Toraks Cerrahisinde Anestezi

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKSİYON

Genel anestezi, pulmoner gaz değişimini bozabilir ve arteryel hipoksemiye neden olabilir. Spontan çift akciğer ventilasyonunda halotan-oksijen anestezisi alan hastalarda Nunn, pulmoner kan akımının hesaplanmış şant oranının %14 olduğunu, bu oranın normal, bilinçli sırt üstü yatan hastalarda %1 olduğunu göstermişlerdir. Bu Şantın muhtemelen akciğerleirn ventile edilmeyen kısımlarına ait olduğunu ileri sürmüşlerdir. Marshall ve ark. da bu bulguyu doğrulamış, postoperatif hipokseminin anestezikleirn residüel etkisi sonucu venöz karışıma bağlı oabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu verilerden hareketle pek çok araştırmacı, pulmoner sirkülasyonun HPV adı verilen ve kanı ventile olmayan akciğer alanlarından ventile olan alanlara doğru yönlendiren homeostatik mekanizmanın regülasyonu üzeirnde çalışmışlardır.

HPV, ilk kez 1046’da Von Euler ve Liljestrand⁶⁸ tarafından tanımlanmıştır. Kedilerde pulmoner sirkülasyon üzerinde çalışırlarken inspire edilen gaz karışımındaki %10.5 oksijen miktarının pulmoner arter basıncında artış oluşturduğunu gözlemlemişlerdir. %100 oksijen solutulması ise pulmoner arter basıncını azaltmıştır. Hipoksi sırasında PA basıncındaki artışın pulmoner damarlar üzerine doğrudan etki ile oluştuğuna karar vermişlerdir. Bu çalışmacılar hipoksinin etkisini araştırırken diğer çalışmacılar da hipoksik segment büyüklüğünün ve hipoksik uyarının miktarının perfüzyon basıncı ve kan akımının yönlenmesi üzerine etkilerini çalışmışlardır. Köpeklerde pulmoner perfüzyon basıncı hipoksik segment miktarının artması ile artış göstermiştir.

Tek akciğer ventilasyonunda anestezi seçiminde oksijenasyon ve HPV üzerine etkileri de bu nedenle dikkate alınmalıdır. Normalde ventile olmayan nondependan akciğerin kollapsı bu akciğerde HPV refleksin aktivasyonu ile sonuçlanır. Bu durum, pulmoner vasküler rezistansta lokal artışlara ve kan akımının diğer, daha iyi oksijenize olan pulmoner vasküler yatağa (dependan, oksijenize, ventile olan akciğer) yönlenmesine neden olur.

ŞEKİL 29-21. Köpeklerde PaO2’nin korunmasında hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun (HPV) rolü. Beklenen değerler gösterilmiştir. %100 oksijen fraksiyonu ile ventile edilen akciğerlerde hipoksik veya atelektazik bırakılan akciğer alanı arttırılmaktadır. HPV olmadığında beklenen PaO2 değeri kesik çizgileri izlerken aktif HPV yanıtı varlığında gözlenen PaO2 düz çizgi ile gösterilmiştir. PAO2: alveolar PO2 , PaO2: arteryel PO2. (Uyarlama: Marshall BE, Marshall C, Benumof JL et al: Hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: Effects of lung segment size and alveolar oxygen tension. J Appl Physiol 51:1543, 1981.)

İzole sıçan akciğerinde hipoksik karışım ile ventile edilirken HPV’nin PaO₂ ve PvO2’nin bir fonksiyonu olduğu, buna karşılık atelektazik akciğerde uyaranın PvO2 olduğu gösterilmiştir.⁷⁰ Kardiyak outputtaki bir azalma da HPV’u tetikleyebilir. PaO₂ ve hipoksik segment arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, yeterince hipoksik segment olmadığında şant miktarı minimal olacağından HPV’nin PaO₂ üzerine etkisinin de minimal olacağını göstermiştir (Şekil 29-21). Çok fazla akciğer alanı hipoksik kaldığında ise bu kez kanın yönlendirileceği miktarda normoksik akciğer alanı kalmayacağından HPV’nun PaO₂ üzerine etkisi yine az olacaktır. Hipoksik akciğer alanı miktarı %30-70 arasında olduğunda ise HPV’un PaO₂ üzerine etkisi önemli oranda olmaktadır. Bu nedenle HPV’un inhibisyonu, anestezi altında hipoksemi gelişimine katkıda bulunabilir.