Mikroelementlər.
Dializ pasientlərində mikroelementlərin qə-
bulu və metabolizmi az öyrənilmişdir.
Bəzən müəyyən mikroelementin qan zərdabında səviyyəsinin
aşağı olmasına baxmayaraq toxumalarda onun səviyyəsi normal və
ya yüksək olur. Ona görə mikroelementlərin dializ xəstələrinə təyin
olunmasına tövsiyə vermək çox çətindir.
Qan zərdabında fermentlər.
TXBÇ pasientlərində qan zər-
dabında əksər fermentlərin qatılığı normadan kənara çıxa bilər
(cədvəl 7.6).
196
Dializ
Cədvəl 7.6
Dializ pasientlərində qan zərdabında fermentlər
Ferment
Qan zərdabındakı səviyyəsi
KFK
Artım 10-15%
KFK-MM
Artım 40 % qədər
KFK-MB
Artım 3-30 % qədər
Kardial troponin T
Artım 71 % qədər
Kardial troponin I
Artım 9 % qədər
LDQ
Artım ~ 35 %
AST
Azalma 10-90 %
Qələvi fosfataza:
Ümumi
Bağırsaq izoenzimi
Sümük izoenzimi
Artım ~ 50 %
Artım ~ 50 %
Artım ~ 50 %
Qlutamin transpeptidaza
Artım 10-15 % qədər
Amilaza
Artım ~ 50 %
Lipaza
Artım ~ 50 %
Tripsin (tripsinogen)
Artım 100 % qədər
Elastaza
Artım 43 % qədər
Fosfolipaza A
2
Artım 100 % qədər
Qidalanma çatışmazlığı olan xəstələrdə qida əlavələri
Pəhriz məsləhətləri:
• Dializ mərkəzlərində dietoloqun olması məsləhətdir;
• Məqsəd yüksək zülal/yüksək enerji pəhrizi olmalıdır.
Daxilə qida əlavələri:
• Qida qəbulu zəif olduqda təyin edilir;
• Zülal və enerji istifadəsinə tolerant olduqda;
• Qida qəbulu mümkün olmadıqda, dad pozğunluğunda.
197
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
Enteral qidalanma:
• Qida və mayenin oral qəbulu mümkün olmadıqda;
• Dializ zamanı paradialitik qidalanma yaxud tərkibində
aminturşular olan dializat HD və PD istifadə olunur.
Parenteral qidalanma:
• MBT funksiyasının pozğunluğu olduqda tətbiq edilir.
Metabolik sindrom.
Dializ xəstələrində bəzən metabolik sin-
drom müşahidə edilir. Amerika Ürək Assosiasiyası/Milli Ürək,
Ağciyər və Qan İnstitutunun (American Heart Association/National
Heart, Lang, and Blood Institute) tövsiyəsinə görə (2005) aşağıda
qeyd olunan 5 kriteriyadan 3-ü müşahidə olunduğu pasientlərdə
metabolik sindromun olması təsdiq edilir:
• Qarın piylənməsi: belin dairəsinin uzunluğu kişilərdə >102
sm, qadınlarda >88 sm;
• Hipertriqliseridemiya: acqarına qanda triqliseridlərin səviy-
yəsi >150 mq/dl (1,7 mmol/l);
• Yüksək sıxlıqlı lipoproteidlərin səviyyəsinin enməsi <40
mq|dl (1,0 mmol/l) kişilərdə, 50 mq/dl (1,3 mmol/l) qadınlarda;
• Qan təzyiqi yüksəlir: >130/85 mm Hg yaxud antihipertenziv
dərman qəbulu;
• Acqarına venoz qanda qlükozanın səviyyəsinin yüksəlməsi
>100 mg/dl (5,6 mmol/l), yaxud antidiabetik preparatlarla müalicə
(NDT, 2007, v.22, pp.118-127).
Metabolik sindrom müşahidə edilən dializ xəstələrinin əlavə
xüsusi müşahidə və müalicə tədbirlərinin görülməsinə ehtiyacları
olur.
7.3. Şəkərli diabet
Dializə daxil olan yeni xəstələrin təxminən 35%-ində XBÇ-nin
səbəbi şəkərli diabet (ŞD) olur . Bu xəstələrin dializ müalicəsində
xəstələnmə və ölüm faizi başqa dializ pasientlərinə nisbətən
yüksəkdir. Başqa xəstəliklər nəticəsində baş verən XBÇ xəstələrində
198
Dializ
dializ müalicəsi kreatinin klirensi 9–14 ml/dəq-dən aşağı düşdükdə
başlayırsa, şəkərli diabetdə bu göstərici 15 ml/dəq və ondan yüksək
olanda başlayır. Bunun bir neçə səbəbi vardır:
– böyrək funksiyasının zəifl əməsi sürəti yüksək olur;
– hipertenziya və retinopatiya kreatinin klirensi 15 ml/dəq-dən
aşağı düşdükdə pis nəzarət olunur;
– uremik əlamətlər diabetiklərdə daha tez aşkar olunur.
Hər hansı bir dializ metodunun seçilməsi problem olaraq qalır.
Periton dializi şəkərin nəzarətə alınmasını çətinləşdirir, çünki
dializ məhlulu ilə bədənə böyük miqdar şəkər daxil olur. Qarın
boşluğundan qana daxil olan şəkər iştahı küsdürür. Xəstələrin
əksəriyyəti gündəlik lazım olan yeməkləri çətinliklə qəbul edirlər.
Bundan başqa, PD-də hipoqlikemiya epizodları HD-yə nisbətən
az müşahidə olunur. İnfeksion ağırlaşmalarda (peritonit, giriş
dəliyin və kateterin tunelinin infeksiyası) müşahidə olunur. Diabet
zamanı müşahidə edilən qan damarlarının zədələnmələri HD damar
yolunun yaradılmasını çətinləşdirir. Diabet zamanı AV fi stula və
protezlərin fəaliyyət dövrü də qısalır. Vegetativ sinir sisteminin və
ürəyin diastolik disfunksiyası diabetli xəstələrdə dializ gedişində
hipotenziya epizodlarını müntəzəmləşdirir (cədvəl 7.7).
Pəhriz.
Dializin növündən asılı olmayaraq diabet xəstələrində
qidalanma çatışmazlığı müşahidə edilir. Bunun səbəbləri qida
məhsullarının az qəbul edilməsi, diabetik qastroparez və enteropatiya,
katabolik stres, müntəzəm interkurrent xəstəliklərdir. Odur ki, diabet
ilə olan xəstələrin qida əlavələri və parenteral qidalanmaya ehtiyacı
olur. Dializ xəstələri üçün olan pəhriz diabetli xəstələrə də aiddir.
Anuriya ilə olan xəstələr Na, K və suyu da məhdudlaşdırmalıdırlar.
Lipidlərin səviyyəsini pəhrizin köməyi ilə normallaşdırmaq mümkün
olmadıqda lipolitik preparatlar qəbul olunur. Qida çatışmazlığı
olduqda aminturşu məhlulları istifadə olunur.
199
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
Cədvəl 7.7
Diabet zamanı dializin növləri
Növləri
Üstünlüyü
Çatışmazlığı
Hemodializ
Yüksək effektivdir
Ürək patologiyası olanlar
üçün yüksək risk
Həkimlər tərəfi ndən
mərkəzdə müşahidə
Damar yoluna lüzum;
qolda işemiya riski
Dializatda zülal itirilmir
Dializ zamanı hipotoniya
riski
Ətraf amputasiyaları az olur Dializönü
hiperkaliyemiya
Hipokaliyemiyaya
meyllik
Daimi
ambulator
PD
Ürək-damar stabilliyi
Damar yolu lazım olmur
Peritonitlər, infeksiyalar
tezliyi diabetsiz xəstələr
kimi
Qanda K yaxşı nəzarət
olunur
Qanda şəkər yaxşı
nəzarət edilir, xüsusən
də peritondaxili insulin
vurulanda, hipokaliyemiya
yüngül olur
Dializatla zülal itir
Qarındaxili təzyiq artır
(yırtıqlar, mayenin
yığılması)
Müalicə çox sadədir
Diabetik qastroparez və enteropatiya.
Diabetik qastroparez
nəticəsində qida qəbulunun azalması, qida maddələrinin ab-
sorbsiyasının pozulması nəticəsində hiperqlikemiya ilə əvəz olunan
hipoqlikemiya müşahidə edilir. Tez-tez, kiçik porsiyalarla qida
qəbulu vəziyyəti nizamlaya bilər. Dərman müalicəsinin köməyi
olmur, o cümlədən cisaprid istifadə etmək məsləhət deyil. Kiçik
doza metoklopramid (5 mq gündə 2 dəfə) istifadə olunur, yüksək
dozada istifadə edildikdə ekstrapiramid dəyişikliklər baş verə bilər.
Başqa ”prokinetik” dərmanlar, məsələn, domperidon və ya motilin
200
Dializ
antaqonistlərinin istifadə olunması məsləhətdir. Diareya ilə müşayiət
olunan diabetik enteropatiya qidanın pis mənimsənilməsinə,
arıqlamaya və hipoqlikemiyaya səbəb olur. Aydın təzahür edən
enteropatiyada geniş təsirə malik antimikrob preparatlardan istifadə
oluna bilər (məs. doksisiklin 50–100 mq/gün). Yoğun bağırsağın
motorikasını azaltmaq üçün loperamid hidroxlorid 10 mq/gün
istifadə olunur.
Qanda şəkərin nəzarət olunması.
XBÇ zamanı diabetsiz
xəstələrdə də beta-hüceyrələrdə insulinin sekresiyası azalır və
periferik toxumaların insulinə həssaslığı aşağı düşür. Digər tərəfdən
böyrəklərdə və digər səbəblərdən insulinin katabolizmi azalır və
onun yarımparçalanma dövrü uzanır. Bütün bu dəyişiklikləri dializ
müalicəsi ancaq hissəvi bərpa edir.
Diabetli dializ xəstələrinə insulinin təsiri intensiv və davamiyyətli
olur, ona görə kiçik dozada insulin işlədilir. Adi insulinin kiçik dozada
15 mE bolyus istifadəsi hətta ketoz olduqda belə, ağır hipoqlikemiya
müşahidə oluna bilər. Hipoqlikemiya uzadılmış təsirli insulin–sink–
suspenziya (Lente və izofan–insulin) insulinləri yeritdikdə də ola
bilər.
Hiperqlikemiyanın böyrək çatışmazlığında kliniki mənzərəsi də
dəyişilir. Qlükozuriya kimi ”təhlükəsizlik qapağı” olmadığı üçün
xəstələrdə çox yüksək hiperqlikemiya müşahidə edilir, amma bu
əlamətsiz keçir. Xəstələrdə susuzluq, bədən kütləsinin tez artması
və ağciyər ödemi müşahidə edilir. Bununla belə, insulindən asılı
xəstələrdə ağır hiperkaliyemiya və koma, diabetik ketoasidoz
müşahidə edilir. Ketoasidozla olan hiperqlikemiya zamanı böyrək
çatışmazlığı olmayan xəstələrin müalicəsi üçün bədənə artıq miq-
dar maye yeritmək lazım gəlir, amma dializ xəstələrində bu, əks
göstərişdir.
Hiperqlikemiyanın müalicəsi üçün ancaq insulindən istifadə
olunur. Bu zaman insulinin daimi kiçik dozada infuziyası (2 v/saat)
başlanılır, hər 2–3 saatdan bir qanda qlükoza və kalium təyin edilir.
201
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
Hipoqlikemiya insulin parçalanmasının zəifl əməsi, qida mad-
dələrinin istifadəsi və sorulmasının azalması ilə əlaqədar baş verir.
Hipoqlikemiya riski qidalanma çatışmazlığı, qlikogen ehtiyatlarının
tükənməsi və beta-blokator qəbul edən xəstələrdə qlikoneogenezin
pozulmasından baş verir. Diabet xəstələrində istifadə olunan dializ
məhlulunda 200 mq/dl qlükoza olmalıdır.
Dializ alan diabet xəstələrində acqarına şəkərin səviyyəsi 140
mq/dl, qida qəbulundan sonra 200 mq/dl və qlikohemoqlobininin
səviyyəsi normanın 100–120%-dən yüksək olmamalıdır. Qlükometrlə
qlükozanın ekspress yolla yoxlanılması ən azı gündə bir dəfə, əsasən
isə 2–3 dəfə aparılmalıdır.
Qlikohemoqlobinin səviyyəsini təyin etdikdə nəzərə alınmalıdır
ki, böyrək çatışmazlığı zamanı karbomilləşmiş Hb əmələ gəlməsi
artdığı üçün iondəyişən xromatoqrafi ya üsulu ilə bu maddələri
ayırmaq mümkün olmur. Odur ki, XBÇ zamanı affi n xromatoqrafi ya,
kolorometrik və immunoferment üsullarından istifadə olunmalıdır.
Hemodializdə olan xəstələrin insulin tələbatı yüksək olmur, lazımi
doza uzunmüddətli insulini 2 dəfə yeritməklə və lazım olduqda qida
qəbulundan sonra qısamüddətli sadə insulindən də istifadə olunur.
Doza hər bir xəstəyə individual seçilir.
Periton dializində insulinin bir hissəsi konteynerin materialı və
magistrallarda absorbsiya olunduğundan periton dializi məhluluna
sadə insulinin əlavə edilməsi ilə qlikemiyaya nəzarət edilir. Gün
ərzində periton məhluluna qarışdırılan insulinin miqdarı gündəlik
dərialtına yeridilən dozadan 2–3 dəfə artıq olur. Bəzi klinisistlərin
fi krinə görə periton dializi məhluluna insulinin qarışdırılması
peritonitlərin baş vermə tezliyini artırır və periton dializinin
effektivliyini aşağı salır.
HX peroral şəkərsalıcı preparatlar bəzən istifadə edilir. Adətən,
qaraciyərdə metabolizə uğrayan qısamüddətli agentlər istifadə olu nur.
Asetoheksamid, xlorpropamid və tolazamid istifadə olunmur, çünki
əsasən sidiklə ekskresiya olunurlar. Qliburidin xaric olunmasının
50%-i qaraciyərdə baş verir, odur ki, hipoqlikemiya verir. Roziqli-
202
Dializ
tazon, pioqlitazon, repaqlinid, qlipizid, tolbutamid və qliclazid
preparatlarının metabolizmi qaraciyərdə baş verdiyi üçün onlar
dializ xəstələrinin müalicəsində istifadə oluna bilərlər.
Sulfonureaz preparatların hipoqlikemik təsirini fenotoin, nikotin
turşusu, sidikqovucular işlətdikdə zəifl ədir, sulfanilamid, salisilatlar,
varfarin, etanol isə gücləndirir.
Biquanidlərdən metformin laktoasidoza səbəb olduğu üçün
istifadə olunmur. Akarboz bağırsaq selik qişasında alfa-qlikozidazanı
inhibisiya etdiyi üçün qida qəbulundan sonra hiperqlikemiyanın
səviyyəsini azaldır və başqa preparatlarla kombinasiyada istifadə
olunur.
Hiperkaliyemiya – diabet zamanı müntəzəm təsadüf olunur.
İnsulin defi siti və ona qarşı rezistentlik aldosteron defi siti, mayenin
hüceyrədaxili sektordan hüceyrə xaricinə keçməsi baş verir.
Arterial hipertenziyanın nəzarət edilməsi ürək-damar xəstəliklə-
rinin və görmə qabiliyyətinin qorunmasının profi laktikasıdır. AÇFİ,
ARB ən müntəzəm istifadə olunur. Alternativ olaraq vazodilatatorlar
və kalsium kanal blokatorları işlədilir (məs. klonidin və labetolol).
Beta-blokatorlar istifadə olunmur, onlar hipoqlikemiyanı aşkar
etməyi çətinləşdirir, çünki adrenergik mexanizmlə əzələ tərəfi ndən
kaliumun tutulmasını inhibisiya edir. Periferik damarlar zədələndiyi
üçün dializ xəstələrində müntəzəm amputasiya aparılır. Beyin
damarlarının zədələnməsi (insult) diabeti olmayan dializ xəstələrinə
nisbətən daha çox təsadüf olunur.
Görmə orqanın zədələnməsi – konyunktivit, keratit müşahidə
olunduqda antibiotik, antifunqal və antiviral göz dərmanları ilə
müalicə olunur. Bəzən xüsusən kalsium-fosfor hasili 70-dən çox
olan (mq/dl ilə ifadə olunduqda) xəstələrdə lent keratopatiyası
(korneal-konyuktival kalsifi kasiya) müşahidə edilir və kalsium
fos fatın çökməsindən konyuktivanın qıcıqlanması (”qırmızı göz-
lər” sindromu) nəticəsində baş verir. Bu ağırlaşmanın ən yaxşı
müalicəsi böyrək transplantasiyasıdır. Bəzən keratoektomiya, yaxud
203
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
etilendiamintetrasirkə turşusu (ЕDТА) ilə lokal applikasiyası yolu
ilə kalsium depozitlərinin xelasiyası tətbiq edilir.
Qlaukoma və katarakta ümumi qaydalarla müalicə olunur, amma
timolol ürək-ağciyər xəstəliklərində əks göstəriş sayılır.
Asetazolamid – karbon anhidraza inhibitoru kiçik dozada (25
mq 2 dəfə/gün) istifadə olunmalıdır. Dializ zamanı ultrafi ltrasiyanın
gözdaxili təzyiqi aşağı salması haqda məlumat verilir.
Diabetik retinopatiyası və AH nəticəsində gözün tor qişasının
pataloji prosesləri diabeti olan dializ xəstələrində müntəzəm təsadüf
olunur. Torlu qişanın yan venalarının oklyuziyası qəfl ətən görmənin
pisləşməsinə səbəb olur. AH-yə nəzarət olunması mərkəzi arteriya
və venanın okklyuziyasının qarşısını almağa imkan verir.
Diabetik retinopatiya dializ xəstələrinin 1/3-də görmə qabiliyyətini
tam korluğa qədər endirir. Korluğun səbəbləri arasında retinopatiya,
makulanın ödemi, qlaukoma, katarakta və buynuz qişasının pataloji
dəyişiklikləridir.
Böyrək çatışmazlığının erkən mərhələlərində torlu qişanın kiçik
damarlarının dağılması və okklyuziyası ilə xarakterizə olunur,
patoloji proses sarı ləkədə olduqda görmə qabiliyyəti aşağı düşür.
AH, qlikemiyanın ciddi nəzarət olunması və pəhrizlə (0,6 q/kq zülal)
prosesin inkişafını ləngitmək olar. Proliferativ mərhələ retinopatiya
lokal hipoksiyaya görə ikincili hesab olunur və torlu qişada yeni
damarların intensiv proliferasiyası ilə xarakterizə olunur. Prolifera-
tiv retinopatiya Lazer müalicəsinə göstəriş ola bilər, tor qişasının
qopmasının qarşısı alınır. Şüşəyəbənzər cismə qansızma işığın
keçməsinə mane olur, həmçinin torlu qişanın qopmasına və görmənin
itməsinə səbəb olur. Vitrektomiya, yaxud başqa mikrocərrahi
əməliyyatlar xəstələrin yarısında görməni bərpa etmək imkanı verir.
Diabet olan dializ xəstələrində müntəzəm olaraq seksual
disfunksiya müşahidə edilir. Əsas səbəb kimi vegetativ sinirlərin
neyropatiyası, periferik damarların aterosklerotik zədələnməsini
göstərmək lazımdır.
204
Dializ
Diabeti olan xəstələrə böyrək transplantasiyası əks göstəriş
deyildir, əksinə, daha çox göstərişdir. Ağır ürək xəstəlikləri böyrək
transplantasiyası nəticələrini pisləşdirir.
Sümük toxumasının zədələnməsi adinamiya və kalsium-fos for
mübadiləsinin pozulmasından baş verir və somatostatinin inhi-
bitorlarının yüksək qatılığı nəticəsində sümük toxumasının aşağı
səviyyəli formalaşması ilə xarakterizə olunur. Bunun bir səbəbini də
alüminium intoksikasiyası ilə əlaqələndirirlər.
Anemiyanın müalicə taktikası diabeti olmayan xəstələrdəki kimi
aparılır.
Diabeti olan dializ xəstələrinin müalicəsi mürəkkəb olub çoxlu
mütəxəssislərin – damar cərrahı, ortoped, oftalmoloq, nevropatoloq,
dietoloqun iştirakı ilə aparılır. Diabet olan xəstələrin xüsusi çəkisi
yüksək olduğu üçün koordinator nefroloqun rəhbərliyi ilə xüsusi
komandanın yaradılması məqsədəuyğun hesab oluna bilər.
7.4. Arterial hipertenziya
AH dializ xəstələrinin ölümünün əsas səbəbidir. Orta arterial
təzyiq (OAT) ilə ölüm arasında tapılmış əlaqəyə görə o, ölümqabağı
ürək çatışmazlığının markeri hesab olunur (OAT=diastolik təzyiq +
1
/
3
nəbz təzyiqi). Həmçinin aşkar olunmuşdur ki, OAT-ın 10 mm c.süt.
artması sol mədəciyin hipertrofi yası (SMH) və onun dilyatasiyası
48%, ürək çatışmazlığı 44%, ÜİX 39% artırır. Digər tərəfdən,
dializönü OAT 98 mm.c.süt. olduqda SMH əlamətləri və proqress
etməsi ürək çatışmazlığı olmayan xəstələrdə minimal olmuşdur.
Sübut olunmuşdur ki, SMH-nın əsas faktorları AH, anemiya və
yaşdır, digər tərəfdən, hipertenziyanın nəzarət olunması SMH-nın
reqressinə səbəb olur.
Dializ xəstələrində hipotenziv müalicəyə göstərişlər:
– AH dializönü dövrdə OAT 106 mm c.süt. (140/90 mm c.süt.)
olduqda xəstə quru çəkisini tapdıqda;
– Hipotenziv dərmanların qəbulu vacibdir;
– Dializönü OAT >106 mm c.süt. olduqda;
205
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
– Dializönü OAT=98-106 mm c.süt., anemiya vardır, EPO təyin
olunur, yaxud SMH vardır;
– Hipotenziv dərmanların qəbulu tövsiyə olunur;
– Dializönü OAT=96-106, anemiya vardır, EPO alır, SMH yoxdur;
– Dializönü OAT >98 mm c.süt. SMH vardır.
Dializ xəstələrində AH-nin baş verməsinin əsas səbəbi bədəndə
natriumun və suyun ləngiməsidir, odur ki, 70%-ə qədər xəstələrdə
dializ ilə bədəndən artıq suyun çıxarılması AT-ni normallaşdırır.
Bu xəstələrdə müşahidə olunan AH “həcm asılı” hipertenziya ad-
landırılır. Bu zaman damardaraldıcı, yaxud damargenəldici fak-
torların hesabına damarlarda autorequlyasiya mexanizmləri po zul-
duğu üçün həcm ilə yükləndikdə onlarda vazodilyatasiya baş vermir.
Renin-angiotenzin sisteminin və simpatik fəaliyyətin aktivləşməsi
vazokonstriksiyanın əsas mexanizmləridir. Endotelinin səviyyəsinin
artması, natrium nasosunun diqoksinəoxşar inhibitorlarının (ubain,
bufenolid) ləngiməsi hipervolemiyaya vazorequlyator cavabın
pozulması ardıcıl həlqələr kimi qiymətləndirilə bilər.
Yaşlı xəstələrdə işemik renovaskulyar pozğunluqlar refrakter
hipertenziyaya, ağciyər ödeminə və preterminal XBÇ-yə səbəb
olur. Vazodilyatasion təsirin lazımi qədər olmamasının səbəbi tam
aydın deyildir. Azot oksidinin inhibitorlarının, məs., asimmetrik
dimetilargininin yığılması endoteliumdan asılı vazodilyatasiyasının
pozduğu haqda ədəbiyyatda lazımi məlumat yoxdur. Damargenəldici
təsirə malik olan natriyuretik faktor (NUF) və adrenomedullinin
səviyyəsi dializ xəstələrində yüksək olur, amma bunların rolu axıra
qədər aydın deyildir.
Hüceyrəxarici suyun həcmi və damar tonusu arasında sıx əlaqə
olduğu üçün klinik təcrübədə həcm-asılı və həcm-rezistent AH-yə
ayırmaq lazımdır. Çünki hipotenziv terapiya nəticəsində ancaq artıq
suyu bədəndən çıxardıqdan sonra AH normallaşmağa başlayır. Hətta
intensiv dializ vasitəsi ilə məlum olmayan vazokonstriktorların
çıxarılması haqda da hipoteza gəzməkdədir.
206
Dializ
Dializə başladıqda pasientin hüceyrəxarici həcmini normallaş-
dırmaq və “quru çəki”ni almaq lazım gəlir. “Quru çəki” xəstənin o
çəkisinə deyilir ki, ondan artıq maye çıxardıqda hipotenziya, əzələ
qıcolmaları, ürəkbulanma və qusma müşahidə edilir. “Quru çəki”ni
aldıqdan sonra da AH davam edirsə onda hüceyrəxarici həcm
bioimpedans analiz üsulu (BİA) ilə təyin olunur. Başqa üsullardan
aşağı boş venanın diametrinin ölçülməsi və NUF istifadə oluna bilər.
Ən sadə üsul kimi, dializ zamanı Het təkrar təyin olunmasıdır, əgər
yastı əyrilik olmursa, onda bu, xəstədə hipohidratasiya olduğunu
göstərir.
Normal hüceyrəxarici sahənin həcmi bərpa edildikdən sonra AH
müşahidə edildikdə hipotenziv preparatlar təyin olunur. Müalicə
gedişində xəstənin “quru çəki”ni arabir yenidən təyin etmək ehtiyacı
yaranır, amma nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, həddən artıq UF
miokard infarktına, işemik insulta, müsariqənin işemiyasına səbəb
ola bilər. UF-nı pis keçirən xəstələrə Na profi lləşdirilməsi, soyuq
dializat, dializ zamanı qanın həcminin monitorinqi tətbiq oluna bilər.
Dializdən sonra təxminən 14% xəstədə AT-nin paradoksal
yüksəlməsi müşahidə edilir, buna nisbi dehidratasiya kimi də baxmaq
olar, amma RAS-ın aktivləşməsi baş vermir. Əgər suyun bədəndə
ümumi miqdarı artıqdırsa, onda AH müalicəsi üçün böyük diqqətlə
artıq maye bədəndən çıxarılmalıdır. Xəstələrin “quru çəki”si ildə 4
dəfə qiymətləndirilməlidir, çünki mayenin bədəndə ləngiməsi “quru
çəki”nin azalmasını maskalaya bilər. AH ilə olan xəstələrin dializ
arasında çəki artımı bədən çəkisinin 2,5–3%-dən çox olmamalıdır,
Na qəbulu isə 100 mekv/gün-dən az olmalıdır.
Dializatda natriumun səviyyəsini seçdikdə hər bir xəstənin
natriuma görə individual səviyyə norması olduğunu bilmək lazımdır.
Qəbul olunan mayenin miqdarı susuzluq hissi ilə requlə olunur.
Susuzluq hissi isə hüceyrədaxili mühitin osmotik təzyiqindən asılıdır
ki, onu da yaradan natrium (94%), sidik cövhəri və şəkərdir (6%).
Odur ki, Na məhdudlaşdırılmadıqda susuzluq hissi keçmədiyi üçün
207
Fəsil 7. Dializ xəstələrin problemləri
xəstələr su rejimini pozmalı olurlar. Bəzi xəstələrdə həftədə 3 dəfə 4
saatlıq dializ mayenin bədəndəki həcmini normallaşdırmır. Ona belə
xəstlərə həftədə 4 dəfə, bəzən hətta 6 dəfə dializ aparılır. Bu nəinki
AH-ı aşağı salır, hətta SMH dərəcəsini azaldır.
Dərman müalicəsi. Hipotenziv dərmanları təyin etdikdə çoxlu
faktorları nəzərə almaq lazımdır: EPO müalicəsi, SMH, diabet,
yaş və s. Durğun ürək çatışmazlığı olduqda ürəkdən sonrakı yükü
azaltmaq üçün AT 90–100 mm c.süt. səviyyəsində saxlanılır.
1. Kalsium kanalları blokatorları (KKB) – əsasən həcmrezistent
xəstələrin müalicəsi üçün istifadə olunur. Əsasən uzunmüddətli
təsir göstərən KKB istifadə olunur. Verapamil ürəkdaxili keçiriciliyi
pozur, bradikardiya, qəbizlik yaradır. KKB beta-blokatorlarla
kombinasiyada işlətdikdə çox ehtiyatlı olmalı – ürək çatışmazlığı,
baldırda ödem, baş ağrıları, hipotoniya verə bilər. KKB qaraciyərlə
ekskresiya olunur, odur ki, onların dozası dəyişdirilmir (cədvəl 6.8).
2. Simpatikolitiklər (metildopa, klonidin və s.). Mərkəzi sim -
patikolitiklərin təsirindən beyin damarlarının alfa-adre
no resep-
torlarının stimulyasiyası nəticəsində simpatik aktivlik inhibisiya
olunur. Klonidinin təsirindən vegetativ neyropatiya nəticəsində baş
vermiş diareyanın qarşısını alır. Metildopa və klonidin ucuz olduğu
üçün də əlverişlidir. Yanaşı təsirlərindən keylilik, ağızda quruluq,
depressiya, ortostatik hipotenziyanı qeyd etmək lazımdır. Əsasən
böyrəklərlə xaric olunduğu üçün XBÇ zamanı doza azaldılır.
3. Beta, alfa/beta və alfa adrenoblokatorları. Beta-blokatorlar
renin aktivliyini azaltdığı üçün onların təyin olunması məqsədəuyğun
hesab olunur (cədvəl 7.8).
Karvedilolun ürək çatışmazlığı olan xəstələrin ölümünün qarşı-
sını alması haqda məlumatlar verilmişdir.
Alfa-blokatorlar postural hipotenziyaya səbəb olduqları üçün
onları axşam yuxudan qabaq qəbul etmək lazımdır. Bronxoobstruktiv
problemləri olan xəstələrə beta-blokatorların təyini yolverilməzdir.
Həmçinin bu preparatlar lipid profi lə pis təsir edir, qanda K
208
40> Dostları ilə paylaş: |