Analgezice – antipiretice (si ains)

Nivelele de ARN plasmatic indica magnitudinea replicarii HIV si asocierea distrugerii de CD4

• Nivelele de ARN plasmatic indica magnitudinea replicarii HIV si asocierea distrugerii de CD4

• Numaratoarea de CD4 indica nivelul de leziuni imune produs

• Acestea sunt necesare pentru a determina riscul de progresie a bolii

Ratele de progresie difera intre indivizi, schemele de tratament sunt individualizate

• Ratele de progresie difera intre indivizi, schemele de tratament sunt individualizate

• nr de med antiretrovirale sunt limitate; orice fel de modificare a terapiei creste rezistenta

Este recomandat pentru toate persoanele infectate cu HIV

• Este recomandat pentru toate persoanele infectate cu HIV

• CD4
•  ARN plasmatic HIV indiferent de numaratoarea de CD4

Posibilitati

• Posibilitati

• Inhibarea replicarii virale
• Vaccinarea (nu exista strategii optime de vaccinare)
• Restaurarea sistmului imun cu imunomodulatoare (Il-2CD4)

Inhibarea intrarii

• Inhibarea intrarii

• Inhibitori de revers transcriptazza (derivati bazate pe purina si pirimidina)

• Nucleotide NRTI
• analogi ai timidinei: stavudina, zidovudina
• Analogi de citozina m3 citabina, lamivudina
• Derivat de inozin: didanozina
• Analog de guanozina: abacavir
• Derivati de adenozina: tenofovir
• Non-NRTI
• Nevirapin
• Efavirenz

• Inhibitori de proteaza

• Indanavir
• lopinavir

Tipuri de interactiuni

• Tipuri de interactiuni

• Scaderea concentratiei de medicament
• Amprenavir, efavirenz, nevirapin si tipranavir - inductori enzimatici
• Delavirdine si inhibitorii de proteaza-inhibitori enzimatici
• Ritonavir inhibitor cit P450 3A, utilizat ca stimulator famacocinetic pentru alte IP
• Lopinavir coformulat cu ritonavir

Adresarea problemelor specifice

• Adresarea problemelor specifice

• Prevenirea transmisiei verticale

Protocolul ACTG 076 reduce semnificativ transmisia

• Protocolul ACTG 076 reduce semnificativ transmisia

• Zidovudina antepartum 100 mg/ de 5 ori /zi
• Perfuzie continua de zidovudina in timpul travaliului (2 mg/kg/iv/ ora urmat de 1 mg/kg/ora si in travaliu)
• Nou-nascuti - Zidovudina 2 mg/kg/oral de 4 ori /zi 6 saptamani
• Rata de transmisie scade de la 25,5% la 8,3%
• RA - Hb cazuta la sugari ce dispare dupa 12 saptamani

Se adrseaza lucratorilor din sanatate

• Se adrseaza lucratorilor din sanatate

• Este un regim triplu cu 2 NRTI si un IP la expunerile transcutane semnificative
• Regim dublu 2 NRTI pentru expuneri mucoase si cutanate
• Durata optima minimum 4 saptamani cu initiere la 1-2 ore de la expunere

Pacientii se monitorizeaza la intervale de 3 luni:

• Pacientii se monitorizeaza la intervale de 3 luni:

• numaratoare de CD4,
• ARN-HIV plsmatic
• evaluare clinica

Modificarea terapiei apare in doua indicatii:

• Modificarea terapiei apare in doua indicatii:

• Toxicitate semnificativa
• Esecul tratamentului
• Reducere mai mica de 1log10 de ARN-HIV dupa o luna de terapie sau imposibilitatea de a obtine supresie maximala a replicarii HIV in 4-6 luni
• Scaderea persistenta a numaratorii de CD4, revenirea la valorile pretratament,
• Crestere a ARN-HIV de 0,3 pana la 0,5 log10 de la minim
• Progresie clinica de obicei aparitia unei infectii oportuniste

Consecinta replicarii HIV - nr celulelor CD4

• Consecinta replicarii HIV - nr celulelor CD4

• Infectiile oportuniste (IO)  consecinta deprimarii sistemului imunitar

• Majoritatea IO sunt produse de microorganisme comune in mediu

• Riscul de contractare a unei IO

• direct dependent de numaratoarea de CD4
• ex persoanele cu 50 celule/microl, risc de 6 ori mai mare decat cele cu mai mult de 200 celule CD4/microl

Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)

• Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)

• Cea mai comuna cauza de morbiditate si mortalitate
• Debut insidios
• Tuse seaca
• Disnee de efort, incapacitate de inspir profund
• Imunosupresie marcata

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Prima alegere:

• cotrimoxazol in doza mare
• oral in cazuri usoare,
• iv in cazuri severe

• Alternativa:

• boala usoara
• Trimetoprim
• oral 10/15 mg/zi in doua doze + dapsona 100 mg/zi

Boala severa:

• Boala severa:

• Clindamicin
• 600 mg de 4 ori/zi iv
• Si primaquina 4 mg/kg zi
• Pentamidina
• 4mg/kg/zi/iv,
• 600 mg nebulizata in primele 3 zile
• Atovaquone
• oral 750 mg de 2 ori/zi

Terapie adjuvanta:

• Terapie adjuvanta:

• prednisolon
• 75 mg/zi/5 zile
• 50 mg/zi/5 zile,
• 25 mg/zi/5 zile

Profilaxie:

• Profilaxie:

• Cotrimoxazol
• 960 mg/zi de 3 ori/saptamana
• Pentamidina
• nebulizat 30 mg/luna,
• sau 150 mg la 2 saptamani
• Dapsona
• 100 mg/zi

Candidoza orofaringiana

• Candidoza orofaringiana

• Placi albe pe mucoasa orala
• Placi eritematoase
• Cheilita angulara
• Disfagie si odinofagie

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Local

• Nistatin suspensie sau
• “Acadele” - amfotericina combinat cu gel cu miconazol

• Sistemic pentru cazuri severe

• Fluconzol
• 50 mg/zi
• sau itraconazol
• 200 mg 1-2 ori/zi

Criptococoza

• Criptococoza

• Cryptococcus neoformans

• Infectie diiseminata cu implicare meningeala
• Febra
• Cefalee far afotofobie sau redoarea cefei

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Amfotericina B iv

• cu flucitozina

• 100 mg/kg/zi oral sau iv
• Durata 2 saptamani
• Se continua fluconazol
• 400 mg/zi/oral timp de 10 saptamani

Toxoplasmoza Toxoplasma gondii

• Toxoplasmoza Toxoplasma gondii

• Boala a SNC

• Febra
• Confuzii
• Cefalee
• Convulsii

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Prima alegere

• Sulfadiazina, pirimetamina, acid folinic

• Alternativa

• clinidamicina, pirimetamina, atovacon si eventual claritromicina doxiciclina

• Edem cerebral sau covulsii:

• terapie corticosteroizi
• anticonvulsivante

Criptosporidioza

• Criptosporidioza

• Cryptosporidium parvum
• indivizi normali diaree
• Imunocompromisi,
• infectii presistente cu durerii abdominale
• scadere in greutate
• diaree severa

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Control cu suplimente nutritive
• Hidratare adecvata
• Loperamid 16 mg zi
• Codeina doza maxime, si chiar morfina
• Antibiotice: rezultate nesatisfacatoare
• Utilizarea octreotdidului in nutritie parenterala este controversata
• Terapia optima – rol  functia imunologica cu terapie antiretrovirala

Penumonia recurenta (streptococus),

• Penumonia recurenta (streptococus),

• Boala diareica (Salmonela, Shigella Campilobacter)

• Tratament:

• Similar indivizilor normali

Micobacteriile

• Micobacteriile

• Risc crescut de reactivare a bolii latente
• Imbolnavire de novo cu TB
• Progresie rapida a bolii clinice TB
• Progresie rapida a bolii HIV

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Ghidurie conventionale pentru pacientii imunitate normala
• Profilaxia secundara si primara este controversata

Mycobacterium avium intracellulare

• Mycobacterium avium intracellulare

• Manifestare frecventa a bolii HIV de termen final, scaderea supravieturii
• Febra
• Hepato-splenomegalie
• Scadere in greutate
• diaree

TRTAMENT

• TRTAMENT

• Azitromicina si etambutol, rifabutin
• Chinolone, amikacina
• Control simptomatic:
• Corticoizi

Cytomegalus virus

• Cytomegalus virus

• 90% - homosexuali
• Imunosupresie – reactivare
• Retina si tractul gastrointetsinal mai susceptibile
• Vedere incetosata, scotoame
• Retinita netratata- orbire

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Gancicovir
• prin cateter venos central timp de o ora
• Foscarnet
• in caz de esec cu gancilovir
• Cidofovir
• saptamanal timp de 2 saptamani
• Oligonucletide antisens
• fomivirsen intravitros si un prodrog al gamciclovirului care se numeste valganciclovir

Sarcom Kaposi

• Sarcom Kaposi

• Cea mai frecventa neoplazie la pacientii cu HIV
• Se datoreaza unei infectii cu virusul herpetic uman 8 (HHV 8).
• Leziuni cutanate cu papule violacee unice sau multiple
• cazuri severe edeme, ulceratii si infectii

TRATAMENT

• TRATAMENT

• Leziuni usoare

• tratamentul bolii cauzale

• Lezuni majore

• radioterapie si chimioterapie intralezionala cu vincristina

• Tratament sistemic combinat

• Vincristina cu Bleomicin
• Doxorubicin cu Daunorubicin

• Cazuri dificile

• Etoposid si Paclitaxel

Limfoame

• Limfoame

• Cel mai frecvent limfom cu celule B inalt diferentiate
• Pot afecta orice organ dar specific pentru SIDA este afectare SNC care este rarisim al apacienti non HiV

• TRATAMENT:

• cicofosfamida, Doxorubicina, vincristina si prednisolon

• Prognostic:

• rezervat

Encefalopatia HIV

• Encefalopatia HIV

• complexul dementei SIDA datorat infectiei direct a SNC cu HIV
• Se caracterizeaza prin disfunctii cognitive profunde si amnezie

• TRATAMENT

• terapie NRTI si Abacavir care penetreaza in SNC

Progresia hepatitei

• Progresia hepatitei

• accelerata de catre HIV pentru Hepatita C
• incetinita pentru Hepatita B

• TRATAMENTUL antihepatitic este mai putin eficient in cazul coinfectiei

• Lamivudina si tenofovir actioneaza atat pentru HIV cat si pentru HepB
• Ribavirin (HepC) antagonizeaza zidovudina si stavudina in vitro

Incarcarea virala si numaratoarea de CD4 trebuie interpretate diferit

• Incarcarea virala si numaratoarea de CD4 trebuie interpretate diferit

• Progresia bolii poate fi diferita fata de brabati

• Manifestarile ginecologice HIV si screeningul cervical nu trebuie neglijate

• Sarcina si contraceptia

BALANTA BENEFICI/RISC

• BALANTA BENEFICI/RISC

• Interactiuni - CO orale sau injectabile

• de preferat metode de bariera pentru protectie trebuie

• Trebuie de luat in calcul teratogenitatea compusilor

•  toxicitatii la mama si la copil

• Terapie cu agentii antiretrovirali pentru reducerea transmisiei verticale

• Riscul transmisiei virusului rezistent la nou-nascut.

Ingijirie la domiciliu sau spital

• Ingijirie la domiciliu sau spital

• Pacientii pot continua cu terapii active sau profilactice pana in etapa finala

• Decizia de a opri tratamentul cu antiretrovirale se face de comun acord cu pacientul

• Insuficienta imunologica si progresia bolii continua

• impune diverse calitati in ceea ce priveste ingrijirea terminala

SIDA tulburare multisistemica

• SIDA tulburare multisistemica

• Managementul copiilor difera mult de al adultiilor

• Toate persoanele infectate trebuie sa:

• Primieasca informatii adecvate care sa le permita propriile decizii de sanatate
• Toti pacientii trebuie monitoriztai regulat
• Trebuie sa primeasca consilierea adecavata in ceea ce priveste prevenirea transmisiei si reinfectiei

Necesitatile de ingrijire farmaceutica

• Necesitatile de ingrijire farmaceutica

• pacientii in varsta,
• pacientii cu transplant
• pot fi pe incluse sub acronimul PANDA
• P - Polipharmacy
• A – Adverse drug reactions
• N – New drugs
• D – Drug interactions
• A - Adherence

Complianta pacientului este cruciala pentru rezultatul terapeutic (necsara 95% pentru nelbinavir)

• Complianta pacientului este cruciala pentru rezultatul terapeutic (necsara 95% pentru nelbinavir)

• Succesul virologic a fost corelat cu un rezultat clinic mai bun, mai putine internari

• Complianta scade cu cresterea numarului de medicamente, mai ales la pacientii cu tulburari nervoase, cognitive

• Farmacistul rol important in abordurile terapeutice

Bibbliografie:

• Bibbliografie:

• Di Piro si col.: Pharmacotherapy. Editura McGraw-Hill, Med. Div. New York, 2005.

• Goodman-Gilman: The pharmacological basis of therapeutics. Editura McGraw-Hill, Med. Div. New York, 2001.

• Hall G.D., Reiss B.S.: Appleton and Lange’s Review of Pharmacy. Sixth ed., 2003.

• Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Pharmacology, Churchill , Livingstone, Elsevier, 2007

• *Acest material se adreseaza rezidentilor in specialitatea farmacie clinica si reprezinta o selectie din bibliografia anexata©