vedlejší - predispozice (predisponující chlopenní nebo vrozené vady) nebo i.v. narkomanie, horečka nad 38°C, cévní příznaky - velké arteriální embolizace, mykotická aneurysmata, třískovité hemoragie, spojivkové hemoragie, Janewayovy léze; imunologické příznaky (glomerulonefritida, Oslerovy uzly, Rothovy skvrny, pozitivní revmatoidní faktor), mikrobiologický nález jenom z 1 hemokultury, pouze sérologický nález infekce připouštějící IE
podle kritérií 3 kategorie:
prokázaná IE - aspoň 1 patologické kritérium, nebo obě hlavní klinická, jedno hlavní klinické + aspoň 3 vedlejší, pouze 5 vedlejších
možná IE - jedno hlavní + jedno vedlejší, pouze 3 vedlejší
vyloučená IE - jiná prokázaná dg, která vysvětluje příznaky; vymizení příznaků během max. 4 dnů antibiotické léčby, není prokázán operační nebo sekční nález IE poté, co byl nemocná léčen ATB max. 4 dny
terapie:
hospitalizace + konzervativní terapie ATB + terapie komplikací; kardiochirurgie při vzniku významné chlopenní vady nebo dehiscenci náhrady (při akutní operaci vysoká mortalita)
ATB terapie - ideálně cílená, 4-6 týdnů
streptokoky citlivé na PNC - krystalický penicilin 12-20 milionů UI/ cefotaxim 8g na den
streptokoky necitlivé na PNC, enterokoky - krystalický penicilin 18-30 milionů UI/ampicilin 12-20g na den
stafylokoky - oxacilin 12-18g na den/vankomycin 30mg/kg/dne
symptomatická terapie: antipyretika, diuretika, antiarytmika - podle potřeby
ukončení terapie: týden afebrilní pacient s normálním CRP, nejsou projevy nových embolizací nebo nové vegetace, v těle není známý absces nebo ložisko, které by mohlo vyvolat bakteriémii
prevence: péče o sliznici dutiny ústní, preventivní podávání ATB u všech chirurgických výkonů (amoxycilin, ampicilin, vankomycin), při kožních lézích se stafylokokovou etiologií vankomycin
22. CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ SRDEČNÍ SELHÁNÍ
definice: srdeční selhání = stav, kdy srdce není schopno zabezpečit takový výdej krve, aby pokrylo metabolické nároky periferních tkání, nebo když je schopno to činit pouze za cenu zvýšeného plnicího tlaku (většinou cca 18 mmHg LK/7 mmHg PK)
není choroba, ale syndrom
kritéria pro definitivní diagnózu:
nemocný má subjektivní potíže a objektivní nález srdečního selhání v klidu nebo při zátěži
objektivně byla prokázána systolická nebo diastolická dysfunkce
ve sporných případech je adekvátní odpověď na terapii (ústup dušnosti po diureticích)
patologické hodnoty natriuretických peptidů (normální hodnoty u neléčeného selhání vyloučí)
etiologie: hypertenze, ICHS, chlopenní vady, kardiomyopatie, DM a hypertenze u diastolické dysfunkce
incidence roste s věkem a s možností efektivně léčit kardiovaskulární onemocnění
prevalence 1-2%, nad 75 let až 10% (+ nenalezené asymptomatické dysfunkce)
dvě základní patofyziologické příčiny:
nedostatečné nebo porušené plnění
porucha kontraktility nebo vyprazdňování
kompenzační mechanismy: zvýšení krevního tlaku, zvýšení plnících tlaků, zvýšení TF, hypertrofie srdce, redistribuce srdečního výdeje - aktivace sympatiku, RAAS, retence tekutin
typy srdečního selhání:
dopředu a dozadu
systolické a diastolické
diastolické - zvýšení plnících tlaků LK - plicní kongesce
systolické - snížený srdeční výdej a ejekční frakce
pravostranné, levostranné, oboustranné
akutní a chronické
s nízkým výdejem a s vysokým výdejem
asymptomatická dysfunkce LK = objektivně prokázaná dysfunkce LK, ale pacient je i bez terapie zcela asymptomatický
klasifikace: třída NYHA
I - asymptomatické selhání při léčbě nebo při stabilizaci kompenzačními mechanismy; bez omezení aktivity, námaha nepůsobí dušnost, palpitace nebo AP
II - lehké omezení aktivity, běžná námaha vede k dušnosti, vyčerpání, palpitacím nebo AP; v klidu bez obtíží
III - značné omezení tělesné aktivity, malá námaha vede k dušnosti, vyčerpání, palpitacím nebo AP, v klidu bez obtíží
IV - klidové obtíže, jakákoliv tělesná námaha je pouze zvyšuje
KO:
levostranné a pravostranné, podle převažujících příznaků; nejčastější příčinou pravostranného je přenesené levostranné
akutní a chronické podle rychlosti vzniku příznaků a jejich závažnosti; chronické se může akutně zhoršit
LEVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ
etiologie: IM, arteriální HT, aortální chlopenní vady, mitrální chlopenní vady (stenóza), kardiomyopatie, vzácně obstrukce AV ústí - myxom levé síně
často jako asymptomatická dysfunkce objektivně prokazatelná; do manifestního selhání dospěje
primární onemocnění - arytmie, stenokardie, hypertenze, obraz tyreotoxikózy...
kašel - při námaze, stresu, rozčilení
PRAVOSTRANNÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ
etiologie: levostranné selhání s postkapilární plicní hypertenzí, AIM pravé komory, plicní choroby (CHOPN), jakákoliv jiná plicní hypertenze, vady plicnice a trikuspidální vady
2. hypertenzní krize se srdečním selháním - klinické projevy selhání, současně hypertenzní reakce, relativně zachovalá systolická funkce LK, na RTG obraz plicního edému
3. plicní edém (potvrzený RTG snímkem) - těžká dušnost, chrůpky, saturace O2 pod 90 % před léčbou
4. kardiogenní šok - sTK pod 90 mmHg, pokles středního TK o 30 mmHg u hypertoniků, snížení diurézy pod 50 ml/kg/hod, TF nad 60/min, známky poškození cílových orgánů; snížení perfuze, hypoperfuze tkání způsobená sníženým minutovým výdejem a nízkým krevním tlakem
5. srdeční selhání s vysokým výdejem - vysoký srdeční výdej s tachykardií (arytmie, tyreotoxikóza, Pagetova nemoc, iatrogenně), teplá periferie, plicní městnání (př. u sepse)
6. pravostranné selhání s nízkým minutovým výdejem, zvýšenou náplní krčních žil, městnáním v játrech, hypotenzí
Killipova klasifikace: podle klinických projevů a RTG nálezu
I. stupeň - bez srdečního selhání, bez známek městnání
II. stupeň - srdeční selhání s cvalem, chrůpky, známky plicní hypertenze, vlhké chropy v dolní polovině plic
III. stupeň - těžké srdeční selhání s vlhkými chropy po celých plících
IV. stupeň - kardiogenní šok, hypotenze pod 90 mmHg, periferní vazokonstrikce, oligurie, cyanóza...
tlumení dechového centra (pokud není riziko hypoventilace) a nemocného - i.v. morfin nebo fentanyl; inhalace O2; pokud nestačí, potom UPV - většinou stačí CPAP
snížení žilního návratu pro korekci edému plic - posadit nemocného, svěsit DK, případně žilní škrtidlo + nitráty pro venodilataci (sublinguálně, výhodně i.v.); i nitroprussid sodný
diuretika - i.v. furosemid (40-125 mg), případně opakovat do zvýšení diurézy, nebo kontinuálně
zlepšení funkce LK - zvýšení kontraktility + snížení periferní rezistence
pozitivně inotropní látky - levosimendan (kalciový senzitizér) - i lusitropní účinek (zvýšení poddajnosti komor)
sympatomimetika - ideálně dobutamin, případně adrenalin, vazodilatační efekt navíc u dopaminu (i se zvýšením prokrvení ledvin), při potřebě periferní vazokonstrikce noradrenalin
arytmogenní efekt!
dávkování noradrenalinu: 0,3 μg/kg/min
u IM a LK selhání možná aortální balónková kontrapulsace, mechanické srdeční podpory
AKUTNÍ LEVOSTRANNÉ SELHÁNÍ
etiologie: IM a další AKS, hypertenzní krize, neléčená arteriální HT, vady levostranných chlopní, myokarditida, KMP - vyvoláno arytmií, infekcí, horečka, nadměrný přívod tekutin etc.