Kardiologie arteriáLNÍ hypertenze



Yüklə 0,88 Mb.
səhifə5/12
tarix21.04.2017
ölçüsü0,88 Mb.
#14656
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

fv: hlučný systolický šelest nad aortální chlopní s propagací do obou karotid - crescendo-decrescendo

  • pulsus parvus et tardus, malá amplituda

  • rozštěp II. ozvy - zpomalené vyprazdňování LK

  • IV. ozva u těžkých stavů se zpomaleným vyprazdňováním LK

  • u těžkých vad vír nad aortou

  • ekg - známky hypertrofie levé komory, někdy posun osy doleva imituje proběhlý IM

  • rtg - aortální konfigurace srdce, prominence aortálního knoflíku, hypertrofie

  • transtorakální a transesofageální echo

    • zobrazení chlopně, počtu cípů, rozsah kalcifikace, stupeň hypertrofie komory a dilatace, doprovodné vady

    • kvantifikace vady - významná vada:

      • pod 0,6 cm2 indexované plochy (na povrch těla)

      • gradient nad 80 mmHg maximální /50 mmHg střední

    • vyšetření tlakového gradientu - katetrizačně, včetně koronarografie - těžké vady

  • terapie:

    • sledování - pravidelné klinické kontroly 1x ročně, echo co 2 roky, hlídá se vznik příznaků

    • režim - u středně těžké pouze rekreační sporty, u těžké zákaz fyzické námahy

    • chirurgická náhrada aortální chlopně - základní léčba

      • I: všichni symptomatičtí nemocní (těžká + 1 příznak); asymptomatičtí individuálně, všichni se špatnou prognózou bez operace

      • výsledek: ústup hypertrofie a diastolické dysfunkce

      • afterload mismatch - u části pacientů je systolická dysfunkce ireverzibilní; odhad reverzibility - dobutaminová echokardiografie

      • typy protéz:

        • xenogenní bioprotéza - vepřová nebo hovězí; životnost 10-15 let, bez nutnosti antikoagulace, degeneruje

        • mechanická protéza - delší životnost, nutná antikoagulace

      • Rossova operace - implantace pulmonální chlopně do aortálního ústí, místo ní bioprotéza

      • perkutánní implantace aortální stentované bioprotézy - u těžkých stavů

    • balónková valvuloplastika - KI operace, dočasné řešení u dětí, bridge k náhradě

    • farmakoterapie - podpůrná terapie srdečního selhání

      • nitráty a ACE-I způsobují systémovou vazodilataci - vznik synkop

      • prevence tachykardie

  • dif. dg.: obstrukce aortálního ústí při hypertrofické KMP



    INSUFICIENCE AORTÁLNÍ CHLOPNĚ (AORTÁLNÍ REGURGITACE)

    • návrat krve z aorty - objemové přetížení LK - adaptace komory

    • KO: dlouhodobě asymptomatická - krátké symptomatické období

      • často náhodný záchyt při echu nebo nález šelestu

      • při zátěži se snižuje regurgitační frakce

      • symptomy až při velkém nárůstu ESV a poklesu EF - dušnost, nevýkonnost, únava (pokles TO), koronární hypoperfuze a stenokardie (Venturiho efekt, změny tlaku v diastole)

      • akutní - klidová dušnost, celkově špatný stav - nepřipravená LK, rychlý vzestup tlaku v LS, plicní edém, pokles TO - tachykardie, snížení tlaku

    • etiologie:

      • dilatace kořene aorty (s postižením anulu a chlopně)- nejčastější; Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, Bechtěrevova choroba, postinfekční stavy, syfilis

        • u běžné populace kombinace aterosklerózy a hypertenze - dilatace všech úseků aorty

      • poškození chlopně - vrozené odchylky - dvoucípá chlopeň, porevmatické změny, SLE, RA, po podávání phenterminu; akutní regurgitace - infekční endokarditida, trauma

      • poškození anulu s normální chlopní - hypertenze, prolaps cípů do defektu interventrikulárního septa

    • patofyziologie:

      • nízká periferní rezistence, velký tepový objem - velká systolicko-diastolická amplituda

      • objemové i tlakové přetížení LK

    • vyšetření:

      • fyzikální vyšetření

        • diastolický decrescendo šelest nad aortální chlopní, maximum v 3.-4. mezižebří vlevo (Erbův bod), šelest i v poslechovém místě mitrální chlopně (Austin-Flintův šelest)

          • silnější v sedě a po výdechu

          • délka koreluje s významností vady

          • případně i se systolickým šelestem - velký tepový objem

        • velký rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem

        • příznaky:

          • Mussetův příznak - pacient s výraznou stenózou může potřásat hlavou s každou systolou

          • Quinckeho kapilární pulsace - tlak špičkou tužky na nehet - pulsace

          • Corriganův puls - velký a mrštný

          • Traubeův příznak - dvě ozvy slyšitelné nad femorálními arteriemi

          • Duroziezův - nález identických šelestů při potlačení fonendoskopu

          • Mullerův - pulsace uvuly

          • Hillův - tlak na DK přesahuje tlak na HK o více než 30 mmHg

        • zvedavý úder hrotu, dilatace srdce, posun laterálně

      • EKG - přetížení a hypertrofie LK

      • echo - měření kořene aorty a aortálního anulu, zobrazení cípů chlopně

        • doppler - šířka a délka regurgitačního jetu, retrográdní tok krve v aortě

        • hodnocení LK - diastolický a systolický rozměr, EF (před selháním supranormální)

      • zhoršení vady při dekompenzované hypertenzi

      • katetrizace - není nutná k dg, pouze pro posouzení současné aterosklerózy, případně kvantifikace vady

    • terapie:

      • kardiochirurgická - náhrada chlopně, náhrada chlopně a rozšířeného kořene aorty (Bentallova operace), u některých nálezů záchovné operace

        • I: asymptomatičtí se sníženou EF, každý symptomatický, NYHA III-IV vždy

      • farmakologická - snížení hypertenze (prevence další dilatace kořene); snížení diastolického tlaku a tím pádem i množství regurgitované krve (ACE-I, blokátory kalciových kanálů, diuretika)

    • komplikace: infekční endokarditida


    16. ANEURYSMA A DISEKCE AORTY
    ANEURYSMA AORTY

    • nejčastěji na abdominální aortě pod odstupem renálních tepen

    • definice: aneurysma = lokalizované rozšíření tepny přesahující o více než 50% předpokládaný rozměr tepny v dané úrovni

      • pod 50% ektázie

      • rozšíření celé tepny - arteriomegálie

    • typy:

      • pravé aneurysma - ohraničeno všemi vrstvami arteriální stěny; vřetenovité (fusiforme) nebo vakovité (sacculare)

      • nepravé aneurysma, pseudoaneurysma - perivaskulární hematom komunikující s tepnou, ohraničen okolní tkání

    • vliv na průsvit: věk, pohlaví, celkový vzrůst, další

    • limity pro aneurysma aorty: hrudní aorta 4 cm a více, břišní aorta 3 cm a více

      • norma: 28 mm ascendentní aorta, 2 cm pod odstupem a. renales

    • epidemiologie: častěji u mužů (2-6x více než ženy), kuřáků, věk nad 50 let (prevalence 3-5:1000)

    • RF: pohlaví (muži častěji), věk, kouření, pozitivní RA, hypertenze, hypercholesterolémie, ICHDK a ICHS

    • etiologie:

      • ateroskleróza - zhoršení výživy stěny aorty - ztráta elasticity, zvýšená aktivita matrixových metaloproteáz, fibróza a kalcifikace - ztráta elasticity stěny, rozšíření

        • rychleji při současné HT

        • v místech ohybu - hlavně infrarenálně (ilické, femorální, popliteální řečiště)

        • cca u 90% aneurysmat

      • idiopatická cystická degenerace medie - aneurysmata ascendentní aorty a oblouku

      • infekce - bakteriální - streptokoky, stafylokoky, salmonely, dříve syfilis (ascendentní aorta a oblouk) - rozšíření hematogenně nebo per continuitatem

      • kongenitální - vrozené lokalizované defekty tepenné stěny, fibromuskulární dysplazie (hlavně na renálních tepnách - angiografický obraz korálků na šňůře), Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom

        • Marfanův syndrom - dilatace kořene aorty

        • Ehlers-Danlos - mnohočetná aneurysmata

      • trauma - penetrující, tupé, náhlá decelerace (autonehody, pády), entrapment (poststenotická dilatace)


    ANEURYSMA HRUDNÍ AORTY

    • asymptomatická - náhodný nález na RTG nebo echu

    • od nálezu do ruptury interval cca 2 roky

    • RF: nekorigovaná HT, Marfanův syndrom, bikuspidální aortální chlopeň

    • v ascendentní aortě, oblouku a hrudní části descendentní aorty

    • etiologie - zejména aterosklerotická a traumatická

    • KO: 50% asymptomatických

      • lokální útlak - retrosternální bolest, tupá stálá bolest v zádech, útlak HDŽ, trachey, jícnu, n. laryngeus recurrens, eroze sterna

      • vaskulární následky - ischemie myokardu při útlaku koronárních arterií, aortální regurgitace při postižení kořene, tromboembolické příhody

      • ruptura a prosakování - perikard, pleurální dutina, jícen, bronchy

    • dg:

      • CT s kontrastem

      • RTG, MRI, echo - descendentní transthorakálně, ascendentní pouze na jícnovém echu

    • terapie:

      • I: výduť větší než 5-6 cm, rychlá expanze, útlak okolí, významná aortální regurgitace

      • chirurgická - resekce aneurysmatu, plastika aortální chlopně, rekonstrukce odstupů tepen

        • pravá aneurysmata, poststenotická dilatace u aortální stenózy, anuloaortální ektazie, pseudoaneurysma (vždy - velmi vysoké riziko ruptury)

      • implantace stentgraftu

        • rizikový pacient, decelerační polytraumata

        • symptomatické aneurysma, akutní disekce (typ B), poranění aorty


    ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY

    • etiologie: ateroskleróza

    • RF: mužské pohlaví, věk

    • limit udáván většinou na 3 cm

    • KO: v 90% asymptomatická

      • bolest - břicho, bederní krajina, kolem pupku s propagací do třísel

        • u rychle rostoucích aneurysmat bolest znamená zvýšení rizika ruptury

      • útlak okolí - duodenum, ureter, žíly

      • komplikace - ruptura, trombóza a distální embolizace, trombotický uzávěr lumen aorty

      • ruptura - typická trias: krutá bolest břicha a beder + pulzující hmota v břiše + hypotenze; postupně se rozvíjí hemoragický šok

        • 60% zemře před hospitalizací

    • vyšetření:

      • anamnéza - RA, náhlá úmrtí a AAA, RF, tupé poranění břicha a hrudníku, stavy po cévních rekonstrukcích

      • fv - pulsující hmota nad pupkem, možná přítomnost šelestu

      • rtg - kalcifikace ve stěně aorty, rozšíření aorty

      • základ - USG břicha, CT-angio

        • USG - screening, monitoring velikosti

        • CT - přesné zobrazení, prosakování (blížící se ruptura), trombus

      • případně MRI; DSA již obsolentní

    • terapie:

      • I: všichni symptomatičtí nemocní; asymptomatičtí - podle velikosti a rychlosti růstu

        • každé aneurysma nad 5 cm, u vysoce rizikových nemocných nad 6 cm

        • růst nad 0,5 cm za 6 měsíců nebo nad 0,7 cm za rok

      • chirurgická resekce nebo implantace stentgraftu

      • bez operace - korekce krevního tlaku (lék volby: BB; jinak ACE-I, statiny), zákaz těžké fyzické práce

        • u aneurysmat do 4 cm nebo u pacientů rizikových pro operační výkon s hraniční velikostí 4,5-5 cm


    DISEKCE HRUDNÍ AORTY

    • definice: podélné rozštěpení stěny aorty

    • vzácné, život ohrožující onemocnění

    • epidemiologie: muži 60-80 let, ženy později; incidence 2,5-3,5:100 000/rok

    • patogeneze: trhlina v intimě - krev do trhliny - odtržení intimy od medie - falešné lumen

      • propagace trhliny po směru i proti směru toku krve

      • příčina manifestací a komplikací

        • ischemie v povodí aortálních větví - koronární, viscerální, cerebrální, spinální, končetinové

        • akutní aortální regurgitace

        • srdeční tamponáda a náhlá smrt

        • hemothorax s vykrvácením

    • etiologie:

      • hlavní příčina: arteriální hypertenze

      • RF:

        • aortální aneurysma s tenkou stěnou a turbulentním prouděním

        • zánětlivá onemocnění aorty - Takayasu vaskulitida, syfilitická vaskulitida, velkobuněčná vaskulitida

        • systémová onemocnění pojiva - Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův sy., anuloaortální ektázie

          • Marfan - disekce před 40 lety

        • bikuspidální aortální chlopeň a poststenotická dilatace ascendentní aorty

        • koarktace aorty

        • časná nebo pozdní komplikace aortokoronárního bypassu, náhrady aortální chlopně, katetrizace, traumatu, posilování nebo abusu kokainu

        • těhotenství u nemocných s dalšími RF

        • trauma - decelerační traumata

    • dělení a klasifikace:

      • Stanfordská klasifikace - na ascendentní aortě typ A, ostatní typ B

        • A 2x častější než B, většinou s postižením oblouku, častěji na pravé straně

        • typ B spojen s dekorigovanou hypertenzí

        • rozdíl v terapii - A pouze chirurgicky, B spíše konzervativně

        • cca 75 % A typů pokračuje až do břišní aorty

      • DeBakey - podle začátku trhliny

        • I - vstup v ascendentní aortě, propagace až po bránici, případně až k bifurkaci

        • II - vstup v ascendentní aortě, omezená na ascendentní aortu (po truncus)

        • III - postižena pouze descendentní aorta - IIIa hrudní, IIIb hrudní i abdominální

      • akutní aortální syndrom - jakékoliv postižení hrudní aorty

      • penetrující aortální aterosklerotický vřed - kráter v plátu - krvácení do stěny - intramurální hematom a další komplikace

    • KO:

      • náhle vzniklá krutá, zničující bolest - u typu B mezi lopatkami a v epigastriu, u A i na hrudi; ostrá, pálivá, řezavá; možné vyzařování kamkoliv

      • vzhled těžce nemocného - bledý, potí se; krevní tlak většinou zvýšen

      • postižení souvisejících struktur

        • akutní aortální regurgitace - levostranné srdeční selhání

        • hemoperikard, okluze odstupu ACD - AIM spodní stěny

        • chrapot při útlaku n. laryngeus recurrens, dysfagie, útlak HDŽ

        • syndrom aortálního oblouku - porucha perfuze CNS (závratě, synkopy, poruchy vidění, paréza, CMP), ischemie HK

        • viscerální ischemie, oligurie až anurie

        • ischemie DK

        • srdeční tamponáda a náhlá smrt

        • disekce až do pleurálního prostoru - hemothorax s vykrvácením

      • deficit periferních pulsací, asymetrie, ischemie v povodí větví aorty

        • proměnlivý deficit - vlající intimální flap

    • diagnostika:

      • anamnéza + fv: náhle vzniklá krutá bolest, deficit pulsací na periferních tepnách, výrazný stranový rozdíl tlaků HK

      • RTG - rozšíření mediastina nebo aortálního stínu

      • EKG - vyloučit IM, někdy možný IM dolní stěny

      • multidetektorová CTA - flap v lumen, dvě lumina - jedno se hůř plní kontrastem

      • jícnové echo - transtorakální není dostatečné (jenom výpotek + ao regurgitace - známka A disekce)

      • MRA - ne na akutní a hemodynamicky nestabilní pacienty; vhodná na chronické disekce

      • DSA - před katetrizační léčbou disekce

    • terapie:

      • stabilizace - potvrzení dg - JIP a příprava k operaci

        • stabilizace tlaku mezi 100-120 mmHg systolického - BB (metoprolol parenterálně - 5 mg i.v. bolus po 5 minutách 3x, potom 50 mg po 6 hodinách), případně nitroprussid sodný; TF na 60/min + trvalý monitoring

        • opiáty

        • nepodávat inotropní látky - zvýšení shear stresu

      • typ A

        • excize intimálního flapu, tkáňové lepidlo - přichycení odtržených vrstev

        • náhrada aorty protézou - od chlopně po truncus brachiocephalicus

        • Bentallova operace - s náhradou postižené aortální chlopně

        • v hypotermii s oběhovou zástavou

      • typ B

        • asymptomatický - konzervativní terapie, snížení tlaku

        • komplikace indikující k operaci: vnitřní krvácení, orgánová ischemie (renální, mezenteriální, jaterní), přetrvávající bolest, končetinová ischemie, hrozící ruptura, nekorigovatelná hypertenze (obstrukce a. renalis vlajícím flapem), dilatace falešného lumen nad 22 mm, paréza n. recurrens, bronchopneumonie z obstrukce bronchu

        • endovaskulární léčba - samoexpandibilní stentgraft pod odstup levé subclavie - trombóza falešného lumen; při nemožnosti chirurgická náhrada postižené aorty (indikována primárně při Marfanově sy.)

      • u konzervativní léčby 20-30% vyvine aneurysma; desetileté přežití 30-88%

      • dlouhodobě - BB (snížení tlaku, brání výkyvům tlaku) + další antihypertenziva - pod 120/80; omezení fyzické zátěže, sledování

      • po chirurgické léčbě dále indikována terapie BB, 1x ročně kontrola - ideálně CT

    • letalita cca 2% za hodinu - do 2 dnů všichni postižení


    Disekce břišní aorty

    • pokračování hrudní, samostatně po autonehodách (náraz na volant, bezpečnostní pásy) a tupých úrazech břicha

    • spontánně - Marfanův syndrom


    Intramurální hematom

    • forma disekce, stejná klasifikace

    • etiologie: ruptura vasa vasorum, perforace aterosklerotického vředu

    • může progredovat do otevřené disekce

    • terapie: jako disekce


    17. ONEMOCNĚNÍ CHLOPNÍ PRAVÉHO SRDCE
    PULMONÁLNÍ CHLOPEŇ

    • stenóza pulmonální chlopně

      • součást vrozených vad - projevy v dětství; v dospělosti porevmatická nebo při karcinoidu (serotonin stimuluje fibrotizaci)

      • dg: echo, pravostranná katetrizace - měření tlakového gradientu na chlopni

        • fv: šelest nad plicnicí

      • terapie: balónková valvuloplastika

    • pulmonální regurgitace:

      • etiologie: plicní hypertenze (dilatace anulu), stavy po valvuloplastice pulmonální stenózy, IE

      • poslech - dmychavý diastolický šelest, maximum 2. - 3. mezižebří vlevo

      • terapie: primárně léčba plicní hypertenze


    TRIKUSPIDÁLNÍ CHLOPEŇ

    TRIKUSPIDÁLNÍ STENÓZA

    • etiologie: nejčastěji porevmatická vada, pouze v kombinaci s mitrální stenózou; karcinoid, velké vegetace, vrozená

    • patofyziologie: vzestup tlaků v pravé síni, dilatace, pravostranné srdeční selhání

      • projevy při ploše ústí pod 1 cm2 (normálně asi 7 cm2)

    • KO: známky srdečního selhávání, městnání před pravým srdcem - únava, nevýkonnost, otoky DK, ascites

    • vyšetření:

      • fv - diastolický šelest s maximem nad dolním okrajem sterna

      • EKG - P mitrale, P pulmonale, FIS

      • RTG - dilatace pravé síně, pleurální výpotek, mitrální vada

      • echo - většinou zesílení cípů; kvantifikace vady, tlakový gradient, plocha ústí (pod 1,5 cm2)

      • katetrizace - měření tlakového gradientu na chlopni

    • terapie: perkutánní balonková valvuloplastika, chirurgická náhrada chlopně (u kombinovaných vad)

      • I: symptomatičtí pacienti

      • farmakoterapie - diuretika, nitráty


    TRIKUSPIDÁLNÍ INSUFICIENCE

    • etiologie:

      • nejčastěji sekundární - plicní hypertenze s dilatací PK, přesun levostranné vady

      • porevmatická, infekční endokarditida, karcinoid, Marfanův a Ehlers-Danlosův syndrom, Ebsteinova anomálie, trauma při pravostranné katetrizaci. myxomatózní degenerace

    • patofyziologie: objemové přetížení PK - dilatace PS - zvýšený tlak v síni a systémových žilách, rozvoj pravostranného srdečního selhání

    • KO: příznaky pravostranného srdečního selhání - únavnost, otoky, dyspepsie, ascites, palpitace, pleurální výpotky, kachektizace, ikterus, hepatosplenomegalie

    • vyšetření:

      • fv - systolický šelest nad trikuspidální chlopní - dolní sternum, zesiluje v inspiriu

      • echo - etiologie, odhad systolického tlaku v plicnici (doppler - velikost zpětného toku), morfologie

      • katetrizace - pravostranná ventrikulografie, měření gradientů

    • terapie:

      • chirurgie - I: těžce symptomatický pacient, přítomnost dalších indikací (postižení levostranných chlopní), méně významná vada při dilataci anulu nebo plicní hypertenzi

        • anuloplastika,plastika chlopně (De Vega), méně často náhrady (hlavně biologické)

      • léčba primární příčiny u sekundární etiologie

      • farmakoterapie pouze podpůrná - diuretika, eliminace plicní hypertenze, terapie srdečního selhání


    18. ONEMOCNĚNÍ PERIKARDU, SRDEČNÍ TAMPONÁDA

    AKUTNÍ PERIKARDITIDA

    • zánět perikardu, nejčastěji virové etiologie; i onemocnění nezánětlivé příčiny (nádorové, metabolické)

    • dvě fáze:

      • suchá (sicca) - vrstvy perikardu postiženy fibrinovými nálety, třou se o sebe - bolest

      • vlhká (exsudativa) - vytvoření výpotku, bolest ustupuje

    • etiologie:

      • infekční

        • virové - Coxackie, influenza, CMV, HIV; časté

        • bakteriální - streptokoky, stafylokoky, TBC; méně časté

        • vzácně mykotické (Candida) nebo parazitární (Ecchinococcus, Entamoeba)

      • autoimunitní onemocnění - sklerodermie, SLE, RA, Dresslerův postinfarktový syndrom, postperikardiotomický syndrom

      • metabolická onemocnění - selhání ledvin, urémie, hypotyreóza

      • nádory - primární nádory perikardu (vzácně)

      • generalizace nádorů - prsu, KRKA, bronchogenní karcinom

      • trauma - tupé, ostré, iatrogenní (kardiostimulace, PCI, operace srdce a mediastina)

    • manifestace:

      • bakteriální purulentní perikarditida - sepse

      • suchá perikarditida - bolest v prekordiu, ostrá, iradiace do ramene a do krku, i v epigastriu

        • bolest mírná, silná, ostrá, tupá...

          • trvá hodiny až dny, zesiluje při nádechu, kašli polykání a rotaci hrudníku

          • ústup při poloze v předklonu a na všech čtyřech

      • slabost, dušnost, synkopy - srdeční selhání dopředu i dozadu při perikardiálním výpotku

    • vyšetření:
  • 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12




    Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
    rəhbərliyinə müraciət

    gir | qeydiyyatdan keç
        Ana səhifə


    yükləyin