1 T. C. Sağlik bakanliği bakirköy dr. Sadġ konuk eğĠTĠm ve araġtirma hastanesġ
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Diyalizin Göreceli Kontrendikasyonları
- Periton Diyalizinin Dezavantajları
- Periton Diyaliz Komplikasyonları
- Hemodiyaliz iĢleminin üç ana birleĢeni vardır.
- Hemodiyalizin Avantajları
- Hemodiyalizin Dezavantajları
- Hemodiyalizin Komplikasyonları
- ANKSĠYETE BOZUKLUKLARI
- DavranıĢsal belirtiler
- ANKSĠYETE BOZUKLUKLARI (DSMIV-TR Sınıflandırılması)
- Anksiyete belirtileri gösteren hastalarda tanı Ģeması
- DEPRESYON
|
7
İleri derecede sıvı – sodyum dengesizliği (hiponatremi, hipervolemi),
Hiperpotasemi (serum potasyumunun 6.5-7 mEq/L ve üzerinde olması),
7.15‟den düşük olması),
Kan üresinin 250-300 mg‟den fazla olması,
Kan üresinin günde 100 mg veya kan potasyumunun günde 1 mEq/L‟den fazla yükseldiği katabolik durumlar,
tedaviye yanıt
vermeyen hiperfosfatemi, hiperkalsemi, hiperürisemi,
Metabolik alkaloz (Özel diyalizatörler kullanılarak yapılır).
Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak böbrek yetmezliğine eşlik eden göreceli ( rölatif ) kontrendikasyonları vardır. Bunlar:
Multi-infark demans,
Hepatorenal sendrom,
Ensefelopati ile ilerlemiş siroz,
İlerlemiş malignite. Diyaliz Prensipleri
Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solut değişiminin diffuzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Diffüzyon hızını ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır:
Konsantrasyon gradienti; İki taraf arasındaki konsantrasyon gradienti arttıkça madde alışverişi hızlanacaktır.
Solütlerin molekül ağırlığı ve hızı; porlardan geçen maddelerin molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen madde miktarı ve geçiş hızı o kadar azalır.
8
Membran direnci; yarı geçirgen membran kalınlığının artması, porların küçülmesi veya por sayısının azalması membranların madde alışverişine karşı direncini arttırır. Ultrafiltrasyon uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferide eşlik eder. Hemodiyalizde ultrafiltrasyon hidrostatik basınç ile sağlanırken, sürekli ayaktan periton diyalizinde ozmotik basınç ile sağlanmaktadır (26).
DĠYALĠZ YÖNTEMLERĠ PERĠTON DĠYALĠZĠ Son
dönem böbrek
yetmezlikli hastalarda böbrek fonksiyonlarının kesintisiz olarak, doğal bir membranla herhangi bir kuvvete veya alete gerek duyulmadan yerine koyma düşüncesinden periton diyalizi geliştirilmiştir. Periton boşluğundaki solüt ve su absorbsiyonu periton zarındaki kapiller dolaşım ve lenfatikler yardımıyla olur. Periton zarı toksik maddeleri filtre eden yarı geçirgen zar vazifesi görür (26). Periton diyalizinde vücut ısısına kadar ısıtılmış genelde 2 litre diyaliz solüsyonu periton boşluğuna yerleştirilmiş olan kateter vasıtasıyla 10 dakika gibi bir sürede periton boşluğuna verilir. Periton diyaliz tipine göre değişen periyotta bu solüsyonlar periton boşluğunda bekletilir. Bekleme sürecinden yaklaşık 20 dakika içerisinde diyalizat periton boşluğundan geri alınır ve yeni bir diyalizat tekrar periton boşluğuna verilir. Bu işlem genel olarak günde 4 kez, haftanın 7 günü uygulanır (27). Periton diyalizi hastaları için altı farklı periton diyaliz yöntemi vardır. Bunlar; sürekli ayaktan periton diyalizi, aletli periton diyalizi, aralıklı periton diyalizi, sürekli siklik periton diyalizi, gece periton diyalizi ve tidal periton diyalizidir. Hem hastanın sosyal şartlarına uygun hem de periton diyalizinin gerek solüt klirensi gerekse ultrafiltrasyon transferini en yükseğe çıkaracak olan bir periton diyaliz yöntemi seçilir.
9
Periton Diyalizinin Avantajları
Kolay uygulanabilirlik ve taşınabilirlik,
Kardiyovasküler problemi olanlarda daha iyi kan basıncı ve sıvı kontrolü sağlanması,
Sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması,
Aneminin görülme sıklığı ve derinliğinin daha az olması,
Kan biyokimyasının yavaş ama etkili düzelmesi,
Çocuklar, yaşlılar, diyabetik hastalar gibi damar problemi bulunan hastalarda kolay uygulanabilmesi,
Hepatit bulaşma riskinin az olması,
Daha serbest diyet ve sıvı alımı,
Artmış enfeksiyon riski (özellikle peritonit),
Yetersiz diyaliz riski,
Potansiyel protein kaybı ve malnutrisyon oluşması,
Kateter yerleştirilmesine bağlı psikolojik problemler,
Hipertrigliseridemi,
Artmış adinamik kemik hastalığı riski,
Özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda sürekli uygulamaya bağlı bıkkınlık.
Periton diyaliz komplikasyonları enfeksiyon ve enfeksiyon dışı olmak üzere iki gruba ayrılır.
Periton diyalizinin enfeksiyon komplikasyonları; katater çıkış yeri enfeksiyonu, tünel enfeksiyonu ve peritonittir. Enfeksiyon dışı komplikasyonları ise; sızıntı, herni, hidrotoraks, sırt ağrısı, karın ağrısı, malnutrisyon ve sklerozan peritonittir.
10
HEMODĠYALĠZ
Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin yeniden düzenlenlenip hastaya geri verilmesi işlemidir. İlk olarak 1946 yılında Wilhelm Korff tarafından akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde, 1960‟lardan itibaren de giderek KBY bulunan hastaların tedavisinde uygulanmaya başlandı. Hemodiyaliz işleminin gerçekleştirilmesi için yeterli kan akımı sağlanmalıdır (erişkinde genellikle dakikada 200-600 ml). Yeterli kan akımı sağlanması için kalıcı veya gecici vasküler giriş yolu gereklidir. Geçici vasküler giriş yolu sağlanmak için günümüzde en yaygın kullanılan yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklaviyen veya internal juguler vene yerleştirilmesidir.
Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft ve arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz fistül, arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden başlayarak ön kol ve kol kullanılır. Eğer fistül girişimi beklendiği şekilde olmuşsa (üzerine dokunulduğunda dolgunluk ve thrill sesi alınıyorsa) hasta 3 hafta sonra hemodiyaliz makinesine bu fistül ile bağlanabilir (28).
Diyalizör (filtre),
Pompa yardımıyla kan diyalizat dolaşımını sağlayan sistem,
Solüt klirensi için belirli bir kimyasal kompozisyonda sıvı (diyalizat).
Diyalizin etkinliğini arttırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları ters yönlüdür. Diyalizörler Hallow fiber (içi boş kapiller) veya paralel tabakalar yapısında olabilir. Membranların kimyasal içeriği sellüloz, substituted sellüloz, sentetik sellüloz, sentetik olabilir. Diyaliz membranın (diyalizör) kapiller içinde hastanın kanı, kapiller arasında ise makine tarafından hazırlanmış diyalizat bulunur. Kan akımı 300 ml/dk‟da tutmak için yeterli olan geçici ya da kalıcı damar girişiminden alınan kan yarı sentetik membrandaki çok sayıda kapillere pompalanır. Kan akımına ters yönde sodyum klorür, asetat 11
veya bikarbonat ve değişken konsantrasyondaki potasyum içeren bir diyalizat diyalizöre verilir. Membrandaki diffüzyon, üre gibi küçük molekül ağırlıklı maddelerin konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak kan tarafını bırakıp diyalizat tarafına hareket etmesini sağlar. Benzer şekilde genelde konsantrasyonu 35 mEq/L olan bikarbonat kan tarafına difuze olur. Su ve sodyum klorür fazlalığının uzaklaştırılması, membran boyunca olan hidrostatik basınca bağlı olarak ultrafiltrasyonla olur. Hemodiyaliz hastasının ortalama haftada üç kez-dört saat diyalize girmesi gerekir (24-25).
Atık maddeler vücuttan hızla ve başarı ile uzaklaştırılır,
Malnutrisyon ile daha az karşılaşılaşılır,
Hastaneye yatma gereksinimin daha az olur,
Karına ait komplikasyonlarla karşılaşılmaz,
Diyaliz ortamı hastanın diğer hastalar ile ilişki kurmasını sağlar. Hemodiyalizin Dezavantajları
Tedavi seansları arasında sıvı-elektrolit ve metabolik değişime bağlı olarak diyaliz sonrası hastanın kendini iyi hissetmesi, ancak sonraki seansa kadar yavaş yavaş tekrar kötüleşmesi sonucu olaşan rahatsızlık hissedilmektedir,
Tedavi sırasında iğneler kullanılmaktadır,
Çeşitli sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlanmalar vardır,
Fistül için minör cerrahi bir girişim gerekmektedir.
Hemodiyalizin Komplikasyonları
Hemodiyalizin komplikasyonları sık rastlanan ve daha az rastlanan fakat ciddi olan komplikasyonları olarak ikiye ayrılmaktadır. Sık görülen komplikasyonları; hipotansiyon, kas krampları, huzursuz bacak sendromu, bulantı, kusma, baş ağrısı, göğüs ve sırt ağrısı, kaşıntı, titreme ve ateştir. Daha az rastlanan fakat ciddi komplikasyonlar; disekilibrium sendromu, anafilaktik reaksiyonlar, 12
aritmiler, kalp tamponadı, intrakranial kanama, konvülziyonlar, hemoliz, hava embolisi ve hipoksemidir (24,25,26).
TRANSPLANTASYON
Transplantasyon, son dönem böbrek yetmezliğinin seçkin tedavi şeklidir. Çünkü transplantasyon ile, diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından bazıları değil tamamı yerine getirilir. Ayrıca diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından yaşam kalitesi daha iyidir. Fakat transplantasyon yapılabilmesi için alıcının hayatı tehdit eden ekstrarenal komplikasyonlarının olmaması gerekir. Primer oksalozis, tedavi edilemeyen psikoz, immünsupresif tedavi ile
progresyon gösterebilecek bir hastalığın olması transplantasyona engeldir. Diffuz damar harabiyeti olmadığı sürece diabetes mellitus kesin kontrendikasyon değildir (5,23).
İç sıkıntısı, kaygı, bunaltı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete yaşamı tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan, rahatsız edici, endişe ve korku duygusudur. İçsel ya da dış dünyadan bir tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlikeli olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan bir duygudurumdur (29). Kişi kendini bir çeşit alarm durumunda ve sanki kötü bir şey olacakmış gibi hissetmektedir. Anksiyete, tehlike durumunda aktif hale geçen biyolojik bir uyum düzeneğiyle oluşturulur ve tüm bu uyum sağlayıcı özellikleri nedeniyle insan yaşamının sürdürülebilmesi için var olması gerekli duygudur. Ancak sağlıklı olan ve olumsuz durumlarla başa çıkabilmek amacıyla ortaya çıkan bu duygunun şiddetli ve uzun süre yaşanması, bir noktadan sonra kişinin yaşamını, aktivitelerini, sosyal yaşamını ve kişiler arası ilişkilerini olumsuz etkilemeye başlamaktadır. İşte bu çizgiden sonra anksiyete, artık kişide ruhsal sorunlar yaratan bir duygu olarak karşımıza çıkar. 13
Anksiyetede gerginlik, kaygı ve korku gibi ruhsal belirtilere davranışsal ve bedensel belirtiler de eşlik etmektedir. Bütün bunların gerçekleşmesi için o duruma uygun olan otonom sinir sisteminin etkilediği, solunum, kardiovasküler işlevler, ısı kontrolü gibi hemostatik düzeneklerin işlevi gereklidir.
Anksiyete sözcüğü, darlık ve sıkışma anlamına gelen hindogermanik „angh‟ kökünden türetilmiştir. Anlamı değişik dillerde benzerlik göstermektedir. „anchein‟ (boğulmak, sıkılmak) „angor‟ (boğulmak, nefes düzensizliği) gibi (29).
söz edip, geçici patlama tarzında olan anksiyeteyi tanımlarken „angor‟ terimini, daha hafif ve süreğen olanı anlatmak için „anxietas‟ terimi kullanılmıştır. Orta çağda anksiyete kavramı tanrı korkusuyla ilgili olarak yorumlanmış, hastalık boyutunda ele alınmamıştır. Varoluşçu akımın ileri sürdüğü ve anksiyetenin özgürlük ve suçluluk bilincinden kaynaklanan hiçlik ve varolmama korkusuyla oluşan bir duygu olduğu bu nedenle insan ruhunun ulaşacağı doğal bir sonuç olduğu şeklindeki yaklaşımı bu konuya farklı bir bakış açısı getirmiştir (29).
bozukluklara yol açtığı‟ görüşünden yola çıkarak „nevrasteni‟ terimini ortaya atmış ve bunun tüm anksiyete bozukluklarını içerdiğini kabul etmiştir. Hecker ise 1893‟te nevrastenik hastalarının çoğunun anksiyete ataklarından yakındığına dikkat çekmistir. Öznel anksiyete yaşantısı olmaksızın somatik anksiyete belirtilerinin ön planda olabileceği görüşü 1908 yılında Stekel‟in „rezidüel anksiyete‟ kavramını ortaya koymasına neden olmuştur. Nitekim bu yaklaşım ileriki yıllarda Beltman tarfından da „korkusuz panik bozukluğu‟ adıyla tekrar gündeme gelmiştir (29).
14
1. Bilişsel belirtiler 2. Duygusal belirtiler 3. Davranışsal belirtiler 4. Fizyolojik belirtiler olarak 4 alana ayrılmıştır.
Aklın sisli bulanık olması, çevredeki nesneleri uzakmış gibi ya da bulanık görme, aşırı uyanıklık hali, kendini aşırı gözleme, çevrenin olduğundan farklı ve gerçek dışı görülmesi, önemli şeyleri hatırlayamama, düşünceyi kontrol edememe, konsantrasyon güçlüğü, dikkat dağınıklığı (hipervijilans), düşüncede duraksamalar, bloklar, objektif güçlüğü, nedenselleştirme güçlüğü, kontrolü yitirme duygusu, başa çıkamama korkusu, yineleyici korkulu düşünceler, bilişsel sapmalar (distorsiyon) (29).
Korku, endişe, dehşet duygusu, tedirginlik, alarm durumuna geçme, gerginlik, sinirlilik, çaresizlik.
Kaçma, kaçınma, huzursuzluk, olduğu yerde hareketsiz dona kalma, davranışlarda inhibisyon, konuşma akışında bozukluk, koordinasyon bozukluğu (29).
Bunlar genelde organizmanın kendini korumaya yönelik bir savunma durumu içine girdiğini gösterir. Çarpıntı, kalp hızında artma, arteryel kan basıncı değişiklikleri, bayılma hissi, gerçek bayılma, yüz kızarması, aritmi, derin soluma, nefes darlığı, kesik soluma, boğazda düğümlenme, bronşiyal spazm, kaslarda gerginlik, reflekslerde artma, yorgunluk hissi, çabuk yorulma, ağrılar, karın ağrısı, karında huzursuzluk, spazm, bulantı kusma, ishal, yutma güçlüğü, hava yutma, ağızda kuruma ya da sulanma, iştah değişiklikleri, uykuya dalma güçlüğü, uykusuzluk, huzursuz uyku, cinsel isteksizlik, erken
15
boşalma, sık idrara çıkma, yaygın terleme, lokal ellerde terleme, kaşınma krizleri, sıcak ve soğuk basma nöbetleri, ateş basması gibi belirtiler normalde zaman zaman hepimizde yaşanan olaylardır. Dikkat edilirse, çoğu ya normal işlevlerin abartılı hale gelmiş şekli ya da normal işlevlerdeki baskılanmalardır (29).
ANKSĠYETE BOZUKLUKLARI (DSMIV-TR Sınıflandırılması)
Agorofobi olmadan panik bozukluğu Agorafobi ile panik bozukluğu
Panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi Özgül fobi
Sosyal fobi Obsesif kompulsif bozukluk
Travma sonrası stres bozukluğu Akut stres bozukluğu
Yaygın anksiyete bozukluğu Genel tıbbi bozukluğa bağlı anksiyete bozukluğu
Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu Başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu
Anksiyete belirtileri gösteren hastalarda tanı Ģeması: Eğer hastada anksiyete belirtileri izleniyorsa, tanı koyabilmek için:
anksiyete , B. Organik neden yoksa aşağıdaki nedenler araştırılmalıdır.
16
• Belirli durum ya da durumlardan mantıksız biçimde kaçınma ve topluluklarda bulunma kokusu varsa tanı: „sosyal fobi‟ olmalıdır. • Belirli nesne ya da durumlardan kaçınmalar varsa, ancak topluluklarda bulunma öyküsü yoksa tanı: „ özgül fobi‟ olmalıdır. • Sosyal fobi ve özgül fobi tanısı konamıyorsa, ancak panik atağı öyküsü ve evden çıkma korkusu varsa, tanı: „agorafobi ile giden panik bozukluğu‟ dur. • Panik atağı var ancak evden çıkma kokusu yoksa tanı: „agorafobisiz panik bozukluğu‟ dur. • Yineleyici düşünce ve seremoniler varsa tanı: „obsesif kompulsif bozukluktur.‟ • Geçirilmiş sosyal ya da fiziksel travma öyküsü ve bunları yeniden yaşantılama yakınması izleniyorsa, tanı: „travma sonrası stres bozukluğudur.‟ • Sürekli ve dışarıdan bakıldığında elle tutulur bir nedeni saptanamayan aşırı endişe durumlarında tanı: „yaygın anksiyete bozukluğu‟ olmalıdır. • Yukarıdaki şartları karşılamayan durumlarda da tanı: „atipik anksiyete‟ olmalıdır.
DEPRESYON
Depresif duygular ( depresif duygu durumu „mood‟ ) sağlıklı insanlarda istenmeyen ya da hayal kırıklığına neden olan yaşamsal olaylar karşısında ortaya çıkan sıkıntı, üzüntü, keder içeren duygusal tepkiler olup, yaşamın normal bir parçası olarak kabul edilebilir. Ancak klinikte ruhsal bir çok daha şiddetli ve kişinin yaşamını olumsuz olarak etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal işlevlerini bozan, belirli belirti kümelerinden oluşan bir sendromdur.
17
Temel özellikleri arasında kederli ve karamsar duygu durumu, kötümser düşünme, gelecek hakkında umutsuzluk, hayattan zevk alamama, enerji azlığı, psikomotor yavaşlama, iştah ve uyku düzensizlikleri gibi vejatatif belirtiler yer alır (30).
20. Yüzyılın ikinci yarısında teknolojik gelişmeler, duygudurum bozukluklarının sebeplerinin araştırılmasında biyolojik faktörlerin rolüyle ilgili çalışmaları hızlandırmıştır. Depresyon etyolojisine yönelik olarak yapılan nörokimyasal ve nöroendokrinolojik çalışmalar bu alanda önemli adımlar atılmasına yol açmıştır. Yine depresyonda beynin yapısal yönünün incelenmesi, belli beyin bölgelerinin hastalıktaki rolü için ilgi çekici olmuştur (31).
Yüklə 1,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|