Karasız kalınan durumlarda  belirli bir zaman
sonra tekrar laparatomi yapmaktan kaçınmamak ge-
rekir.
REFERANSLAR
1-Klass AA: Embolectomy in acute mesenteric occlusion. Ann
Surg 134:913-917, 1951.
2- Acosta S, Ögren M, Sternby NH, Bergqvist D, Björck M. In-
cidence of acute thromboembolic occlusion of the superior
mesenteric  artery-  A  population  based  study.  Eur  J  Vasc
Endovasc Surg 27; 145-150, 2004.
3-Shoots IG,  Levi MM, Reekers JA, Lameris JS, van Gulik TM.
rombolytic therapy for acute mesenteric artery occlusion.
J Vasc Interv Radiol 16:317-329, 2005.
4-Acosta S, Sonesson B and Resch T. Endovascular therapeutic
approaches for acute superior mesenteric artery occlusion.
Cardiovasc Intervent Radiol 32:896-905, 2009.
5-Lock G. Acute mesenteric ischemia. Best Pract Res Clin Gas-
troenterol 15:83-98, 2001. 
6-Li KC, Hopkins KL, Dalman RL, Song C. Simultaneous mea-
surement of flow in the superior mesenteric vein and artery
with cine phase contrast MR imaging: Value in diagnosis of
chronic mesenteric ischemia. Work in progress. Radiology
194:327-30, 1995.
7-Valentine  RJ,  Martin  JD,  Myers  SI,  Rossi  MB,  Clagettt  GP.
Asymptomatic  celiac  and  superior  mesenteric  artery  ste-
noses are more prevalent among patients with unsuspected
renal artery  stenoses. J Vasc Surg 35:613-23, 1992.
8-Roobottom CA and  Dubbins PA. Significant disease of the
celiac and superior mesenteric arteries in asymptomatic pa-
tients: Predictive value of Doppler sonography. AJR 161:985-
88, 1993 .
9-Bradbury AW, Brittenden J, McBride K and Ruckley CV. Me-
senteric ischemia: A multidisciplinary approach. Br J Surg
82:1446-1459, 1995.
10-Endean    ED,  Barnes  SL,  Kwolek  CJ,  Minion  DJ,  Schwarcz
TH,  Mentzer  EM  Jr.  Surgical  management  of  thrombotic
acute intestinal ischemia. Ann Surg 233:801-808, 2001.
11-WiesnerW, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel isc-
hemia. Radiology 226:635-650, 2003. 
12-Oldenburg WA, Lau LL, Rondenburg TL, Edmonds HJ, Bur-
ger  CD.  Acute  mesenteric  ischemia.  Arch  Intern  Med
164:1054-1062, 2004. 
13-Grendel  JH,  Ockner  RK.  Mesenteric  venous  thrombosis.
Gastroenterology 82:358-372, 1982.
14-Bradbury MS, Kavanagh PV, Bechtold RE, et al. Mesenteric
venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging. Ra-
diographics. 22:527-541, 2002.
15-Acosta S, Alhadad A, Svensson P and Ekberg G. Epidemio-
logy,  risk    and  prognostic  factors  in  mesenteric  venous
thrombosis. Br J Surg 95: 1245-1251, 2008.
16-Acosta  S,  Ögren  M,  Sternby  NH,  Bergqvist  D,  Björck  M.
Fatal nonocclusive mesenteric ischaemia: Population- based
incidence and risk factors. J Inter Med 259:305-313, 2006.  
17-Acosta  S,  Björck  M.  Acute  thrombo  embolic  occlusion  of
the  superior  mesenteric  artery.  A  prospective  study  in  a
well defined population. Eur J Vasc Endovasc Surg 26:179-
183, 2003. 
18-Boley SJ, Feinstein FR, Sammartano R, Brandt LJ, Sprayregen
S. New concepts in the management of emboli of the supe-
rior  mesenteric  artery.  Surg  Gynecol  Obstet  153:561-569,
1981.
19-Block T, Nilsson TK, Björck M, Acosta S. Diagnostic accu-
racy of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. Scand J
Clin Lab Invest 68:242-248, 2008.
20-Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT
with mesenteric CT anjiography in the evaluation of me-
senteric ischemia. Initial experience. Radiology 229:91-98,
2003. 
21-Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW et al. Evaluation of acute
mesenteric ischemia: Accuracy of biphasic mesenteric mul-
tidetector  CT  angiography.  Abdom  Imaging  34:345-357,
2009.
22-Meaney JF, Prince MR, Nostrant TT, Stanley JC. Gadolinium
enhanced MR angiography of visceral arteries in patients
with suspected chronic mesenteric ischemia. J Magn Reson
Imaging 7:171-176,1997.
23-Kam DM, Scheeres DE. Fluroscein assisted  laparoscopy in
the identification of arterial mesenteric ischemia. Surg En-
dosc 7.75-78, 1993.
24-Modrall JG, Sadjadi J, Joiner DR, et al. Comparison of su-
perficial femoral vein and saphenous vein as conduits for
mesenteric arterial bypass. J Vasc Surg 37: 362-366, 2003.
25-Kazmers A. Operative management of acute mesenteric isc-
hemia. Ann Vasc Surg  12: 187.
26- Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, Cronewett JL. Retrograd
mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 45:269-275, 2007.
27-Bukley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, O’Mara CS, Kalcs-
mann PG, Horn SD. Intraoperative determination of small
istestinal viability following ischemic injury: A prospective,
controlled trial of two adjuvant method (Doppler and fluo-
roscein) compared with Standard clinical judgement. Ann
Surg 193:628-637, 1981.
98
Doç. Dr. Saadettin Karacagil
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə