KO: dlouhodobě asymptomatická - krátké symptomatické období
často náhodný záchyt při echu nebo nález šelestu
při zátěži se snižuje regurgitační frakce
symptomy až při velkém nárůstu ESV a poklesu EF - dušnost, nevýkonnost, únava (pokles TO), koronární hypoperfuze a stenokardie (Venturiho efekt, změny tlaku v diastole)
akutní - klidová dušnost, celkově špatný stav - nepřipravená LK, rychlý vzestup tlaku v LS, plicní edém, pokles TO - tachykardie, snížení tlaku
etiologie:
dilatace kořene aorty (s postižením anulu a chlopně)- nejčastější; Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, Bechtěrevova choroba, postinfekční stavy, syfilis
u běžné populace kombinace aterosklerózy a hypertenze - dilatace všech úseků aorty
poškození anulu s normální chlopní - hypertenze, prolaps cípů do defektu interventrikulárního septa
patofyziologie:
nízká periferní rezistence, velký tepový objem - velká systolicko-diastolická amplituda
objemové i tlakové přetížení LK
vyšetření:
fyzikální vyšetření
diastolický decrescendo šelest nad aortální chlopní, maximum v 3.-4. mezižebří vlevo (Erbův bod), šelest i v poslechovém místě mitrální chlopně (Austin-Flintův šelest)
silnější v sedě a po výdechu
délka koreluje s významností vady
případně i se systolickým šelestem - velký tepový objem
velký rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem
příznaky:
Mussetův příznak - pacient s výraznou stenózou může potřásat hlavou s každou systolou
Quinckeho kapilární pulsace - tlak špičkou tužky na nehet - pulsace
Corriganův puls - velký a mrštný
Traubeův příznak - dvě ozvy slyšitelné nad femorálními arteriemi
Duroziezův - nález identických šelestů při potlačení fonendoskopu
Mullerův - pulsace uvuly
Hillův - tlak na DK přesahuje tlak na HK o více než 30 mmHg
echo - měření kořene aorty a aortálního anulu, zobrazení cípů chlopně
doppler - šířka a délka regurgitačního jetu, retrográdní tok krve v aortě
hodnocení LK - diastolický a systolický rozměr, EF (před selháním supranormální)
zhoršení vady při dekompenzované hypertenzi
katetrizace - není nutná k dg, pouze pro posouzení současné aterosklerózy, případně kvantifikace vady
terapie:
kardiochirurgická - náhrada chlopně, náhrada chlopně a rozšířeného kořene aorty (Bentallova operace), u některých nálezů záchovné operace
I: asymptomatičtí se sníženou EF, každý symptomatický, NYHA III-IV vždy
farmakologická - snížení hypertenze (prevence další dilatace kořene); snížení diastolického tlaku a tím pádem i množství regurgitované krve (ACE-I, blokátory kalciových kanálů, diuretika)
komplikace: infekční endokarditida
16. ANEURYSMA A DISEKCE AORTY ANEURYSMA AORTY
nejčastěji na abdominální aortě pod odstupem renálních tepen
definice: aneurysma = lokalizované rozšíření tepny přesahující o více než 50% předpokládaný rozměr tepny v dané úrovni
pod 50% ektázie
rozšíření celé tepny - arteriomegálie
typy:
pravé aneurysma - ohraničeno všemi vrstvami arteriální stěny; vřetenovité (fusiforme) nebo vakovité (sacculare)
nepravé aneurysma, pseudoaneurysma - perivaskulární hematom komunikující s tepnou, ohraničen okolní tkání
vliv na průsvit: věk, pohlaví, celkový vzrůst, další
limity pro aneurysma aorty: hrudní aorta 4 cm a více, břišní aorta 3 cm a více
norma: 28 mm ascendentní aorta, 2 cm pod odstupem a. renales
epidemiologie: častěji u mužů (2-6x více než ženy), kuřáků, věk nad 50 let (prevalence 3-5:1000)
RF: pohlaví (muži častěji), věk, kouření, pozitivní RA, hypertenze, hypercholesterolémie, ICHDK a ICHS
hemoperikard, okluze odstupu ACD - AIM spodní stěny
chrapot při útlaku n. laryngeus recurrens, dysfagie, útlak HDŽ
syndrom aortálního oblouku - porucha perfuze CNS (závratě, synkopy, poruchy vidění, paréza, CMP), ischemie HK
viscerální ischemie, oligurie až anurie
ischemie DK
srdeční tamponáda a náhlá smrt
disekce až do pleurálního prostoru - hemothorax s vykrvácením
deficit periferních pulsací, asymetrie, ischemie v povodí větví aorty
proměnlivý deficit - vlající intimální flap
diagnostika:
anamnéza + fv: náhle vzniklá krutá bolest, deficit pulsací na periferních tepnách, výrazný stranový rozdíl tlaků HK
RTG - rozšíření mediastina nebo aortálního stínu
EKG - vyloučit IM, někdy možný IM dolní stěny
multidetektorová CTA - flap v lumen, dvě lumina - jedno se hůř plní kontrastem
jícnové echo - transtorakální není dostatečné (jenom výpotek + ao regurgitace - známka A disekce)
MRA - ne na akutní a hemodynamicky nestabilní pacienty; vhodná na chronické disekce
DSA - před katetrizační léčbou disekce
terapie:
stabilizace - potvrzení dg - JIP a příprava k operaci
stabilizace tlaku mezi 100-120 mmHg systolického - BB (metoprolol parenterálně - 5 mg i.v. bolus po 5 minutách 3x, potom 50 mg po 6 hodinách), případně nitroprussid sodný; TF na 60/min + trvalý monitoring
fv - systolický šelest nad trikuspidální chlopní - dolní sternum, zesiluje v inspiriu
echo- etiologie, odhad systolického tlaku v plicnici (doppler - velikost zpětného toku), morfologie
katetrizace - pravostranná ventrikulografie, měření gradientů
terapie:
chirurgie - I: těžce symptomatický pacient, přítomnost dalších indikací (postižení levostranných chlopní), méně významná vada při dilataci anulu nebo plicní hypertenzi
anuloplastika,plastika chlopně (De Vega), méně často náhrady (hlavně biologické)