Damar cerrahiSİnde acil durumlar
Yüklə 4,8 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 1. Sistemik Komplikasyonlar
- Major komplikasyonlar Minör komplikasyonlar
- C. Renal komplikasyonlar - Renal yetmezlik - Renal arter trombozu - Üretere bası / yaralanma Renal yetmezlik
- B. Pulmoner komplikasyonlar
- D. Nörolojik komplikasyonlar -Parapleji -Seksüel disfonksiyon -İnme -Sinirlerin yaralanması Parapleji
|
Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Periferik Damar Cerrahisi Bilim Dalı Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar Yaşlanan nüfus ve birden çok bölgede aynı anda oluşabilen arter hastalıklarının tedavisi için uygulanan karotis, aorta ve ekstremite damar ameliyatlarında büyük gelişmeler olmuş, yapılan ameliyat sayıları da artmıştır. Damar cerrahlarının titiz ekip çalışmalarına rağmen, komplikasyon oranlarında önemli düşüşler sağlanamamakta, yeni gelişen damar ameliyatları daha önce bilinmeyen yeni komplikasyonları da yanında getirmektedir. Damar cerrahisi ameliyatlarının basit tedaviler ile düzeltilebilen minor komplikasyonları olabildiği gibi, hastanın hayatını tehdit eden veya kalıcı hasarlar bırakan major komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Damar cerrahisi ameliyatlarının komplikasyonları; sistemik, lokal non-vasküler ve lokal vasküler olarak üç gruba ayrılabilir. Hemoraji ve emboli gibi erken lokal vasküler komplikasyonlar, greft tıkanıklığı ve infeksiyonu gibi geç lokal vasküler komplikasyonlar önemlidir. Damar cerrahı muhtemel komplikasyonları ne kadar iyi bilirse, bunları önlemedeki başarısı da o kadar yüksek olacaktır. Dünyada damar hastalıklarında ve diabetteki artışla birlikte, damar cerrahisi ameliyat sayıları artmakta ve dolayısı ile damar cerrahi ameliyatlarına bağlı olarak ortaya çıkan komplikasyonlarda da artış kaydedilmek- tedir. Artan yaşlı nüfusu ve bu kişilerde asemptomatik bile olsa, bir başka organda mevcut olan patolojiler se- bebi ile damar cerrahisi ameliyatlarının morbiditesi ve mortalitesini yükseltmektedir. Örneğin abdominal aort anevrizması tanısıyla ameliyat edilen hastaların % 3-4’ü 70 yaş üzerindedir ve tıptaki gelişmelere rağ- men ameliyat mortalitesi ancak % 5-10’ lara indirile- bilmiştir. (1,2) Öte yandan abdominal anevrizma rüptürü gelişen hastaların ancak yarısı hastaneye ulaşabilmekte, ulaşabilenlerin de yaklaşık % 25’inin ameliyattan önce hayatını kaybettiği unutulmamalıdır. (3) Alt ekstremite revaskülarizasyonu planlanan hastalarda % 80’nin üze- rinde asemptomatik koroner arter hastalığı, % 50’nin üzerinde çoğu asemptomatik olan karotis arter hastalığı tesbit edilmiştir. Bütün bu yüksek oranlar damar cer- rahisinin sistemik komplikasyon risklerini vurgulamak açısından dikkat çekicidir. (4,5) Notlar Damar cerrahisinde ortaya çıkan major kompli- kasyonlar hastanın hayat kalitesini ve psikolojik du- rumunu olumsuz etkilemekte, hastanede yatış süresini ve tedavi maliyetini çok artırmakta, hastada kalıcı sekel bırakabilmekte, fakat bunlardan çok daha önemli ola- rak, sıklıkla hastanın hayatını tehdit etmektedir. Major komplikasyonların yanında, önemli riskler getirmeyen ve en fazla bir gece hastanede yatışı gerektiren minor komplikasyonlar da vardır. (6) Bu açıdan damar cerra- hisinde komplikasyonları major ve minor komplikas- yonlar olarak iki grupta değerlendirmek mümkündür. (Tablo 1) Fakat öte yandan damar cerrahisinde cerra- hideki komplikasyonlar sistemik, lokal non-vasküler ve lokal vasküler olmak üzere gruplandırılabilir. Bu- rada, komplikasyonlar bu üç grup üzerinden değer- lendirilecek ve bu planda ele alınacaktır: I. SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR II. LOKAL NON-VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR III. LOKAL VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR 1. Sistemik Komplikasyonlar Sistemik komplikasyonlar öncelikle hastaların yan- daş hastalıklardan dolayı ortaya çıkarlar ve yedi grupta toplanabilirler. (Tablo 2) A. Kardiyak komplikasyonlar Damar cerrahisi ameliyatlarından sonra ortaya çı- kan sistemik komplikasyonlar arasında % 20’lerde olan görülme oranları ile ilk sırada yer alan kardiyak komp- likasyonlar ciddiyet açısından da ilk sıraya konmalıdır. Çünkü periferik damar cerrahisinde morbidite ve mor- talitenin en önemli sebebi kardiyak komplikasyonlardır. Kardiyak komplikasyonların başında ise miyokard is- kemisi ve miyokard infarktüsü yer alır. Arteriosklerozis obliterans sistemik bir hastalıktır. Aynı anda vücudun Tablo 1. Damar Cerrahisi Komplikasyonları Tablo 2. Damar Cerrahisi Ameliyatlarında Sistemik Komplikasyonlar Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 182 Major komplikasyonlar Minör komplikasyonlar Hastanın hayatını tehdit edenler Kalıcı sekel bırakmayanlar Kalıcı sekel bırakanlar Basit tedavi ile düzelenler Ciddi bir ek tedaviyi gerektirenler En fazla bir gün ek yatış süresi gerektirenler Hastanede iki günden fazla ek yatış süresi gerektirenler Hastanın hayat kalitesini olumsuz etkileyenler Major komplikasyonlar A. KARDİYAK Miyokard iskemisi ve infarktüs Kalp yetmezliği Aritmi Tansiyon problemleri B. PULMONER Ventilatöre bağlı kalmak Bronkospazm Atelektazi Pulmoner ödem ARDS Plevral effüzyon C. RENAL Renal yetmezlik Renal arter trombozu Üreter bası/yaralanma D. NÖROLOJİK Parapleji Seksüel disfonksiyon İnme Sinir yaralanması E. GASTROİNTESTİNAL Paralitik ileus İskemik kolit Mezenter iskemi İskemik hepatit F. METABOLİK Kontrolsüz diyabet SIRS G. HEMATOLOJİK Trombofili HIT grafisi, gerekirse solunum fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazları değerlendirilmelidir. Sigara ve kronik ak- ciğer hastalığından başka, zorlu vital kapasitesi nor- malin % 80’ninden daha düşük olanlar, 70 yaş üzeri obez hastalar ve 5 saatten daha uzun süreyle ameliyatta kalanlar da akciğer komplikasyonları açısından riskli hastalardır. (14) Ekstra-peritoneal cerrahi kesiler, kan kaybının az olması, ağrının giderilmesi, erken mobili- zasyon ve solunum jimnastiği yaptırılması pulmoner komplikasyonları azaltmaktadır. Ameliyat olacak has- tanın 2 ay önce sigarayı bırakması, solunum egzersizleri yapması, gereken olgularda antibiyotik, bronkodilatör ve ekspektoran verilmesi atelektaziden ciddi solunum yetmezliğine kadar farklı pulmoner komplikasyonların önüne geçebilir. C. Renal komplikasyonlar - Renal yetmezlik - Renal arter trombozu - Üretere bası / yaralanma Renal yetmezlik Postoperatif renal yetmezlik damar cerrahisinin en korkutucu komplikasyonlarından bir tanesidir. Önemi ve görülme sıklığı ile pulmoner komplikasyonlar ile aynı sıraya konabilir. En çok şokta ve ilerlemiş hasta- lıkları olanlarda, hipovolemi ve ciddi hipotansiyon ge- lişenlerde, yetersiz renal fonksiyonu olanlarda veya re- nal iskemi oluşturan cerrahi uygulamalar sonrasında görülür. Cerrahın tüm bu değişiklikler üzerinde her zaman kontrolü mümkün olamadığı için, pek çok du- rumda cerrah hasar kontrolü yapan konumundadır. Bunun anlamı böbreği ikinci ve üçüncü darbelerden korumak; yani anjiyografi, aminoglikozid türevi anti- biyotikler, yanlış transfüzyon, ek renal iskemi, hipovo- lemi ve hipotansiyondan kaçınmaktır. (15) Cerrah ve anestezist hastanın sıvı dengesini sağlamalı, akut tu- buler nekroz gelişmesini önlemelidir. Cerrah hayatı tehdit eden durumlarla karşılaştığında bile, yardım et- mek isterken ikinci darbeyi vurma riskini etraflıca dü- şünmelidir. Çünkü ameliyat sonrası oluşacak akut böb- rek yetmezliğinin mortalitesi yüksektir. Nefroloji kliniklerinde hemodiyalize giren akut böbrek yetmez- liği hastaları arasında damar cerrahisi geçiren hastalar oldukca önemli bir yer tutar ve mortalite oranları % 80’lere ulaşabilir. Cerrahi sonrası hemodiyalize giren bu hastaların mortalite oranlarına etki eden önemli faktörler; cerrahinin tipi, diyaliz öncesi kreatinin düzeyi ve böbrek yetmazliğinin tesbiti ile hemodiyalize alın- ması arasındaki geçen süredir. Aort cerrahisi geçiren- çeşitli arterlerini ve sıklıkla koroner arterleri tutabil- mektedir. Hasta ameliyattan önce iyi değerlendirilmez ise, perioperatif veya postoperatif dönemde myokard iskemisi ve infarktüsü ortaya çıkabilir. Ekstremite re- vaskülarizasyonu için aortoiliak, aortofemoral, iliofe- moral, femoropopliteal veya daha distal bypasslar uy- gulanabilir. Uygulanan ameliyatın bölgesi, süresi, kan kaybı, acil ya da elektif olması, klemp süresi, vazopres- sör ajan uygulanması ve seçilen anestezi tipi kompli- kasyonları etkilemektedir. (7) Damar cerrahisi ameli- yatlarından 2 yıl sonra bile hastaların % 19’unda bir kalp probleminin ortaya çıkması dikkat çekicidir. (8) Kri- tik iskemi sebebi ile ameliyat edilen hastaların 5 yıllık yaşam süresi % 48, yine kritik iskemi tanısı ile ameliyat olmuş ve yeniden ameliyat olmak zorunda kalan has- taların ise % 12’ dir. (9,10) Alt ekstremite damar cerrahisi ameliyatı planlanan hastaların ameliyat öncesi koroner anjiografisinde %28 oranında, abdominal aort cerrahisi planlananlarda ise % 36 oranında ciddi koroner has- talığı tesbit edilmiştir. (11) Damar cerrahisi ameliyatları açısından tek risk ko- roner hastalığı değildir. Hipertansiyonu veya 80mmHg’nin altında hipotansiyonu olan hastalar, kalp yetmezliği veya aritmisi olanlar, 80 yaş üzerinde ame- liyat edilecek olanlar risk altındadır. Öte yandan 4 sa- atten uzun süren ve 1 litreden fazla kan kaybı olan ameliyatlarda kalp açısından komplikasyon ihtimali yükselmektedir. Bu sebepler ile, damar cerrahisi ame- liyatı yapılacak hasta, ameliyat öncesinde EKG ve ge- rekirse ekokardiyografi ve koroner anjiografi ile de- ğerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi gerekli tedaviler uygulanmalı, mecbur kalındığında koroner anjioplasti, stent ve hatta koroner bypass yapılmalıdır. Kalple ilgili düzeltilemeyecek sorunlar var ise planlanan ameliyat- tan vazgeçilebilir, mecburi olarak periferik stentler, kısa ameliyatlar veya ekstra-anatomik bypasslar tercih edi- lebilir. (6,12 ) B. Pulmoner komplikasyonlar Damar cerrahisi ameliyatlarından sonra karşılaşı- labilecek en ciddi komplikasyonlar arasında akciğere ait komplikasyonlar yer almaktadır ve görülme sıklı- ğında % 15’lerde olan oranlar ile ikinci sıradadır. Bu komplikasyonlar; ekstübe edilememesi ve ventilatöre bağlı kalmak, bronkospazm, atelektazi, pnömoni, pul- moner ödem, plöral effüzyon ve akut respiratuar dis- tress sendromu (ARDS) olarak sıralanabilir. (13) Hasta- nın sigara alışkanlığı ve kronik obstruktif akciğer hastalığı iyi sorgulanmalı, ameliyat öncesinde akciğer Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 183 lerde tabii ki mortalite oranları daha yüksektir. Akut böbrek yetmezliğinde mortaliteyi daha düşük oranda etkileyen diğer faktörler ise; hastanın yaşı, kan trans- füzyonu miktarı, kalp ve diğer organ yetmezliği mev- cudiyetidir. (16) Hastaya çektirilen bir aortografi böbreklere ikinci darbeyi vurarak oligüri ve azotemiye yol açabilir. Eğer bunun üzerine revaskülarizasyon sırasında bir renal iskemi de eklenirse, bu da üçüncü darbe olacaktır. Kaldı ki renal fonksiyonları normal olan stabil bir has- tada bile noniyonik kontrast ajanlara rağmen, anjiografi renal fonksiyon bozukluklarına neden olabilir. Bazı durumlarda anjiyografi yapmamak daha akıllıca ola- caktır. Aslında tüm tecrübeli vasküler cerrahlar anji- yografiye başvurmaksızın, rüptüre anevrizma şüphesi veya semptomatik anevrizma nedeniyle hastalarını te- davi ederken öncelikle fizik muayene ve tomografiden faydalanır, bu şekilde anevrizma genişliği hakkında fikir sahibi olurlar. Tecrübeler, Doppler ultrasonogra- finin renal arterlerin açık olup olmadığını değerlen- dirmek için tamamen yeterli bir teknik olduğunu gös- termektedir. Hasta başında hızlı bir şekilde yapılabilme avantajı olan bu non-invaziv görüntüleme yönteminin doğruluğu gerekirse radyonüklid testlerle kontrol edi- lebilir. Böbreklere olabilecek bir darbe de, kros klemp uy- gulaması veya oluşabilecek tromboembolizm sebebi ile iskeminin meydana gelmesidir. Normal fonksiyon gösteren böbrekler diürez fonksiyonlarını yarım saatlik sıcak iskemide korurlar. Çoğu böbrek bir saatlik sıcak iskemiye bile dayanırken, bazıları hasar görebilir. BUN değerinde kronik artışlar gösteren hastalar ve kreatinin değeri 2 mg/dl yi geçen hastalar daha fazla risk altın- dadırlar. Aort cerrahisi yapılan ve kreatinin düzeyi 2 mg/dl ‘nin üzerinde olan hastalarda ameliyat morta- litesi % 20’lere ulaşırken, kreatinin düzeyi düşük olan- larda bu oran % 5’lere düşer. (17) Bir cerrah renal fonk- siyon bozukluğu olan ve cerrahi işlem öngörülen hastada riski azaltmak amacı ile, preoperatif ve in- traoperatif renal fonksiyonu en yükseğe çıkarmak için tüm girişimleri yapılmalıdır. İlk kural iskemi oluştur- madan renal fonksiyonu optimal hale getirmek, ikinci kural ise iskemik hasarı minimalize etmek olmalıdır. Osmotik ve tübüler diüretiklerin uygun kullanımı ve doğru sıvı replasmanı ile birlikte mükemmel anestezi yönetimi gerekmektedir. Suprarenal aort ameliyatla- rında böbrek yetmezliği görülme ihtimali % 15’ lerde iken, infrarenal aort ameliyatlarında % 3’ler oranında böbrek yetmezliği görülmektedir. Cerrah, hastanın diü- rezi tespit edilmeden torakoabdominal anevrizma ona- rımında hastaya kros klemp koymamalıdır. Çünkü sup- rarenal klemplenen hastalarda ciddi oranda bozulan renal perfüzyonu mannitol yeya dopamin gibi ajanlar ile önlememiz pek mümkün olamamaktadır. (18) Anev- rizmalarda supraçöliak kros klemplemede proksimal anastomoz yapılırken aorta-femoral bypass önerilmek- tedir. Bir kanül purse-string sütür kullanılarak aortada klempin superioruna yerleştirilir, bir tane de femoral artere konur ve sonra bu ikisi pompa kullanılarak bir- birlerine birleştirilir. Alternatif olarak uzun renal is- kemi süresi gereken durumlarda renal arter orifisine doğru hipotermik perfüzyonu savunanlar da vardır. Bu yaklaşımın problemin çözümüne etkisi açık değildir ve muhtemelen yetersiz renal soğutma olmaktadır. Böbrek perfüze olurken, uzun süren hipotansiyondan kaçınmak için tüm girişimler yapılmalıdır. Tecrübeli bir anestezist suprarenal aortik klemp uygulanan has- tanın kan volümünü fark eder ve yüksek kros klemp konulmasının, hipovoleminin kan basıncı ve sağ kalp dolması üzerine olan etkilerini azaltacağını bilir. Kros klempleme sırasında volüm kaybı mutlaka yerine ko- nulmalıdır ve vasodilatatörler ise yüksek aerload var- lığında kompanzasyon için kullanılmalıdır. Böyle ya- pılır ise, hipotansif etkiler büyük oranda önlenmiş olur. Renal arter trombozu Damar cerrahisi ameliyatlarında kros klemp son- rasında veya anjioplastiyi takiben renal arter trombozu ortaya çıkabilir. Proksimal hastalığı olan aorta seg- mentlerinden kaynaklanan aterosklerotik plaklar, sup- rarenal kros klempleme veya plaklı renal arter mani- pulasyonu bu komplikasyona neden olabilir. Fakat renal arter trombozunun en sık sebebi, periferik veya koro- ner anjiografi uygulamalarıdır. Tromboz birkaç saat sonra oluşabileceği gibi, birkaç haa sonra da meydana gelebilir. Erken yapılan cerrahi müdahale böbreği kur- tarabilir. Geç kalındığında böbrek nekrozu gelişeceği için böbrek kaybedilebilir. (16,19) Üretere bası- yaralanma Aorta ve iliak damarların disseksiyonu sırasında üreter yaralanabilir. Ayrıca aortadan distale uzanan sentetik greler ile iliak damarlar arasında üreterler sıkışabilir ve bunun neticesinde hidronefroz kompli- kasyonu ortaya çıkabilir. Aortofemoral bypasslarda gre, üretere basmayacak şekilde uygun hazırlanacak tünelden geçirilmelidir. 184 Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar D. Nörolojik komplikasyonlar -Parapleji -Seksüel disfonksiyon -İnme -Sinirlerin yaralanması Parapleji Medulla spinalis’in kan akımının üçte ikisi anterior spinal arterden, üçte biri ise iki tane posterior spinal arterden gelmektedir. Medulla spinalisin anterior spinal arterin beslediği üçte iki ön bölümünde motor, ağrı ve ısı ile ilişkili lifler mevcuttur. Anterior spinal artere bağlı iskemi olur ise, bu fonksiyonlarda bozulma ola- cağı açıktır. Bu ön taraan beslenen radiküler arterler anatomik farklılıklar gösterirler. En büyük radiküler arter olan Adamkiewicz arteri % 75 oranında T9-T12 düzeyinden, % 15 oranında T5-T8 düzeyinden, % 10 oranında ise daha distalde olan L1-L5 seviyesinden çı- kar. (20,21) Aortaya kros klemp konduğunda serebrospinal sı- vıda basıncın düşmesi veya anastomoz sonrası klemp kaldırıldığında oluşacak reperfüzyon hasarı neticesinde parapleji ortaya çıkma ihtimali vardır. Bu nörolojik komplikasyon sıklıkla torasik aorta anevrizması ame- liyatında karşımıza çıkmaktadır ve şu andaki bilgiler paraplejinin tamamen önlenmesi konusunda yeterli değildir. Acil yapılan ameliyatlarda ise, bu risk % 2-3 gibi yüksek oranlara çıkabilmektedir. Kros klemp sü- resini kısaltmak, lomber arteri re-implante etmek, se- rebrospinal sıvıyı direne etmek gibi paraplejiyi önle- meye yönelik yapılan farklı çalışmalar henüz başarılı olamamıştır. Bu sebeple, yapılması gereken en önemli şeylerden birisi, bu riski ameliyat öncesinde hastaya açıkca anlatarak onayını almaktır. (22,23) Parapleji sadece torakoabdominal anevrizma ameliyatlarından veya acil rüptüre anevrizma ameliyatlarından sonra değil, elektif infrarenal aort anevrizması ve aortoiliak tıkanıklık ameliyatlarından sonra da ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyon 1/500-1000 oranında görülmektedir. Bu- nun sebebi Adamkiewicz arterinin inferior bir bölge- den çıkması veya internal iliak arterden çıkarak me- dulla spinalise gelen dallar olabilir. Ortaya çıkan perfüzyon bozukluğu ve hipotansiyondan başka diğer bir suçlanan faktör de, embolizm oluşmasıdır. Pelvik bölgenin kros klemp sonrası dolaşımının durması ne- ticesinde sadece parapleji değil, kolon nekrozu da olu- şabilir. (7) Seksüel disfonksiyon Damar cerrahisinde karşılaşabileceğimiz iki muh- temel komplikasyondan bir tanesi impotans, diğeri ret- rograd ejakülasyondur. İmpotans genellikle internal iliak damarlara yetersiz kan akımından kaynaklanır ve en sık aortofemoral bypass ameliyatlarından sonra karşımıza çıkar. Ameliyat öncesi dönemde a.iliaca com- munis ve a.iliaka interna’sı açık ve cinsel fonksiyonları sağlıklı olan kişilerde ameliyat sonrası impotans gö- rülmez. Fakat aortoiliofemoral tıkayıcı arter hastalığı olan kişilerin % 70’inde zaten ameliyat öncesinde im- potans vardır ve bu durum ameliyattan önce belge- lenmelidir. Burada önemli olan, aortoiliak disseksi- yonda hipogastrik sinirlerin korunması ve pelvik kan akımının çok bozulmamasına dikkat etmektir. Ayrıca aortadan eksternal iliak arterlere gre konacağı zaman, iliak arterlerde uç-yan anastomoz tercih edilmelidir. Çünkü eksternal arterlerde bilateral olarak uç-uca anas- tomoz yapıldığında, internal iliak sisteme eksternal ar- terlerden geri akım olmaz ve impotans meydana ge- lir. (24) Retrograd ejakülasyon görülme oranları % 50’ler civarındadır. Seksüel aktif erkekler ameliyat sonrası dönemde orgazmdan daha az zevk aldıklarını bildi- rirler. Pelvik bölgeden mesane boynuna, prostata giden sempatik sinirlerin disseksiyon sırasında ayrılması so- nucu ortaya çıkar. Bu komplikasyon daha çok aort anevrizması ve internal iliak arter anevrizması ameli- yatlarından sonra görülmektedir. (25) Herşey usulüne uygun yapılsa bile bu komplikas- yonların ortaya çıkabileceği konusunda hasta uyarıl- malıdır. Bu sebeple, cinsel fonksiyonların bozulma kor- kusu varsa ya da bu konuda yüksek bir risk öngörülüyor ise, aort ameliyatları yerine ekstra-ana- tomik olarak femoro-femoral veya aksillo-femoral bypassların yapılması ve endovasküler stent gre dü- şünülebilir. (26) İnme Periferik tıkayıcı arter hastalıkları ameliyatlarının önemli komplikasyonlarından birisi de serebrovasküler olaylardır. Daha önce karotis stenozu, geçici iskemik atak, hipertansiyon ve koroner hastalık hikayesi olan- larda risk daha yüksektir. Periferik tıkayıcı arter has- talarının MR ile incelenmesinde % 50-100 oranında karotis stenozu belirlenmiştir. (27) Ameliyat olacak aort anevrizması veya ekstremite tıkayıcı arter hastalarında ulltrasonografi ile semptomatik karotis hastalığı be- lirlenme oranı ise, % 16’dır. (28) Dolayısı ile, damar ame- 185 Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar liyatı öncesi karotis damarlarını Doppler ultrasonografi ile değerlendirmek ve ameliyat sırasında tansiyonu sta- bil tutmak, kan yağları dengelemek ve antiagregan kul- lanmak doğru yaklaşım olabilir. Elektif damar cerrahisi yapılan hastaların yaklaşık % 0.5 ‘inde inme kaydedil- miştir. (29) Çoklu damar hastalığı bulunan hastalarda eş zamanlı olarak lümeni % 70’den fazla tıkayan karotis stenozu belirlenir ise, ameliyat sırasında oluşabilecek muhtemel komplikasyonların engellenmesi için, ön- celikle karotisdeki stenoza müdahale edilmesi öneril- mektedir. (30) Karotis arter cerrahsi yapılan hastalarda; yetersiz serebral dolaşım, karotis arterden kopan pıhtı, a.carotis interna’nın akut trombozu veya intraserebral hemoraji sebebiyle inme ortaya çıkabilir. Bunu önlemek için ka- rotis manupilasyonu ve klempleme sırasında çok dik- katle davranılmalı, karotis arter güdük basıncı ölçülmeli ve selektif olarak şant kullanılmalıdır. Sinirlerin yaralanması Alt ekstremite vasküler ameliyatlarında veya karotis cerrahisi yapılırken karşımıza çıkabilecek komplikas- yondur. Alt ekstremite damar ameliyatlarında en önemli si- nir hasarı n.femoralis’de olabilir. Quadriceps kaslarında paralizi ve uyluk ön yüzde anestezi ile sonuçlanır. Nor- mal olarak femoral arter eksplore edilirken femoral si- nir karşımıza çıkmaz. A.femoralis profunda’nın zor disseksiyonunda veya aynı bölgede birden fazla yapılan ameliyatlarda yaralanma riski artar. Alt ekstremitelerde yaralanmaya en müsait olan sinirler safen siniri ve sural sinirdir. V.safena magna ve v.safena parva strip- ping ameliyatları sonrasında veya ven grei hazırla- nırken ortaya çıkarlar. Bu sebeple v. safena magna diz- altı strippinginden kaçınılmakta, bu yolla muhtemel dizestezi ve uyuşukluğun bir oranda önüne geçilmeye çalışılmaktadır. (15) Periferik damar cerrahisinin önemli bir bölümü de karotis cerrahisidir. Karotis cerrahisinde kranial sinirler, n.laryngeus inferior, n.laryngeus superior yaralanabilir. Çoğu zaman ciddi yaralanmalar değildir ve bir yıl içinde düzelirler. Onuncu kafa çii olan n.vagus, ve 12.nci kafa çii n.hypoglossus’un yaralanma oranları % 1-10 arasındadır. Hipoglossal sinir, karotis bifurkas- yonun 1 cm distalinde ve mandibula altında seyreden a.karotis interna’nın çok yakınında yer alır ve ekartörle zedelenebilir. Ekartörler lenf nodu bulunduran yumu- şak doku üzerine ve sinire çok yakın olmayan sub- mandibular gland bölgesine yerleştirilmelidir. Karotisin ön yüzünde seyreden hipoglossal sinirin ansa cervicalis dalı disseksiyon sırasında mediale doğru kaydırılır ise, ana sinir de mediale kaymış olur ve klemp ekartörler- den uzaklaştırılmış olur. N.vagus ise juguler ven ve karotis arteri arasında devamlılığı olan bir yapıya sa- hiptir. N.vagus’daki hasarlar genellikle plak karotisin distaline beklenenden daha çok uzuyorsa ve damarın distali iyi eksplore edilemeden klemp konuyor ise or- taya çıkarlar. Unutulmamadır ki, hem bu bölge için, hem de diğer bütün damarlar için en kolay ve en ba- şarılı disseksiyon bölgesi, arterlerin adventisiyasına en yakın olandır. (31) Yüklə 4,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
|