Toraks Cerrahisinde Anestezi

TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ SEÇİMİ

Toraks cerrahisi için anestezi seçimi, hastanın kardiyovasküler ve respiratuar durumu, anesteziklerin bu sistemlere ve diğer organlara etkisini dikkate alarak yapılmalıdır. Toraks cerrahisi hastalarının havayolu reaktivitesi diğer hastalara kıyasla daha fazladır ve bronkokonstriksiyon gelişimine eğilimlidirler. Bu özellik, çoğunun sigara içicisi olmasından ve kronik bronşit ya da KOAH hastası olmasından kaynaklanır. Ayrıca havayollarının cerrahi manüplasyonu ya da enstrümentasyonu, çift lümenli endotrakeal tüp, veya cerrahın kendisi de bronkokonstriksiyon nedeni olabilir. Tüm poten inhalasyon anestezikleirnin havayolu reaktivitesini, hipokapni veya inhale ya da iritan aerosolleirn tetiklediği bronkokonstriksiyonu azalttığı bilinmektedir. Mekanzima muhtemelen havayolu musküler yapısı üzerindeki doğrudan etkileri şeklindedir ve bu nedenle inhalasyon anestezikleri bu hastalarda seçilecek anesteziklerdir. İnhalasyon yoluyla anestezi indüksiyonu için halotan veya sevofluran daha az rahatsız edici kokuları nedeniyle tercih edilebilir. Anestezi indüksiyonu sağlandıktan sonra kardiyak aritmi eşiğini yükselten ve kardiyovasküler stabiliteyi daha fazla sağlayan isoflurana geçilebilir. Fentanil bronkomotor tonusu etkilememekte ancak morfin santral vagotonik etkisi ve histamin salıveren etkisi ile tonusu arttırabilir.

Pek çok hastada anestezi indüksiyonu tiyopental veya propofol ile de güvenle sağlanabilir. Reaktif havayolu olan hastalarda bronkodilatör özelliği nedeniyle ketamin anestezi indüksiyonunda başarı ile kullanılabilir. Astmatik hastalarda tiyopentalin bronkospazm oluşturabildiği bilinmektedir. Bu nedenle reaktif hastalarda yeterli anestezi derinliği oluşmadan havayolu enstrümentasyonundan kaçınılmalıdır.

Propofol, 6 - 12 mg/kg/st dozlarda tek akciğer ventilasyonu sırasında HPV’u inhibe etmez.⁶⁴ Propofol infüzyonu remifentanil ile kombine edildiğinde HPV üzerine etkili değildir. Propofolün tek akciğer ventilasyonu sırasındaki etkileri geniş ölçüde çalışılmıştır. Kellow ve ark.⁶⁵ sağ ventrikül fonksiyonu ve şant fraksiyonu üzerine propofol ve isofluranın etkilerini kıyasladıkları çalışmalarında isofluranın HPV’u inhibe ederek şant fraksiyonunu arttırdığını ancak propofol ile böyle bir etki görülmediğini saptamışlardır. Ancak propofol de kardiyak indeks ve sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda azalmaya neden olmuştur.

Toraks cerrahisinde seçilecek nöromusküler blokerin histamin salıveren etkisi veya vagotonik etkisi olmamalı, bir miktar sempatomimetik etkisi olmalıdır. Bu açıdan panküronyum, veküronyum, roküronyum ve sisatraküryum seçilecek kasgevşeticiler olabilir. Süksinilkolin de sağladığı derin kas gevşekliği ile havayolu reaktivitesinde artış olmaksızın trakeanın intübasyonuna olanak sağlar.

Refleks bronkospazmı önlemek için havayollarının manüplasyonundan önce iv lidokain (1.0-1.5 mg/kg) kullanılabilir. Lidokain ayrıca havayolu reaktivitesini baskılamak için kardiyovasküler fonksiyonu kötü olan ve potent inhalasyon anestezikleirnin normal dozlarını tolere edemeyecek hastalarda sürekli infüzyon şeklinde de kullanılmıştır. İntravenöz lidokain anestezi sırasında bronkospazmı tedavi etmek için de kullanılabilir. Nebulize edilerek havayollarından uygulanması da benzer etki gösterir. Atropin, asetilkolinin antimuskarinik etkisini bloke etmek için kullanılabilir ve bu nedenle kolinerjik etki ile tetiklenen bronkokonstriksiyonun önlemede başarılı olabilir. İntravenöz ya da nebülizasyon yoluyla kullanılabilir.