A. Fiziološke karakteristike i individualne razlike novorodenčeta

Povrede grudnog koša

 

Prelomi rebara kod dece zbog velike elastičnosti su vrlo retki. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu tešku hipoksiju, jer su plućne rezerve kod dece manje, a potrebe za kiseonikom veće. U dečjem uzrastu torakalne povrede su retke, mada su moguće, isto kao i kod odraslih. 

Decja traumatologija - sadrzaj



Povrede abdomena i organa retroperitoneuma

Kod povreda trbušnih organa, defans se često kod dece teže otkriva, pogotovu ako postoji kontuzija trbušnog zida. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse, jer je slezina imunološki aktivna. Sepsa najčećše nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguće, bilo bez operacije, uz stalno praćenje kliničkog stanja, laboratorije i ultrazvučne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje, šav odredjenim tehnikama). Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duže vremena preventivna antibiotska terapija.

Bubrezi su kod dece slabije zaštićeni jer je oskudnije masno tkivo, fascija je slabija, donja rebra nisu osificirana. Stoga, povrede bubrega nisu tako retke. Terapija ovih povreda je pretežno konzervativna.

Decja traumatologija - sadrzaj



Koštano zglobna tramatologija 

Opšti deo

Postoje određene specifičnosti dečjeg koštano-zglobnog traumatizma, koje usmeravaju i na drugačiji pristup u lečenju u odnosu na odrasle. Dečja kost je savitljivija od kosti odraslog čoveka. Pri dejstvu sile ona federira, tako da neke kosti kao što su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Karakterističan prelom dečjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. greenstick), pri čemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu različitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. Sledeći karakteristični prelom dečjeg uzrasta je epifizioliza, koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Pod dejstvom mehaničke sile u zoni rasta nastaje klizanje između epifize i metafize. Zona rasta, idući od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta, zona propadanja i zona okoštavanja. Klizanje se dešava u zoni propadanja. Ima više vrsta ovih preloma (podela po Salteru): čista epifizioliza (S-1), epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2), sa prelomom epifize (S-3), sa prelomom i epifize i metafize (S-4), sa zgnječenjem u predelu zone rasta (S-5), kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 93). U slučaju težih oštećenja zone rasta (pr. zgnječenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Kod dece su česti impaktirani prelomi, koji nastaju zbog sabijanja koštanih gredica dejstvom mehaničke sile u smeru osovine kosti. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize, zatim na kičmenim pršljenovima, kalkaneusu. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najčešće na spoju gornje i srednje trećine tibije. Postoji više podela preloma, uobičajeni i patološki, zatim poprečni, spiralni, kosi, multifragmentarni i drugi.

U dečjem uzrastu postoje velike mogućnosti remodelacije (deblji periost, veliki kalus), i to veće što je dete mlađe i što je prelom bliži zoni rasta. Po Delpechovom zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome što se na mestu kompresije rast usporava, a na mestu istezanja ubrzava. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza, a na konveksnoj resorpcija. Na taj proces utiče uzrast deteta, debljina fertilne hrskavice, ugao preloma. Najveći rast se dešava blizu kolena, dalje od lakta (donji okrajak femura, gornji okrajak tibije, gornji okrajak humerusa, donji okrajak radijusa). Tako, manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. Skraćenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi, jer frakturirana kost brže raste u odnosu na nepovređenu kost. Međutim, rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.

Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri

Kod čitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju dečje kosti, postojanje zone rasta, prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum, os vesalium i dr. (Slika 94). Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 95). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treće godine života, medijalni epikondil oko pete godine, ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine života.

Patološki prelomi

Patološki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. Može da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Javljaju se i zbog inaktiviteta.

a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledećih oboljenja:

Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Postoji više formi osteogeneze i to, intrauterini, infantilni oblik i M. Lobstein sa karakterističnim trijasom: plave sklere, gluvoća, fragilnost kostiju.

Osteopetroza (M. Albers-Schönberg ) je bolest mermernih kostiju, pri čemu se ne vidi medularni kanal i kost je lako lomljiva.

Rahitis u težoj formi može da bude uzrok patoloških preloma (Milkmanovi prelomi), zbog kojih mogu da nastanu značajne deformacije ekstremiteta.

b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledećih oboljenja: solitarna koštana cista, koštani tumori, osteomyelitis, histiocitoza i dr.

c) Patološki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa, paraplegije i posle duge imobilizacije.

Najčešće vrste preloma kod dece

U ovom delu navedeni su najčešći i karakteristični prelomi kod dece.

Klavikula je kost gde su prelomi vrlo česti, nastaju obično pri padu na rame. Leče se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Komplikacije su retke.

Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurškog vrata humerusa, dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi donjeg okrajka humerusa su česti kod dece i mogu da budu:

a) suprakondilarni prelomi, koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg, a kod fleksionih je obratno. Leče se na više načina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom fiksacijom Kiršnerovim iglama, koštanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kiršnerove igle.

b) prelomi lateralnog kondila, koji spadaju u prelome-epifiziolize, pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija, s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kiršnerove igle. Veće dislokacije fragmenata zahtevaju hiruršku repoziciju i fiksaciju.

c) prelomi medijalnog epikokondila, sa manjom ili većom dislokacijom fragmenta, od čega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan).

Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa, ulne ili obe kosti. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona, vrata radijusa (colli radi), Monteđi frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Zbog toga je veoma važno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Monteđi frakture se dele na frakture sa prednjom, zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Potrebna je što hitnija ortopedska repozicija, a u slučaju neuspeha rešava se operativno. Prelomi vrata radijusa se dele na četiri tipa: Tip1 - bez dislokacije, Tip 2 - sa dislokacijom do jedne polovine, Tip 3 - sa rotacijom od 35-60⁰ i Tip 4 - sa rotacijom preko 6o⁰. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurška repozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne često mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Na donjem okrajku su mogući prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Karakteristične su epifiziolize-frakture radijusa.

U predelu ručja posebnu pažnju treba obatiti na traženje preloma skafoidne kosti. Na šaci su mogući svi prelomi kao i kod odraslih, s tim što kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama.

Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka, dijafize i donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku nastaju najčešće suptrohanterni prelomi, ređe prelomi vrata femura. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu, zbog oštećene vaskularizacije. Prelomi dijafize femura mogu da se leče kutanom, transosalnom trakcijom (opterećenje tegom iznosi sedminu telesne težine), običnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom, u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Na donjem okrajku femura moguće su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture.

Na gornjem okrajku potkolenice može da nastane prelom eminencije tibije, čiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Prelomi dijafiza tibije i fibule su česti, kod dece je još karakteristična marš fraktura ili fraktura zamora. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi, koji se često manifestuju kao epifiziolize.

Kod dece su na stopalu mogući svi prelomi kao i kod odraslih, a nastaju još i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama.

Povrede kičme kod dece su veoma retke. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karličnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinačnih kostiju koje čine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karličnog prstena. Kod ovih povreda posebno treba obratiti pažnju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.

Luksacije

Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Najčešće nastaju u predelu lakta, na prstima, zatim na kuku. Po posledicama je najteža traumatska luksacija kuka zbog mogućeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna što ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno česta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti, koja nastaje hiperpronacijom podlaktice, posle čega ono štedi ruku u ispruženiom položaju sa unutrašnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Leči se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima fleksije i ekstenzije sa istovremenom supinacijom podlatice, pri čemu se oseti preskok

Decja traumatologija - sadrzaj



Sindrom pretučenog deteta

To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u dužem vremenskom razdoblju i to, uglavnom, od strane roditelja. Tako se istovremeno mogu naći sveže i stare modrice, na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. U tim situacijama je najvažnije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede, a za same povrede, sem relativnog mirovanja, nije potrebna druga terapija.

Decja traumatologija - sadrzaj

Opekotine

Opekotine su vrlo teške povrede. Često nastaju, posebno kod male dece. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opečene površine kod dece teške, često opasne i po život. Pored lokalnih promena (opekotine I, II, III i IV stepena) kod većih opekotina razvija se i opekotinski šok. Opekotinski šok može da nastane i kod manje opečenih površina ako su zahvaćene šokantne zone kao što su lice, šake, genitalije.

Procenat opečene površine kod odraslih može da se izračuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%, leđa 18%, prednja strana trupa 18%, jedna noga 18%, jedna ruka 9% i perineum 1%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod površine glave i nogu. Površina glave u prvoj godini života iznosi l9%, zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine, kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Površina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%, svake sledeće godine se povećava za po 0,5% do desete godine, kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Najjednostavniji način za izračunavanje opečene površine je pomoću površine šake deteta, koja iznosi 1,25% njegove površine tela. Izračunavanje procenta opečene površine je značajno radi proračuna količine tečnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Jedna od formula za izračunavanje gubitaka plazmi slične tečnosti je Muirova formula. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na šest perioda: 4^h, 4^h, 4^h, 6^h, 6^h, l2^h. U svakom od tih perioda gubitak izračunava po formuli: telesna masa puta % opečene površine, podeljeno sa dva. Ovim proračunatim gubicima treba dodati fiziološke potrebe u tečnosti, što pokazuje ukupno potrebnu količinu tečnosti koju treba ordinirati. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine tečnosti, a tek kasnije daje se i plazma. Nadoknada se vrši uz laboratorijsku kontrolu elektrolita, krvne slike, proteinograma. Primarna hirurška obrada opekotine se vrši, ako su opečene površine veće, tek posle nekoliko sati sprovedene antišok terapije, i to u analgeziji ili anesteziji. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najčešće metodom zavoja, kod dubokih opekotina i operativno, ranom nekrektomijom i autotransplatacijom kože po Thierschu.