AZƏrbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti

Fleblər

Birincili bağlanma mümkün olmayacaq qədər böyük yaralar bir dəri qrefti və ya fleblə bağlana bilər. Dəri qrefti flebə nisbətən daha sadə olduğu üçün birinci qreft haqqında fikirləşmək lazımdır. Fleblə bərpanın da lazımlı, hətta üstün olduğu hallar mövcuddur. Dəri qreftindən fərqli olaraq fleb, köçürülməsi zamanı bədən ilə vaskulyar əlaqəsini ya daim qoruyur, ya da bir damar anastomozu edilərək yenidən yaradır. Tərkibində arterial və venoz komponentlər olan bu vaskulyar əlaqə donor sahədən akseptor sahəyə kifayət dərəcədə qan dövranı təmin edir. Dəri qreftinin qidalanması üçün lazımlı qan dövranı olmayan sahələrdə dəri köçürülməsi bu sistemlə başa çatır. Həmçinin fleblər, göz qapaqları, dodaqlar, qulaqlar, burun və yanaqların rekonstruksiyasında mükəmməl nəticə yaradır, sümük çıxıntılarına yumşaq toxuma dəstəyini təmin edirlər.

Fleblərin bəzi çatışmayan cəhətləri də vardır. Kobud görünə bilərlər, tüksüz bir sahəyə tük daşıya bilərlər, uzun müddətli hospitalizasiya ilə birlikdə bir çox başqa əməliyyatlara ehtiyac yarana bilər. Məsələn, üzdə istifadə olunan zaman dəri flebinin kobud görünüşü və qalınlığı üz əzələləri ilə edilən mimikaya mane ola bilər.

Təsviri: Dəri flebinin tərkibinə vaskulyar ayaqcıq və ya bədənlə bir tərəfdən əlaqəsi olan dəri və dərialtı toxumalar daxildir. Vaskulyar ayaqcıq ya köçürülmə zamanı qorunur, ya da yenidən yaradılır. Sonuncuya azad fleblər daxildir və flebin damarları ilə akseptor sahədəki müvafiq damarlar arasında mikrovaskulyar anastomoz yaradılır.

Qan təchizatı fleb köçürülməsində ən vacib faktordur. Bu səbəbdən bir fleb planlalaşdırılan zaman dərinin qan təchizatını yaxşı bilmək lazımdır.

İnkişafla əlaqədar olaraq aortadan 3 fərqli arteriya tipinin - seqmental, anastomotik və aksial areteriyaların başlanğıc götürdüyünü demək olar.

Aortadan 30 cüt sıra seqmental arteriya çıxır ki, bunların da hər birində ventral və dorzal şaxələr var. Dorzal şaxə corda spinalis-i qidalandırır, ventral şaxə intercostal və lumbal arteriyaların mənşəyini yaradır. Ventral və longitudinal olaraq bu sıralar arasında anostomik damarlar yerləşir və nəticədə interkostal toraksik (a.mammaria interna) və epiqastrik arteriyalar meydana çıxır. Ətraflar isə aksial arteriyalar (a.brachialis, a.radialis, a.ulnaris) ilə qidalanır. Aksial arteriyalar ətrafların proksimalında əzələlərin dərinliyində yerləşir, distalda isə daha səthi yerləşirlər. Bu arteriyaların bəzi xüsusiyyətləri var :

• 
  Perfuziya təzyiqi cəhətdən aortanın davamını təşkil edən əsas arteriyalardır.
  
• 
  Əzələlərin dərinliyində yerləşirlər.
  
• 
  Tək bir böyük vena və periferik bir sinirlə birlikdə olurlar.
  

Seqmental, anastomotik və ya aksial mənşəli bu damarlar əzələ və üzərindəki dərinin qidalanmasını 2 perforan kanaldan biriylə və ya hər ikisilə -birbaşa kutanoz damarlar və muskulokutanoz damarlarla təmin edirlər.

Birbaşa kutanoz damarlar - əzələnin fassiyası ilə dərialtı toxumanın səthi fassiyası arasındakı nahiyədədirlər. Əsas arteriyadan qısa bir perforator arteriya ilə yanaşı əzələnin səthində longitudinal şəkildə irəliləyirlər. Bu şəkildə çoxlu toxuma perfuziyası mümkündür. Perforator muskulokutan arteriya mənşəli fleb uzunluğuna görə tərkibində bu arteriya olan fleblərin uzunluğunun 50%-nə qədər daha uzun götürülə bilər.

Muskulokutanoz damarlar - əzələnin dərinliyində yerləşirlər, yuxarı əzələ və dərin fassiyanı penetrasiya edərək dəriyə çatmaq üçün şaxələr verirlər. Vaskulyar paylanmanın daha çox görülən bu forması dərinin daha böyük bir hissəsini qidalandırır.

Dəri fleblərinin təsnifatı. Dəri flebləri müxtəlif cür təsnif edilir. Biz 4 fərqli təsnifatdan bəhs edəcəyik.

1. 
   Anatomik qan təchizatına görə,
   
2. 
   Flebin defektə yaxın və ya uzaq olmasına görə,
   
3. 
   Flebin köçürüldüyü anatomik nahiyəyə aid olmasına görə ,
   
4. 
   Kompaund fleb növləri.
   

1. 
   Qan dövranına görə təsnifat:
   

1. 
   Sərbəst qəlibli fleblər (kutanoz fleblər), məsələn: rotasiyon fleblər, transpozisyon;
   
2. 
   Aksial qəlibli fleblər (arterial fleblər):
   

1. 
   peninsulyar aksial qəlibli fleblər, məsələn, deltapektoral fleb, qasıq flebi
   
2. 
   aksial qəlibli ada ( island) flebləri:
   

• 
  aksial qəlibli lokal ada flebləri
  
• 
  aksial qəlibli uzaq ada flebləri (free fleblər)
  

2. 
   Lokal və ya uzaq olmalarına görə təsnifat:
   

1. 
   Lokal dəri flebləri;
   
2. 
   Bir nöqtə ətrafında rotasiya edən fleblər:
   

1. 
   rotasiyon fleblər;
   
2. 
   trasnpozisyon fleblər;
   
3. 
   interpoasiyon fleblər;
   

3. 
   Sürüşdürülən fleblər:
   

1. 
   tək ayaqcıqlı sürüşdürülən fleblər ( Sliding və ya French fleb);
   
2. 
   iki ayaqcıqlı sürüşdürülən fleblər;
   
3. 
   V-Y sürüşdürülən fleblər;
   

4. 
   Uzaq dəri flebləri:
   

1. 
   eyni uzaqlıqdan transfer edilən birbaşa fleblər;
   
2. 
   eyni uzaqlıqdan transfer edilən dolayı fleblər;
   

• 
  daşıyıcı ilə transfer;
  
• 
  miqrasiya ilə transfer;
  

3. 
   Flebin köçürüldüyü anatomik nahiyəyə görə təsnifat:
   

Baş və boyun nahiyəsi:

• 
  Nazal rekonstruksiya üçün fleblər
  
• 
  Ağız və yanaq rekonstruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Faringeal rekonstruksiya üçün fleblər
  
• 
  Dil rekonstruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Qulaq rekosntruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Nazal septum perforasiyalarını bağlamaq üçün fleblər
  

Gövdə nahiyəsi:

• 
  Aksilyar rekonstruksiya üçün fleblər
  
• 
  Döş divarı rekonstruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Yataq yaralarının bağlanması üçün fleblər
  

Yuxarı ətraf nahiyəsi:

• 
  Barmaq ucu rekosntruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Əlin ön və arxa səthinin rekonstruksiyası üçün fleblər
  

Aşağı ətraf nahiyəsi:

• 
  Ayaq rekonstruksiyası üçün fleblər
  
• 
  Ayaq pəncəsi rekonstruksiyası üçün fleblər
  

4. 
   Kompaund (bitişik) fleblər :
   

1. 
   Dəri-əzələ flebləri
   
2. 
   Dəri-sümük flebləri
   
3. 
   Dəri-qığırdaq flebləri
   
4. 
   Tərkibində bir çox fərqli toxuma olan kompaund fleblər
   

1. 
   Anatomik qan təchizatına görə fleblərin təsnifatı:
   

1. 
   Sərbəst qəlibli dəri flebləri (kutanoz fleblər): Ən çox istifadə olunan dəri flebi növü budur. Bu cür fleblərin qan təchizatı əzələlərin dərinliyində olan və dermal-subdermal kələfləri yaratmaq üçün flebə dik perforator muskulokutan şaxələrini verən seqmental, anastomotik və ya aksial arteriyalar vasitəsilə olur. Venoz drenajları həm səthi, həm də dərin venalar yerinə yetirir. Qidalanmalarını kutanoz dermal-subdermal kələflər təmin edir. Belə bir flebin sağ qalma şansı damarlarının perfuziya təzyiqindən asılıdır. Delay prosedurası zamanı bu tip fleblərin uzunluğu 50-100% artırıla bilər. Fleb dermal-subdermal kələfləri qoruyacaq miqdarda piy toxuması qalana qədər nazikləşdirilə bilər.
   
2. 
   Aksial qalınlıqlı fleblər (arterial və ya arteriyalizasiyalı fleblər): Bu tip fleblər segmental, anastomoz ya da aksial arteriya şaxəsi olan birbaşa kutanoz arteriyalarla qidalanırlar. Uzunluqları birbaşa kutanoz arteriyanın uzununa əlavə olan, dermal-subdermal kələflə qidalanan, distal dəriylə əlaqəlidir. Beləliklə, bu cür fleblər kutanoz fleblərdən daha uzun planlaşdırıla bilər. Delay prosedurasını bu tip fleblərə də tətbiq etmək olar. Venoz drenaj həm səthi, həm də dərin venalarda olur. Kutanoz arteriyalar birbaşa əzələ ilə dərialtı toxuma arasında yerləşdiyinə görə, fleb proksimalda dərialtı toxmanın bütün qatlarından keçir. Halbuki distalda sadəcə dermal-subdermal kələfləri qoruyacaq qədər incə bir piy toxumasının içində olması kifayət edir. Bu qrup bu arteriyaları misal göstərmək olar: a.temporalis sup. (alın və skalp fleblərini qidalabndırır), a.auricularis post., a.occipitalis, a.supraorbitalis, a.supratrochlearis, a.facialis, a.mammaria int.-ın ön perforatorları, dərin epiqastral qövsün perforan şaxələri, a.thoracica lat., a.thoracica sup., a.iliaca circumflexa sup. (qasıq flebi), a.dorsalis pedis. Bu cür fleblərin iki növü təsvir edilmişdir:
   

1. 
   Peninsulyar aksial qəlibli fleblər: Əsaslarında dəri-dərialtı toxuma əlaqəsi olması ilə birlikdə tərkibinə bilavasitə kutanoz arteriya və vena daxildir. Məsələn, deltopektoral fleb və qasıq flebi.
   
2. 
   Aksial qəlibli ada fleblərinə lokal ada flebləri və uzaq ada flebləri aiddir.
   

• 
  aksial qəlibli lokal ada flebləri - bunların da tərkibinə bilavasitə kutanoz arteriya və vena daxildir lakin, əsaslarında dəri əlaqəsi yoxdur. Lokal bir qüsurda istifadə olunurlar. Məsələn, səthi temporal arteriya ada flebi, barmaqların neyrovaskulyar ada flebləri. Peninsulyar fleblərə nisbətən bu cür fleblərin hərəkət qabiliyyətləri daha çoxdur.
  
• 
  aksial qəlibli uzaq ada flebləri (free fleblər) - bu flebin vaskulyarizasiyası aksial qəlibli ada flebləri ilə eyni cürdür. Lakin fleb əsasından damarlarıyla birlikdə ayrılır, bədənin digər bir nahiyəsində arteriya və vena ilə mikrovaskulyar metod istifadə olunaraq anastomoz edilir, qüsur bağlanılır. Bu cür fleblərə “free fleblər” də deyilir. Məsələn, distal radial said flebi (a.radialis) və qasıq flebi kimi. Çox istifadə olunan sahələr üz, başın tüklü hissəsinin dərisi, topuq və əldir.
  

Free fleblərin strukturuna sümük, qığırdaq, əzələ toxumaları əlavə edilə bilər. Məsələn, miokutanoz fleblər, osteomiokutanoz fleblər və s. Vagina rekonstruksiyasında gracilis miokutanoz flebi ada flebi kimi istifadə etmək olar. 9-cu qabırğa və üzərindəki dəridən osteokutanoz fleb kimi yararlanmaq olar.

2. 
   Flebin qüsura yaxın və ya uzaq olmasına görə təsnifat:
   

1. 
   Lokal fleblər: Defektə bitişik planlaşdırlar. Adətən, akseptor sahə ilə rəng, struktur, tərkibində tük olması və qalınlıq cəhətdən eyni xüsusiyyətlərə malikdirlər. Bu cür fleblərin uzaq fleblərə nisbətən daha az operativ mərhələyə və daha qısa hospitalizasiya müddətinə malik olması üstün cəhətləridir. Xüsusilə, elastik dərili yaşlı xəstələrdə lokal fleblər çox uyğundur. Bunlar iki qrupa bölünür:
   

1. 
   Əsas nöqtə ətrafında rotasiya edən fleblər: Bu cür fleblərin hamısında flebin ətrafında dönmə hərəkəti edə bildiyi bir nöqtə və qövs vardır. Bu flebin diametri flebdəki gərilmənin ən çox olduğu xətdir.
   

• 
  Rotasiya edən fleb. Fleb dairəvi hərəkətlə rotasiya edir. Birincili qüsur ilə birlikdə yarım dairə yaradacaq formada hazırlanır. Qüsur üçbucaq formalıdır. Bu üçbucaq nə qədər kiçik olsa, qüsuru bağlayacaq flebin rotasiyası o qədər az olur. Rotasiyadan sonra fleb yerinə tikildikdə tikiş xəttinin iki tərəfində gərilmə fərqi olacaq. Bu fərqin bütün tikiş xətti boyu bir formalı yayılması ideal formadır. Fleb dairəsi böyüdükcə tikiş xətti uzanır, bu səbəbdən də gərilmə fərqinin yayıldığı xətt nə qədər uzanırsa, onun hər hansı bir nöqtəsindəki gərilmə fərqi o qədər azalacaqdır. Rotasiya edən flebin uğurlu nəticəsi böyük ölçülü toxumanın elastikliyindən asılıdır. Rotasion fleblərdə, adətən, ikincili qüsur yaranmır.
  

Diametri boyu gərginliyi çox olan fleblərdə, fleb boyu əsas nöqtədən qısa bir “back cut” edilərək sərbəstləşdirmək mümkündür. Flebdə gərilmənin ən çox olduğu xətt boyu dəridə avazıma varsa, gərilmə səthdədir. Bu avazıma xəttinə perpendikulyar olaraq mərkəzində nazik bir kəsik aparılaraq gərilmə aradan qaldırılır. Kəsik dermaya penetrasiya olunmalıdır. Rotasion, transpozision və interpolasion fleblərdə əsas nöqtədə köpək qulağı (dog ear, pig ear) yarana bilər. Bunlar, adətən, bir neçə ay müddətində öz-özünə itir.

• 
  Transpozision fleb. Dördbucaqlı formada dəri-dərialtı toxumadan yaranır. Özünə bitişik olan qüsuru bağlamaq üçün lateral istiqamətdə hərəkət edirlər. Bu cür fleblər əsas nöqtələri ətrafında nə qədər çox rotasia etsələr, effektləri bir o qədər azalır.
  

Flebi verən donor sahə bilavasitə tikiş dəri qrefti və ya ilkin flebə perpendikulyar bucaq altında ikincili bir fleblə bağlana bilər. Sonuncu üsul ilkin və ikincili fleblər yumşaq dərili sahələrdə planlaşdırıldıqda aparıla bilər. Bu metoda bilop fleblər misaldır. Bilop fleblər, ikincili fleb qüsurunun bilavasitə bağlanmasına imkan verən yumşaq dərili sahələrdə istifadə olunur. Məsələn, qaşarası nahiyə, göz qapaqlarının lateral hissəsi. Z-plastika hər biri digərinin qoyduğu qüsura rotasiya edilən iki bitişik üçbucaq flebdən ibarətdir.

“Limberg fleb” (romboid fleb) başqa bir transpozisyon fleb növüdür. Bu da yumşaq dərili sahələrdə istifadə oluna bilər. 60^O və 120^O-lik romboid qüsurların bağlanmasına uyğundur. “Dufourmental fleb” 90^O-yə qədər romboid qüsurların bağlanmasında istifadə olunan bir flebdir. Dəri kəsikləri işləmi də tərkibinə daxil olduğu üçün daha kompleksdir. Fleb götürüldükdən sonra fleb və yatağında yaxşı hemostaz aparılması vacibdir. Atravmatik metod istifadə olunmalıdır. Fleb ilə yataq arasında boşluq qalmamalı, lazım gəldikdə ketqutla tikiş qoyulmalıdır. Fleb yerinə sadə tikişlə bərkidilir. Fleb üzərinə təzyiq olunmamalıdır. Flebə bitişik dəri qrefti qoyulacaqsa, qreftə “ tie-over dressing ” edilməlidir.

• 
  İnterpolasyon fleblər: Dördbucaqlı formada planlaşdırılan flebə yaxın, lakin bitişik olmayan bir qüsura çatmaq üçün rotasiya edilir. Beləliklə, bu cür fleblərin ayaqcıqları bitişik toxumanın altından və ya üstündən keçir. Məsələn, deltopektoral fleb baş-boyun rekonstruksiyasında istifadə olunur. Ada flebləri də bu qrupa daxildir, neyrovaskulyar ayaqcıq dəri altındakı bir tuneldən keçirilir.
  

2. 
   İrəlilətmə flebləri. Bütün irəlilətmə flebləri, lateral və rotasion hərəkət etdirilmədən birbaşa qüsur olan yerə daşınır. Bunların üç əsas növü var:
   

• 
  Tək ayaqcıqlı irəlilətmə flebləri: Dörd tərəfli fleblərdir, təkcə bir ayaqcıqları var. İrəlilənən toxumanın elastikliyi və fleb əsasındakı “Burow” üçbucaqlarının olması ilə təmin olunur. Bu üçbucaq kəsiklər, yara kənarları ilə fleb kənarları arasındakı uzunluq fərqlərini tarazlaşdırır.
  

• 
  İki ayaqcıqlı irəlilətmə flebləri. Qüsurun uzun xəttinə paralel bir kəsik aparılır. Qüsur və kəsik arası altdan sərbəstləşdirilib fleb hazırlanır və qüsur lateral hərəkətlə bağlanılır. Donor sahəyə qreft qoyulur.
  

• 
  V-Y irəlilətmə flebləri. Dəridə V şəklində kəsik aparılır, V-nin bir qolu uzadılaraq Y şəklində kəsiklə bağlanılır. V-Y metodu nazal kolumella kimi quruluşları uzatmaq məqsədilə çox istifadə olunur.
  

2. 
   Uzaq dəri flebləri: Fleb qüsurdan uzaqda planlanır. Bilavasitə və ya dolayı yolla köçürülür.
   

1. 
   Bilavasitə uzaq fleblər. Adətən, açıq fleblər olub, bir mərhələdə köçürülür. Çox hallarda ətrafın hərəkətli olmaq üstünlüyünə görə bir ətrafdan digərinə köçürülür. Köndələn-qol flebi, köndələn barmaq flebi, köndələn ayaq flebi bu qrupa aiddir.
   
2. 
   Dolayı uzaq fleblər. Nadir istifadə olunan fleblərdir. Ya bir vasitə (bilək), ya da miqrasiya ilə köçürülür. Adətən, tunel fleb halına gətirilirlər.
   

• 
  Daşıyıcı ilə köçürmə
  
• 
  Miqrasiya ilə köçürmə
  

3. 
   Kompaund fleblər (kombinə olunmuş fleblər): Dəriyə anatomik olaraq bağlı olan əzələ, sümük, qığırdaq strukturlarını da daşıyan fleblərdir.
   

Fleblərin istifadə yerləri. Fleblərin istifadəsinə dörd əsas göstəriş var:

1. 
   Qidalanması qənaətbəxş olmayan yaralar.
   
2. 
   Üzdəki törəmələrin rekonstruksiyası.
   
3. 
   Sümük çıxıntılarını bağlamaq üçün.
   
4. 
   Altda olan strukturları sonrakı əməliyyatlara qədər saxlamaq üçün.
   

1. 
   Pis vaskulyar yataqlı yaraların bağlanması :
   

1. 
   Qamış sümüyü üzərindəki yaralar. Aşağı ətrafdakı yaralarda qidalanma, adətən, zəif olur və dəri, əzələ, ya da miokutanoz fleblər daha məqsədə uyğundur. Sümüyün kortikal səthi uzqlaşdırılsa, spongioz sümük, ya da qranulyasiya toxuması üzərində qreft bitişə bilər, ancaq bu, stabil olaraq davamlı deyil, nəticədə fleb köçürülməsi lazım gəlir.
   
2. 
   Ancaq sümük, vətər, qığırdaq və ya sinir üzərindəki yaralar. Həm avaskulyar olduqları üçün, həm də strukturların yaxşı qorunması lazım olduğuna görə fleblə bərpa daha məqsədə uyğundur.
   
3. 
   Açıq boşluqlar. Döş qəfəsi, kəllə, ya da maksillanın açıq yaraları davamlı qidalanması olan ayaqcıqlı bir lokal fleblə bağlana bilər. Flebin boşluğa baxan üzünə qreft qoyula bilər.
   

2. 
   Üzdəki törəmələrin rekonstruksiyası. Dəri flebləri, skalp, alın, göz qapaqları, qaşlar, burun, dodaqlar və yanaqların rekonstruksiyasında vacib rol oynayırlar.
   
3. 
   Sümük çıxıntılarını bağlamaq üçün. Dəri flebləri, yataq yaraları və bütün yumşaq toxumaların itirildiyi barmaq ucu yaralanmalarında çox vacib rol oynayır.
   
4. 
   Dəri flebinin köməyi ilə altdakı strukturların əməliyyatı. Dəri qrefti qoyulan nahiyə sinir, vətər, arteriya, sümük və qığırdağa aid ikincili əməliyyatlara imkan verəcək dərəcədə stabil olmayıb, cərrahi manipulyasiya və travmalara qarşı dözümsüzdür. İkincili əməliyyatlar tələb edən bu cür yaralarda əvvəlcə fleb bərpası düşünülməlidir.
   

Qan damarları, sinirlər və vətərləri də özündə birləşdirən dağılmış yaralarda, bu vacib strukturlar bərpa edildikdən dərhal sonra, həmin nahiyə bir dəri flebi ilə bağlanmalıdır.

5. 
   Fleblərin digər istifadə yerləri. Hissiyatı yenidən bərpa etmək üçün lazım olan yerlərə dəri flebləri sinirlə birlikdə köçürülür. Bu metod, xüsusilə, anesteziya olunmuş baş barmaq ucu, dirsək səthi ilə şəhadət barmağının said səthinin bərpasında istifadə olunur. Orta və üzük barmağın dirsək səthindən neyrovaskulyar ayaqcıqlı ada flebi bu məqsədlə istifadə oluna bilər.
   

Dəri fleblərinin həyat qabiliyyəti. Qan dövranı flebin köçürülməsində ən önəmli amildir. Oxşar qan dövranına malik fleblər müxtəlif ölçüdə hazırlana bilər, amma yaşama qabiliyyəti uzunluqlarına görə təyin edilir. Uzunluqlarının bərabər olması lazımdır. .....-cü şəkildə eyni qidalanma qəlibli müxəlif enlikdə hazırlanan fleblərin, enlərindən asılı olmadan eyni müddətdə yaşaya biləcəklərini görürük.

Baş-boyun nahiyəsinin digər nahiyələrə nisbətən qan təchizatı daha yaxşıdır. Gənclərdə yaşlılara nisbətən damarlar daha elastikdir. Qan təchizatı daha yaxşı olan nahiyələrdə daha böyük fleblər hazırlana bilər. Bir ayaqcıqlı fleblər və aksial qəlibli fleblərin qidalanmaları daha yaxşıdır. Sərbəst qəlibli fleblərin damarlarının müəyyən bir istiqaməti yoxdur. Belə fleblər arteriya və venadan kifayət qədər pay ala bilmədiyi üçün vaxt keçdikcə akseptor sahədəki ətraf toxumadan fərqlənirlər. Fleb götürüldükdə qidalanmasına şübhə varsa, və ya onu uzatmaq lazımdırsa, “delay” əməliyyatına müraciət edilir. Delay, xüsusilə, diz altında hazırlanan fleblərdə lazımlıdır. Fleb ayaqcığı qalacaq formada üç tərəfindən kəsilir, altı sərbəstləşdirilir və yenidən yerinə tikilir. İki həftədən sonra arteriovenoz şuntlar açılır, flebin qidalanması maksimum olur, sonra götürülüb lazımlı yerə köçürülür.

Flebdəki qan dövranını qiymətləndirən testlər. Flebdəki qan dövranı klinik olaraq fleb kənarlarında qanama və flebin rəngi ilə qiymətləndirilir. Fleb çəhrayı rəngli olmalıdır. Ağ rəngli fleb işemiyanı, göy rəngli fleb isə venoz çatışmazlığı göstərir. Flebə barmaqla təzyiq edilir və barmaq sürətlə geri çəkilir, rəngi solmuş sahədə reperfuziya 2-8 dəqiqəyə bərpa olunmalıdır. Flebdəki sirkulyasiyanı ölçən laboratoriya testləri isə bunlardır: 1-Mikroskopiya, 2-Doppler ultrasəs probe flowmetering, 3-Perkutanoz O₂ təzyiqi monitorları, 4-Fotopletismoqrafiya, 5-Fleb termoqrafiyası, 6-Histamin testi, 7-Atropin testi.

Əməliyyatdan sonra fleb nəzarəti. Əməliyyatdan sonrakı müddətdə bu nöqtələrə diqqət yetirilməlidir: 1. Fleb üzərində bayırdan və içəridən təzyiq olmamalıdır. 2. Flebin altında hematoma toplanmamalı, hemostaz yaxşı aparılmalıdır. 3. Fleb çox gərgin hazırlanmamalıdır. 4. Xüsusilə, boru fleblər bükülməkdən qorunmalıdır. 5. Erkən əməliyyatdan sonrakı müddətdə infeksiyadan qorunmalıdır.

Dəri fleblərinin əməliyyatdan sonrakı xüsusiyyətləri:

1. 
   Rəng və struktur. Götürüldükləri nahiyənin rəng və struktur xüsusiyyətlərini saxlayırlar.
   
2. 
   Akseptor nahiyədə bir kütlə yaradırlar, bəzən kobud görünə bilər.
   
3. 
   Tük uzanması və vəzi sekresiyası ola bilər.
   
4. 
   Hissiyat və tər ifrazı xüsusiyyətləri 6 həftə ilə 3 il müddətində dövr edir.
   
5. 
   Travmalara qarşı davamlıdır.
   

Z-plastika. Qolları dəridə Z fomasını çəkən iki üçbucaq flebin transpozisiya metodudur. Z-in qollarının uzunluğu bərabərdir. Bu transpozisiyanın əsas iki xüsusiyyəti var:

• 
  Z-in ortasındakı xətt boyu uzatmaq mümkündür.
  
• 
  Ortadakı xəttin istiqamətini dəyişmək mümkündür.
  

Bu iki xüsusiyyətindən yararlanan Z plastika, plastik cərrahiyədə çox böyük bir istifadə sahəsi olan praktik üsullardan biridir. Ən çox kontraktura müalicəsi və üzdəki çapıqların təftişində istifadə olunur. Kontraktura müalicəsində Z-in uzadıcı xüsusiyyətindən, çapıq təftişində isə istiqamət dəyişdirici xüsusiyyətindən istifadə edilir.

Z-in qollarının uzunluğu müəyyən edildikdən sonra uzanma tamamilə bucağın dərəcəsindən asılı olacaqdır. Bucaq genişləndikcə uzanma artacaq. Nəzəri olaraq 30^O bucaq ilə 25% uzanma, 45^O bucaq ilə 50% və 60^O bucaq ilə 75% uzanma təmin olunur. Bu nəzəri artım hesablanması dərinin elastikliyi, çapığın vəziyyəti və başqa faktorlardan asılı olaraq dəyişilə bilər. Bucaq kiçildikcə flebin zirvəsinin qan təchizatı problemi yaranır, bucaq artdıqca fleblərin transpozisiya asanlığı aradan götürülür.

Z-plastikanın uğurlu olması üçün iki mühüm prinsip var:

• 
  Z-in transvers diaqonalı mümkün qədər çapıqlar üçün üstün tutulan təbii xətlər üzərinə gətirilməlidir.
  
• 
  Z-in qolları bərabər uzunluqda olmalıdır.
  

Üzdəki uzun çapıqlarda çoxsaylı Z-plastika üsulu tətbiq oluna bilər, bu metoda W-plastika deyilir.

Free-fleblər. Dəri və dərialtı toxuma, lazım olduqda digər toxumalar da spesifik arteriovenoz sistemləri ilə birlikdə yerindən götürülüb akseptor nahiyəyə köçürülür. Sonra flebin arteriya və venaları akseptor sahənin arteriya və venalarına mikrovaskulyar metodla anostomoz edilir.

Mikrovaskulyar free-fleblər travma, yanıq, xərçəng əməliyyatı, radiasiya nekrozu, yanıq kontrakturası, anadangəlmə anomaliyaların müalicəsi zamanı yaranan, həyati strukturları açıq qoyan böyük dəri qüsurlarını aradan götürmək üçün istifadə olunur.

Mikrovaskulyar free-fleblər qasıq, deltapektoral nahiyə, alın, saçlı dəri, ayaq arxası, 1-ci və 2-ci barmaqarası məsafədə, lateral toraks sahə, said kimi aksial tipli damarlanmanın olduğu yerlərdən seçilir. Burda ən çox istifadə olunanlardan məlumat veriləcək.

Çox istifadə olunan bəzi free fleblər

1. 
   Radial said (forearm) flebi. Radial arteriya üzərində yerləşən fassiakutanoz bir flebdir. Venoz drenaj arteriya ilə bərabər irəliləyən iki vena cominantes və subkutan venalarla təmin olunur. Saidin ovuc səthinin hər hansı bir hissəsi istifadə oluna bilər. Lakin praktikada fleb nahiyəsini tüklərin olması təyin edir. Distal flebin proksimaldan daha nazik olması kimi bir üstünlüyü var. Həmçinin, tərkibində uzun damar ayaqcığı ilə sümüyün də olması, distal flebin əlavə üstün cəhətidir. Götürülməsinin asanlığı və damar ölçülərinin böyüklüyünə görə son zamanlarda geniş istifadə olunur.
   
2. 
   Qasıq flebi. Mikrovaskulyar cərrahiyədə ilk istifadə olunan və hələ də istifadə edilməkdə olan bir flebdir. Arteriya və vena iliaca circumfleksa superficialis üzərində yerləşən fasiakutanoz bir flebdir. Vaskulyar ayaqcığı qısa olur. Medial piy toxumasının bir hissəsinin kəsilməsi ilə ayaqcıq bir qədər uzadıla bilər. Flebin medial sərhədi qasığın tüklü hissəsinin lateral hissəsində və bud arteriyası üzərinə yerləştirilir, flebin aksilyar damara görə ortası tapılır. Qasıq, 20x24 sm ölçülərində fleb götürüldükdə birincili olaraq bağlanıla bilər.
   
3. 
   Latissimus dorsi flebi: Aşağı kürəkaltı arteriyanın küəyin ən enli əzələsinə (m.latissimus dorsi) şaxə yolladığı lateral toraksik sahədə yerləşir. Bu arteriya dərini qidalandırmaq üçün təxminən 10-12 sm irəliləyir. Arteriya ilə birlikdə vena da irəiləyir. Bu əzələnin önündən kürək sümüyünün aşağı ucuna qədər olan sahə istifadə oluna bilər. Tüksüzdür və asanca diseksiya edilə bilər. Mastektomiyalardan sonra süd vəzi rekonstruksiyasında arterial muskulokutanoz fleb kimi istifadə olunmaqla bərabər, həmçinin free-fleb kimi də istifadə olunur.
   

XÜSUSİ HİSSƏ