1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei

Summary
At the National Practico-Scientifi c Center of Urgent Medicine during april 2007 - march 2008, 11 pacients 
who are concomitantly administred antithrombotic medication have been addressed. The suture application in 
pacients with postextractional hemorrhages in the temporary hemorrhage stoping has been contributed. It 
subseguently solved by compresive supraalveolar plugging with 5% aminocaproic acid and Contrical solution. 
In a pacient the hemostatic measures were uneffective, being transferred in the Reanimation Department for 
intensive medical treatment. Due to prolonged effect of indirect anticoagulants (48-72 h) and overdosage risk, 
these pacients are exposed to abundent hemorrhage danger, which are for dangerous for life. The operatory 
movement will be established according to specialist advice (therapeutist, cardiologist, haematologist) 
depending of laboratory fi ndings.

98
UNELE ASPECTE ALE ŞUNTURILOR EXTRAANATOMICE ÎN 
CHIRURGIA VASCULARĂ CONTEMPORANĂ
C. Delogramatic
1
, magistru, B. Topor
1
 , dr.h. în medicină, prof. univ., V. Gheorghiţa
1
 , dr. 
în medicină, conf. univ., A. Castraveţ
2
, medic chirurg vascular, 
USMF „Nicolae Testemiţanu”
1
, Spitalul Clinic Republican
2
By-passurile de ocolire sau extraanatomice reprezintă o metodă alternativă pentru intervenţii-
le chirurgicale clasice pe aortă şi arterele magistrale. Termenul extraanatomic este folosit pentru a 
descrie protezele plasate în poziţii anatomice substanţial diferite faţă de arterele pe care le şuntea -
ză.
[5]
  Acest termen rămâne un subiect de dezbateri în chirurgia vasculară, fi ind considerat un termen 
inexact, din motivul că majoritatea intervenţiilor vasculare pot fi  considerate extraanatomice. Oricum, 
acest termen este de rutină în cercul  chirurgilor vasculari din toată lumea.
[3]
 
Chirurgia vasculară la moment dispune de mai multe metode de şuntări extraanatomice: axilofe-
murale, toracofemurale, femurofemurale, obturatorii etc. Până în prezent nu sunt stabilite cu precizie 
indicaţiile pentru intervenţie, tehnica de aplicare a şuntului şi de selectare a pacienţilor. By-passurile 
extraanatomice sunt folosite pentru ocolirea regiunilor cu proteze infectate şi procese supurative. 
Aceste metode joacă, de asemenea, un rol important în revascularizarea arterială la pacienţii cu pato-
logie cardiopulmonară avansată şi în gerontologie.
[2,3,5,7]
Multe traumatisme prin armă de foc, plăgi zdrobite şi infectate etc., cu leziuni vasculare şi trau-
matologice sunt asociate cu devitalizări masive de ţesuturi, care după debridare lasă defecte mari de 
ţesuturi moi. În asemenea cazuri este înalt riscul hemoragiilor erozive din zona reparărilor vasculare. 
Nu este preferabil de efectuat intervenţii pe vase în adâncimea acestor leziuni masive, deoarece unele 
vor necesita debridarea repetată a ţesuturilor devitalizate şi infectate. Aceste debridări pot expune 
riscului grefele vasculare situate în adâncimea plăgii. În aşa cazuri sunt indicate ligaturarea în plagă 
a vaselor lezate şi efectuarea unui by-pass de ocolire a regiunii plăgii, cu acces arterial pentru anasto-
moza proximală mai sus de plagă, sau o arteră magistrală din alt bazin, şi acces pentru cea distală mai 
jos de plagă, formând canal pentru grefă prin muşchi şi ţesut subcutanat. Se foloseşte ca grefă vena 
saphena magna de la membrul inferior sănătos. Aşa tactică impune ligaturarea venelor lezate în plagă. 
Faptul că by-passul de ocolire se afl ă în afara regiunii devitalizate permite debridarea mai adecvată 
a ţesuturilor devitalizate, mobilizarea mai bună a muşchilor şi ţesutului subcutanat pentru a acoperi 
defectul de ţesuturi moi format. Dacă există astfel de opţiuni, muşchii adiacenţi viabili se detaşează 
de la origine sau inserţie cu pedicul vascularizat intact şi ţesut subcutanat sau fascie pentru acoperirea 
defectului de ţesuturi moi.
[4]
Istoric. Primul by-pass extraanatomic a fost efectuat şi descris de către Freeman şi Leeds în 
1952. Ei au folosit ca piesă artera femurală superfi cială endarterectomizată pentru aplicarea unui şunt 
de ocolire femurofemural. În 1962 Vetto publică primul articol de proporţii, în care descrie rezultatele 
folosirii unui by-pass femurofemural cu alloproteză, asemănător tehnicii utilizate în prezent. Primul 
by-pass axilofemural a fost descris simultan de Blaisdell, Hall şi Louw în 1963. Blaisdell, în particu-
lar, a continuat să scrie despre aplicarea acestui tip de şunt în cazuri de infecţii, abdomen acut şi de 
risc operator crescut. Stevenson şi colab. în 1956 efectuează primul by-pass toracofemural. Astfel, 
fi ecare din aceste proceduri mai mult de jumate de secol rămân în arsenalul chirurgiei vasculare.
[1,5,6]
Materiale şi metode. Pe parcursul anilor 1987-2007 s-au efectuat 27 de by-passuri de ocolire. 
Indicaţii pentru by-passuri extraanatomice a fost ischemia critică a membrelor inferioare, asociată 
cu patologia cardiovasculară şi pulmonară avansată la 14 pacienţi. Acestor pacienţi li s-au efectuat 
by-passuri cross-over femurofemurale sau iliofemurale  în 13 cazuri, iar într-un caz – by-pass axilo-
femural. În alt grup by-passuri de ocolire s-au aplicat la pacienţii cu procese supurative, dintre care 6 
cross-overuri femuro- sau iliofemurale şi un şunt axilofemural. La pacienţii cu traumatisme vasculare 
asociate cu distrugeri importante şi infectare a ţesuturilor adiacente au fost efectuate următoarele 

99
by-passuri de ocolire: 2 cross-overuri în cazul lezării axului iliofemural (la un pacient – by-pass 
iliofemural – de la treimea inferioară a a. iliace externe la a. superfi cială a membrului lezat şi la un 
pacient – by-passuri femurofemurale – de la a. femurală comună contralaterală la a. femurală comună 
a membrului lezat); două by-passuri femuropoplitee în cazul lezării a. femurale superfi ciale, canalele 
fi ind formate prin ţesutul celulo-adipos subcutan (unul pe partea antero-medială şi altul pe partea 
postero-medială a coapsei) şi două by-passuri brahiobrahiale suprafasciale (unul pe partea anterioară, 
altul pe partea postero-medială a braţului). 
Rezultate şi concluzii. Rezultatele obţinute vor depinde, în mare măsură, de patenţa patului 
vascular periferic, lucru demonstrat şi de rezultatele studiului nostru. La pacienţii cu ischemie critică 
pe fundalul aterosclerozei obliterante, cu patologie cardiovasculară şi pulmonară avansată sau cu pro-
cese supurative, se presupunea o posibilă afectare cronică a patului periferic, astfel, rezultatele fi ind 
nu cele mai bune. Ambele by-passuri axilofemurale s-au trombozat în primele două luni. În cazul 
cross-overurilor ilio- şi femurofemurale 4 s-au trombozat în perioada postoperatorie precoce. Dintre 
care în 3 cazuri a fost nevoie de amputaţii în mod urgent. La 2 pacienţi şunturile s-au trombozat până 
la 6 luni, iar la alţii 2 până la un an. Celelalte 10 cross-overuri au rămas funcţionale mai mult de un 
an. La pacienţii cu traumatisme vasculare care prezentau un pat vascular periferic permiabil, pe toată 
perioada de observaţie (de la 1 până la 8 ani) toate by-passurile erau permiabile.
Şunturile extraanatomice prezintă o alternativă revascularizărilor clasice la anumite grupuri de 
pacienţi. Aceste proceduri sunt indicate, în special, la pacienţii cu procese supurative, pentru ocolirea 
zonei afectate. 
Un alt grup sunt pacienţii cu patologie cardiovasculară şi pulmonară avansată. Astfel, by-pas-
surile axilofemurale şi femurofemurale, fără îndoială, sunt mai puţin traumatice decât cele aortofe-
murale la aceşti pacienţi, însă aceste proceduri sunt asociate cu un rezultat mai puţin satisfăcător din 
punctele de vedere hemodinamic şi al patenţei, indicaţiile fi ind pentru pacienţii arteriopaţi de a salva 
membrul afl at întro ischemie critică, dar nu pentru a trata o claudicaţie intermitentă. La pacienţii cu 
traumatisme vasculare asociate cu distrucţii tisulare adiacente extinse şi plăgi cu contaminare bac-
teriană by-passurile extraanatomice reprezintă indicaţii optimale. Şi, cu siguranţă, aceste proceduri 
trebuie să le aibă la îndemână toţi chirurgii vasculari.
Bibliografi e selectivă
Freeman Ne., Leeds Fh., 
1. 
Operations on large arteries. Calif Med, 77:229-233, 1952.
Haimovici’s, 
2. 
Vascular Surgery. 5th ed. Enrico Ascher. Massachusetts USA. 2004, p. 421-446 (187).
Liapis D., Balzer K., Beneditti-Valentini F., Fernandes e Fernandes J., 
3. 
Vascular Surgery, 2007.
Peck Ma., Rasmussen Te., 
4. 
Management of blunt peripheral arterial injury. Perspect Vasc Surg Endo-
vasc Ther, 2006 Jun; 18 (2): 159-73. (169). 
Rutherford R., 
5. 
Vascular Surgery 80: 1137-1153, 2005.
Vetto Rm., 
6. 
The tretment of unilateral iliac artery obstruction with a trans-abdominal, subcutaneous, 
femuro-femural graft. Surgery 52:342-345, 1962.
Белов Ю.В., 
7. 
Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М., 2000, 
с.381-397 (20).
Rezumat
Chirurgia vasculară la moment dispune de mai multe metode de şuntări extraanatomice: axilofemurale, 
toracofemurale, femurofemurale, obturatorii etc. Până în prezent nu sunt stabilite cu precizie indicaţiile pentru 
intervenţie, tehnica de aplicare a şuntului şi de selectare a pacienţilor. Studiul de faţă are ca scop elucidarea 
acestor probleme, folosind rezultatele unui eşantion de 27 de pacienţi cu by-passuri extraanatomice, operaţi în 
perioada 1987-2007. Astfel, rezultatele obţinute demonstrează efi cacitatea acestor şunturi de ocolire în cazul 
pacienţilor cu procese supurative, patologie cardiovasculară şi pulmonară avansată şi în cazul traumatismelor 
vasculare asociate cu distrugeri importante şi infecţie a ţesuturilor adiacente.
Summary
At this moment the vascular surgery has more  procedures of extraanatomic by-passes: axilo-femoral, 
thoraco-femoral, femoro-femoral, obturatorius etc. The indications for surgical intervention, the technique of  
by-pass aplication and selection of the patients are not in present established exactly. This study purpose to 

100
elucidate these problems using analises of the results of a sample composed from 27 patients with extraanato-
mic by-passes operated in period from 1987 to 2007. Thus, the obtained results demonstrate the effi ciency of 
these devious by-passes in case of patients with supurative processes, advanced cardio-vascular and pulmonar 
pathology and in cases of vascular trauma associated with important distruction and infectation of addiacent 
tissues.  
 
PROBLEMA DE CAUZALITATE ÎN MEDICINĂ
Gheorghe Baciu, prof. univ., dr.h.în medicină, Andrei Pădure, dr. în medicină, conf. univ., 
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Centrul de Medicină Legală al MS
Potrivit Codului de Procedură Penală (art.142) şi Legii cu privire la expertiza judiciară, consta-
tările tehnico-ştiinţifi ce şi medico-legale (art.1
2
), expertiza este dispusă de către organul de urmărire 
penală şi instanţa de judecată, atunci când „...pentru constatarea circumstanţelor ce pot avea impor-
tanţă probatorie pentru cauza penală sunt necesare cunoştinţe speciale în domeniul ştiinţei, tehnicii, 
artei sau meşteşugului”. Scopul principal al expertizei medico-legale constă în analiza informaţiilor 
cu caracter medico-biologic şi în prezentarea lor într-o formă accesibilă pentru organul de urmărire 
penală, expertiza fi ind adaptată necesităţilor dreptului penal, administrativ, civil.
Una dintre problemele importante pentru desfăşurarea corectă a urmăririi penale şi luarea deci-
ziilor judecătoreşti este aprecierea legăturii dintre cauză şi efect. Legătura de cauzalitate în teoria şi 
practica medicală este o problemă specifi că şi de mare valoare pentru perceperea aspectelor ce ţin de 
diagnosticare, evoluţia proceselor patologice şi selectarea adecvată a metodelor de tratament. De pe 
poziţiile principiilor dezvoltării şi degradării în natură, cauzalitatea poate fi  determinată în felul urmă-
tor: orice modifi care ce condiţionează o calitate nouă are cauză şi consecinţe. Deci cauzalitatea este 
o problemă fi lozofi că bazată în general pe principiul legăturii universale. Cu toate că stabilirea unor 
relaţii de cauzalitate dintre diferite fenomene ce au loc în natură este un proces difi cil şi anevoios, el 
este totuşi posibil.
Problema cauzalităţii în medicină a fost profund studiată de renumitul patolog rus I.V. Davâdov-
ski, care, într-o lucrare fundamentală din 1962, scria următoarele: „Aprecierea legăturii de cauzalitate 
este o formă de determinare a proceselor ce au loc în natură. Aceste legături permit a înţelege de ce 
procesul evoluează într-o anumită direcţie, de ce dintre multitudinea posibilităţilor real existente se 
manifestă anume aceasta”.
Etiopatogenia bolilor, scria Davâdovski, nu poate fi  studiată fără a se delimita trei dintre cele 
mai principale forme de cauzalitate, care adesea sunt atât de corelate, încât este difi cil a le diviza. Din 
ele fac parte: a) legătura dintre condiţiile specifi ce ale mediului, care contribuie la apariţia patologiei 
şi la instalarea unei forme nosologice a bolii; b) legătura dintre cauza şi consecinţa intranosologică; 
c) legătura de cauzalitate internosologică. 
Condiţiile specifi ce ale mediului contribuie întotdeauna la apariţia  unităţii nosologice şi se afl ă 
cu aceasta într-o legătură de cauzalitate. Ele pun în acţiune factorii etiologici. Noţiunea de „condiţii 
specifi ce ale mediului” include şi particularităţile individuale ale organismului, dar nu în calitate de 
unitate nosologică separată care contribuie la apariţia unei boli concrete. Totodată, chiar şi cele mai 
agravante condiţii specifi ce ale mediului nu provoacă o anumită boală, dacă lipseşte factorul etiolo-
gic, care poate fi  provocat prin acţiunea acestor condiţii specifi ce în calitate de mecanism declanşator. 
Spre exemplu, dacă nu ar exista arma de foc, nu s-ar produce şi plaga împuşcată, dacă n-ar exista 
omul să apese pe trăgaci, iarăşi nu s-ar fi  produs plaga împuşcată.
Determinarea factorului etiopatogenetic în practica medicinei legale are o importanţă deosebită. 
Spre exemplu, prin identifi carea obiectului vulnerant sau a mijloacelor prin care s-a produs infracţiu-
nea, în calitate de factor etiologic, se poate concretiza modalitatea producerii şi persoana care a comis 
crima şi, astfel, să se contribuie la rezolvarea problemelor de ordin juridic. Spre regret, ştiinţa medi-
cală contemporană nu dispune de informaţii depline despre mulţi factori etiologici, acţiunea cărora 
pot declanşa anumite stări patologice sau boli.

101
În viziunea lui V. Panaitescu (1995), sindromul tanatogenerator este o asociaţie de semne şi 
simptome clinice, cu substrat lezional specifi c, având etiologie diversă, corespunzând insufi cienţei 
unui organ; prin evoluţia spre ireversibil  sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte. Studiile 
fi nale ale acestor sindroame corespund, practic, stărilor terminale. Utilizarea termenului de ireversibil 
trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece această etichetare, oricât ar fi  de argumentată cu datele cli-
nice şi paraclinice, poate fi  incompletă (organismul dispunând de rezerve şi de mecanisme de apărare 
ale căror obiectivare nu se realizează totdeauna) şi nu exclude continuarea perseverentă a tratamentu-
lui până la declararea morţii cerebrale.
Autorul defi neşte că prin stabilirea cauzei tanatogeneratoare şi a condiţiilor în care aceasta a 
acţionat, expertul formulează concluzii referitoare la felul morţii. Cele mai multe sindroame tanato-
generatoare sunt comune atât morţii violente, cât şi celei neviolente, diferă prin mecanismul lor de 
producere şi particularităţile lor evolutive.
V.T. Dragomirescu (1995) consideră că pentru teoria şi practica medico-legală categoria fi lo-
zofi că de cauzalitate reprezintă atât un principiu fundamental legat de necesitatea de transpunere a 
determinismului concret al fenomenelor bio-medicale şi psihologice la viaţa socială, în general şi în 
mod particular de raportare la cauzalitatea social-juridică, cât şi o metodă de soluţionare a obiectelor 
principalelor categorii de expertize, precum şi de obiectivare (argumentată) a concluziilor acestor 
lucrări. Cauzalitatea nu se confundă nici cu etiologia şi etiopatogenia, după cum cauza nu trebuie 
confundată cu agentul etiologic.
După cum  subliniază autorul, cauza trebuie înţeleasă drept o interacţiune pe plan individual în-
tre fondul bio-psiho-organogen şi condiţiile permanente pe care le implică. Condiţia reprezintă situa-
ţia sau împrejurarea de care depinde apariţia unui fenomen sau care infl uenţează acţiunea unei cauze, 
putând-o stimula sau frâna. Efectul se poate defi ni ca fenomen care rezultă din interacţiunea cauzelor, 
condiţiilor şi circumstanţelor şi care este determinat în mod necesar de cauza însăşi. În special se ac-
centuează că criteriologia care se utilizează sau care trebuie utilizată în soluţionarea medico-legală a 
cauzalităţii din orice domeniu (traumatogeneza, tanatogeneza etc.) trebuie să fi e exclusiv medicală, 
chiar dacă este vorba de o cauzalitate complexă.
În acest context Gh. Scripcaru şi Th. Ciornea (1979) menţionează „ca operaţie logică de epis-
temologie medico-legală, cauzalitatea necesită o apreciere concretă, bazată pe o analiză riguroasă a 
materialului faptic dintr-o multitudine de investigaţii. Cauzalitatea exprimă relaţia de legătură dintre 
un eveniment cu valoare de cauză şi altul cu valoare de efect”.
Prof. Gh. Scripcaru şi colab. (1979) subliniază că într-un fenomen biologic, cauza va fi  întot-
deauna factorul fără de care efectul nu apare chiar în prezenţa unor condiţii favorabile, deoarece ea 
trebuie să imprime întotdeauna efectului biologic, tabloul principal, specifi cul calitativ, să preceadă 
şi genereze efectul, să aibă caracter necesar. Condiţia va fi  elementul ce conferă particularităţi su-
plimentare cauzei, cum ar fi , de exemplu, determinarea momentului apariţiei  efectului. Cauza este 
deci elementul obligatoriu, hotărâtor, necesar, iar condiţiile sunt elementele secundare întâmplă-
toare. Condiţia nu poate niciodată genera izolat efectul. Astfel, va exista o legătură cauzală chiar de 
nu s-a acordat un ajutor medical prompt şi califi cat sau victima avea o stare fi zică precară, deoarece 
atari factori cu valoare de condiţie se alătură cauzei iniţiale în producerea efectului biologic, mai 
ales, juridic.
Interrelaţia cauzelor externe cu condiţiile interne pune expertizei cele mai difi cile probleme de 
cauzalitate biologică, fi indcă frecvent o cauză externă nu acţionează la fel asupra diferitor organisme, 
iar un efect poate deveni ulterior cauza unor noi raporturi patologice în organism, condiţionate de 
factori de mediu intern.
De menţionat faptul că rolul cauzei sau al condiţiilor nu poate fi  absolutizat în cadrul expertizei 
medico-legale, deoarece într-un caz factorul determinant al morţii poate fi  condiţia, în timp ce în 
altul – numai factorul extern (cauza). Deci medicina legală stabileşte legătura de cauzalitate dintre 
fenomenele biologice, iar organele de drept şi justiţia apreciază cauzalitatea sociojuridică. Evident, 
medicina legală apreciază şi rolul cauzelor concuratoare, al concursului de cauze indivizibile în efec-
tul produs, atunci când moartea (efectul) se explică prin leziuni multiple, concomitente şi de aceeaşi 
gravitate.

102
V.T. Dragomirescu atenţionează că în stabilirea corelaţiilor dintre traumatism şi prejudiciul fi -
zic (morfofuncţional) sau moarte, se vorbeşte în mod curent despre o legătură directă, imediată sau 
necondiţionată şi despre o legătură directă, mediată sau condiţionată, ambele situaţii fi ind raportate 
la o cauzalitate „primară”. Se distinge şi o legătură indirectă, în determinarea prejudiciului fi zic sau a 
morţii, situaţie raportată la cauzalitate, denumită „secundară”, deoarece între cauză şi efect intervine 
o nouă verigă reprezentată de o complicaţie legată de traumatismul însuşi, precum şi de particularită-
ţile de evoluţie individuală.
Totodată, autorul arată că valoarea sistematizării legăturii de cauzalitate prezentate este numai 
orientativă, întrucât diversitatea situaţiilor de traumatizare precum şi particularităţile individuale de 
reactivitate a organismului impun o multitudine de factori de condiţionare endo- sau exogenă şi că 
terminologia de „cauzalitate condiţionată” are mai mult un caracter arbitrar, deoarece această condi-
ţionare există permanent.
Abordând problema de cauzalitate în aspecte medical, juridic şi fi lozofi c, Iu.A. Hrustaliov (2006) 
recomandă a se utiliza în practica medico-legală două noţiuni: tipul legăturii şi nivelul legăturii. Tipul 
legăturii poate fi : direct şi indirect; după raport – nemijlocit şi intermediar, simplu şi compus, provo-
cat de un factor, sau plurifactorial. Nivelul legăturii dintre leziune şi moarte poate fi : minim, moderat, 
intensiv şi funcţional. Autorul consideră că interpretarea corectă a tipului şi nivelului de raporturi va 
facilita calitatea răspunsurilor la întrebările adresate în privinţa legăturii de cauzalitate în problemele 
medicale.
Gh. Scripcaru, T. Ciornea, N. Ianovci (1979) consideră că aprecierea medicală a unui raport 
de cauzalitate nu este incompatibilă cu punctul de vedere juridic asupra cauzalităţii şi nu constituie 
o imixtiune în aspectele judiciare ale speţei. Medicul apreciază anumite laturi ale legăturii cauzale, 
impuse gândirii sale de mişcarea biologică a materiei, aspectele cauzalităţii în întregime, în raport de 
mişcarea socială a materiei, revenindu-i juristului. În cauzalitatea juridică, privită ca trăsătură a laturii 
obiective a infracţiunii, se include deci şi cauzalitatea biologică. Cauzalitatea biologică contribuie 
la aprecierea cauzalităţii juridice, plecând de la studiul interrelaţiei juridice. Pornind de la studiul 
interrelaţiei dintre cauză şi efect, ca şi al condiţiilor ce intervin în această relaţie, din multiplii factori 
implicaţi într-un efect, medicul va izola pe cei cu semnifi caţie cauzal-biologică în rezultatul produs şi 
prin aceasta, implicit, cu semnifi caţie de conduită antisocială, ilicită.
Autorii nominalizaţi apreciază că în medicina legală cauzalitatea este mai amplă decât în drept 
sau medicină, în general, şi este întâlnită sub forme mai variate, deoarece etapa biologică de mişcare 
a materiei este infi nită şi, prin aceasta, mai concretă faţă de etapa sa social-juridică, unde intervine 
abstractizarea gândirii noastre ce esenţializează diversitatea şi, în continuare, consideră că „medicina 
fi ind complexă, aşa cum însăşi natura este infi nită, nu este o greşeală din partea expertului dacă se 
referă la toate aspectele unei cauze, inclusiv acelea care nu decurg din problematica medico-legală, 
dar implică defi nirea unei infracţiuni, cum ar fi  cauzalitatea juridică”.
Caracterul esenţial aplicativ, pragmatic al cercetării şi interpretării cauzalităţii în medicina lega-
lă, arată V.T. Dragomirescu, impune necesitatea delimitării precise, în sensul statuării noţiunilor cu 
care se operează. Activitatea de expertiză implică o activitate permanentă de cercetare şi interpretare 
pe baza şi prin intermediul studiului cauzalităţii, având ca trăsătură specifi că începerea cercetării de 
la analiza efectului pentru a ajunge la stabilirea cauzelor acestuia în procesul de determinare recon-
stitutivă, însă, totodată, în virtutea unei experienţe câştigată în domeniu, tinzând spre o anticipare a 
desfăşurării fenomenelor într-o etapă ulterioară (predicţie). Însăşi predicţia se bazează pe postdicţie şi 
ajută la cunoaşterea şi interpretarea pe baze ştiinţifi ce a transformării posibilităţii în realitate, a unui 
fapt ipotetic în tetic, a unei prezumţii în adevăr.
Cercetând problema interacţiunii dintre traumatism şi afecţiunile preexistente sau concomitente, 
Vl. Beliş (1995) recomandă ca în aprecierea fi nală a unui caz şi în precizarea raportului de cauzali-
tate să fi e luaţi în consideraţie toţi factorii care au putut produce abateri de la evoluţia fi ziologică a 
unei leziuni traumatice, obligaţia expertului fi ind aceea de a preciza condiţiile agravante şi de apre-
cia consecinţele reale imediate sau îndepărtate ale unui traumatism. Totodată, se va ţine seama şi de 
promptitudinea şi corectitudinea tratamentului aplicat, precum şi de cooperarea traumatizantului. În 
această ordine de idei Constanţa Naneş (1995) subliniază că uneori înlănţuirea cauzală dintre factorul