Damar cerrahiSİnde acil durumlar
Fistüller Periferik arteriovenöz fistüller
Yüklə 4,8 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Aorto-enterik fistüller
- Gre trombozu
- Gre tıkanıklığı
- Reperfüzyon hasarı
- Gre infeksiyonları
|
Fistüller Periferik arteriovenöz fistüller Vasküler girişimin yapıldığı bütün damarlarda gö- rülebileceği gibi, en sık olarak femoral arter bölgesinde görülmektedir. Femoral arterde görülen komplikas- yonlar arasında kanama, hematom ve psödoanevriz- madan sonraki sırada gelmektedir. En sık karşılaşılan sebep, femoral artere yapılan kataterizasyonlardır. Da- mar girişimlerinin usulüne uygun yapılması, antikoa- gulasyonun iyi ayarlanmış olması ve kan basıncının kontrolü fistül riskini azaltmaktadır. (62) Aorto-enterik fistüller Aortaya gre uygulanmış hastalarda duodenum ül- seri veya bir başka sebeple ortaya çıkan üst gastroin- testinal sistem kanamasına benzeyen klinik tablo ortaya çıktığında, aorto-enterik fistül akla gelmelidir. Aort anevrizmasındaki infeksiyon, tuberküloz, malignite, barsak hastalığı veya travma neticesi primer aorto-en- terik fistül oluşurken, aortaya gre konan ameliyatların komplikasyonu olarak ortaya çıkan fistüllere ise “se- konder aorto-enterik fistül” adı verilir. Sekonder aoerto- enterik fistüller ameliyattan günler sonra ortaya çıka- bileceği gibi, 15 yıl sonra dahi ortaya çıkabilirler. Bu fistüller greteki pulzasyonun yaptığı mekanik travma pseudoanevrizmaların % 75’i femoral bölgede oluş- maktadır. (54) Anjiografi, annjioplasti, endovasküler ame- liyatlar, klasik vasküler cerrahi ameliyatları ve vasküler travmalar sonrasında ortaya çıkabilirler. Gelişen cerrahi teknik ve daha kaliteli sütür malzemeleri kullanılması psödoanevrizma görülme oranlarını azaltmıştır. Psödo- anevrizmalar % 1 oranı ile diagnostik angiografi işlemi sonrasında, en fazla ise % 8 oranı ile endovasküler te- davi işlemleri sonrasında meydana gelmektedirler. (55) Psödoanevrizmalar vasküler girişim sonrası gerekli kompresyonun yapılamaması sonucu ortaya çıkarlar. Arter duvarının zayıflığı, anastomoz hattına endarte- rektomi yapılmış olması, arter ve gre arasındaki çap uyumsuzluğu, kötü sütür materyali, anastomoz hat- tında yüksek kan basıncı, bölgede infeksiyon varlığı psödoanevrizma gelişmesine sebep olan etyolojik fak- törlerdir. Psödoanevrizma ile birlikte infeksiyon var ise, genellikle debridman ve onarım yeterli olmaz, gref- tin değiştirilmesi gerekir. Psödoanevrizmanın bir önemli sonucu da, anevrizma içinde devam eden kan akımının devam etmeyip trombusların oluşmasıdır. Bu trombusdan fırlayan emboliler akut gre tıkanık- lığına sebep olabilirler. Tedavide kullanılan ultrason eşliğinde kompresyon uygulamaları, cerrahi girişim ihtiyacını bir oranda azaltmaya yöneliktir. Ultrason probu kullanılarak psö- doanevrizma ve arter arasına yapılan kompresyon ile anevrizmal cep içinde tromboz oluşumu sağlanır. Has- talara 10 dakika uygulanan kompresyon aralıklarla 60 dakikaya kadar tekrarlanabilir. Bu uygulamayı tolere edebilmek için, işlem sırasında hastalara analjezi veya sedasyon uygulaması gerekebilir. İşlemin başarı oran- ları % 63-88 olarak bildirilmektedir. (56) Femoral psö- Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 192 Resim.2 Otojen ven greftinde psödoanevrizma Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 193 aortayı elle muayene etmeli, eğer klemp konulacak yer komprese edildiğinde iki parmağın karşılıklı olarak gelmesini engelleyecek yumuşak ve kalın bir tabaka bulunuyorsa arteryel klempleme için başka bir bölge aranmalıdır. Çünkü vasküler klempler her ne kadar nazik aletler olsalar da, yine de hastaya zarar verebilir- ler. Klemple travmatize ettiğimiz damar duvarına ait emboli komplikasyonunu azaltmak için alınacak iki önlem daha olabilir. Birincisi aorta klempinin renal artere mümkün olduğunca yakın yerden konmasıdır. Çünkü atherosklerozun en az yerleştiği, göreceli olarak en normal bölge burasıdır. İkincisi ise, aortofemoral veya aortorenal gibi işlemlerde yandan ısıran klemp- lerin tercih edilmemesidir. Yandan ısıran klempler aor- taya kross klemplerden çok daha fazla zarar vermek- tedir. Tromboemboli klemp tarafından travmatize edilmiş kalınlaşmış atherosklerotik intimaya bağlı ola- bileceği gibi, yetersiz antikoagulasyona bağlı da olabilir. Damar cerrahisinde intraoperatif olarak kros-klemp öncesi 100 Ü/ kg unfraksiyone heparin kullanılmak- tadır. Fakat sonuçta hem cerrahi teknik, hem de anti- koagulasyonla ilgili alınan tüm tedbirlere rağmen, em- boli komplikasyonu yine de ortaya çıkabilir. Dolayısı ile, ameliyat ekibinden birisinin ameliyat sonlandırı- lırken Doppler ultrasonu ile distal damarlardaki kan akımını kontrol etmesi en doğrusu olacaktır. Akımın olmadığı belirlenir ise, hemen o anda Fogarty katateri ile yapılacak tromboembolektomi ekstremiteyi kurta- racaktır. (67) Gre trombozu Gre trombozları damar cerrahisinin erken dö- neme ait komplikasyonları arasındadır. Ekstremite bypassları için kullanılan damar greleri otojen ven greleri, biyolojik vasküler greler ve sentetik protez greler olarak üç gruba ayrılabilir. Biyolojik vasküler greler; human umblikal ven, dondurulmuş cryo-ven greleri ve sığır karotis heterogreleridir. Bu greler- den çok daha yaygın olarak kullanılanlar ise, dacron ve politetraflouroetilen (PTFE) sentetik damar pro- tezleridir. Bunların hepsinden daha başarılı olan gre- ler ise, geç dönemde de yüksek açıklık oranları ile otojen safen ven greleridir. (68) Ne kadar özen göste- rilirse gösterilsin, vasküler bypass ameliyatları her za- man mükemmel sonuçlar vermemektedir. Gre uygu- lamalarının beraberinde getirebileceği en önemli sorunlardan bir tanesi gre tıkanıklığıdır ve kullanılan gre materyali ile de yakından ilişkilidir. (Resim.3) Grete ortaya çıkan tıkanıklıklar, erken ve geç tı- kanıklıklar olarak ayrılmaktadır. Ameliyattan sonraki sebebi ile, ya da grete ortaya çıkan infeksiyonun so- nucu olarak meydana gelirler. Elektif şartlarda yapılan aort anevrizması ameliyatlarından sonra aorto-enterik fistül görülme ihtimali % 0.2 iken, rüptüre anevrizma ameliyatları sonrasında bu oran % 1.7’dir. Primer aorto- enterik fistüllerde olduğu gibi, sekonder aorto-enterik fistüller de en sık olarak aorta greinin proksimal anas- tomoz bölgesinde duodenum 3.ncü ve 4.ncü bölümüne olur. Daha seyrek olarak jejenum, mide, ileum ve ko- lona fistülize olmaktadır. Klinik tablo, ciddi üst gas- trointestinal kanama, ağrı, anemi ve sepsistir. (63,64) Ta- nıda gastroduodenoskopi ve tomografiden yararlanılsa da, kesin tanı ancak laparotomi ile konur. Tedavide sa- dece cerrahinin şansı olabilir. Ameliyatta birinci sırada olan, hemorajinin kontrolü ve gastrointestinal sistem- deki defektin onarımı olmalıdır. Grein çıkarılması ve ekstremitelerdeki dolaşım için gerekli olan rekonstruk- siyon ikinci sıradadır. Emboli Damar cerrahisinin intraoperatif veya ilk 24 saatte ortaya çıkan çok erken komplikasyonlarından bir ta- nesidir. Ortaya çıkacak emboli komplikasyonu sonucu, ekstremitede akut arter tıkanıklığına bağlı bilinen kli- nik bulgular gelişir. Makroemboli veya mikroemboli şeklinde olabilir. Bu durum tesbit edilerek yeni bir ameliyat ile düzeltilemez ise, amputasyon kaçınılmaz sonuç olur. Atheroeembolizm çok ağrılı bir durumdur. Hasta o şiddette ağrı hisseder ki, ağrıdan kurtulmak için cerraha amputasyon yapmasını kendisi teklif eder. Ameliyatta embolinin çıkarılmasından başka, arteri- osklerozis hastalığı damarlarda birçok seviyede mevcut olduğu için daha distale ikinci bir ek bypass ameliyatı eklenebilir. Fakat bu bypassların başarısı yüksek ol- mayabilir. Bir diğer komplikasyon ise, mikroemboli- lerdir. Yapılan damar cerrahisi ameliyatının seviyesine göre, daha distalde ekstremitede ağrı, soğukluk ve mavi iskemi ile seyreden akut klinik tablo ortaya çıkabilir. Periferik mikroemboliler nadiren karın duvarına ve skrotuma da gidebilir.Tedavide trombolitik tedavi veya antikoagulasyonun yeri vardır. (65,66) Damar cerrahisinin çok erken bir komplikasyonu olarak gelişen embolizm, sıklıkla peynirimsi atherom plağı içeren damara yapı- lan manupilasyonlardan veya trombus içeren damara klemp konulan ameliyatlardan sonra gelişmekte, daha distaldeki damarlara veya gree emboli gitmektedir. Aorta içinde mevcut olan trombus klemp sonrası bar- sak ve böbreklere doğru akar, ancak klemp kaldırıldı- ğında milyonlarca partikül pelvis ve ekstremitelere doğru gider. Bu komplikasyonu önlemek için cerrah Resim.3 Aortobifemoral dacron Y greftin sol bacağında greft tıkanıklığı - Anjiografi Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 194 leri gre trombozlarına sebep olurlar. Öte yandan in- situ bypasslarda valvulotom ile kapak bölgelerinde yaptığımız kaçınılmaz hasarlar erken gre tromboz- larına sebep olmaktadır. (6,12) Erken gre trombozlarında hiperkoagulobilite suçlu olabilir. Bu hastalarda kanama-pıhtılaşmaya ait kan profili hemen değerlendirilmelidir. Damar cerrahisi ameliyatına girecek hastaların % 10’unda protein C yetmezliği, lupus antikoagulanı veya bunlar gibi her- hangi bir hiperkoagulobilite faktörünün olabileceği hatırlanmalıdır. Çünkü genelde erken gre tromboz oranı % 2’lerde iken, hiperkoagulobilite olan hastalarda % 27’dir. Gre trombozlarının tedavisinde tromboembo- lektomi yanında, tromboza sebep olan hatalı durumun tesbiti ve düzeltilmesi esastır. Ayrıca trombolitik tedavi ve takiben antikoagulan tedavi uygulamasının yeri var- dır. Fakat trombolitik tedavinin başka organlarda % 20’lere varan hemoraji komplikasyonunun olması se- bebi ile bazı hastalarda kullanılmasının imkansız ol- duğu unutulmamalıdır. Postoperatif gre açıklığının değerlendirilmesinde Doppler ile akım olması her za- man yeterli olmayabilir, yanıltıcı olabilir. Ameliyat ön- cesinde alınamayan distal nabızların mevcudiyeti ve grein kendisinde güçlü nabzın bulunması gre açık- lığı için yeterli kanıt kabul edilir. Şüpheli durumlarda intraoperatif anjiografi sıkca başvurulan uygulamadır. Erken eksplorasyonun bir faydası tromboz henüz tüm gree yayılmadan trombozun yerini belirleyerek has- taya erken tedavi şansını vermek, ikinci faydası ise trombozun zaman içinde oluşturacağı damar duvarı hasarını önlemektir. Eğer proksimalde nabız alınıyor ve distalde nabız yoksa, problem distalde yeni gelişen bir pıhtı sebebiyledir, distal anastomoz açılarak gre ve distal damarlardaki trombus temizlenir, teknik bir hata mevcutsa düzeltilir. Eğer proksimalde nabız alı- namıyor, fakat distal kısım yumuşak ve komprese edi- lebiliyor ise, problem proksimaldedir. (69) Gre tıkanıklığı Ameliyatın 1 ay sonrasından itibaren gelişen ve geç bir komplikasyon olarak değerlendirilen gre tıkanık- lıkları arasında, 1 ay ile 1 yıl arası dönemde gelişen tı- kanıklıklarına “orta dönem gre tıkanıklığı” adı verilir. Gre tıkanıklıklarının en çok görülen sebepleri; grein kıvrılması, klemplerin yaptığı travmatik hasar, venleri hazırlarken yaptığımız travma, valvlerde fibrozis olu- şumu, miyointimal hiperplazi ve gre infeksiyonudur. Bir yıldan daha sonraki uzun dönem gre tıkanıklık- larında ise sıklıkla sebep, atherosklerotik hastalığın ilk 30 gün içinde gelişen tıkanıklıklar, “erken gre trom- bozu” olarak adlandırılır. Erken trombozların bir bö- lümü olarak intraoperatif veya ilk 24 saat içinde ortaya çıkan trombozlara ise “çok erken gre trombozu” adı verilir. Bir aydan sonraki dönemden itibaren ortaya çıkan tıkanıklıklar ise geç komplikasyonlar arasındadır ve artık gre trombozu olarak değil, “gre tıkanıklığı” olarak isimlendirilir. (6) Gre trombozlarının sebebi olarak sıklıkla teknik hatalar görülmektedir. Bu teknik hatalar; anastomoz hatlarında daraltan veya hatalı sütür uygulamaları, in- timal disseksiyon sebebi ile akımın damar lümeni içine doğru olması, bükülmüş gre, gre-damar çap uyum- suzluğu, grein yerleştirme hatası, tünel hatası, gree gelen kan akımının yetersizliği ve distal run-off ’un bo- zuk olması olarak sıralanabilir. Otojen ven grei kul- lanılan bypasslarda tromboz sebepleri olarak bunlara ilaveten; variköz ven veya flebit geçirmiş venin kulla- nılması, ven greinin küçük yan dallarının bazılarının bağlanmayıp açık kalması ve hematom sayılabilir. Oto- jen ven grei ters çevrilmiş olarak değil de, in-situ ven bypass şeklinde uygulandığında; unutulmuş ven valv- Resim.4 Greft tıkanıklığı sonrası yapılan dizüstü ampu- tasyonda yara iyileşmesinde gecikme. Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 195 dir.(Resim.4) Akut kritik iskemi nedeniyle gerçekleş- tirilen major amputasyon insidansı %25' lerdedir. Bun- ların %10'unda primer amputasyonlar söz konusu iken, %15’inde amputasyon öncesinde bir revaskülarizasyon denemesi mevcuttur. Akut iskemilerde diz ekleminin üstünden yapılan amputasyonların bu eklemin altın- dan yapılanlara oranı hemen hemen eşittir. Eğer majör bir amputasyon gerekli ise, sonrasında protez olanağı da göz önünde bulundurularak diz koruyucu bir am- pütasyon yapılmaya çalışılmalıdır. Yara iyileşmesi daha iyi olmasına rağmen, uyluk seviyesinde ampütasyon ancak mutlak endikasyon durumlarında yapılmalıdır. Çünkü ameliyat mortalitesi oranları dizüstü amputas- yonlarda % 15’lerde iken, transtibial ampütasyonlarda %5-10’dur. Ameliyat sonrasındaki 5 yıllık yaşam süresi de dizüstü amputasyonlarda % 22 iken, dizaltı ampu- tasyonlarda % 38 dir. (72,73) Reperfüzyon hasarı Akut veya kronik arter tıkanıklığı sebebi ile uzun süre iskemide kalan ekstremiteye başarılı bir tedavi ile yeterli kan sevk edildikten sonra reperfüzyon hasarı ortaya çıkabilir. Ekstremitede revaskülarizasyon sonrası kapiller membran geçirgenliği artar, kaslardaki basınç yükselir, yumuşak dokularda ödem oluşur. Fasyalar ile ayrılmış ekstremite kompartmanlarında yer alan kas- lardaki basınç 20 mmHg nin üzerine çıkar. Buna “kom- partman sendromu” denir. Bacak kompartmanlarına hızla fasyatomi yapmak gerekir. Çünkü kas yıkımı son- rası kan ve idrarda kreatin kinaz, miyoglobin artar. Kan kreatinin seviyesi 20 mg/dL den fazla, miyoglobin konsantrasyonu 5000 U/L olması kritik olarak değer- lendirilir. Hiperpotasemi ve asidoz, renal yetmezlik, ilerlemesi ve grete anevrizmatik gelişimdir. Otojen venlerin orta ve uzun dönemde tıkanıklık- larının önemli sebeplerinden birisi miyointimal hi- perplazilerdir. Ameliyatta artere yaptığımız müdaha- lenin başlattığı growth faktörlerin salgılanması ve bölgede fibroblast, makrofaj gibi hücrelerin anormal birikimi sonrasında arterial düz kas hücrelerinde pro- liferasyon ve endotelde hiperplazi olur. Bu değişiklikler ven stenozuna, dolayısı ile gre tıkanıklığına sebep olurlar. (70) Periferik bypass ameliyatlarında; daha önce koroner bypass için çıkarılmamışsa, tromboflebit geçirmemiş ise, variköz deforme yapıda değilse ve uzunluğu yeterli ise, her zaman büyük ve küçük safen venler, sefalik veya bazilik venler gre olarak tercih edilmelidir. Çünkü uygun otojen ven grei olmadığında zorunlu olarak kullanılan PTFE ve dakron grelerin geç dö- nemde tıkanıklık riskleri daha fazladır. Bu sentetik protezlerin iç yüzeylerinde fibrinojen, fibrin, lökosit ve eritrosit birikmekte, psödo-intima oluşmaktadır. Psödo-intima sonrası tıkanıklık oluşumu çok zor de- ğildir. Diz-altı bölgede PTFE grelerin açıklığı dacron grelerden daha iyi olsa da, çok düşük oranlardadır. Geç dönemde ortaya çıkan gre tıkanıklıklarının klinik tablosu, klodikasyon ağrısından kritik iskemiye ve hatta akut arter tıkanıklığı bulgularına kadar çok farklı şekilde olabilir. Grei tıkanan hastanın klinik tablosu çoğu zaman ameliyat öncesi günlerine dön- mekle kalmaz, daha da kötü olur. Çünkü ameliyat sı- rasında bazı kollateralleri kendimiz bağlarız, bazı kol- lateraller ise başarılı gre çalışmaya başladıktan sonra kendiliğinden kapanmaktadır. Gre tıkanıklığı tanısı konduktan sonra tromboliz tedavisi veya gre trombektomisi başarıyla uygulana- bilir. Fakat bu yeterli olamaz. Balon anjioplasti, anas- tomoz hattına patch anjioplasti, grei atlayan ek bypass uygulaması gerekebilir. Bunlardan daha sık yapılan uygulama ise, grein çıkarılarak yeni bir grein yer- leştirilmesidir. Aortada tıkayıcı hastalık sebebi ile kon- muş olan grein tıkandığı bazı hastalarda grei değiş- tirmek yerine, ekstra-anatomik bypasslar tercih edilebilir. Amputasyon Eğer önemli oranda doku harabiyeti ile seyreden geri dönüşümsüz bir iskemik tablo söz konusu ise, bir primer ampütasyon neredeyse kaçınılmazdır. Fakat te- davi edilemeyen gre tıkanıklıklarından sonrasında da yine amputasyon mecburiyeti ortaya çıkabilmekte- Prof. Dr. Hakan Uncu, Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 196 negatiflere etkili antibiotik seçilebilir. (75,76) Bypass yapılmış olan hastalarda gre bölgesinde eritem, indurasyon, sellülit veya cilte açılmış olan fron- kül gibi lezyon, cerrah için bir gre infeksiyon bulgusu olmalıdır. İnguinal bölgedeki infeksiyonun teşhis edil- mesi kolayken, aorta protezlerinin infeksiyonunu teşhis etmek zordur. Aortoiliak bypass gibi derinde yerleşik grelerde infeksiyon geliştiğinde, elimizdeki yegane bulgular sebebi bilinmeyen ateş ve hafif lökositozdur. Bazı gre infeksiyonları ise ciddi sepsis tablosu ile or- taya çıkmaktadır. Bu ağır klinikten sorumlu olarak izole edilen mikroorganizmalar genellikle methicillin- resistant staphylococcus aureus (MRSA) ve p.aerugi- nosa olmaktadır. Gre infeksiyonlarının nadir görülen sonuçları; purpura döküntülere yol açan septik emboli, anastomoz hattında kanama ve psödoanevrizma ola- bilir. Gre infeksiyonlarının tanısı her zaman çok kolay olmayabilir. Kan kültürleri ve alınabilecek lezyon var ise sürüntü kültürleri faydalı olur. Buradan çıkacak an- tibiogram sonucuna göre de antibiotik tedavisi düzen- lenecektir. Gre çevresinde kolleksiyon varlığı bilgisa- yarlı tomografi ile gösterilebilir. Bu kolleksiyon bölgesinde gaz bulunması infeksiyon lehinedir. Bura- dan yapılacak perkutan aspirasyon kesin tanı koydu- racaktır ama, bu işlem sırasında normal gree infeksi- yon bulaştırılabileceği ihtimali de unutulmamalıdır. Radyoizotopla işaretlenmiş lökosit sintigrafisi ve MR diğer başvurulacak tanı yöntemleridir. Anjiografi ise, tedavi için ancak yeni bir damar ameliyatı planlandı- ğında yapılmalıdır. Gre infeksiyonlarında daha doğru olan, tedavi et- mek değil, infeksiyonun önüne geçmektir. Sterilizas- yona, saha temizliğine ve ameliyat kurallarına özen gösterilmeli, hemostaz ve gerekli direnaj sağlanmalı, uygun proflaktik antibiyotik kullanılmalıdır. Uzun sü- ren ameliyatlarda, ameliyat sırasında ikinci doz anti- biotik yapılmalı, ameliyat sonrası pansumanlarda dik- katli olunmalıdır. Yüzeyel grelerde infeksiyon belirlendiğinde eğer gre patent ise, gre çevresindeki infekte dokulara uygun debridman ve direnaj sağlan- malıdır. Sonrasında gentamisinli solüsyonlar ile yıkayıp diren konduktan sonra kesi tekrar kapatılmalıdır. Bir başka öneri de, grein o bölgesinin kas flebi ile çevril- mesidir. Son zamanlarda kullanılan negatif basınçlı va- kum tedavilerinin umut veren sonuçları vardır, fakat kanamaya yol açabileceğinden vakumun doğrudan da- mar üzerine yapılmaması gerekir. (77) Gre infeksiyo- nuna neden olabilecek tahmini mikroorganizmaya yö- sonrasında multipl organ yetmezliği, aritmi, kardiak arrest gelişebilir. “Haimovici- Legrain- Cormier Sen- dromu “ olarak da adlandırılır. Zamanında tedavi edil- mez ise mortalitesi yüksek bir tablodur. Beklemeksizin yapılacak fasyatomi yanında, agresif sıvı tedavisi, diü- retik, mannitol, Ca-glukonat, insülinli glukoz ve he- modiyaliz gerekli olur. (73) Gre infeksiyonları Damar cerrahisinin ekstremiteyi ve hayatını tehdit eden önemli komplikasyonlarından bir tanesi gre in- feksiyonlarıdır. Acil şartlarda yapılan veya uzun süre devam eden damar ameliyatlarında infeksiyon riski daha yüksektir. Yine femoral bölgede yapılmış insizyon varsa ve sentetik gre tercih edilmiş ise, risk fazladır. Ayakta açık yara olan hastalarda da gre infeksiyonu daha sık görülmektedir. Gre infeksiyonu riskini ar- tıran sistemik durumlar ise, genelde yara iyileşmesini olumsuz etkileyen durumlardan farklı değildir. Bunlar diabet, immün yetmezlik, malignite veya renal yet- mezlik mevcudiyeti, steroid tedavisi ve obezitedir. Gre infeksiyonları yıllar sonra ortaya çıkabilmekle birlikte, %50’den fazlası ameliyattan sonraki ilk bir ay içinde, yani erken dönemde görülmektedir. Bunun önemli sebebi, ameliyat sırasında oluşan bakteriyal kontaminasyondur. Bunun nedeni ameliyat sırasında sterilizasyon kurallarına uymamak olabileceği gibi, cilt florasındaki mikroorganizmaların bulaştırılması da olabilir. Ayrıca duodenum ve barsaklardan, infekte lenf nodlarından ve infekte atherom plağından bulaş mey- dana gelebilir. Bu gerekçeyle mümkün olduğu kadar duodenum ve barsak diseksiyonundan kaçınmak, gre çevresinde hematom veya sıvı kolleksiyonunu önlemek gerekir. Gre infeksiyonlarında suçlanan bir diğer fak- tör ise, hastada herhangi bir sebeple oluşmuş bakteri- yemilerdir. (74) Gre infeksiyonlarında değerlendirilen kan ve gre kültürlerine göre, en sık görülen mikroorganizmalar staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, esc- herichia coli’dir ve bunlar tüm gre infeksiyonlarının % 80’ inden sorumludur. Erken gre infeksiyonlarında karşılaştığımız etkenler; staphylococcus aureus, strep- tococcus faecalis, escherichia coli, klebsiella, proteus, pseudomonas aeruginosa’dır ve sıklıkla bunlardan bir- den fazlası birlikte olarak infeksiyon etkenidir. Geç gre infeksiyonlarında daha çok etkili olan mikroorganizma ise, bunlardan daha az virulan olan staphylococcus epidermidis’tir. S.epidermidis daha az tehlikelidir ve yol açtığı gre infeksiyonlarındaki klinik tablo çok ağır değildir. Proflakside s.aureus, s.epidermidis ve gram Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar 197 taliteyi arttırmaktadır. (81,82) Gre infeksiyonu sonrası yeniden gre uygulanan hastaların genel durumu bo- zuk ise veya immünsupresyon mevcutsa mortalilte yükselir. Yeniden gre konan hastalar re-infeksiyon açısından düzenli aralıklar ile kontrol edilmelidir. İkinci defa gre uygulaması yapılan hastalara uygulanacak antibiotik tedavisinin süresi tartışmalıdır. Bazı cerrahlar laboratuvar parametrelerini dikkate alır iken, bazıları tedaviyi aylarca sürdürmektedirler. Öte yandan allog- re ile yeniden revaskülarizasyon yapılan hastaların % 26’sının ilk sene içinde, % 45’inin ise 5 yıl içinde in- feksiyona bağlı olmayan başka bir sebeple hayatını kaybettiği unutulmamalıdır. (83) Yüklə 4,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
|