Damar cerrahiSİnde acil durumlar
E. Gastrointestinal komplikasyonlar
Yüklə 4,8 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- F. Metabolik komplikasyonlar - Kontrolsüz diabet - SIRS Kontrolsüz diabet
- II. Lokal Non-Vasküler Komplikasyonlar
- G. Hematolojik komplikasyonlar - Trombofili - HIT (Heparin induced trombositopeni) Trombofili
- HIT (Heparin induced trombositopeni)
- Lokal non-vasküler komplikasyonlar Yara infeksiyonu Yara iyileşmesinde gecikme Lenfosel/lenf fistülü Yara infeksiyonu
- III. Lokal Vasküler Komplikasyonlar
- Yara iyileşmesinde gecikme
- Komplikasyon Süre
- Lokal vasküler komplikasyonlar
- Hematom
|
E. Gastrointestinal komplikasyonlar - Paralitik ileus - İskemik kolit - Mezenter iskemi - İskemik hepatit Paralitik ileus Elektif aorta rekonstrüksiyon ameliyatlarından sonra normalde mide boşalması fonksiyonu 18 saat içinde, ince barsak fonksiyonları ise 47 saatte geri dön- mektedir. Postoperatif paralitik ileus, özellikle abdo- minal cerrahiler sonrası gelişen sebebi net olarak bi- linmeyen major problemlerden biridir. Postoperatif ileus; intestinal motilite ve geçişte bozulma, gaz pasa- jının olmaması, azalmış barsak sesleri ve abdominal distansiyon ile karekterize bir klinik tablo olup, karın ağrısı, bulantı ve kusmaya sebep olur. Rüptüre olmayan aorta anevrizma ameliyatlarından sonra uzamış ileus, morbidite ve mortalite riskini arttıran bir durumdur. (32) İskemik kolit Aorta cerrahisi yapılan hastalarda, özellikle rüptüre anevrizma ameliyatlarından sonra hayatı tehdit eden bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. İskemik kolit; abdominal aortik cerrahi uygulanacak hastalarda, uygulanan cerrahi yöntemlere veya ameliyat esnasında fark edilemeyen cerrahi travmalara bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi, hastaların mevcut anatomik özellik- leri, ameliyat sırası ve sonrasında oluşabilecek hemo- dinamik değişiklikler ve uygulanan farmakolojik ajan- ların mezenterik dolaşım üzerindeki etkileriyle de meydana gelebilir. Bunların yanı sıra, tıkanan damar- ların çapı, barsak lümeni içinde bakterilerin bulunması ve kolonik distansiyona yol açan nedenler de iskemik kolit gelişiminde belirleyici faktörleri oluşturmakta- dır. (33) A.mesenterika inferior’un bağlanması netice- sinde % 1’i aşan oranlarda iskemik kolit görülmektedir. 186 Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar Hastaya ve cerraha ait bazı faktörler eklendiğinde bu oran % 10’lara çıkar ve mortalite oranları da çok yük- selir. Ameliyattan önce hastaların mevcut mesenterik dolaşımlarının yeterince değerlendirilmesi, iskemik ko- litten korunmada önemlidir. Bu sebeple ameliyat öncesi yapılan aortografi çok değerlidir. A. mesenterika infe- rior’un bağlanmasından başka, a. mesenterika supe- rior’da tıkanıklığa sebep olan lezyonların mevcudiyeti, en önemli kollateral yol olan Riolan arkının yokluğu, pelvik kollateral dolaşımın devamlılığının sağlanma- sında önemli rolü olan hipogastrik arterlerin bağlan- ması gibi faktörler iskemik kolit ve mezenter iskemi riskini artırmaktadır. (34,35) Ameliyattan sonraki ilk iki gün içinde karın ağrısı, kanlı ishal, gittikce artan distansiyon, ateş, lökositoz ile ortaya çıkar ki, içlerinde en önemli semptom kanlı diyaredir. Fakat iskemik kolitte klinik bulguların iske- minin şiddetine göre subklinik formdan, gangren, per- forasyon, yaygın peritonit ve ölüme kadar uzanan geniş bir yelpazede değişebildiği unutulmamalıdır. (36) Bu kli- nik tablo barsak istirahati yanında, uygun antibiyotik, sıvı-elektrolit ve parenteral nutrisyon tedavisi ile aza- larak düzelebilir. Fakat kötü seyrederek metabolik asi- doza ve multipl organ yetmezliğine yol açarak hastanın hayatını da tehdit edebilir. Tıbbi tedaviye cevap alına- madığında, cerrahiye başvurularak, barsak rezeksiyonu ve revaskülarizasyon seçeneği kullanılmalıdır. (37) Mezenter iskemi Abdominal aort anevrizması veya aorta-iliak tıka- yıcı hastalık sebebiyle yapılan ameliyatlardan sonra %2-10 oranlarında karşılaşılan, ve %40 ila %100 ara- sında mortalite bildirilen çok ciddi bir komplikasyon- dur.(38) Aortik rekonstruksiyon sırasında patent infe- rior mezenterik arter genellikle bağlanmaktadır. Buradaki yaygın kollateral akım sebebiyle bu işlem ge- nellikle iyi tolere edilir. Fakat superior mezenterik arter stenozu ya da ileri derecede internal iliak hastalığı gibi durumlarda kolon dolaşımında patent bir inferior me- zenterik arterin çok önemi olduğu için bu ligasyon iş- lemi tolere edilemez ve mezenter iskemi gelişir. Ame- liyat öncesi yapılan anjiografilerde kollateralleri az olan, patent ve geniş inferior mezenterik arter belirlenen hastalarda iskemiyi önlemek için bu arterin reimplan- tasyonu önerilir. (39) Ciddi mezenter iskemi; kahverengi veya kanlı diyare, abdominal distansiyon, akut karın tablosu ve asidoza yol açabilir, ve stabil olmayan has- talarda acil eksplorasyon gerekir. Bu klinik tablonun görülmediği, iskeminin mukoza ve belki submukozada sınırlı kaldığı stabil hastalarda ise uygun sıvı ve anti- biyotik tedavisi yapılmalıdır. Bu hastalarda mezenter iskemi tablosu 7-10 gün içerisinde çözülebilir. Tanıda tomografi ile kolon duvar kalınlaşması ve mezenterik yağ dokusunda kirlenme tanıya kısmen yardımcı ola- bilir. Yapılacak rektosigmoidoskopi tanıya yardımcı olsa da, perforasyon riski ihmal edilemeyecek düzey- dedir. İskemik hepatit Vasküler ameliyatlardan sonra bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilen iskemik hepatite ultrasonografi ile tanı konabilir. Hepatik disfonksiyon ortaya çıkabilir. Aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotrans- feraz (ALT) 150 U/L üzerine, billirubin düzeyi ise 40 mg/dL üzerine çıkmaktadır. (7) F. Metabolik komplikasyonlar - Kontrolsüz diabet - SIRS Kontrolsüz diabet Atherosklerozun oluşum patogenezinde dislipidemi, sigara kadar insülin rezistansı ve hipergliseminin et- kisinin olduğu bilinmektedir. Örneğin serebrovasküler hastalıklar diabetiklerde 5 kat daha fazla görülmektedir. Fakat diabet, sadece aterosklerozun oluşumunda etkili olmakla kalmaz, aterosklerozun yol açtığı vasküler tı- kanıklıklar sebebi ile yapılan ameliyatların başarısını da etkiler. Ameliyat travması ile yükselen kan şekeri düzeyi ve ortaya çıkan hiperinsülinemi neticesinde ba- zal membran kalınlaşması olur. Dengelenemeyen yük- sek kan şekeri trombositlerin aktivitesinin artmasına, fibrinolizde azalmaya, kan akışında düzensizliğe yol açar ve ayrıca tromboxan A2 artışı ile vazokonstruk- siyon gerçekleşir. Öte yandan yüksek seyreden kan şe- keri nötrofil, granülosit ve makrofajların fonksiyonla- rının bozulmasına sebep olarak yara iyileşmesinde de gecikmeye sebep olmaktadır. (40) SIRS SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) vücutta bir travma veya hasara karşı dolaşıma salınan sitokinler ile seyreden bir akut inflamatuar cevap sen- dromudur. SIRS adını verebilmek için aşağıda sıralanan kriterlerden iki veya daha fazlasının mevcut olması gerekir. 1. Nabzın 90 /dakika’nın üzerinde olması 2. Solunum sayısının 20/dakika’nın üzerinde olması veya PaCO2’nin 33 mmHg’nın altında olması 187 Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar visinin ilk 48-72 saatinde hafif seyreden geçici trom- bositopeni görülebilir. Asıl şiddetli olan ise, tedavinin 6-12. günlerinde ortaya çıkan hipertrombositopeni ve tromboz oluşturan sendromdur. Yaygın arteriyel ve ve- nöz trombozlar görülmektedir. Aorta, femoral arter, koroner ve serebral arterler, alt ekstremite bypass gra- leri, vena cava trombozu dahil tüm damarlarda trom- bozlar bildirilmektedir. Teşhis ancak trombositopeni yapan diğer durumlar ekarte edildikten sonra konabilir. Yüksek mortalite ve amputasyona neden olan yüksek morbidite riski olan bu durumun tedavisinde heparin tedavisinin kesilmesi ilk yaklaşımdır. Eğer arteriyel trombozlar var ise, cerrahi trombektomi yapılmalı, warfarin veya tedavi için yeni geliştirilen ilaçlar başla- nılmalıdır. Venöz trombozların tedavisinde vena ka- vada mekanik filtreler kullanılabilir. (43) II. Lokal Non-Vasküler Komplikasyonlar Damar cerrahisi ameliyatlarından sonra ortaya çı- kan lokal non non-vasküler komplikasyonlar üç grupta toplanabilir. (Tablo 3) - Yara infeksiyonu - Yara iyileşmesinde gecikme - Lenfosel / lenf fistülü 3. Vücut ısısının 38°C üzerinde veya 36°C’nin al- tında olması 4. Lökosit sayısının 12000/ mm3 ‘ün üzerinde veya 4000/mm3’ün altında olması. SIRS’e yol açan sebeplerden bir tanesi de büyük da- mar cerrahisi ameliyatlarıdır. Burada önemli olan konu, SIRS sonrasında sepsis veya multlpil organ yetmezli- ğinin gelişmemesidir. Elektif şartlarda yapılan abdo- minal aort anevrizması ameliyatında % 89 oranında SIRS geliştiği bidirilmiştir. Multipl organ yetmezliği görülme oranı ise, aynı seride sadece % 4’tür. Öte yan- dan rüptür gibi acil şartlarda yapılan ameliyatlarda bu oranların çok daha yüksek olduğu ve hayatı tehdit ettiği açıktır. (12, 41) G. Hematolojik komplikasyonlar - Trombofili - HIT (Heparin induced trombositopeni) Trombofili Trombofili için uluslararası kabul edilmiş tek bir tanımlama bulunmamaktadır. Hemostatik mekaniz- maların tromboza yatkınlık sağlayan kalıtsal ya da ka- zanılmış bozukluklarını ifade etmektedir. Kazanılmış pretrombotik durumlar olarak bilinen ve cerrahi ya da doku travmalarının en mutad komplikasyonların- dan olan tromboembolizmin kesin patogenezi net ola- rak açıklanamamıştır. Postoperatif venöz tromboem- bolizme yatkınlığa neden olan faktörler olarak; cerrahi işlemin tipi ve süresi, kalp hastalığı, hastanın yaşı, obez olması, malignite varlığı, Faktör V Leiden mu- tasyonunda olduğu gibi hiperkoagulibiteye sebep ola- cak bir genetik yapının bulunması, venöz tromboz hi- kayesi, travmayı takiben trombositoz, hiperfibrinojemi, plazma faktör VIII ve vWF düzeylerinde artış olması, tromboz gelişimini etkileyen özelliklerdir. Bu durum- larda doku faktörü, damar endoteli harabiyeti, fibri- nolitik inhibitörlerin salınımı gibi multipl faktörler yer almaktadır. Vasküler ameliyatlarda ise direkt olarak oluşturulan mekanik hasarın trombofilik durumları tetiklediği düşünülmektedir.Ayrıca artmış venöz ba- sınç, hareketsizlik ve venöz staz trombofilik durumları tetiklemektedir. (42) HIT (Heparin induced trombositopeni) Heparine bağlı trombositopeni doza bağlı olmayan bir tüketim koagülopatisidir. Mekanizması heparin ve trombosit yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikor- ların trombosit aktivasyonuna neden olarak pıhtı olu- şumuna neden olması ile açıklanabilir. Heparin teda- Tablo 3 . Lokal Non-vasküler Komplikasyonlar Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 188 Lokal non-vasküler komplikasyonlar Yara infeksiyonu Yara iyileşmesinde gecikme Lenfosel/lenf fistülü Yara infeksiyonu Genel olarak ameliyat sonrası dönemde en sık kar- şılaşılan infeksiyonlar; üriner infeksiyonlar, pnömoniler ve yara infeksiyonlarıdır. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uzun süre hastanede yatış, ameliyat süresinin uzunluğu, hatalı ameliyat tekniği, fazla kan kaybı, im- mün yetmezlik ve diyabet, yara infeksiyonu için en önde gelen risk faktörleridir. Bu bölgenin anorektal ve genital bölgeye yakın olması riski artıran bir faktördür. Yara iyileşmesinin gecikip yaranın kronikleşme- sinde, inflamatuar cevabın gecikmesi etkili olur. Has- tada diyabet mevcudiyeti inflamatuar cevabı geciktiren önemli endojen faktördür. Diyabetik nöropati mevcu- diyeti ve otonom regülasyonun bozuk olması hücresel düzeyde yara iyileşmesinde önemli rol oynar. Diyabetik nöropatisi bulunan hastalarda, normalde inflamatuar sürecin başlaması için gerekli olan vazodilatasyon ve kandan dokuya hücre çıkışı bozulur. Yara iyileşmesinde etkili olan diğer önemli faktörler; hastanın immünitesi ve bölgede infeksiyon varlığıdır. (45) Lenfosel – Lenf fistülü Lenfosel de, hematom veya seromada olduğu gibi mikroorganizmalar için iyi bir üreme ortamı sağlar. Özellikle inguinal bölgede yapılan cerrahi girişimlerde lenf yolları çok sık yaralandığından lenfosel ve lenf fistüllerine dikkat edilmesi gerekir. İnguinal bölgedeki ameliyatlarda % 0,8 – 18 oranında lenf fistülü ortaya çıkar. Kesi yerini eksplore ederek akan lenfi kontrol etmeye çalışmak doğru yaklaşım olmaz. Dışarı lenf akıntısı baskılı pansuman ve kompresyon ile kontrol edilmeye çalışılır. Yatak istirahati önerilir. İnflamasyon olmayan yaralarda tedavi için fibrin yapıştırıcı kulla- nılabilir. Ancak yüksek debili lenf fistülleri ve gre in- feksiyonu riski varsa, lenf kaçağına sebep olan yaralı lenf kanalını bulmak üzere ameliyat bazen mecburi olabilir. (46,47) III. Lokal Vasküler Komplikasyonlar Lokal vasküler komplikasyonlardan ameliyat sıra- sında ve ameliyattan sonraki ilk 24 saatte ortaya çı- kanlar “çok erken komplikasyon” olarak adlandırılabilir. Bu grupta öncelikle ameliyat bölgesinde olan kana- malar, hematomlar ve emboliler sayılabilir. Ameliyattan sonraki ilk 1 ayda görülen komplikasyonlar ise, “erken komplikasyonlar” dır ve burada gre trombozları yer almaktadır. Myointimal hiperplazi veya atherosklero- zun ilerlemesi gibi sebepler ile ortaya çıkan gre tıka- nıklıkları ve gre infeksiyonları orta ve geç döneme ait komplikasyonlardır. (Tablo. 4) Lokal vasküler komplikasyonlar 10 ayrı başlık al- tında incelenebilir. (Tablo. 5) Kanama Damar cerrahisinde kanama komplikasyonu ile kar- Periferik damar cerrahisinde sıklıkla kasık bölgesine vertikal kesi yapılmaktadır. Bu bölgede altında lenf ve kan damarlarını içeren ince ve yumuşak derinin olması, ayrıca deri pililerinin tersine vertikal insizyon yapılması infeksiyon oluşumunu kolaylaştırmaktadır. (44) Ciltte gördüğümüz lokalize kızarıklık veya minimal bir akıntı için lokal yara bakım tedavisi yapılmalıdır. Fakat bu bulguların derinde mevcut olan bir damar grei infeksiyonunun göstergesi olabileceği ihtimali unutulmamalıdır. (Resim.1) Ameliyat sahasının, orta- mın, cerrahi ekibin hijyen kurallarına uygun olması ve parenteral antibiyotik proflaksisi özellikle sentetik gre kullanılan damar cerrahisi ameliyatlarında çok önemlidir. Dört saatten daha uzun süren ameliyatlarda antibiyotik dozunun tekrarlanması doğru olur. Ameli- yat öncesi başlanan proflaktik antibiyotiğe ameliyat sonrası dönemde anaerobiklere duyarlı ikinci antibi- yotik eklenerek tedaviye kombine olarak devam edile- bilir. Yara iyileşmesinde gecikme Resim.1 Ciltte küçük bir lezyonla ortaya çıkan femoro- popliteal PTFE greft infeksiyonu. Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 189 Tablo 5. Lokal Vasküler Komplikasyonlar Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 190 ise, ven greinin gözden kaçan küçük yan dallarından veya ligasyon yapılmış yerlerde bağlanmış materyalin sıyrılıp kayması sebebi ile hemorajiler meydana gele- bilir. Bu kanamalar ameliyat sırasında farkedilemeye- bilir. (48) Hastalara uyguladığımız antikoagulasyon ve yap- mak zorunda kaldığımız massif kan transfüzyonu ame- liyat sonrası kanamanın sebebi olabilir. Özellikle çok kan transfüzyonu yapılan hastalarda ortaya çıkan dis- semine intravasküler koagulopati (DIC) kayda değer kanama sebepleri arasındadır. Karaciğer fonksiyon bo- zukluğu olan hastalar ve hemofili, trombositopeni gibi pıhtılaşma bozukluğu olanlar hemorajinin ortaya çık- masında daha yüksek risk taşırlar. (49) Arteriel kanamaların en sık görülen sebebi, hasta olan damarın konulan sütürleri ve düğümleri tutma- masıdır. Bu tip kanamalar intima ve media tabakasının yumuşak ve güçsüz olduğu atherosklerotik hastalarda, marfan ve Ehler Danlos sendromu gibi tanılarla ame- liyat edilenlerde daha sık görülmektedir. Fakat kanama sadece anastomoz bölgesinden değil, bazen de daha proksimalde kros-klempin konduğu damar bölgesin- deki hasardan da kaynaklanabilir. Böyle bir arteriel ka- nama varlığında cerrahın iki seçeneği vardır. İlki prok- simal cerrahi sınırı daha yukarıya ilerletip oraya kros-klemp koyarak bir sonraki anastomoz için opti- mal cerrahi alanı sağlamaktır. İkincisi ise, daha prok- simalde yapılacak ek klemplemenin de benzer prob- lemlere yol açacağı öngörülen olgularda teflon keçeler kullanılarak kanamanın kontrol altına alınmasıdır. Bunlardan başka, arteriel kanamalar daha ameliyatın başlangıcında müdahale edilecek olan arter henüz eksplore edilirken de ortaya çıkabilir, ayrıca cerrahın disseksiyon yaparken retroperiton gibi çevre yapılarda da hemorajiye sebep olma ihtimali vardır. Her ne sebeple olursa olsun, ameliyat sırasında or- taya çıkan ciddi kanamalarda cerrah sakin olmalı ve beklemeli, kanama manuel olarak kontrol edilirken eş zamanlı olarak anestezist tarafından hemodinami sağ- şılaşma ihtimali % 0.5 - 2.7 arasındadır. (40) Kanamayı sebeplerine yönelik olarak dört ayrı grupta değerlen- dirmek uygun olur. Bunlar sütür yeri kanamaları, sis- temik kanamalar, arteriel kanamalar ve venöz kana- malardır. Sütür yerinden olan kanamalar, uygunsuz teknik ve sütürler arası mesafelerin uzak bırakılması sebebi ile olur. Direkt olarak sütür iğnesinin geçtiği yerden de hemoraji meydana gelebilir. Anastomozun çoğu ta- mamlandığında bile, konulan tek bir hatalı sütür tüm anastomoz hattının bozulmasına sebep olabilir. Anas- tomoz yerinde olan kanamalar; erken postoperatif dö- nemde eksplorasyonu, ya da hematom, psödoanev- rizma gibi sonuçları ile daha sonra ikinci bir cerrahiyi zorunlu kılabilir. İkinci cerrahi girişimin zamanında yapılmaması hem infeksiyon riskini getirir, hem de grei tehlikeye sokar. Sentetik vasküler greler uygu- landığında ortaya çıkan kanamalar, grelerin kollajen veya jelatinle kaplanması sayesinde bir oranda azal- mıştır. Bypasslarda otolog ven greleri kullanıldığında Tablo 4: Zamana Göre Lokal Vasküler Komplikasyonlar Komplikasyon Süre Çok erken komplikasyonlar İntraoperatif veya ilk 24 saatte Erken komplikasyonlar İlk bir ay içerisinde Orta dönem komplikasyonlar Bir ay- bir yıl arası dönemde Geç komplikasyonlar Bir yıldan sonra Lokal vasküler komplikasyonlar Hemoraji Hematom Seroma Psödoanevrizma Fistüller Emboli Greft trombozu Greft tıkanıklığı Reperfüzyon hasarı Greft infeksiyonu Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 191 nılmaktadır. (50) Hematom Hematom açık cerrahiden sonra görülebildiği gibi, perkutan vasküler girişimler sonrasında da çok sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Ameliyat öncesinde aspirin gibi antiagregan veya antikoagulan kullanan- larda, ayrıca 65 yaş üzeri kadınlarda hematom daha sık görülmektedir. Hematomun ilk bulgusu artan şiş- liktir. Şişlikle birlikte, ağrı, ekimoz, hipotansiyon, anemi ve femoral sinir kompresyonuna bağlı nöropati görü- lebilir. Hematom arter ön duvar kalsifikasyonu olup, asimetrik arteriotomi yapılanlarda daha sık görülmek- tedir. Fakat arka duvar yaralanmalarına da dikkat edil- melidir. Hematomu önlemek için, damara multipl ponksiyondan kaçınmalı, her ponksiyon sonrası en az 5 dakika manuel basınç uygulanmalıdır. Hematom bü- yümüyor ve hemoglobin düzeylerinde düşüş kayde- dilmiyor ise, cerrahi girişim gerekmeyebilir. Ameliyat mecburiyeti olduğunda, arter tamamen ortaya konmalı ve kanama yeri onarılmalıdır. (15,51,52) Seroma Seroma, damar cerrahisi uygulamaları sırasında kullanılan sentetik damar grelerinin etrafında, fibröz psödomembran içinde steril sıvı birikimiyle karakterize bir durumdur. Seromanın gre materyalinin dış duvar iyileşmesinin bir sonucu olarak oluştuğu kabul edildi- ğinden, grein yağ dokusu içinde bırakılması, etrafında hematom meydana gelmesi seroma oluşumu için öncü faktörler olarak kabul edilir. Seroma, sentetik grelerin tromboz, enfeksiyon, psödoanevrizma gibi sık görülen komplikasyonlarından değildir, ve % 0.3 - 4.2 oranla- rında görülür. Seroma tanısı çoğunlukla klinik mua- yene, Doppler ve ultrasonografi ile konulmaktadır. Tanıda bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans kullanılabilir. Seromalar, konservatif tedavi yöntemle- riyle büyük oranda gerilerler, bir kısmında ponksiyon ile boşaltılması gerekebilir. Az sayıda olgudan psödo- kapsülün grele birlikte çıkarılması gerekebilir. (53) Psödoanevrizma Psödoanevrizma, arteriel duvarın bir veya daha fazla tabakasında oluşan defektten kanın arter dışına çıkması sonucunda ve çevreleyen dokuların daha fazla bir kanamayı önleyerek hematomu saran kapsül oluş- turması ile orada lokalize bir akım cebi oluşturmasıdır. Gerçek anevrizmalardan farkı, psödoanevrizmanın ar- ter duvarının tüm tabakalarını içermemesidir. En sık femoral arter bölgesinde görülürler. (Resim.2) Tüm lanmalı, kan kaybı yerine konmalıdır. Kan ürünleri, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma kullanı- labilir. Bu tedaviler sırasında hipotermi önlenmeli, ve- rilen tüm sıvılar ideal ısıda olmalıdır. Hastada tedavi edilebilen büyük bir koagulasyon defekti yoksa, saatte 1 litreyi aşan postoperatif kanama acil cerrahi müda- haleyi gerektirir. Daha yavaş kanamalar, pıhtılaşma faktörlerinin devreye girmesi ve vücut ısısının yüksel- mesi ile durabileceği ihtimali olduğu için, medikal te- davi ile izlenebilir. Abdominal vasküler cerrahi sonrası oluşan kanamalar izlem süresinde durur, fakat hastada distansiyon gelişir ve hastaya 5 üniteden fazla trans- füzyon yapılır ise, hasta yeniden ameliyat etmek daha iyi bir tercih olabilir. Büyük intraabdominal hematom ileusa, infeksiyona ve ekstra-vasküler kan yıkım ürün- lerinin yan etkilerine sebep olabilir. (15) Venöz kanamanın en sık karşılaşılan sebebi, dikkatli yapılmayan hatalı künt diseksiyonlardır. Hastalar ge- nellikle kesilen değil, yırtılan venlerden kanarlar. Ör- neğin aortanın çevresi venlerle kaplıdır. İnferior vena cava, sol renal ven ve sol renal venin lumbal dalı aortayı çevrelemektedir. Aort yaralanması veya aorta rüptürü tanıları ile ameliyata alınan hastalarda en çok kanama bu venlerden olur. Mevcut olan aorta kanamasına ek- lenen bu venöz kanamalar hastanın durumunun iyice kötüleşmesine yol açar. Karın içinde olan bu problem, ekstremite arterlerinin serbestleştirilmesi sırasında da aynen ortaya çıkabilmektedir. Çok tecrübeli ve dikkatli bir cerrah bile ven yaralanmasına sebep olabilir. Bu durumla genellikle ameliyat sahasında yeterli görüş sağlanamadığı ve ekartasyonun kötü olduğu olgularda daha sık karşılaşılır. Yaralanma tamir edilirken cerrahi alanın daha çok genişletilmesine ihtiyaç duyulabilir. Fakat kanmalı durumlarda çok kolay bir işlem değildir ve asistanın da çok tecrübeli olması gerekir. Çünkü cerrah veya asistan elleriyle kanamayı kontrol altında tutarken, diğeri kanama alanındaki görüşü optimal düzeyde sağlamak için gerekenleri yapmalıdır. Kanayan yer tesbit edildikten sonra atravmatik klemp yavaşca yerleştirilir ve ardından devamlı sütürler ile kanama kontrol altına alınır. Bu durumda yapılabilecek en kötü cerrahi manevralardan birisi, yeterli görüş alanı oluş- turmadan pensi geniş olarak körlemesine yerleştir- mektir. Çünkü bu durumda vendeki defekti büyütme veya yeni bir kanama oluşturma ihtimali , mevcut ka- namayı durdurma ihtimalinden çok daha yüksektir. Ven yaralanmalarında tamir hiçbir şekilde mümkün değilse, ven ligasyonu bir seçenektir. Bazı olgularda ise kanama kontrolü amacıyla, zedelenmiş venin proksi- mali ve distaline yerleştirilen balonlu kataterler kulla- doanevrizmaların tromboze edilmesinde ultrason eş- liğinde perkutan sığır veya insan trombini injeksiyonu ile % 95-98 oranında başarı elde edildiği bildirilmiştir. Psödoanevrizma içine 20 - 6000 U arasında değişen dozlarda trombin yavaşca injekte edilerek 5 saniye içinde tromboz sağlanır.Trombin injeksiyonun da komplikasyonları vardır; bunlar arterin veya bölgedeki venin trombozudur. (57– 59) Psödoanevrizmaların teda- visinde kullanılan diğer yöntemler ise; anevrizma- arter birleşim yerine salin injeksiyonu, coil embolizas- yon ve stent gre uygulamalarıdır. (60,61) Bütün bunlara rağmen, psödoanevrizmanın genişleme eğiliminde ol- ması, büyük bir hematomun eşlik etmesi ve en az 6 haadır varlığını koruyor olması cerrahi tedaviyi ge- rektirir. Cerrahi tedavide arterin devamlılığı esastır (küçük defektlerde primer tamir yapılabilir). Arterin devamlılığının bozulduğu durumlarda , defektin geniş olduğu olgularda defekt safen ven veya sentetik greler ile onarılır. Ulnar, radial, peroneal arter gibi alterna- tiflerinin sağlam olduğu belirlenen arterlere ligasyon uygulanabilir. Yüklə 4,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
|