A. Fiziološke karakteristike i individualne razlike novorodenčeta

C. Cisticni higrom vrata

Cisticni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfaticnih pupoljaka. Najcešce se javlja kod novorodjenceta i odojceta. Moze takode da se nade i u aksili, medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Prozima okolne strukture, moze da sadrzi i hemangimatozne krvne sudove, zbog svoje velicine moze da pritiska okolne organe vrata. Leci se operativno ekscizijom tumora, što ponekada zbog kompresije na organe moze da iziskuje i hitnu operaciju.

Vrat - sadrzaj

D. Cervikalne limfadenopatija

U decjem uzrastu na vratu mogu da se razviju solidne i cisticne tumorozne promene zbog postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka tokom embrionalnog razvoja branhijalnih lukova.

Na vratu mogu da se nadu sledece promene limfnih zlezda: nespecificna hiperplazija limfnih cvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica), akutni nespecificni limfadenitis (lymphadenitis acuta), specificni limfadenitis i neoplasticne promene. Akutni limfadenitis je cest kod dece u ranom detinjstvu. Leci se konzervativno, a u slucaju gnojenja i fluktuacije vrši se incizija i drenaza abscesa. Specificni limfadenitis (TBC) je retka pojava. Neoplasticna limfadenopatija (lymphosarcoma, lymphoma Hodgkin, leukemija i dr.) hirurški je cešce znacajna zbog uzimanja biopsije zlezda radi dijagnoze. Hirurški se radi biopsija zlezda ili radikalna disekcija vrata radi odstranjenja zlezda zahvacenih tumorom.

Urodjene mane prednjeg trbušnog zida

Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida

Definicija

Zbog poremecaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbušnog zida nastaju urodjene mane:

1. umbilikalna kila (koja je pokrivena kozom)

2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm)

3. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona)

4. gastrošiza (lokalizovana van insercije pupcane vrpce i sa odsutnom

membranoznom vrecom i evisceracijom creva).

5. vezikointestinalne fisure

6. “sindrom suve šljive” (“prune belly sindrom”)

Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbušnog zida u predelu pupka pokriven kozom.

Kila pupcane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm, koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadrzi samo vijuge tankog creva.

Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbušnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbušnih organa u kesu koju cine peritoneum i amnionska membrana (Slika 26).

Gastrošiza (laparošiza) je kongenitalni defekt trbušnog zida na lokaciji van pupka, cešce sa desne strane, bez membranozne vrece i sa evisceriranim crevima (Slika 27).

Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve šljive” su retke anomalije.

Etiopatogeneza

Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjašnjeni.

Klinicka slika

Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Komplikovana omfalocela i gastrošiza se diferenciraju na osnovu insercije pupcane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbušnih organa otezavaju klinicko stanje novorodjenceta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.

Terapija

Urodjeni defekti prednjeg trbušnog zida lece se operativno plasticnim hirurškim procedurama, na rodjenju i kasnije, u jednom ili dva akta. Male omfalocele i velike, rupturirane omfalocele odmah se operišu, a velike, nerupturirane omfalocele lece se konzervativno, a kasnije se operišu. Gastrošiza se leci operativno u dva akta. Na rodjenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbušna duplja, a kasnije se rešava ventralna kila.

Vlazenje pupka leci se debridmanom, drenazom, oblogama sa dezinfekcionim sredstvima, pa i operacijom, bez ili sa pratecim antibiotskim tretmanom.

Abdomen - sadrzaj



Patologija pupka

Patološke promene u predelu pupka su:

1. tractus umbilicalis persistens - predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupcanika,

2. granuloma umbilicalis – višak granulacionog tkiva pri zarastanju pupcane rane,

3. omphalitis –zapaljenje u predelu pupka.

Urodene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omfaloentericus) su: sinus, fistula, cista, polip, Meckelov divertikulum i trake (Slika 28). Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus, fistula, cista i divertikulum mokracne bešike (Slika 29).

Simptomatologija

Patološke promene na pupku klinicki se mogu ispoljiti kao: vlazenje, izraštaj (tumor), pupcana kila.

Terapija

Lecenje je dvojako: lokalno - debridman, drenaza, obloge (dezinfekciona sredstva) i opšte - antibiotici.

Abdomen - sadrzaj

Urodene mane preponskog predela

Definicija

Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei.

Klasifikacija

Postoji nekoliko posebnih klinickih entiteta:

1. ingvinoskrotalna kila (potpuno prisustvo neobliteriranog procesus vaginalis peritonei)

2. ingvinalna kila (neobliteriranost ingvinalnog dela procesus vaginalis peritonei)

3. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu procesus vaginalis peritonei)

4. Nikova cista (Nücke) kod zenskog pola

5. hidrokela (nekomunikantna i komunikantna), "vodena kila", koja nastaje usled nakupljanja tecnosti u prostoru izmedu tunika vaginalis testisa (Slika 30).

Etiopatogeneza

Uzrok odsustva obliteracije procesus vaginalis peritonei nije poznat.

Klinicka slika

Urodjene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izrazenosti ispoljavaju se manjom ili vecom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala - ingvinalna kila (Slika 31) i skrotuma - ingvinoskrotalna kila (Slika 32). Tumefakcija je bezbolna, sa nepromenjenom kozom iznad i moze da se reponira. Nereponibilnost kile, pracena bolom i nekada povracanjem upozoravajuci su znaci uklještenja kile. Uklještenje kile (inkarceracija) predstavlja najznacajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 33). Nekada je klinicki teško razlikovati uklještenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod zenske dece, što zahteva operativnu reviziju. Diferencijalna stanja su još i torzija nespuštenog testisa i ingvinalni limfadenitis.

Terapija

Lecenje urodjenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Herniektomija je najcešca operacija u decjoj hirurgiji.

Abdomen - sadrzaj



Urodjene mane trbušnih organa

 

Kongenitalni ileus (ileus congenitalis)

( Intestinalna opstrukcija novorodenceta )

Definicija

Kongenitalni ileus je slozen klinicki sindrom urodene neprolaznosti creva. Uzrokuju ga:

1. urodjene mane crevne tube

2. poremecaji rotacije i fiksacije creva

3. urodjene mane adneksa crevne tube

4. urodjene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta.

Klasifikacija

U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veci broj posebnih klinickih entiteta sa razlicitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. Iz prakticnih i didakticnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije.

U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma, anularnog pankreasa ili aortomezentericnih klješta. Po klinickom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Laddovih brida, kao i nonrotacija srednjeg creva, koja se klinicki ispoljava znacima volvulusa.

U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva, mekonijum ileus, tanki levi kolon i mekonijum cep sindrom. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specificni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno.

Etiopatogeneza

Više teorija, kao embrionalna, vaskularna i druge, sa još uvek nedovoljno dokaza, nastoje da rastumace kompleksan i još nepoznat nastanak lezija urodene crevne neprolaznosti.

Klinicka slika

Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su:

1. povracanje u prvim danima po rodenju, koje se uporno ponavlja, zuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na urodjenu crevnu neprolaznost,

2. promena ponašanja novorodjenceta, koje je nadovoljno jasno i manifestuje se mlitavošcu, adinamijom ili pak motornim nemirom, odbijanjem podoja,

3. progredirajuca dehidracija,

4. nagli gubitak u telesnoj masi,

5. nadutost trbuha (Slika 34) i

6. izostanak ili odlozenost pojave mekonijuma.

U cilju dopunske dijagnostike plasira se zeludacna sonda i vrši se preglad rektuma kateterom.

Veliku dijagnosticku pomoc pruza radiografski pregled, pri cemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koša ("bebigram") u uspravnom polozaju. Povremeno se, kod subokluzije i drugih nejasnih stanja, koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hronicnih i recidivantnih formi).

Klinicka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristicna je po ranom, postojanom, obilnom i cestom povracanju. Obicno se mekonijum pojavljuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu, dok je donji deo trbuha uvucen. Ponašanje se menja sporije i postoji tromost. Opšte stanje se brzo pogoršava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazdušni mehur ili dva nivoa tecnosti, koji odgovaraju zelucu i duodenumu ( Slika 35).

Klinicka slika niske crevne opstrukcije karakteristicna je po nešto kasnijem povracanju, drugog ili treceg dana po rodjenju. Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja prvog dana, ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponašanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Opšte stanje se brzo pogoršava (dehidracija, intoksikacija). Na radiografskom snimku, kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazdušnih mehurova sa širokim nivoima tecnosti (Slika 36), a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaericne senke (Slika 37). Laboratorijskim pregledima potrebno je izvršiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije, hipovolemije i hipokaliemije, koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. Moguce komplikacije su aspiraciona pneumonija, a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka, pilorospazam, kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksicna krvarenja, a kod niske intestinalne opstrukcije paraliticki ileus zbog sepse, pneumanije ili peritonitisa i kongenitalni megakolon. Diferencijacija pojedinih klinickih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. "Sve što je potrebno je dijagnoza akutnog hirurškog oboljenja" (Benson).

Terapija

Lecenje je operativno, a postupak je odgovarajuci prema operativnom nalazu, gde se najcešce putem intestinalnih anastomoza obezbeduje kontinuitet crevne pasaze.

Abdomen - sadrzaj



Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis)

(urodjena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon)

 

Definicija

To je urodjena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih celija u distalnom delu digestivnog trakta, naješce u rektosigmoidnom delu. Zbog toga, crevo ne moze da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 38). Klinicki se ispoljava kao parcijalna (delimicna) opstrukcija kolona. Javlja se sa ucestalošcu 1:5000 novorodjenih, a cetiri puta je cešca kod muškog pola.

Etiopatogeneza

Smatra se da veci broj nedovoljno dokazanih uzroka, kao što su hereditet, hipoksija i anoksija, tripanozomijaza i dr., u toku embrionalnog razvoja sprecavaju kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% slucajeva, sigmu u 25%, ceo kolon u 10%, descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvacenost splenicne fleksure, transverzalnog kolona, hepaticne fleksure i kratak, tzv. short segment.

Patofiziologija

Suština bolesti je u poremecaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergickog sistema, zbog cega je crevo u stalnom spazmu.

Klinicka slika

Aganglionoza po evoluciji moze da bude akutna, subakutna ili hronicna. Prema uzrastu, kod novorodjenceta moze da se ispolji ileusom, enterokolitisom ili spontanom perforacijom, kod odojceta opstipacijom, subokluzijom ili prolivom, a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. istorijskim megakolonom sa zabljim trbuhom, opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom, zaostajanjem u rastu i razvoju. Kod novorodjenceta, osnovni i najcešci simptomi su kašnjenje emisije mekonijuma posle 24^h, kao znak upozorenja, potom opstipacija, distenzija trbuha, povracanje, nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tušeu. Dopunske dijagnosticke metode su proba sondom, irigografija ( Slika 39), manometrija, elektromiografija i biopsija. Diferencijalna stanja su:

1. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum cep sindrom, mekonijum ileus, atrezija i stenoza kolona),

2. funkcionalni megakolon (kod sepse, cerebralnih povreda, mentalne retardacije, hipotireodizma i adrenalne insuficijencije).

Terapija

Konzervativnim merama (termometrom, prstom, sondom ili palijativnom hirurškom procedurom kolostomije) obezbedjuje se emisija stolice i gasova do definitivnog lecenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. Radikalno hirurško lecenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premošcavanju aganglionarnog creva, sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma.

Abdomen - sadrzaj

Anorektalne anomalije

Definicija

Ovo su urodjene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Javljaju se sa ucestalošcu 1:5000 novorodjenih, i dva puta su cešce kod muškog pola.

Etiopatogeneza

Nepoznat faktor dovodi do poremecaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije, perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa, dovodeci do poremecaja u razvoju urorektalnog septuma i bocnog mezodermalnog nabora.

Klasifikacija

Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije, kao i postojanje ili odsustvo fistule, koja moze biti spoljašnja ili unutrašnja. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 40):

A) niske - infralevatorne, koje su ispod nivoa m. puborectalisa:

1. analna stenoza (8%)

2. imperforirana analna membrana (6%)

3. analna agenezija (36%) - bez fistule (7%) i sa fistulom (29%); najcešce fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod zenskog pola.

B) visoke - supralevatorne, koje su iznad nivoa m. puborectalisa:

1. rektalna agenezija (46%), najcešce sa rektovaginalnom fistulom kod zenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muškog pola.

2. rektalna atrezija (4%).

Klinicka slika

Anorektalne anomalije se klinicki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 41) i sondiranju otvora fistule (Slika 42). Nivo lezije moze da se potvrdi invertogramom, radiografskim snimkom bebe sa glavom nanize (Slika 43). Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24^h posle rodenja i treba biti oprezan pri proceni nalaza. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeca fistula.

Udruzene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika, a najcešce su urogenitalne, koštane, gastrointestinalne i srcane mane.

Terapija

Sasvim niske anorektalne anomalije, do 1 cm udaljenosti od ravni koze, mogu da se operativno reše neposredno po rodjenju jednostavnom procedurom anoplastike. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne), do visine m. puborectalisa rešavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom.

Kod visokih (supralevatornih) anomalija, pošto se na rodjenju uradi palijativna procedura (kolostoma), posle 3-12 meseci obavlja se definitivno lecenje (sakro-abdomino-perinealna operacija, kojom se zdravi kraj creva spušta do perineuma).

Abdomen - sadrzaj