Kardiologie arteriáLNÍ hypertenze



Yüklə 0,88 Mb.
səhifə9/12
tarix21.04.2017
ölçüsü0,88 Mb.
#14656
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

prevence - dlouhodobě u recidivujících symptomatických atak

  • propafenon, sotalol, flecainid, amiodaron, dronedaron

  • u tachyarytmií s aktivací sympatiku BB

  • dlouhodobě verapamil, BB, digoxin, při srdečním selhání amiodaron

  • u paroxysmální i kontrola rytmu - sotalol, dronedaron, amiodaron

  • při kolísavé akci komor trvalá kardiostimulace

  • digoxin u málo aktivních pacientů; nekontroluje frekvenci při zátěži


29. PRINCIPY LÉČBY ARYTMIÍ


  • arytmie = porucha srdečního rytmu

    • bradyarytmie - pod 50-60 /min, tachyarytmie nad 100 /min

    • supraventrikulární a ventrikulární

    • mechanismus: reentry, triggered activity

  • KO:

    • bradyarytmie - při náhlém vzniku synkopa (Adam-Stokesův syndrom) nebo presynkopa (slabost, točení hlavy, pocit na omdlení)

      • příznaky nízkého minutového výdeje - únavnost, snížená tolerance zátěže, námahová dušnost

    • tachyarytmie - palpitace až oběhová zástava, nízký minutový výdej, zhoršení projevů srdečního selhání

  • diagnóza:

    • anamnéza - subjektivní příznaky, vznik a konec obtíží, srdeční a další onemocnění

    • fv

    • EKG - hlavní diagnostická metoda, standardní 12-ti svodový záznam

      • jícnové EKG - elektroda u levé síně

      • zátěžové EKG u podezření na arytmie vyvolané fyzickou aktivitou nebo ischemií

      • ambulantní monitorování EKG, event recorder (nemocný aktivuje při arytmii)

      • vyšetření pozdních potenciálů - průkaz zpomalení vedení

      • elektrofyziologické vyšetření - perkutánní zavedení elektrod do srdečních dutin, záznam EKG + srdeční signály + elektrická stimulace

        • I: podezření na dysfunkci SA uzlu, přechodná AV blokáda, recidivy komorových tachyarytmií u nemocného se stimulátorem, špatně tolerované tachykardie s úzkým komorovým komplexem, synkopa nejasné etiologie, stav pro resuscitaci po FIK nebo KT


TERAPIE ARYTMIÍ

  • na základě výskytu a závažnosti příznaků, typu arytmie a přítomnosti organického postižení srdce




  • farmakoterapie

  • bradyarytmie

    • omezené využití, definitivním řešením je stimulace

    • atropin - 0,5-1 mg i.v. nebo isoprenalin - dočasně, jako první pomoc

  • tachyarytmie

    • třídy antiarytmik podle dominantního účinku (podle Vaughna Williamse)

      • I - blokáda natriových kanálů

        • IA - chinidin, dronedaron - kardioverze FIS

        • IB - procainamid, dysopyramid, ajmalin, trimecain, phenytoin, mesiletin; I: terapie záchvatu KT, trimecain akutní profylaxe záchvatu KT

        • IC - flecainid, propafenon - kardioverze FIS, profylaxe FIS a AVRT

      • II - blokáda β-receptorů - metipranol, metoprolol, atenolol - I: profylaxe a kontrola komorové odpovědi u FIS, profylaxe SVT

      • III - blokáda kaliových kanálů - amiodaron, sotalol - kardioverze a profylaxe FIS, profylaxe AVRT; amiodaron i.v. terapie maligních komorových arytmií

      • IV - blokáda kalciových kanálů - verapamil, diltiazem - terapie a profylaxe SVT, kontrola komor u FIS

      • digoxin - kontrola komorové odpovědi u FIS

      • adenosin - terapie záchvatu STV, i.v. přeruší AVRT a AVNRT (okamžitě blokuje vedení AV uzlem)

    • dávkování podle tělesných parametrů pacienta, monitorování plazmatických koncentrací

  • farmakoterapie arytmií se obecně příliš neujala




  • nefarmakologická terapie

  • vagové manévry - ukončení supraventrikulárních tachyarytmií využívajících Av uzel

    • náhlé podráždění n. vagus - Valsalvův manévr, masáž sinus caroticus

    • KI: závažná diabetická retinopatie, šelest na karotidách

  • elektrická defibrilace nebo kardioverze

    • externí defibrilátor - i verze pro laickou veřejnost

    • ICD - implantabilní kardioverter-defibrilátor - osoby s rizikem náhlé srdeční smrti, po resuscitaci nebo s KT nezvládnutelnou antiarytmiky

      • verze: antitachykardická stimulace, defibrilační výboj

  • kardiostimulace

    • dočasná - perkutánní zavedení přes v. jugularis nebo v. subclavia - do hrotu pravé komory

      • při první pomoci i stimulace jícnová nebo transthorakální

    • trvalá - stimulátor v podkoží, k srdci elektroda endovazálně (vzácně lze i z epikardu)

      • KI pro MRI

      • režim podle NBG kódu

        • 1. stimulovaná dutina - V, A, D

        • 2. snímaná dutina - V, A, D, 0

        • 3. odpověď stimulátoru - I, T (spouštění), D

        • 4. programovatelnost - P, M, C (komunikace), 0, R - frekvenční adaptace

        • 5. antiarytmická funkce - P (pacing), S (výboj), D, 0

      • principy: AV blokáda - dvoudutinová stimulace; izolovaná SA porucha - jednodutinová, FIS - komorová, chronotropní inkompentence - frekvenčně reagující stimulátor

      • I: úplná AV blokáda, bifascikulární nebo trifascikulární blokáda, SSS se symptomatickou bradykardií, maligní vazovagální synkopa

  • katetrizační ablace - radiofrekvenční ablace

  • chirurgická ablace - nevyužívaná, stačí katetrizační ablace; kryoablace na maligní komorové tachyarytmie


POSTUP PŘI BRADYARYTMIÍCH

  • přednemocničně: všechno závisí na hemodynamické stabilitě pacienta

    • hemodynamicky stabilní - observace a transport

    • nestabilní (AV III.) - farmakoterapie (isoprenalin, atropin) + urgentní dočasná kardiostimulace a transport

      • pacient s dysfunkcí LK je náchylnější k hemodynamickým komplikacím

  • nemocniční postup:

    • odstranitelná příčina - medikace - vysadím léky, normalizuji hyperkalémii, reperfuze - odstraním a sleduji

    • neodstranitelná příčina nebo přetrvávající bradyarytmie - ke zvážení trvalá kardiostimulace

      • symptomatický pacient s jakoukoliv bradyarytmií

    • arytmie s rizikem zástavy (vyšší AV bloky) - vysoké riziko náhlé smrti, indikace k trvalé kardiostimulaci


30. OBĚHOVÁ ZÁSTAVA A KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE


  • KPR = soubor úkonů vedoucí k obnově nebo podpoře základních životních funkcí (dýchání + oběh), postižených těžkou poruchou nebo zástavou

  • primární zástava oběhu

    • během vteřin bezvědomí a zástava dechu

    • příčiny: AIM, primární arytmie, zhoršení probíhajícího srdečního onemocnění, plicní embolie, CMP, kraniocerebrální poranění, hypoxie, úraz elektrickým proudem, velké krevní ztráty, anafylaxe, extrémní hypo- a hyperkalémie

    • typický postup: hemodynamicky významná komorová tachykardie - degenerace do FK, asystolie

  • primární zástava dechu

    • během 2 minut zástava oběhu, po 5 minutách ireverzibilní hypoxické poškození mozku (později u mladších osob; vliv teploty)

    • příčiny: aspirace cizího tělesa, bronchospasmus, laryngospasmus, otravy látkami tlumícími dýchací centrum, nervosvalové poruchy



  • dělení KPR:

    • základní KPR (basic life support) - základní postupy bez doplňkového vybavení + automatické externí defibrilátory; osoby bez zdravotnické kvalifikace

    • rozšířená KPR (advanced life support) - provádí kvalifikovaný zdravotník s pomůckami a léky


ZÁKLADNÍ KPR

  • přivolat pomoc

  • průchodnost dýchacích cest - záklon hlavy + tlak na čelo, ověření dechu (hřbet ruky, sluch, pohyby hrudníku); laik neověřuje puls, při zástavě dechu předpokládá zástavu oběhu

  • odborná pomoc - při zjištěné zástavě dechu nebo lapavých deších

  • zahájení KPR

    • 30 kompresí hrudníku - v pauze dva vdechy do úst - opakovat, stlačení hrudníku ve frekvenci cca 100/min

    • střídání zachránců po cca 1-2 minutách

    • alternativa masáž bez dýchání

    • napojení AED, je-li k dispozici - při indikaci defibrilace, následně 2 min KPR - poté zhodnocení srdeční akce a případně opět defibrilace

  • ukončení KPR

    • obnovení dýchání + hmatný periferní puls, uložení do stabilizované polohy

    • předání do péče kvalifikovanému týmu

    • úplné vyčerpání zachránců

  • indikace ke KPR:

    • náhle vzniklé bezvědomí, když postižený normálně nedýchá - oslovení, bolestivý podnět

    • speciální verze při aspiraci cizího tělesa - viditelné, snadno přístupné těleso vyjmu; jinak nejdřív údery do zad a Heimlichův manévr

  • KI: terminální stadia neléčitelných onemocnění, prokazatelně dlouhá zástava (laik by měl do 15 minut zahájit), jasná smrt


ROZŠÍŘENÁ KPR - líp o otázku dál (ARO)

  • stejný postup jako laická, pouze s využitím pomůcek a léků

  • vyšetření pulsu na velkých tepnách, hlavně karotidy (max 10 s, jinak zahájit)

  • při asfyxii - zahájit 5 vdechy

  • zajištění dýchacích cest - laryngeální maska, endotracheální intubace

    • ventilace - Ambu-vak - samorozpínatelný vak, s obličejovou maskou

  • KPR o frekvenci 100/min bez přerušení, dýchání 10 vdechů/min

    • mechanické náhrady - LUCAS - automatická komprese hrudníku

  • defibrilace - alternativou prekordiální úder - lze jím zahájit resuscitaci

  • kontinuální monitoring EKG - aktivita, defibrilovatelný rymtus

  • farmakoterapie: vše i.v., alternativně endotracheálně, intraoseálně

    • při podání do periferní žíly vždy propláchnout aspoň 50 ml krystaloidu

    • adrenalin 1 mg i.v. bolus - při asystolii, bezpulsové srdeční aktivitě, přetrvávající KT/FK bez pulsové aktivity po druhém výboji

    • amiodaron 300 mg (2 ampule) i.v. při KT/FK po třetí defibrilaci nebo při recidivách KT, alternativně trimecain

    • při podezření na plicní embolii trombolytická terapie

    • bradykardie - atropin 0,5-1 mg i.v.; dlouhodobá bradykardie nebo asystolie - transesofageální nebo transtorakální stimulace

    • další: magnesium, CaCl

  • hypotermie - indikována při mimonemocniční resuscitaci s přetrvávajícím bezvědomím

    • teplota 32-34°C - zlepšení přežití, zmírnění neurologických následků

    • ideálně už při transportu

    • infuze, výplachy žaludku a močového měchýře, chladící polštářky a podložky

  • ukončení - po 30 minutách není odezva na KPR



31. ZÁKLADNÍ A ROZŠÍŘENÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE


  • dle prezentace ARO FTN

  • řetěz přežití:

    • včasné rozpoznání zástavy oběhu - bezvědomí, bezdeší, gasping, (nehmatný puls)

    • včasné rozpoznání známek blížící se katastrofy

    • včasné přivolání pomoci

    • včasné zahájení KPR - kvalitní nepřerušované komprese hrudníku

    • analýza rytmu - včasná defibrilace (profesionálně nebo AED)

    • poresuscitační péče - monitoring, terapeutická hypotermie

  • zjištění náhlé zástavy oběhu:

    • bezvědomí - oslovení, zatřesení s postiženým

    • bezdeší nebo gasping - uvolnění dýchacích cest; přiložit ucho k ústům, sleduji hrudník

    • nehmatný puls na velkých tepnách - když necítím, nehledám dlouho (do 10 s)

  • zahájení KPR - nepřímá srdeční masáž (u dětí vdechy!) = základní KPR

    • na tvrdé podložce, dolní třetina hrudní kosti/uprostřed, obě ruce, propnuté paže

    • 5 cm hluboko, frekvence 100/min

    • nikdy nepřerušovat na více než 5s

    • střídání po dvou minutách - při kontrole rytmu

  • ventilace

    • bez pomůcek; obličejová maska, vzduchovod, samorozpínací vak (ambuvak)

    • dva vdechy po každých 30 kompresích

    • vdech cca 1s, výdech cca 1s, 500-600 ml vdech (větší objemy zvyšují riziko regurgitace)

    • O2 15 l/min (maximální možný)

  • při BLS je možno použít pouze komprese bez ventilace (když jsou volné dýchací cesty, neasfyktická zástava oběhu, jen do vyčerpání zásob kyslíku); v podmínkách ALS vždy komprese s ventilací

  • KPR je prostředek pouze k získání času a udržení života - nutno léčit příčinu NZO

  • analýza rytmu:

    • napojení EKG monitoru - ideálně multifunkční elektrody

    • maximálně 5 s v pauze mezi cykly (po 2 min)

    • defibrilovatelný - podání defibrilačního výboje - 200 J bifázický, 360 J monofázický + ihned pokračovat v KPR dvě minuty - analýza rytmu - případně další výboj

      • komorová fibrilace, torsada, setrvalá komorová tachykardie hemodynamicky významná

      • po třetím výboji:

        • amiodaron - 300 mg i.v. bolus (2 ampule)

        • adrenalin 1 mg (1 ampule), dále 1 ampule po 2 cyklech

        • vždy spláchnout 20 ml FR

    • nedefibrilovatelný - ihned pokračovat v KPR, každé 2 minuty kontrola rytmu

      • po zajištění cévního vstupu:

        • adrenalin 1 mg (1 ampule) i.v., dále každé dva cykly

        • spláchnout 20 ml FR

  • při KPR:

    • zajistit žilní vstup - max. 2x pokus o PŽK, 1 pokus o v. jugularis externa; když nelze, intraoseální vstup

    • definitivní zajištění dýchacích cest a UPV

      • iniciální obličejová maska + vzduchovod + ambuvak

      • supraglotické pomůcky - laryngeální maska, laryngeální tubus

      • intubace - pouze lékař, který rutinně intubuje

    • monitorace EtCO2

    • léčba reverzibilních příčin NZO

  • ventilace během KPR:

    • kyslík - využít rezervoár vaku, příkon 15 l/min, na ventilátoru FiO2 100%

    • dechový objem 7 ml/kg - tj. 500-600 ml

    • frekvence po zajištění dýchacích cest 10 /min

    • minutová ventilace max. 6 l/min

    • využít EtCO2




  • reverzibilní příčiny NZO:

    • 4T - trombóza (embolie, AKS), toxiny, tamponáda srdeční, tenzní pneumothorax

    • 4H - hypotermie, hypoxie, hypovolémie, hypokalémie a další metabolické dysbalance

  • monitorace:

    • absolutní priorita - EKG kombielektrodami

    • EtCO2 ihned po zajištění dýchacích cest - pozice endotracheální rourky, supraglotické pomůcky; kvalita masáže (když něco naměřím, mám funkční oběh), ROSC, PEA

    • glykémie

    • SpO2 - pouze pokud je periferní perfuze

    • ihned po ROSC TK, déle dle stavu pacienta

  • obnova oběhu - ROSC

    • stabilizace oběhu - MAP 65-100 mmHg, HR nad 60 /min; léčba závažných arytmií, volumoterapie, farmakoterapie

    • podpora oběhu

      • katecholaminy - α a β mimetický účinek

      • ostatní inotropika - kalcium senzitizéry, inhibitory PDE, glukagon

      • jiné vazopresory

    • UPV - normoventilace, EtCO2 40 mmHg, FiO2 0,4 - 0,6 (saturace 94-96%)

    • u všech pacientů po NZO 12 svodové EKG

    • sedace + prevence křečí - nikdy ne relaxace bez analgosedace; ideálně BZD + opioid ve vysokých dávkách

    • zavedení hypotermie - cca na 24 hod, kolem 33°C; případně aspoň prevence hypertermie

  • další směřování pacienta: AKS - katetrizace, plicní embolie - trombolýza, intoxikace - metabolická jednotka, trauma - traumacentrum, ostatní - nejbližší ARO

    • velmi nestabilní pacient není vhodný k leteckému transportu

  • hypotermie - při mimonemocniční zástavě

    • spousta lidí tvrdí různé věci, já fandím studiím, kde jim to vyšlo :-)

    • mírná terapeutická hypotermie - 32-34°C, chlazení podložkami, ledem, infuzemi FR o teplotě 4°C, výplachy močového měchýře

    • má vliv na neurologický outcome pacienta


Farmakoterapie

  • O2 - co nejdřív v co nejvyšší koncentraci, po ROSC snížit na FiO2 0,4 - 0,6

  • adrenalin - sympatomimetikum

    • α - periferní vazokonstrikce - vzestup TK - v koncentracích podávaných při resuscitaci dominantní účinek

    • β - pozitivní inotropní a chronotropní účinek, zvýšení průtoku koronárním řečištěm, bronchodilatace, zvýšení spotřeby O2 myokardem, proarytmogenní účinek při acidóze

    • přímý inhibitor degranulace leukocytů - kauzální léčba anafylaxe

    • zodpovědný za myokardiální dysfunkci při ROSC

    • dávka: dospělý 1 mg bolus i.v.; děti 0,01 mg/kg (1 ampule do 20 ml FR - 1 ml/ 5 kg) - opakovat každé dva cykly

      • anafylaxe: dospělý 0,5 mg i.m. nebo bolusy 0,05 mg i.v. do efektu

  • amiodaron (Cordarone, Sedacoron)

    • membrány stabilizující antiarytmikum

    • prodlužuje trvání AP a refrakterní fázi, zpomalení AV převodu, blok aberantní cesty převodu

    • mírně negativně inotropní, mírně vazodilatační

    • I: refrakterní komorová fibrilace, komorová tachykardie s NZO, paroxysmální SVT nereagující na adenosin a vagové manévry, FIS, preexcitační syndromy s rychlou komorovou frekvencí, neúspěšná kardioverze u tachyarytmií

    • dávkování:

      • 300 mg i.v. bolus - po 3. neúspěšné defibrilaci; opakování - 150 mg i.v. při recidivě

      • děti 5 mg/kg - opakování 5 mg/kg po 5. defibrilaci

    • nesmí se podávat u torsade de pointes!!!

  • MgSO4 - usnadňuje neuronální přenos, snížení uvolňování ACH na motorické ploténce, zlepšení kontraktility omráčeného myokardu, může zmenšit velikost infarktu

    • I: komorová tachykardie typu torsade de pointes, toxické účinky digoxinu při nízké hladině Mg2+, SVT

    • dávka: 2 g po 10-15 minutách i.v.

  • pouze na specifické případy:

    • kalcium - gluconicum (2,3 mmol v ampuli), chloratum (6,8 mmol v ampuli)

      • nepodávat stejným vstupem s bikarbonátem!

      • může poškodit ischemický myokard, zhoršuje zotavení CNS

      • I: PEA způsobená intoxikací BKK, hypokalcémií, hyperkalémií

      • dávkování: 10 ml calcium chloratum 10% i.v. po 2-5 min

    • glukóza - 40% roztok i.v. při hypoglykémii

    • bikarbonát (8,4%)

      • I: nedefibrilovatelný rytmus způsobený hyperkalémií, intoxikací TCA

      • negativně inotropní, zhoršuje intracelulární acidózu, posun disociační křivky Hb doleva - zhoršení uvolňování O2 ve tkáních

      • dávka: 50 ml i.v. (odpovídá 50 mmol) - opakovat až po vyšetření ABR

    • tekutiny

      • koloidy - není důkaz pro použití, mohou vyvolat anafylaktickou reakci

      • krystaloidy - roztok volby

      • nikdy nepodávat jako objemovou náhradu glukózu

      • dávkování: 20 ml/kg během 10 min, dále dle stavu - udržovací dávka 2 ml/kg/hod

    • trombolýza - suspektní embolie s NZO

      • při podání během probíhající KPR pokračovat 60-90 min


32. ŠOK


  • definice: oběhový šok = akutní hemodynamická porucha s generalizovaným poklesem perfuze tkání pod úroveň nezbytnou pro zachování jejich funkce a integrity (nedostatečný přívod substrátů a odvod metabolitů)

  • výsledek: generalizovaná buněčná hypoxie, dysfunkce orgánů, selhávání, smrt

  • klasifikace:

    • kardiogenní šok - důsledek selhání srdce jako pumpy; podle příčin:

      • primární porucha kontraktility - AIM, myokarditida, pohmoždění srdce, akutní stresová KMP (Tako-tsubo), kardiodepresivní látky, chronické srdeční selhání, volumové přetížení při akutní chlopenní insuficienci nebo zkratové vadě

      • mechanická abnormalita srdce - část tepového objemu se nedostává do oběhu; akutní chlopenní regurgitace (mitrální po ruptuře papilárního svalu) nebo akutní zkratové vady

      • arytmie s příliš pomalou/rychlou akcí komor

      • sekundárně při jiných typech šoku - porucha perfuze myokardu

    • obstruktivní šok - významná překážka cirkulaci - masivní plicní embolizace, tamponáda srdeční, tenzní pneumotorax, obstrukce mitrální nebo trikuspidální chlopně trombem, disekující aneurysma aorty

    • hypovolemický šok - hemoragický šok, snížený příjem nebo zvýšené ztráty tekutin (průjmy, zvracení, pocení), přesun objemu do intersticia (ileus, pankreatitidy), traumatický a popáleninový šok, Addisonská krize

    • distribuční šok - vazodilatace při sepsi (septický šok), anafylaktický šok, neurogenní šok (ztráta periferního cévního tonu při úrazech míchy)

  • patofyziologie:

    • hypotenze - systémová tkáňová hypoperfuze - hypoxie tkání; reakce organismu - snaha zachovat perfuzi důležitých orgánů

    • kardiogenní šok - pokles srdečního výdeje pod 1,8-2,2 l/min/m2

    • obstrukční šok - při tenzním pneumotoraxu a embolizaci plicnice porucha funkce pravé komory, při aneurysmatu aorty levé komory, při tamponádě porucha plnění PK

    • hypovolemický šok - až při ztrátě nad 20 % cirkulujícího objemu; u popálenin a traumat kombinace s distribučním šokem

    • distribuční šok - generalizovaná vazodilatace, někdy s únikem tekutiny






MAP

PAW

CO

SVR

SvO2

laktát

hypodynamický



















kardiogenní

snížený

zvýšený

snížený

zvýšená

snížená

zvýšený

hypovolemický

snížený

snížený

snížený

zvýšená

snížená

zvýšený

obstruktivní

snížený

normální/zvýšený

snížený

zvýšená

snížená

zvýšený

hyperdynamický



















distribuční

snížený

normální/snížený

normální/zvýšený

snížená

normální/zvýšená

zvýšený

Yüklə 0,88 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin