Toraks Cerrahisinde Anestezi

Tek Akciğer Ventilasyonuna Klinik Yaklaşım

Hasta lateral pozisyona alındığında çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonu yeniden kontrol edilmelidir. Mümkün olduğunca çabuk çift akciğer ventilasyonuna geçilmeli, ancak tek akciğer ventilasyonu gerekli olduğunda %100 FiO₂ kullanılmalıdır. Dependan akciğer, plato havayolu basıncı 25 cmH₂O’un altında olacak şekilde ve PaCO₂ düzeyini 35 ± 3 mm Hg’da tutacak bir solunum hızı ile ventile edilmelidir.

Tek akciğer ventilasyonu başlatıldıktan sonra akciğer patolojisi ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun derecesine bağlı olarak PaO₂, 45 dk. kadar düşmeye devam eder.⁵⁷ operasyon süresince sık arteryel kan gazı kontrolü yapılmalı ve oksijen satürasyonu sürekli izlenmelidir. Cerrahi ekip ile koordine çalışmak da önemlidir. Eğer tüpün pozisyonu ile ilgili bir sorun varsa fakat fiberoptik bronkoskop yoksa cerrah tüpü palpe ederek yerini bulup doğru yere yönlenmesine yardımcı olabilir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi oluşursa tüpün pozisyonu bir fiberoptik bronkoskop ile yeniden kontro edilmelidir. Eğer dependan akciğer hasta değilse iki akciğer ventile edilirken yeterli olan PaO₂ düzeyi, tek akciğer ventilasyonu sırasında tehlikeli düzeylere düşmez.

Sağ ana bronşun intübe edildiği sol torakotomilerde sağ üst lobun da havalandığı garantilenmelidir. Tüpün pozisyonu doğrulandıktan sonra nondependan akciğer bir kez ekspanse edildikten sonra CPAP10 uygulanmalıdır. Pek çok olguda PaO₂ güvenli bir düzeye yükselir. Torakoskopi sırasında cerrahiyi engelleyeceğinden CPAP uygulaması mümkün olmaz. Bu durumda ventile edilen akciğere PEEP uygulaması denenebilir. Nadiren bu manevralara rağmen PaO₂ düzeyi düşük kalabilir. Bu durumda cerrahi ekiple kooperasyon kurarak çift akciğer ventilasyonu başlatılmalıdır. Pnömonektomi uygulanan olgularda diseksiyon tamamlanmışsa hızla pulmoner arter ligasyonu uygulanarak şant önlenebilir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında pik havayolu basıncı, gerçek VT (bir spirometre ile), kapnogramın eğimi ve mümkünse basınç-volüm eğrileri sürekli olarak izlenmelidir. Pik havayolu basıncındaki ani bir artış cerrahi manüplasyona bağlı olarak tüpün pozisyonunun değişmesi sonucudur ve ventilasyonu bozabilir. Ayrıca dependan akciğerin bir stetoskop ile oskültasyonu da yaşamsal önem taşır.

Hastanın stabilitesine ait herhangi bir kuşku oluştuğunda veya hastada hipotansiyon, siyanoz ya da taşikardi gelişirse problem çözülene dek iki akciğer ventile edilmelidir. Özellikle sol torakotomi sırasında perikardın manüplasyonu ve büyük damarların çekilmesi kardiyak aritmi ve hipotansiyon nedeni olabilir. Herhangi bir toraks cerrahisinde kardiyotonik ilaçlar hazırlanmalı ve kullanılır durumda tutulmalıdır. Pek çok toraks cerrahisi, tek akciğer ventilasyonu için rölatif endikasyon oluşturur. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonunun yararları ile riskleri tartılarak karar verilmelidir.