A. Fiziološke karakteristike i individualne razlike novorodenčeta

Hipertroficna stenoza pilorusa

(stenosis pylori hypertrophica)

Definicija

Hipertroficna stenoza pilorusa je poseban klinicki entitet, nepoznatog uzroka, koji se javlja iskljucivo u uzrastu novorodjenceta i odojceta, najcešce od 3. nedelje do 3. meseca starosti. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja mišicnog zida pilorusa (Slika 44). Javlja se sa ucestalošcu od 1:300-900 novorodjenih i cetiri puta cešce kod muškog pola.

Etiopatogeneza

Uzrok nastanka hipertroficne stenoze pilorusa nije poznat. Utvrdjeno je da se javlja cešce u pojedinim porodicama.

Klinicka slika

Osnovni simptom hipertroficne stenoze pilorusa je povracanje, koje pocinje u 3. ili 4. nedelji bljuckanjem, koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. Povraceni sadrzaj je zgrušano mleko. Javlja se opstipacija, mokrenje je redje i u maloj kolicini, a u ponašanju dete manifestuje glad i halapljivost. Objektivno, opšti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti, vidljiva je peristaltika zeluca, a palpacijom se moze naci pilorus u vidu malog tumefakta velicine masline. Laboratorijski nalazi, u uznapredovaloj bolesti, pokazuju metabolicku alkalozu, hipohloremiju, hiponatremiju, hipokalijemiju, hipoglikemiju, hipoproteinemiju, hipohromnu anemiju, alkalnu mokracu visoke specificne tezine i hemokoncentraciju. Ultrazvucni nalaz je karakteristican i moze biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Pre pregleda dete se napoji. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste, napred i dole od v. portae, ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Na poprecnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od mišicnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 45). Normalno, promer ove promene je najviše do 15 mm, a promer mišicnog dela do 4 mm. Na uzduznom preseku kod hipertroficne stenoze pilorusa karakteristican je "sonografski znak uterusa", koji ukazuje na proširenost pilorusa unutar antruma zeluca (Slika 46). Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proširenje zeluca sa pojacanom peristaltikom i kašnjenjem evakuacije kontrasta, posle duze od cetiri sata. Siguran radiografski znak je nalaz izduzenog i vrlo uzanog kanala pilorusa ( Slika 47).

Diferencijalna stanja su pilorospazam, halazija i hijatus hernija, duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa, gastroenteritis, insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom.

Terapija

Lecenje hipertroficne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji.

Abdomen - sadrzaj

Invaginacija creva

(invaginatio intestinalis, intussusceptio intestinalis)

Definicija

Invaginacija creva je vrsta mehanickog ileusa sa uvlacenjem dela creva u distalne partije creva i posledicnim prekidom pasaze creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 48). Iako se moze javiti u bilo kojoj zivotnoj dobi, najcešce se javlja u odojceta izmedu 3. do 9. meseca starosti.

Klasifikacija

Prema nivou lezije, invaginacija moze biti: ileokolicna (ileocekokolicna), ileoilealna i kolokolicna.

Etiopatogeneza

Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva.

Klinicka slika

Invaginacija se na karakteristican nacin javlja kod zdravog i eutroficnog odojceta, naglim pocetkom sa paroksizmalnim bolovima i povracanjem. Uobicajena klinicka slika invaginacije cesto moze da bude i atipicna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasicasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se šok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvrdjuje se stanje humoralnih promena. Klinicka dijagnoza se potvrdjuje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 49) ili rendgena (Slika 50), u toku koje se moze izvršiti i terapijska procedura dezinvaginacije.

Terapija

U slucaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvršene dezinvaginacije klizmom lecenje je operativno.

Abdomen - sadrzaj

Specificnost apendicitisa u decjem uzrastu

Apendektomija je u decjem uzrastu najcešca hitna hirurška intervencija i najcešca abdominalna operacija (Slika 51). Posle desete godine starosti kod dece klinicka slika apendicitisa je veoma slicna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, što je dete mlade, klinicka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novorodjenceta i odojceta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). Ucestalost apendicitisa sa uzrastom se povecava, od druge do pete godine ucestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od šeste do sedme godine 15% dece. Zbog ucestalosti i zbog veceg broja specificnosti apendicitis u decjem uzrastu znacajan je praktican problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa još nezrelim organskim sistemima, sa nedogradenom humoralnom homeostazom i imunološkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patološko dogadjanje generalizovano, difuzno i manje klinicki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povracanjem kod velikog broja razlicitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specificna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna osobenost deteta u uzrastu od trece do cetvrte godine starosti je pojava negativisticnog stava prema okolini. Anatomska specificnost deteta najmladjeg uzrasta je nezavršenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj lozi. Trbušna maramica je nerazvijena i slabije moze da ucestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja.

Akutni apendicitis u decjem uzrastu pocinje promenom opšteg stanja. Dete postaje apaticno, kapriciozno (jogunasto), narušava se san (posebno prve noci) i apetit. Ako se zali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne zali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni polozaja tela, pri odevanju ili slucajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni povišena telesna temperatura i povracanje. Pri pregledu, koji treba da bude nezan, postepen, uporedjujuci i ponavljan uz pracenje reakcije deteta, objektivno se utvrduje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost mišica trbuha (Slika 52). Mišicna rigidnost ili je jedva naznacena ili umerena, ali nikad nije izrazena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena mišicnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Laboratorijski pregledi omogucavaju procenu humoralnog stanja. Leukocitoza prati apendicitis, ali moze biti i varljiv znak. Upotreba antibiotika, a posebno analgetika maskira klinicku sliku akutnog apendicitisa, cini je atipicnom i znatno otezava blagovremenu dijagnozu. Najcešca diferencijalna stanja su respiratorne, enteralne i urološke infekcije i oboljenja, a pored toga i opstipacija, mezenterijalni limfadenitis, invaginacija, primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Iz svih prethodnih razloga, procenat teških formi apendicitisa u uzrastu malog deteta, posebno izmedu druge i pete godine starosti je visok, preko 50% dece, sa smrtnošcu oko 3% dece.

Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom, pregled vršiti kada je ono mirno, duze vreme opservacije deteta (prosecno i do deset sati od pocetka bolesti) i više ponavljanih pregleda.

Tumori kod dece

 A. Opšte karakteristike

Definicija i podela

Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih celija organizma. Dele se na benigne i maligne tumore.

Etiopatogeneza

Mada su u detinjstvu retki, maligni tumori su znacajan uzrok smrtnosti. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Histološki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome što je veliki broj embrionalnog porekla, a mogu da se ispolje tek posle više godina po rodenju. Kod dece su najcešci solidni maligni tumori (45%), zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). U procesu dijagnostike i terapije ucestvuje tim lekara koji se sastoji od decjeg hirurga, patologa, radiologa, hemoterapeuta, radioterapeuta, biohemicara i dr. U ovom poglavlju opisani su najcešci benigni tumori kože i najcešci maligni tumori kod dece.  

Tumori - sadrzaj



B. Benigni tumori

Limfangiom (lymphangioma)

Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla, cisticne grade, najcešce lokalizovan na vratu, zatim na jeziku, aksili, rede u medijastinumu. Na vratu moze da dostigne velike razmere. Leci se operativno ekscizijom.

Hemangiom (haemangioma)

Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od cestih malformacija na kozi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova, ponekad slicno tumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju, najcešce do šeste godine. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice, usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Ako su u ravni koze, obicno nije potrebno lecenje. Ostali hemangiomi se prate i u slucaju njihovog rasta moze se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Na kozi postoje i brojni drugi tumori kao što su dermoidne ciste, nevusi i dr. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Leci se operativno ekscizijom.  

Tumori - sadrzaj



C. Maligni tumori

Wilmsov tumor (nephroblastoma)

Etiopatogeneza

Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do cetvrte godine zivota, a u 90% bolesnika do osme godine zivota. Histološki se sastoji od zlezdanog, mišicnog, masnog i hrskavicavog tkiva. Tumor se širi: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefriticni prostor, b) u regionalne limfne zlezde i c) hematogeno, najcešce u pluca i kosti.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom (trijas: hematurija, bol zbog invazije okolnih struktura, tumor), ultrazvukom, nativnom radiografijom, urografijom (znaci kompresije, elongacije ili amputacije kaliksa), kompjuterizovanom tomografijom, renalnom aortografijom, magnetnom rezonancom i dr.

Terapija

Lecenje se sprovodi po odredenom protokolu hemoterapijom, nefrektomijom i zracnom terapijom.

Neuroblastom (neuroblastoma)

Etiopatogeneza

Neuroblastom je embrionalni tumor, koji potice od primitiivnih celija simpatickog nervnog sistema. Moze da zahvati nadbubreznu zlezdu, simpaticke ganglije retroperitoneuma, rede ganglije vrata i medijastinuma. U abdomenu je najcešce maligan, a u medijastinumu benigan. Metastazira u regionalne limfne zlezde, jetru, kosti, rede u pluca. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini, a u 95% do osme godine zivota.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom, ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koštane srzi u slucaju sumnje na metastaze. Laboratorijski postoji povišena koncentracija vanilmandelicne kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistološkim pregledom.

Terapija

Lecenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije, radioterapije i hemoterapije. Prognoza je bolja kod manje dece.

Limfosarkom (limphosarcoma)

Etiopatogeneza

Limfosarkom (Limphosarcoma) spada u najcešce tumore detinjstva, obicno potice od malih celija. Tipicno se javlja u medijastinumu, ileocekalnoj regiji i tonzilama. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramaticnu klinicku sliku zbog kompresije bronha (kašalj, dispnoa, venska staza vrata). Intestinalna lokalizacija moze da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju, nekada i invaginaciju. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne zlezde vrata.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija, rendgen , UZ, CT i dr.).

Terapija

Terapija, takode, spada u domen hirurgije, hemioterapije i radioterapije po odredenom protokolu.

Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma)

Etiopatogeneza

Rabdomiosarkom je najcešci tip sarkoma kod dece, narocito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi ženskih genitalija). Moze da se nade u bešici, prostati, nazofarinksu, a kod vece dece na sinovijama zglobova. Moze da bude benigne, ali i maligne prirode.

Dijagnoza i terapija

Dijagnostika i lecenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori.  

Reticulosarkom (reticulosarcoma)

Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moze da se javi na raznim mestima, najcešce u abdomenu, subkutanom tkivu, perifernim limfnim zlezdama, medijastinumu, kostima, širi se u regionalne limfne zlezde, jetru i slezinu.

Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin)

Etiopatogeneza

Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u više od trecine pacijenata otkriva nalazom paketa uvecanih cervikalnih limfnih zlezda, tipicno u zadnjem trouglu vrata, koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Bolest se dalje širi u medijastinum, hilarne limfne zlezde, jetru, slezinu itd.

Dijagnoza

Dijagnoza se moze postaviti klinickim, laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih zlezda.

Terapija

Lecenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa zlezda, radio i hemioterapija po odredjenom protokolu.

Sakrokokcigealni tumor ( Tu sacrococcigealis) 

Etiopatogeneza

Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma, mezoderma i endoderma) i tipicno se nalazi u repnom delu kicme nastavljajuci se na kokcigealnu kost. Moze da bude benigne i maligne prirode. Najcešce se otkriva odmah po rodenju.

Dijagnoza

Klinicki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji (Slika 2), što se moze dopuniti rektalnim tušeom i rendgendijagnostikom.

Terapija

Leci se operativno ekscizijom tumora, a u slucaju maligniteta i hemio i radioterapijom.

Tumori jetre

Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Na jetri se cešce mogu naci benigni tumori: kavernozni hemangiom, mezenhimni hamartomi i dr.

Koštani tumori

(videti poglavlje decje ortopedije)