Motilitatea
Yüklə 0,7 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
- Mişcările automate
- Diagnostic diferenţial
- Diagnostic topografic şi etiologic
- 2. Sindromul de neostriat
- 3. Sindromul de panstriat sau hepatolenticular
- SINDROMUL VESTIBULAR
|
1
include mişcările care se finalizează cu deplasarea unui segment şi mişcările care au rolul de a stabiliza poziţia unui segment .
Pentru realizarea mişcărilor voluntare, acţionează concertat motoneuroni de la mai multe nivele:
cortexul cerebral
trunchiul cerebral
coarnele anterioare ale măduvei spinării.
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
a) Din punct de vedere clinic, semnul negativ din sindromul de neuron motor central este reprezentat de afectarea motilităţii active , adică paralizia. Paralizia variază de la imposibilitatea efectuării vreunei mişcări – plegie la deficite mai reduse în care sunt afectate parţial forţa musculară, dar şi amplitudinea sau viteza –
în funcţie de localizarea leziunii şi numărul de neuroni motori centrali interesaţi.
În funcţie de numărul de membre afectate, avem următoarele situaţii:
1 membru –
monopareză /plegie
1 membru superior şi 1 membru inferior ipsilaterale - hemipareză /plegie ambele membre inferioare - par apareză /plegie
toate cele patru membre - tetrapareză /plegie.
b)
Motilitatea pasivă,
adică tonusul muscular, prezintă o evoluţie bifazică în cazul leziunilor acute.
t imp de aproximativ 1 lună, tonusul este abolit şi aceasta este perioada de paralizie f lască
, cu abolirea reflexelor osteotendinoase.
î n etapa a II-a, apare hipertonia musculară cu exagerarea reflexelor osteotendinoase şi spasticitate musculară.
s pasticitatea tipică sindromului de neuron motor central se caracterizează prin fenomenul “lamei de briceag”, cedând brusc atunci când dispare rezistenţa
exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT) - răspuns mai amplu decât în mod normal, dar şi mai susţinut în timp şi repetitiv - clonus muscular; iradierea reflexelor şi mărirea suprafeţei prin a cărei stimulare se obţine reflexul .
2 apar de asemenea reflexe patologice caracteristice sindromului piramidal: reflexul Babinski, reflexele Oppenheim, Gordon, Rossolimo (membrele inferioare), Hoffmann, Marinescu-Radovici (membrele superioare).
h ipertonia va determina şi atitudinea caracteristică din ortostatism .
c) Mersul în sindromul de neuron motor central este imposibil în deficite motorii accentuate şi “cosit” în deficite motorii mai reduse, din cauza
spasticităţii şi parezei.
d) Mişcările automate sunt diminuate sau abolite contralateral leziunii.
e) Apar mişcări asociate patologice
– sincineziile. Deşi nu pot fi efectuate mişcări voluntare cu membrele paralizate, este posibilă efectuarea acestor mişcări simultan cu acte motorii voluntare realizate cu membre neafectate.
Astfel, diagnosticul pozitiv se va stabili în prezenţa:
deficitului motor ce interesează multiple grupe musculare
accentu ă rii
patologică a reflexelor osteotendinoase şi prezenţa de reflexe patologice
dispariţia reflexelor cutanate abdominale
prezenţa mişcărilor asociate patologic .
Diagnostic topografic
În funcţie de topografia leziunii, sindromul de neuron motor central prezintă caracteristici distincte care ne permit orientarea diagnostică.
În cazul hemiparezei sau hemiplegiei:
Leziunea corticală se prezintă cu deficit motor predominent al membrului inferior dacă este afectată artera cerebrală anterioară . În leziuni ale arterei cerebrale medii deficitul motor va fi facio-brahial. Semne ale afectării corticale sunt şi asocierea unor deficite ale funcţiilor superioare sau vorbirii . În afectarea capsulei interne, apare caracteristic distribuirea egală a deficitului motor la membre.
În afectarea fasciculului piramidal în traiectul prin trunchiul cerebral, se asociază şi afectarea unui nerv cranian (indică nivelul leziunii), dar şi tulburări de sensibilitate, sindrom cerebelos.
Paralizia ambelor membre inferioare implică afectarea bilaterală a neuronului motor cen tral. Datorită particularităţilor anatomice, această situaţie poate fi întâlnită la trei niveluri –
cortical, pontin sau spinal. 3 La nivel cortical, leziuni bilaterale care interesează lobul paracentral vor determina o paraplegie spastică.
La nivel pontin, paralizia va fi spas tică.
La nivel spinal, în faza acută
(şoc spinal), paraplegia va fi flască cu abolirea reflexelor osteotendinoase şi anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate , urmată de etapa de hipertonie piramidală, putându - se asocia şi semne de neuron motor periferic. Paraplegia spastică poate fi şi primitivă; în funcţie de poziţia membrului inferior, întâlnim paraplegie în extensie sau în flexie.
anţei, asociază comă)
sau spinal (cervical înalt).
Diagnostic etiologic
Cauze vasculare (stroke) – debut tipic acut Cauze tumorale – debut mai insidios
Cauze infecţioase Cauze traumatice Diagnostic diferenţial
1. Sindromul de neuron motor periferic Elementele care diferenţiază cele două sindroame sunt afectarea motilităţii, troficitatea musculară, reflexele osteotendinoase, modificările electromiografice.
Specifice sindromului de neuron motor central sunt: -
deficitul motor extins; în sindromul de n euron motor periferic, acesta este limitat -
tonusul muscular este crescut spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic unde apare hipotonie sau chiar atonie prin afectarea directă a fibrelor neuronilor care asigură tonusul muscular
- sincineziile - p rezente doar în sindromul de neuron motor central
- troficitatea nu este afectată sau este conservată pentru mult timp spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic în care sunt caracteristic e atrofiile musculare -
reflexele osteotendinoase sunt vii, p olikinetice şi apar şi reflexe patologice spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic unde sunt diminuate sau abolite -
nu apar modificări EMG spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic unde e caracteristic traseul neurogen.
4
SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC
Neuronul motor periferic poate fi afectat de o leziune la mai multe niveluri: -
pericarion din coarnele anterioare medulare -
rădăcină anterioară -
plex nervos -
nerv periferic
m anifestările clinice sunt rezultatul denervării parţiale sau totale a muşchiului
neuronul motor periferic este substratul anatomic al reflexelor osteotendinoase;
de asemenea este veriga finală în actele motorii voluntare şi contribuie în mod esenţial la trofic
itatea musculară
astfel,
în leziuni le acestuia, nu se mai transmite impulsul nervos (comanda) de la nivelul neuronului motor central la efector şi vor apărea:
- diminuarea sau abolirea tutu ror tipurilor de motilitate (activă, pasivă)
– paralizie de diferite grade în funcţie de amploarea afectării (numărul de unităţi motorii lezate)
-
- hipotonie cu scăderea rezistenţei la mişcări pasive, scăderea consistenţei musculare
- atrofia musculară proporţională cu numărul de unităţi m otorii afectate, instalată la un interv al de
câteva săptămâni după leziune,
însoţită de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase - fasciculaţii – specifice leziunilor pericarionale.
Asocierea dintre un deficit motor localizat, tonus muscular scăzut, diminuarea sau abolirea ROT, fasciculaţii şi apariţia ulterioară a atrofiei musculare stabileşte diagnosticul pozitiv de sindrom de neuron motor periferic.
şi etiologic
s e va căuta întotdeauna un deficit senzitiv
a socierea unei afectări senzitive
indică faptul că leziunea se află la nivelul unui nerv mixt - motor şi senzitiv sau că leziunea afectează atât rădăcina anterioară, cât şi cea posterioară.
d istribuţia din punct de vedere al simetriei şi al asocierii tulburărilor de sensibilitate orientea ză către nivelul leziunii
5 astfel, leziunile cornului anterior medular vor determina afectarea pericarionului cu deficite distribuite simetric sau nu
n u asociază tulburări de sensibilitate
s unt prezente fasciculaţii
a fectarea rădăcinilor anterioare se poate asocia cu cea a rădăcinii posterioare, datorită proximităţii, astfel apar şi tulburări de sensibilitate
d istribuţia deficitelor şi atrofiei este dermatomerică
c ând sunt afectate toate membrele, cu deficit predominent rizomelic , se utilizează termenul de
afectarea radiculară.
leziunile plexurilor au o distribuţie intermediară între cea radiculară şi cea nevritică.
n ervii periferici pot fi, de asemenea afectaţi în mod izolat sau în asociere când avem de a face cu afectare asimetrică – polineuropatia. Polineuropatia are o distribuţie simetrică şi distală, cu afectarea tuturor membrelor. Cauzele neuropatiilor sunt multiple, incluzând traumatisme, inflamaţii, carenţe nutriţionale, substanţe toxice .
1. sindromul de neuron motor central 2. sindromul miopatic 3. paraliziile diskaliemice 4. patologie a sinapsei neuromusculare
SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL Simptomatologie
- deficit de dopamin ă, acetilcolina în exces relativ
- este un sindrom caracterizat prin tonus crescut, akinezie ( încetinirea mişcărilor) , tremor parkinsonian - neuronii tonici sunt stimulaţi şi apare hipertonia extrapiramidală plastică, ceroasă, care cedează intermitent – fenome nul de “roată dinţată”
- dato rită deficitului dopaminergic, mi şcarea voluntară este încetinită, apărând uneori chiar blocaje ale mişcărilor
- mişcările asociate scad ca amploare (balansul membrelor în mers)
- a par şi tulburări de mers (mers cu paşi mici, „fug după centrul de greutate”)
- tulburări de echilibru - tulburări de vorbire (aplatizarea vocii, bradilalie) - afectarea scrisului (micrografie terminală)
6 - tulburări vegetative –
hipersudoraţie, hipersalivaţie, hipotensiune ortostatică - alte mani festări non - motorii: tulburări cognitive, mergând până la demenţă, tulburări senzoriale – hiposmie, chiar anosmie - diagnosticul pozitiv se stabileşte pe cele trei elemente caracteristice: hipokinezie, tremor, rigiditate.
- este un sindrom hipoton-hiperkinetic sau coreic - principalele manifestări sunt: hiperkinezia cu apariţia mişcărilor involuntare în absenţa unui stimul cortical în repaus sau î n timpul actului motor voluntar hipotonia - sindromul apare în coreea Sydenham asociată reumatismului articular acut şi în coreea cronică Huntington.
- se datorează depunerii de cupru în ţesuturi – în principal ficat şi nucleii bazali prin deficitul de ceruloplasmină
- se poate manifesta ca: maladia Wetsphal cu paratonii, sau ca Boal ă
Wilson cu mişcă ri coreoatetozice ale membrelor şi afectare importantă
a musculaturii feţei şi limbii - p
aratonia, tremorul şi distoniile pun diagnosticul pozitiv în sindromul de panstriat.
SINDROMUL CEREBELOS
-
dismetrie), ce se evidenţiază prin teste ca index -nas, călcâi
- genunchi ; dispariţia coordonării elem entelor necesare realizării unei mişcări complexe ( asinergie ); imposibilitatea realizării de mişcări alternative rapide succesive (adiadocokinezie), tulburări de vorbire ( dizartrie), tremor intenţional (în apropierea ţintei, în timpul mişcărilor voluntare)
-
lărgirea bazei de susţinere sau chiar imposibilitatea menţ inerii ortostatismului (astazie) -
-
nistagmus (de partea afectată)
- laterodevierea membrelor superioare de partea afectată
-
hipotonie musculară.
Sindromul de arhicerebel se manifestă predominent prin tulburări de echilibru.
7
: mers ebrios, ataxia membrelor inferioare, oscilaţii a
le capului şi trunchiului la trecerea dintr- o poziţie în alta.
mină hipotonie, hipermetrie, scăderea preciziei mişcărilor membrelor.
-
cauze vasculare -
cauze degenerative -
cauze toxice: alcool -
cauze tumorale.
SINDROMUL VESTIBULAR
Sindromul vestibular poate fi periferic (armonic) când sunt afectate structurile periferice (nerv vestibular, labirint) sau central , dizarmonic (căile vestibulare, trunchi ce rebral).
1. vertijul - este cel mai des întâlnit simptom
-
când este o senzaţie de rotaţie a obiectelor din jur.
- este însoţit de fenomene vegetative, care sunt mai importante în sindromul vestibular periferic.
2. nistagmusul vestibular reprezintă mişcări involuntare ale globilor oculari alcătuite dintr - o fază lentă, urmată de o secusă rapidă care indică direcţia nistagmusului
- poate fi orizontal, vertical sau rotator - c omponenta lentă este de partea afectată în sindromul vestibular periferic şi contrară în cel central. 3. echilibrul static este perturbat, bolnavul uneori neputând menţine ortostaţiunea.
- s e testează prin proba Romberg ş i probe de deviaţie tonică a membrelor (proba indicaţiei, proba de deviere a braţelor ) -
faţă de nistagmus ca direcţie.
Cele trei elemente stau la baza stabilirii diagnosticului pozitiv.
8 Ataxia vestibulară trebuie diferenţiată de ataxia cerebeloasă şi ataxia determinată de afectarea propriocepţiei prin afectarea sensibilităţii profunde. Echilibrul static în ortostaţiune este afectat în ataxia vestibulară şi cea profundă. Doar ataxia profundă prezintă o influenţă a închiderii ochilor asupra echilibrului static. Mersul este o expresie a echilibrului dinamic şi este caracteristic în zig - zag în sindromul vestibular, talonat în ataxia profundă şi festinant în cea cerebeloasă.
Diagnostic etiologic
- traumatisme -
-
boli demielinizante -
tumori -
cauze vasculare
SINDROAME SENZITIVE
Terminologie Disestezie - senzaţie subiectivă resimţită ca neplăcută de pacient.
Parestezie – perce
pţia unei senzaţii anormal, dar nu neplăcute.
Hiperestezie –
percepţia exagerată a unor stimuli tactili. Anestezie –
Hiperpatie –
Alodinia –
Hipoalgezie –
Analgezie - scăderea percepţiei stimulilor dureroşi.
Cauzalgie – durere sub forma unei arsuri pe teritoriul unor nervi periferici.
Periferic -
Nerv periferic: urmăreşte distribuţia respectivului nerv; datorită posibilităţii ca într -un nerv să existe fibre de la nivelul mai multor rădăcini, distribuţia nu este metamerică şi deficitul este mai evident de cât în cazul lezării unei rădăcini; cauzele pot fi locale sau generale (diabet zaharat, scleroză multiplă).
9 - Polineuropatie: deficit simetric, distal; cauze generale (toxice, metabolice). Pot fi predominente tulburările sensibilităţii profunde (de exemplu î n diabet zaharat). -
vertical pe membre. Cea mai afectată este nocicepţia şi pot apărea şi deficite musculare, muşchii implicaţi putând chiar indica sediul leziunii. Pot fi afectate şi reflexele. Important este de reţinut că fibrele vegetative nu vor fi afectate, deci nu apar semne autonome.
Central A. Leziuni medulare În funcţie de zona din măduva spinării care este afectată de leziune, distingem posibilitatea tulbur
ărilor globale ale sensibilităţii sau a disociaţiilor senzitive. Disociaţiile pot fi de tip siringomielic sau tabetică.
Disociaţia siringomielică implică afectarea cordoanelor laterale şi sunt întrerupte căile termoalgezice, dar sensibilitatea profundă şi cea epicritică sunt conservate.
Disociaţia tabetică implică afectarea cordoanelor posterioare şi se caracterizează prin abolirea sensibilităţii profunde, dar menţinerea celei termoalgezice.
Sindroamele senzitive medulare sunt următoarele:
1. sindromul de c orn posterior şi al substanţei cenuşii centromedulare:
- disociaţie siringomielică
-
anestezie radiculară homolaterală de o singură parte
- anestezie sub formă de bandă între regiuni cu sensibilitate normală şi bilaterală în leziuni centromedulare
-
2. Sindromul de cordon antero-lateral -
disociaţie siringomielică sublezional contralateral
3. Sindromul de cordon posterior -
anestezie pentru sensibilitatea tactilă fină şi proprioceptivă conştientă sublezional, de aceeaşi parte
4. Sindromul de hemisecţiune medulară (Brown -Sequard) -
sindrom piramidal -
contralateral: tulburări ale sensibilităţii termoalgice
- tulburările de sensibilitate prezintă nivel care indică locul leziunii (se explică prin distribuţia metamerică a sensibilităţii şi nervilor spinali) -
lezarea rădăcinii determină anestezie în bandă de aceeaşi parte
5. Sindromul de secţiune medulară totală
10
-
anestezie sub leziune pentru toate tipurile de sensibilitate cu nivel -
para- sau tetraplegie -
tulburări sfincteriene -
tulburări vegetative
- tulburări ale troficităţii
L eziunile bulbare şi pontine inferioară asociază tulburări de sensibilitate alterne pe hemicorpul contralateral şi faţa homolaterală.
În leziuni bulbare mediane, va apărea disociaţie tabetică de partea opusă prin interesarea lemniscului medial. A fectarea ipsilaterală (întotdeauna de aceeaşi parte) a nucleilor IX, X, XI vor determina tulburări de deglutiţie şi fonaţie şi indică faptul că leziunea este bulbară.
Specifici punţii, sunt nucleii nervilor VI (paralizia muşchiului drept lateral) şi VII (paralizie facială ipsilaterală). Datorită asocierii afectărilor sensibilităţii de părţi opuse în cazul trunchiului şi membrelor, respectiv feţei, se utilizează termenul de sindrom altern senzitiv.
În cazul afectării punţii şi mezencefalului, datorită apropierii fasciculelor care conduc toate tipurile de sensibilitate, va apărea anestezie pe hemicorpul opus.
C. Sindromul talamic
Caracteristică este hiperpatia, cu apariţia durerii talamice de intensitate paroxistică, ce apare la stimuli minori. Caracterul este de arsură chinuitoare şi este amplificată de stimuli emoţionali intenşi.
Va fi obiectiv afectată doar sensibilitatea profundă contralaterală, d eoarece sensibilitatea superficială are dublă reprezentare talamică.
În lezarea ariei senzitive primare, vor fi afectate de partea opusă leziunii sensibilitatea profundă şi cea superficială cu excepţia sensibilităţii termoalgice.
Ar iile asociative cu rol în integrarea inputului senzitiv sunt ariile 5 şi 7. Lezarea acestora va determina atopognozia, astereognozia, inatenţia senzitivă, adermolexia, pierderea discriminării spaţiale a două puncte.
11
Yüklə 0,7 Mb. Dostları ilə paylaş:
|