A. Fiziološke karakteristike i individualne razlike novorodenčeta

Enureza (enuresis)

Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. Vecina ove dece nekontrolisano mokri nocu (enuresa nocturna, 85%), a manji broj danju (enuresa diurna, 15%). Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje vecinom prestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovršenog funkcionalnog razvoja odgovarajucih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim, psihogenim i organskim ciniocima. Kod ove dece pretezno postoji hiperefleksna bešika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama, posebno u vreme dubokog sna. U dijagnostici neophodno je iskljuciti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. U terapiji primenjuje se dijetni rezim, trening bešike, psiho i farmakoterapija.

Uvod 

Decja ortopedija (gr. orthos - ravan, uspravan; paidon - dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od rodenja do koštane zrelosti. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na rodenju) i stecene deformacije lokomotornog sistema. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije, vakcinacije, nacina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza, poliomijelit, vitamin-D rezistentan rahit i dr.

Decja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze, prevencije i lecenja. To podrazumeva neposrednu saradnju decjeg hirurga-ortopeda, neonatologa, pedijatra, fizijatra, neurologa kao i dijagnostickih disciplina (rendgen, ultrazvuk, nuklearna medicina i dr.). Decja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze, prevencije i lecenja. To podrazumeva neposrednu saradnju decjeg hirurga-ortopeda, neonatologa, pedijatra, fizijatra, neurologa kao i dijagnostickih disciplina (rendgen, ultrazvuk, nuklearna medicina i dr.).

Specificnosti decjeg uzrasta 

Prirodni razvoj donjih ekstremiteta

Treba poznavati fiziološke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patološkim. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fiziološka pojava, da bi u trecoj godini prešao u umereni valgus, koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle druge do trece godine starosti je fiziološka pojava, kada je kod devojcica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm, a kod muškaraca 0 do 2 cm; vece vrednosti treba leciti.

Preventiva i lecenje

Kod mnogih urodenih deformiteta ekstremiteta moguca je vrlo efikasna preventiva. Neke metode ortopedskog lecenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. S obzirom na to da su mogucnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima zivota zbog vrlo brzog rasta, veoma je vazno što ranije postaviti dijagnozu i sprovesti lecenje. Kada se dijagnoza razvojnog poremecaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima zivota, postoji velika mogucnost potpunog izlecenja, bez operacije i bez posledica.

Klinicki pregled i dijagnostika          

Klinicki pregled

U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoci, porodaju, postojanju odredenih oboljenja u uzoj i daljoj porodici, vakcinaciji, razvoju deteta, prethodnim oboljenjima. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od trece do dvanaeste godine, pretezno kod muškaraca, epifizioliza kuka u adolescentnom periodu, pretezno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.).

Klinickim pregledom treba ispitati reflekse kod novorodenceta i odojceta, postojanje kontraktura, slabost mišica, uporedni obim ekstremiteta, pokretljivost zglobova, abnormalan hod, snagu mišica. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema polozaju distalnog segmenta (genu valgum znaci da je potkolenica iskrenuta upolje u odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta, što moze da bude znacajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izlecenja tako i u smislu pogoršanja. To su: infantilni rast u prvoj godini zivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojcice od desete do dvanaeste, muškarci od dvanaeste do cetrnaeste godine starosti). Najintenzivniji rast se dešava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura, gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa).

Dopunska ispitivanja

U ortopediji i kod traume najcešce se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Pravilo je, uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Postoji i više specijalnih snimanja kao što je tomografija kuka, radi odredivanja ugla anteverzije vrata femura (polozaj fleksije kukova i kolena od 90⁰, abdukcija natkolenica od 20⁰), tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele, tomografija kostiju kod sumnje na tumor, cistu i druge promene.

Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremecaja kuka kod novorodenceta i odojceta. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju, kompjuterizovana tomografija (CT), biopsija, elektromiografija, laboratorijska ispitivanja.

Decja ortopedija - sadrzaj

 

Urodjene mane gornjih ekstremiteta

 

 

Decja ortopedija - sadrzaj

Urodjene mane donjih ekstremiteta

Urodjene mane i bolesti kuka 

Razvojni poremecaj kuka

(luxatio coxae congenita, dislocatio coxae, dysplasio coxae, urodjeno išcašenje kuka, luksantna malformacija kuka)

Definicija

Razvojni poremecaj kuka (RPK) predstavlja urodjeno nepravilno razvijen zglob kuka, pri cemu moze da postoji manja ili veca dislokacija gornjeg okrajka femura.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjašnjena i o tome postoji više teorija.

Antropološka teorija

U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije covecji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji, što se odrzava i u prvoj godini zivota. Dete prvo pocinje da puzi, a zatim da hoda. Greške preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremecaj kuka. Le-Damany je pokazao antropološkim merama da je acetabulum plici na rođenju nego u fetalno doba, kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu trećinu a da se puna pokrivenost postize oko trece godine.

Teorija nasledja

Prema ovom shvatanju smatra se da se nasledjuje predispozicija za RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji veca učestalost ove anomalije. Veći broj autora smatra da je nasledjivanje multifaktorijelno. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno geneticko oboljenje sa poligenskim nasledjivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za neonatalno otkriveni RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana, a jedno dete afektirano, rizik je 6%, ako je afektiran jedan roditelj, rizik je 12%, ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete, rizik je 36%.

Teorija razvojnog poremecaja

Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog zivota. U jedanaestoj nedelji postoji šupljina zgloba, kapsula, labrum, lig. teres. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teške malformacije kuka ali su one na sreću retke (atipične forme). Mnogo cešce nastaje poremećeni razvoj kuka u kasnijem periodu, tj. u periodu oblikovanja kuka (tipicne forme). Treba naglasiti i znacaj postnatalnog perioda za RPK, jer tada najviše može da se učini da se preventivnim merama spreči dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka.

Dualistička teorija

Ova teorija objašnjava RPK embrionalnim i mehaničkim faktorima. Tako, mehanička teorija ukazuje da karlična malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena može da uzrokuje RPK.

Postoje i druge teorije RPK. Prema tome, rizicni faktori za nastanak razvojnog poremećaja kuka su: karlični položaj u toku trudnoće, postojanje pozitivne porodicne anamneze, oligohidramnion, blizanacka trudnoca, prvorodjenost.

RPK je kod devojcica cešci za oko šest puta u odnosu na decake. Na levoj strani se cešce javlja. Incidenca RPK je u svetu vrlo razlicita. Postoje i endemska područja RPK (pr. dolina Zete, područje Vrbasa i dr.).

Klinička slika

Prvi pregled se vrši u porodilištu. Pregled se vrši na ravnoj i tvrdoj podlozi. Beba lezi na ledjima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Ispitivac postavlja svoje šake preko oba kolena sa palčevima usmerenim prema malom trohanteru, a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Iz polozaja adukcije vrši se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je ušla u zglob). Ako se iz položaja abdukcije vrši postepena addukcija sa pritiskom preko kolena i palcem na mali trohanter može se u jednom momentu osetititi klizanje glavice butne kosti. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman), koji označava nestabilan kuk. S obzirom na to da u prvim danima po rođenju postoji izražen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i lečiti. U periodu odojceta je znacajna ogranicena abdukcija, pogotovu ako je ona asimetricna. Duboke preponske brazde imaju veci dijagnosticki znacaj od asimetricnih femoralnih brazda.

Ultrazvucni pregled

Ultrazvucni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Metoda je neškodljiva i moze se izvoditi vec od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz citav period novorodjenčeta i odojceta, dok je glava butne kosti još hrskavicava. Šema ultrazvucne dijagnoze je prikazana na Slici 71, a ultrazvučni snimak se vidi na Slici 72. Linija A se pruža duž ilijačne kosti, linija B povezuje donji rub ilijačne kosti sa spoljnjim koštanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Ugao α je ugao izmedju linija A i B (koštano pokrivanje), ugao β je ugao izmedju linija A i C (hrskavicavo pokrivanje). Ugao α normalno je veći od 60⁰, ugao β manji od 55⁰. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojceta se koristi linearna sonda od 5 mHz, kod novorodjenčeta od 7,5 mHz. Mnogi koriste i sektorsku sondu. Prednost ultrazvucnog pregleda u odnosu na radiografiju je što je metoda neškodljiva i što moze da se primeni odmah po rodjenju i u prvim mesecima starosti.

Rendgengrafija kukova

Rendgengrafija je pouzdana dijagnosticka metoda i preporucuje se posle cetvrtog meseca starosti. U prvim mesecima se izbegava kako zbog zracenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Na Slici 73 i Slici 74 prikazana je dijagnosticka šema. Ombredanov kvadrant čine horizontalna Hilgenreinerova linija (H), koja prolazi kroz y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P), koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Zrno okoštavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutrašnjem, kod subluksacije u donjem spoljašnjem, a kod luksacije u gornjem spoljašnjem kvadrantu.

Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30⁰, distanca - d iznosi manje od l6 mm, distanca - h više od 6 mm. Shenton-Menardov luk (luk koji čini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju čine spoljnja ivica vrata femura i ilijačne kosti) normalno treba da budu polulučne neprekinute linije. Copitsov četvorougao (čine ga krajnje tačke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. U toku kožne ekstenzije kod lečenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od trećeg do desetog meseca starosti. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U slučaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda, treba tražiti druge uzroke. Nepravilan razvoj kukova se naziva još i displazija.

Tabela 3. Ultrazvučna klasifikacija razvojnog poremećaja kuka i opis nalaza po Grafu

TIP	Koštano oblikovanje acetabuluma	Koštano izbočenje	Hrskavičavi deo krova	α	β	Kontrola
I a	dobro	pravouglo	uzan-pokriva glavu femura	>60	<55	ponekad
I b prelazni oblik	dobro	zaobljeno	širok-pokriva glavu femura	>60	>55	da
II a+ zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja	zadovoljava	okruglo	širok-pokriva glavu femura	50-59	>55	da
II a- zakasnela osifikacija do 3. meseca	nedovoljno	okruglo	širok-pokriva glavu femura	50-59	>55	lečenje
II b zakasnela osifikacija od 3. meseca displazija	nedovoljno	okruglo	širok-pokriva glavu femura	50-59	>55	lečenje
II c ugrožen ili kritičan kuk	nedovoljno	okruglo	širok - još pokriva glavu femura	43-49	70-77	lečenje
II d kuk prema decentriranju	slabo	okruglo do strmo	potisnut	43-49	>77	lečenje
III a decentriran kuk	loše	strmo	potisnut, bez strukturalnih promena	<43	>77	lečenje
III b decentriran kuk	loše	strmo	potisnut, sa strukturalnim promenama	<43	>77	lečenje
IV-luksiran kuk	loše	strmo	potisnut	<43	>77	lečenje

Terapija

Lečenje RPK počinje već od rođenja. U tom najranijem dobu rade se vežbe cirkumdukcije, vrši se široko povijanje (Slika 75), a po potrebi se postavlja i neka od ortoza (gaćice sa čvrstim uloškom, nešto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojčeta, terapija zavisi od visine luksacije i ograničenosti abdukcije. Kod slobodne abdukcije danas se najčešće postavlja Pavlikov aparat, klasičan ili modifikovan (Slika 76). U slučaju visoke luksacije ili jače ograničene abdukcije prva etapa lečenja je kružna kožna ekstenzija (Slika 77) radi istezanja skraćenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum, potom se postavlja neka od ortoza (aparat za lečenje), danas najčešće klasičan ili modifikovan Pavlikov aparat, koji bebe nose od tri do šest meseci, retko duže. Postoji i mišljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. iliopsoasa sa malog trohantera, a posle toga sprovoditi kružnu kožnu ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kružne kožne ekstenzije (Fergusson, Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je teže lečenje bez operacije. Operativna koštano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrši posle osamnaest meseca starosti.

Komplikacije lecenja

Veoma je vazno da svi postupci u toku dijagnostike, nege deteta i lecenja budu atraumatski, da se kuku dozvoli određen obim pokreta, da bi se izbegla najteža komplikacija lečenja – aseptična nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit), jer se ona teže leči i od same luksacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku lečenja aparatom, ili posle skidanja aparata, ali se ona može lečiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog lecenja. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura može izvesno vreme da se prati, jer je moguć spontan oporavak, ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana, u suprotnom može se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

Druge anomalije i oboljenja kuka

Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao između ose vrata i dijafize femura i normalno se kreće od 150⁰ na rođenju do l20⁰ oko dvadesete godine života. Ugao anteverzije (antetorzije, A-T ugao) iznosi od 30 do 40⁰ oko druge godine, pa se postepeno smanjuje do l2⁰ oko dvanaeste godine života, koliko iznosi i kod odraslih.

Coxa vara

Definicija i patogeneza

Koksa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 78). Deli se na kongenitalnu i stečenu deformaciju. Stečena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao što je rahitis, kao komplikacija u toku lečenja razvojnog poremećaja kuka, kod Pertesovog oboljenja, posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti, posle preloma vrata femura i dr.

Terapija

Leči se operativno, pri čemu se rade korektivne osteotomije.

Coxa valga

Definicija i patogeneza

Coxa valga predstavlja deformaciju sa povećanim CD uglom (Slika 79). Može da bude kongenitalna i stečena. Stečena coxa valga nastaje zbog mišićnih poremećaja kod cerebralne paralize, posle komplikacija lečenja razvojnog poremećaja kuka i u drugim stanjima.

Terapija

Leči se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.

Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris)

Definicija

Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja povećanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 80).

Etiopatogeneza

Anteverzija vrata femura (antetorzija, AT ugao) je veoma izražena u momentu rođenja i jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremećaja kuka. U toku lečenja RPK može da zaostane kao jedna od sekvela, koja se u velikom broju slučajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta, ređe je potrebna korektivna osteotomija.

Terapija

Kod manje izraženih slučajeva preporučuje se praćenje, savetuje se vožnja bicikla. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglašena (pr. 40⁰ posle osme godine), vrši se korektivna osteotomija.

Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris)

Definicija i patogeneza

Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da učestvuju: mehanički faktori (promenjeni AT i CD ugao), endokrini i metabolički poremećaji kao kod adipozogenitalne konstitucije.

Terapija

Terapija može da bude konzervativna (odgovarajuće imobilizacije), operativna fiksacija i druge metode.

Morbus Legg-Calvé-Perthes

Definicija

Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptičnu nekrozu glave, često i vrata femura, i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali.

Etiopatogeneza

Javlja se kod dece u uzrastu od treće do 12. godine i to uglavnom kod muške dece. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremećaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Opisuju se četiri stadijuma oboljenja: ishemija, absorbcija, reosifikacija i remodelacija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teško i često ostavlja trajni invaliditet.

Klinička slika

Počinje sa lakim bolovima u kuku, butini ili kolenu, nastaje hramanje, postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane.Vremenom nastaju ograničeni pokreti u kuku. Osnovno dopunsko dijagnostičko sredstvo je radiografija kukova (Slika 81).

Terapija

Terapija može da bude konzervativna sa dugotrajnim rasterećenjem kuka mirovanjem, ležanjem u određenim ortozama i nošenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). Operativna terapija, koja se češće radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijačne kosti, čime se postiže preusmeravanje opterećenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Prognoza oboljenja je bolja kod mlađe dece.

Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia)

Definicija

Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praćeno bolom i hramanjem, često prati akutne respiratorne infekcije.

Terapija

Leči se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Ipak, zbog sličnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih, najmanje šest meseci.

Gnojno zapaljenje kuka novorođenčeta i odojčeta

(arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae)

Definicija

Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novorođenčeta i odojčeta i razlikuje se po kliničkoj slici od osteomijelitisa većeg deteta.

Etiopatogeneza

Patogenetski se objašnjava time što je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i što između glave i vrata još nije formirana ploča rasta, koja kasnije kod većeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod većeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novorođenčeta najčešće pupak, kod odojčeta promene po koži ili infekcije respiratornih puteva.

Klinička slika

Oboljenje se manifestuje bolnim plačem bebe pri prepovijanju i pri pokušaju širenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a može da ima i neke opšte poremećaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza.

Terapija

Lečenje počinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najčešće uzročnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet značajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi sprečavanja patološke luksacije (kružna kožna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i nošenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izlečenje

Urodjene mane kolena i potkolenice  

Genu varum i crura vara

Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamanest meseci su fiziološka pojava (Slika 82). Ređe se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa.

Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutrašnjeg dela tibije i može da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara može da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koštanih cista, metaboličkih poremećaja. Leči se korektivnim udlagama, ređe korektivnim osteotomijama.

Gena valga

Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u određenom periodu da budu fiziološka pojava (kod devojčica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod dečaka 0 do 2 cm) i patološka, kada je ovaj razmak veći (Slika 83). Može da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboličkih poremećaja. Leči se fizijatrijskim procedurama uz pomoć korektivnih udlaga, ređe su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)

Ponavljajuća dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri čemu obično postoji i genu valgum. Patela se dislocira upolje i nagore. Leči se operativno transpozicijom patele, a u slučaju postojanja jače izraženih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice

Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

Urodjeni i steceni deformiteti stopala 

Pes equinovarus

Definicija

Pes equinovarus (inversio pedis) je složena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograničena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 84).

Etiopatogeneza

Ima više teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehanički faktori.

Dijagnoza i terapija

Dijagnoza je jasna već na rođenju, leči se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne vežbe istezanja skraćenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po rođenju (mere habilitacije - učenje funkcije otpočetka). Na osnovu kliničkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko trećeg meseca se odlučuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus

Definicija

Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 85). Zadnji deo stopala je normalan.

Terapija

Leči se fizikalnim procedurama (istezanje skraćenih struktura ) od rođenja, u težim slučajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo, mogu se preporučiti antivarus cipele ili obične duboke cipele sa čvrstim lubom koje će nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).

Pes talovalgus

Definicija

Pes talovalgus (everzija stopala) je složena kongenitalna anomalija, koja se sastoji iz dve komponente: valgusa - stopalo iskrenuto upolje i talus položaja - stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 86). Pes talus varticalis bi se mogao smatrati težom formom talovalgus deformacije, pri čemu talus zauzima vertikalan položaj (Slika 87).

Terapija

Lečenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama, kojima se dodaju korektivne udlage. U težim slučajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrši se operativna korekcija.

Pes excavatus

Definicija i etiopatogeneza

Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je stečena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 88). Najčešće je posledica neuroloških oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neurološka oboljenja).

Terapija

Terapija je fizikalna, a u slučaju neuspeha i operativna.

Pes planovalgus

Definicija i patogeneza

Ravno stopalo (pes planovalgus) je stečena deformacija pri čemu se gube uzdužni i poprečni svodovi stopala (Slika 89). Sva deca do druge godine života imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastučeta u predelu metatarzalnog svoda. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuče i spušteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete (preko 15⁰) smatra se patološkim ravnim stopalom.

Terapija

Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju mišića stopala uz eventualnu primenu supinacionih uložaka ili ortopedskih cipela sa supinacionim ulošcima i Tomasovom petom. Ređe se leči operativnim korekcijama.

Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta

Agenesia ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak, hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili više ekstremiteta, hemimelia - nedostatak nadlaktice ili nadkolenice, phocomelia - nedostatak nadlaktice i podlaktice ili nadkolenice i podkolenice, pri čemu šaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Syndactylia predstavlja spojene prste, polydactylia - višak prstiju, ectrodactylia - manjak prstiju, clinodactylia - krivljenje prstiju.

Decja ortopedija - sadrzaj



Urodjene mane kicme 

Deformacije kičme cine široko, još uvek nedovoljno ispitano područje ortopedije razvojnog doba. Vazno je da u proces ranog otkrivanja budu uključeni svi lekari koji rade sa decom.

Skolioza (scoliosis)

Definicija

Skolioza predstavlja deformitet kičmenog stuba sa bočnim krivljenjem jednog dela ili celog kičmenog stuba.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjašnjena, mada ima dosta teorija koje pokušavaju da objasne njen nastanak. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok, kao što su kongenitalne anomalije kičmenih pršljenova (hemivertebra) i neuromišićni poremećaji. Preko 90% svih slučajeva čine idiopatske skolioze. Krivljenje kičme se odvija tokom perioda rasta i posle završetka rasta prestaje. Veoma je važna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po školama, dečjim dispanzerima i drugim dečjim ustanovama.

Klasifikacija

Klasifikacija je važna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Postoji više vrsta klasifikacija:

1. Etiološka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza.

Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica lošeg držanja.

Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kičme prema napred i vidljiva je rotacija pršljenova. Najveće strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Ona se naglo pogoršavaja u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpechovog zakona). Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteženu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteženu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%), kongenitalnu, neuromuskularnu, skoliozu udruženu sa mezenhimnim poremećajem, skoliozu nastalu posle traume, kao posledica tumora i dr.

2. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna, torakolumbalna, lumbalna, kombinovana i totalna skolioza.

3. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine), juvenilna (od 4-9. godine) i adolescentna skolioza (od 10. godine do završetka rasta). Infantilna skolioza se otkriva obično kada dete počne da sedi (C-skolioza) i većinom se spontano povlači. Juvenilna skolioza obično progredira. Adolescentna skolioza je najčešća, može imati benigni tok, ali može i brzo da progredira. Zbog toga su potrebne česte kontrole.

4. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna, stacionarna i rezolutivna skolioza.

Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlađeg deteta) i od visine krivine (teža je ako je zahvaćen viši segment kičme).

Klinička slika i dijagnoza

Novorođenče se pregleda u položaju potrbuške. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje, kožni nabori na konkavnoj strani i izbočenje rebara na konveksnoj strani. Kod većeg deteta se pregled vrši u stojećem položaju. Posmatra se simetrija ramena, lopatica, lumbalnih uglova (Lorenz), nagnutost karlice, linija kičmenog stuba (Slika 90). Ukoliko se nadje neka krivina kičme koja se pri savijanju unapred gubi, radi se o funkcionalnoj skoliozi. Funkcionalna skolioza je i ona koja se gubi kada se pod kraću nogu postavi podmetač koji izjednačava dužinu nogu. U suprotnom, ako je već nastupila rotacija pršljenova, krivina se neće izgubiti pri savijanju unapred, postojaće i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Pregled se može dopuniti i ispitivanjem s lica, iz profila, u sedećem i ležećem položaju.

Rendgenološki pregled

Rendgenskim snimkom se određuje vrsta skolioze, ugao krivine i prati evolucija skolioze. Najčešće se rendgen snimak pravi u stojećem položaju i to, kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak, a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najčešće određuje po Cobbu (Slika 91). Na A-P snimku se odrede gornji i donji granični pršljen krivine. Gornji granični pršljen je onaj čija je gornja ivica najviše nagnuta prema horizontali, a donji granični pršljen je onaj čija je donja ivica najviše nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama se povuku linije, a zatim se na te linije povuku vertikale. Ugao između vertikala čini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na šest meseci.

  Terapija

Cilj lečenja je sprečavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je što ranije postaviti dijagnozu. Kod lošeg držanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti povišicu na cipeli za kraću nogu, ili izlečiti inegalitet na drugi način. Strukturalnu skoliozu zavisno od težine treba lečiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurški. Jedan od glavnih faktora za određivanje načina lečenja je veličina ugla krivine. Krivine do 20⁰ leče se fizikalnim procedurama, od 20 do 50⁰ kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50⁰ operativno. Od midera najviše je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza). Milvoki mider se sastoji od karličnog pojasa i vratnog prstena koji su međusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne šipke. Bočno su postavljene pelote (obično sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje služe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiže elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On služi za lečenje nižih torakalnih (vrh krivine ispod Th₇), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karlično-trbušnog dela, koji je simetričan, i gornjeg dela koji je asimetričan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiže centar krivine, a na konkavnoj se pruža do aksile i tako se pritisak vrši na tri tačke. Postoje takođe i gipsani mideri. Operativno lečenje se vrši posle završetka rasta i sprovodi se kod teških skolioza sa preko 50⁰ krivine i kod neuspeha lečenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)

Definicija

Kifoza predstavlja deformitet kičmenog stuba sa posteriornim izbočenjem, najčešće u torakalnom delu kičme.

Patogeneza

Najčešće je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oštećenje zona rasta pršljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboličkih i drugih faktora.

  Klasifikacija i dijagnoza

Klasifikacija kifoze slično skoliozi može biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliničkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrši u stojećem i ležećem položaju. Funkcionalna kifoza se gubi u ležećem položaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojećem položaju. Određivanje ugla krivine se vrši modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreću od 15 do 40⁰. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptičnu nekrozu, pri čemu su pršljenovi klinasto deformisani u profilu. Nasleđe igra značajnu ulogu.

  Terapija

Slično skoliozi i kifoza se leči fizikalnim procedurama, u težim slučajevima dodaje se i mider ili gips, a u najtežim i operativno.

Decja ortopedija - sadrzaj



Infekcije na kostima i zglobovima 

          Epifizarni osteomijelitis novorodjenceta i odojceta 

            (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae)

Definicija

Gnojno zapaljenje kuka javlja se kod novorodjenceta i odojceta i razlikuje se po klinickoj slici od osteomijelitisa veceg deteta.

Etiopatogeneza

Patogenetski se objašnjava time što je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i što izmedju glave i vrata još nije formirana ploca rasta, koja kasnije kod veceg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veceg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novorodjenceta najcešce pupak, kod odojceta promene po kozi ili infekcije respiratornih puteva.

Klinička slika

Oboljenje se manifestuje bolnim placem bebe pri prepovijanju i pri pokušaju širenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a može da ima i neke opšte poremecaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza.

Terapija

Lečenje počinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najcešce uzrocnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znacajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi sprecavanja patološke luksacije (kruzna kozna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i nošenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izlecenje.

Hematogeni osteomijelitis (osteomyelitis haematogenes)

Definicija i etipatogeneza

Hematogeni osteomielitis predstavlja piogenu infekciju koštanog tkiva, pri cemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih žarišta hematogenim putem. Nastaje u dečjem uzrastu u kosti koja raste. Najčešći uzročnici su stafilokoke, a mogu da budu i druge bakterije. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena, daleko od lakta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioliška hiperemija, bujaju krvni kapilari tipa Conheimovih terminalnih arterija, koje su usmerene prema epifizi kao dlačice na četkici. Veći broj njih su terminalne, tek po završetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mrežu anastomoza. Tako se na tom mestu bakterije duze zadrzavaju i nastaje infekcija, koja se zatim širi Haversovim kanalima upolje pod periost. Zatim se ispod periosta proces širi dalje duz kosti i stvaraju se nova zarišta. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Kao etiološki faktor navodi se i smanjen imunitet, cime se olakšava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta).

Klinika i dijagnoza

Klinički se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize, neposredno uz zglob. Zglob nije zahvaćen, osim ako se ne razvije simpatični izliv. To se, pored već opisane cirkulacije u metafizama, objašnjava postojanjem ploče rasta koja je prepreka za širenje infekcije prema zglobu, kao i čvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Nastaju visoke septične temperature, opšte stanje je poremećeno, mogu da se stvore i nova septikopiemična žarišta. Ukoliko gnoj prodre prema koži stvaraju se fistule. Ako je virulencija uzročnika oslabljena, ili rezistencija organizma dobra, može da nastane Brodijev absces (ograničena gnojna kolekcija). Laboratorijaski postoji povišena sedimentacija i leukocitoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i rendgengrafijom. Rendgenski se u početku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Koštane promene (razređenje kosti, periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od početka bolesti. Dijagnoza se može dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija).

Terapija

Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma), inciziji abscesa, fenestraciji kostiju uz eventualnu protočnu drenažu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. Zbog smanjenog imuniteta daju se još plazma i γ-globulini.

Primarni subakutni osteomijelitis 

   Nastaje kod vece dece, ima postepen pocetak i tok, bez opšte simptomatologije. Uzrocnik je najcešce stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Na kosti moze da nastane Brodiev absces sa lokalizacijom u metafizi. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izrazene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. Leci se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.

Tuberkuloza kostiju

Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po ucestalosti, a u siromašnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog zarišta, zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije, koštane destrukcije i cistične promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Leci se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.

Decja ortopedija - sadrzaj



Juvenilne osteohondroze (epiphysitis, apophysitis, osteochondritis, necrosis aseptica)

Definicija, etiopateogeneza i terapija

Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremećaj u razvoju osifikacionih jezgara. Objašnjavaju se najčešće poremećajem cirkulacije, koji nastaje zbog više razloga (mehaničko opterećenje silama pritiska i vučenja, mikrotrauma, endokrini, infektivni i drugi poremećaji). Patohistološki se nalazi aseptična nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz više stadijuma: demineralizacija, kondenzacija, fragmentacija i reparacija. Kliničko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze.

Najčešće juvenilne osteohondroze su:

M. Legg-Calve-Perthes (caput femoris) - od 3. do l2. godine starosti

M. Van Neck (symphisis ossis pubis) - oko 10. godine

M. Sinding-Larsen (patela) - od 10. do 14. godine

M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) - od 11. do 15. godine

M. Köhler I (os navicularae pedis) - od 3. do 8. godine

M. Köhler II – M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) - od 11. do 14. godine

M. Sever (apophisis calcanei) - od 10. do 12. godine

M. Scheuermann (vertebra) - od 11. do 15. godine

M. Calvé (vertebra plana) - od 4. do 7. godine

M. Fridrich (pars sternalis claviculae) - od 15. do 17. godine

Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje, koje je opisano u poglavlju o kuku, zatim M. Köhler I, kod kojeg može da se spusti svod stopala dajući tešku formu ravnog stopala. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u određenim trajanju, primeni kupki, analgetika i ortopedskih pomagala.

Decja ortopedija - sadrzaj

Tumori na kostima i zglobovima

Tumori i tumorima slicne tvorevine kostiju

Kostani tumori nisu tako cesti kod dece. Klasicna podela na benigne i maligne tumore moze da se modifikuje na benigne, potencilano maligne, semimaligne i maligne tumore.

Benigni koštani tumori i tumorima slicne tvorevine

Osteom

Osteoid osteom

Osteoblastom

Chondrom

Osteochondrom

Multipne kartilaginozne egzostoze

Multipna enhondromatoza ( M. Ollier)

Chondroblastom

   Chondromixoid fibrom

Metafizni fibrozni defekt

Solitarna koštana cista

Fibrozna displazija

Aneurizmalna cista

Neurofibromatoza

Histiocitoza-X

 

Osteom je benigno koštano zadebljanje, obično dugih kostiju kod dece. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histološki. Leči se blok resekcijom tumora.

Osteoid osteom je benigni koštani tumor u vidu male koštane ciste u čijem se centru nalazi nidus. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji, malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Karakteristični su noćni bolovi, koji se smiruju uz davanje analgetika. Dijagnoza se postavlja klinički i rendgenski, a potvrđuje histološki. Leči se blok resekcijom tumora.

Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Predilekciono mesto su kičmeni pršljenovi, male kosti stopala i rebra. Klinički se manifestuje bolom i poremećajem funkcije. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histološki.

Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Može da se nađe u kosti uz korteks, ali i u mekim tkivima, najčešće oko zglobova. Češće su solitarni i ređe su maligni. Dijagnoza se postavlja klinički, rendgenski i histološki. Leči se radikalnim odstranjenjem.

Osteochondrom spada u benigne tumore, mada neki smatraju da je to razvojna greška u usmeravanju hrskavičavog rasta. U početku su hrskavičavi, a kasnije se stvara i koštano tkivo. Poznat je i kao egzostoza. Spada u najčešće koštane tumore kod dece, pretežno kod adolescenata. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena, daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja klinički i rendgenski. Leči se ekscizijom u slučaju ubrzanog rasta, bolova, pritiska na nerve, krvne sudove i kada predstavlja kozmetičku smetnju. Retke su maligne alteracije.

Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koštanim izraslinama. Patološki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Leče se po istim principima kao i solitarna egzostoza.

Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskavičavog tkiva unutar kosti. Retka je maligna alteracija. Leče se ekscizijom ili kiretažom kosti.

Multipla enhondromatoza (M. Ollier, enchondromatosis multiplex) se karakteriše unilateralnim multiplim stvaranjem hrskavičavog tkiva u dugim kostima i više spada u razvojne anomalije (dyschondroplazija) nego u tumore. Leče se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Može da nastane skraćenje ekstremiteta. Proces može da se proširi i na metafiznu regiju. Udruženost sa multiplim hemangiomima se naziva Maffucciev sindrom.

Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Klinički se manifestuje bolom i hramanjem. Rendgenski se vidi kao okrugla cista, koja može da bude okružena reaktivnim naslagama. Leči se operativno.

Chondromixoid fibrom se slučajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Leči se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom.

Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine slične tumoru. Dijagnoza se slučajno rendgenski postavlja, jer ne daje nikakve smetnje. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na mogućnost eventualne frakture.

Solitarna koštana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine slične tumoru, nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Cistična šupljina je okružena membranom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patološka fraktura. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Leči se kiretažom ciste i medularnog kanala. Šupljina se popunjava koštanim kortiko-spongioznim transplatatom. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili više preloma u predelu ciste. Postoji mogućnost lečenja i kortikosteroidima, ubrizgavanjem u šupljinu ciste.

Fibrozna displazija spada u tvorevine slične tumoru, zahvata kost i meka tkiva. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti, zatim u više kostiju, a postoji i treći oblik, gde postoje endokrini poremećaji (M. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Klinički se manifestuje pojavom bola, hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaćenog ekstremiteta. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Leče se nastale deformacije i eventualni patološki prelomi.

Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Nepoznate je etiologije. Cista je ispunjena smeđecrvenkastim mekim tkivom, gde se nalaze mnoge gigantocelularne ćelije. Može da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Češća je ekscentrična lokalizacija. Leči se resekcijom, kiretažom i ispunjavanjem šupljine koštanim transplatatom.

Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je urođena familijarna bolest. Promene mogu da se nađu na kostima, koži, centralnom i perifernom nervnom sistemu. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Zahvata korteks i medulu. Leči se resekcijom promenjenog dela kosti.

Histiocitoza-X je zajedničko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti, Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Eozinofilni granulom se sastoji iz cističnih promena, koje mogu da se nađu na epifizi, metafizi, dijafizi, koje su ponekad okružene sklerotičnom kosti. Mogu da budu uzrok patoloških preloma. Leči se kiretažom, ali je osetljiv i na zračenje i hemioterapiju. Hand-Schiller-Christianova bolest je hronični oblik histiocitoze-X. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama života i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia, splenomegalia i dr.). Terapija je medikamentozna.

Maligni koštani tumori

     Osteosarkom

Chondrosarkom

Ewingov sarkom

Maligni limfom

Fibrosarkom

Uzroci malignih tumora su nejasni, ali se navode radijacija, virusi, genetski poremećaji, hormonski poremećaji, imunogeni deficit i dr. U dijagnostici i lečenju učestvuje tim koji se sastoji od dečjeg ortopeda, radiologa, pedijatra, onkologa, fizijatra, protetskog tehničara, socijalnog radnika.

Osteosarkom je najčešći maligni tumor na kostima. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Promene nastaju u metafizama kostiju, gde je najveći rast (blizu kolena, daleko od lakta). Postoji centralni i periferni tip. Prodire u meka tkiva. Histološki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Tipična je Codmanonova periostalna reakcija u vidu trouglastih senki u području periosta. Laboratorijski je povišena alkalna fosfataza. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa, granice su nejasne, postoji periostalna reakcija. Značajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Leči se kombinovanom terapijom: hirurška, radijaciona i imunoterapija.

Chondrosarkom može da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. Redak je kod dece.

Ewingov sarkom je opisan 1921. godine kao endoteliom. Nije redak. Rano metastazira u pluća i druge kosti. Izaziva destrukciju kosti. Prodire Hawersovim kanalima do periosta izazivajući obilnu periostalnu reakciju stvarajući slojeve u obliku kore od belog luka. Klinički nastaju intermitentni bolovi, otok i pojačan venski crtež u predelu tumora, gubitak snage, skok temperature. Laboratorijski je povišena sedimentacija, postoji leukocitoza, anemija, u urinu su povišeni kateholamini. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, rendgengrafije i scintigrafije, a potvrđuje se patohistološki. Prognoza je loša, smrtnost velika (50-95%). Leči se hirurški, zračenjem i hemioterapijom.

Maligni limfom je redak kod dece. Javlja se solitarno i multiplo.

Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.

Zglobni tumori i tumorima slične tvorevine

Sinovijalna hondromatoza (chonromathosis synoviale) se karakteriše mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Kao uzrok se pominju metapalzije ćelija i trauma. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule, koje su hrskavičave, nekada i koštane. Klinički postoji otok, bol, ograničena pokretljivost. Leči se parcijalnom sinoviektomijom. Recidivi su relativno česti.

Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata, najčešće u kolenu. Sinovija je tamnosmeđa, klinički postoji otok, bol i smanjena pokretljivost zgloba. Leči se parcijalnom sinoviektomijom.

Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je urođena anomalija. Leči se ekscizijom .

Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece.

Opšti deo

Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveća posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Veliki broj povreda se dešava u saobraćajnim udesima, zbog čega je potrebna stalna edukacija svih učesnika u saobraćaju. Deca se povređuju u igri, pri padovima, vožnji biciklom, skijanju, sankanju. Kod male dece posebno su česte opekotine, koje spadaju u najteže povrede, često ugrožavajući život. Preduzimanje preventivnih mera može znatno da smanji učestalost povreda u dečjem uzrastu.

U ovom poglavlju iznete su specifičnosti dečjeg traumatizma. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoći kod multiplih teških povreda, što se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle.

Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti, povraćanja sa aspiracijom stranog sadržaja, inhalacijom stranog tela. Najhitnija mera u tim slučajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Zavisno od uzroka, to se može obezbediti položajem onesvešćenog deteta pri transportu, izvlačenjem jezika, sukcijom aspiriranog sadržaja, intubacijom, ređe traheostomijom i u slučaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora.

Krvarenje se može zaustaviti metodama privremene hemostaze, a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta.

Poremećaji svesti su stanja kod kojih se pažnja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva, a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju.

Traumatski šok Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen, definitivnu hemostazu, hirurški zbrinuti frakturu, otkloniti eventualno druge uzroke šoka.

Unutrašnje povrede treba što ranije otkriti i sprovesti adekvatno lečenje.

Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u slučajevima multiplog povređivanja.

Decja traumatologija - sadrzaj



Porođajne povrede deteta

Etiopatogeneza

Porođajne povrede (opstretikalne povrede) nastaju u momentu porođaja zbog nesrazmere veličine ploda i karlice, položaja ploda, postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akušerske intervencije. Najčešće se radi o prelomima dugih kostiju, povredama mekih tkiva uključujući i povrede mišića i nerava. Ređe nastaju povrede unutrašnjih organa (CNS, povrede jetre, slezine i dr.).

Prelomi kostiju najčešći su na klavikuli, zatim na humerusu i femuru. Moguće su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. Leče se odgovarajućom imobilizacijom (pelenom, benkicom, gipsom).

Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne), gde su zahvaćeni korenovi nerava C_{5, 6} i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaćeni C₇, Th₁. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutrašnjoj rotaciji, kod donje postoji viseća šaka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se između paralize pleksusa brachialisa, epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u položaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize, elevacija šake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe.

Na glavi može da nastane porođajni naduv (caput succedaneum). To je edem prednjačećeg dela glave, koji spontano nestaje za 7 do14 dana. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjačećem delu glave, najčešće spontano nestaje za pet ili šest nedelja, ređe je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije.

Decja traumatologija - sadrzaj



Povrede glave

Veliki broj dece umire posle teških povreda glave. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede, kao što su poremećaji intelekta, posttraumatska epilepsija, pareze i paralize ekstremiteta i dr. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak, nedovoljno osificiran, elastičan i često trpi veće deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da podnesu značajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti, da bi tek kasnije stanje svesti počelo da se pogoršava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Zbog ove elastičnosti relativno su česta samo lokalna oštećenja na mestu impakcije. Dečji svod lobanje može znatno da izdrži pritisak bez frakture, ali kada se ta granica pređe mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuće frakture šireći se na veliku udaljenost. Suture lobanje nisu čvrsto zatvorene do četiri godine, tako da mogu značajno da se rašire u slučajevima težih povreda. Kod većeg razmicanja frakturne linije može da nastane rascep dure, pri čemu kroz taj otvor može da prolabira mozak. U sledećem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uštinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocoela. Dečji mozak je mekši i podložniji oštećenjima. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno česte kod dece.

Intrakranijalne hemoragije

Intracerebralna hemoragija je verovatno češća kod dece zbog elastičnosti svoda lobanje sa izraženijim utisnućem kosti u mozak, što se najčešće dešava u parijetalnom delu. Subarahnoidalno krvavljenje obično ne uzrokuje poremećaj svesti. Dete se žali na glavobolju, povraća, postaje pospano, nastaje zatezanje vrata. Dijagnoza se može postaviti lumbalnom punkcijom. Leči se medikamentozno. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine života. U akutnoj formi klinički znaci nastaju unutar sata vremena: značajno bledilo, kontralateralni piramidni znaci, nejednake zenice. Česte su sekvele u vidu neuroloških deficita i epilepsije. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Kod hronične forme može da nastane asimetrični razvoj glave, mentalna retardacija, konvulzije. Epiduralna hemoragija nema značajne razlike u odnosu na odrasle. Kod beba je značajna zbog količine krvi koja ističe, jer može da dostigne polovinu cirkulirajuće krvi, zbog čega se razvija hipovolemički šok. 

Decja traumatologija - sadrzaj