Motilitatea

Sindrom vertebrobazilar 

 

   Sistemul vertebrobazilar vasc

ularizează trunchiul cerebral ş

i cerebelul. 

   Tabloul clinic include ame

ţeală, vertij, diplopie, oftalmoplegie, nistagmus, dizartrie, disfagie, 

tulburări de sensibilitate la nivelul feţ

ei, insuficien

ţă respiratorie, hemipareză contralaterală sau 

tetrapare

ză, comă.

 

 

Sindroamele vertebrobazilare sunt complexe. Vom expune principalele sindroame. 

 

22 

Sindrom Wallenberg (bulbar) 



 

apare prin obstrucţia arterei cerebeloase poateroinferioare

 



 

ataxie segmentară ipsilaterală (proba indice

-

nas, călcâi

-genunchi) 



 

tulburări de sensibilitate pentru durere şi temperatură pe hemifaţa ipsilaterală şi 

contraleral la nivelul corpului 



 

sindrom Horner ipsilateral 



 

vertij 



 

ameţeală

 



 

greaţă

 



 

vărsături

 



 

disfagie 



 

disfonie 



 

sughiţ

 

 

Sindrom paramedian pontin 



 

ramuri perforante din artera bazilară

 



 

deficit motor contralateral 



 

ataxie segmentară contralaterală 

 



 

dizartrie 



 

paralizie conjugată a privirii

 



 

paralizie de nerv abducens 

 

Sindrom de arteră cerebeloasă antero

-

inferioară

 

 



 

vertij 



 

nistagmus 



 

tinitus 



 

hipoacuzie unilaterală

 



 

sindrom Horner unilateral 



 

ata

xie segmentară ipsilaterală

 



 

tulburări de sensibilitate la nivelul hemifeţei ipsilaterale şi la nivelul corpului contralateral.

 

 

Sindrom Weber 



 

ramuri paramediene din artera cerebrală posterioară

 



 

hemipareză contralaterală 

 



 

paraliei conjugată a privirii verti

cale  



 

midriază.

 

 

 

 

23 

Investigaţii paraclinice 

 



 

Probe de laborator 

-

 

teste de coagulare, trombocite, probe hepatice, EKG 



 

Neuroimagistică

 

-

 

CT cerebral sau RMN cerebral de urge

nţă

 

-

 

CT cerebral se face rapid, este foarte util la pacienţii care sunt în comă, intubaţi,

 

ventilaţi 

mechanic 

-

 

Angio-

RMN cerebral detectează anevrisme sau malformaţii cerebrale.

 

 

 

II. 

Hemoragia intraparenchimatoasă (HIP)

 

 

Defini

ţ

ie 

Sângerare în parenchimul cerebral cu formarea unui hematom focal.

 



 

reprezintă 10

-15% din totalul stroke-urilor 



 

inciden

ţ

a cre

şte cu vârsta

 

 

Tablou clinic 



 

din punct de vedere al simptomatologiei, 

nu există elemente care să diferenţ

ieze un 

stroke ischemic de unul hemoragic 



 

pot să existe fa

ctori circumstan

ţ

iali care preced debutul simptomelor: munc

ă fizică 

intensă, traumatism la nivel cervical, perioadă puerperală

 



 

HIP apare de obicei în cadrul unui puseu hipertensiv, deficitele focale se dezvoltă rapid, 

în interval de secunde/minute

 



 

cefalee (focalizat

ă

, dar poate fi 

şi generalizată)

 



 

grea

ţă

 



 

vărsături 

 



 

alterarea stării de conş

tien

ţă

 



 

crize convulsive. 

 

 

III.   Hemoragia subara

hnoidiană (HSA)

 

 

Defini

ţíe

 

HSA reprezin

tă sângerarea în spaţ

iul subarahnoidian. 



 

poate fi traumatică sau non

-

traumatică

 



 

dintre cele non-traumatice, 80% se produc prin ruperea unui anevrism cerebral 



 

mortalitatea este foarte mare, mul

ţ

i pacien

ţ

i cu HSA nu ajung la spital 



 

inciden

ţ

a: 10 la 100.000 locuitori 



 

femeile sunt mai afectate. 

 

24 

 

Tablou clinic 



 

cefalee 

–

 

în „lovitură de tun”, în general cea mai puternică cefalee pe care pacientul a 

experimentat-

o în viaţ

a lui 



 

poate fi 

generalizată sau focalizată (occipital sau retro

-orbitar) 



 

apare fără prodrom

 



 

poate ap

ă

rea 

în timpul sau după un efort fizic intens

 



 

10% din pacien

ţi suferă anterior “hemoragia santinelă”, reprezentată de cefalee 

puternică, care cedează după câteva zile

 



 

diagnosticul diferen

ţial se face cu o criză de migrenă, nu e întotdeauna uş

or 



 

fotofobie 



 

hipertensiune arterială

 



 

semne meningiene  



 

 rigiditatea cefei 

–

 

aceasta poate să lipsească la pacienţii vârstnici

 



 

alterarea stării de conş

tien

ţă

 



 

pacien

ţ

ii pot avea o pierdere tranzitorie de con

ş

tien

ţă la debutul bolii (30

-

40%), odată cu 

cefaleea, sau poate ap

ă

rea 

pe parcurs, odată cu agravarea stării generale

 



 

în general

, nu sunt semne de focar 



 

totu

şi, pot să apară deficite motorii şi semne de neuropatie craniană (în special n

erv III 

ş

i 

VI) 



 

sindrom confuzional. 

 

Cea mai folosită clasificare este cea Hunt

-

Hess. Evaluarea pacientului trebuie făcută la intervale 

regulate 

şi, în funcţie de modificările survenite, pacientul este încadrat într

-

o clasă diferită.

 

 

Scala Hunt-Hess de gradare a hemoragiei subarahnoidiene 

Gradul 1 

–

 cefalee 

Gradul 2 

–

 

semne meningeale, cefalee severă, neuropatie craniană

 

Gradul 3 

–

 

letargie; lipsă de atenţie, necesită stimulări repetate pentru a rămâne alert; 

hemipareză

 

Gradul 4 

–

 stupor; perioade de stare 

vigilă num

ai la stimuli durero

ş

i 

Gradul 5 - 

comă

 

 

 

Investiga

ţ

ii paraclinice 



 

CT cerebral fără substanţă de contrast 

- este mijlocul ideal de diagnostic, rapid 

ş

i cu 

disponibilitate largă în diferite centre.

 

-

 

sângerare la nivelul Poligonului Willis, la nivelul convexităţ

ii 

şi în fisurile interemisferice 

sau sylviene 

 

25 



 

punc

ţia lombară –

 

atunci când există tabloul clinic de HSA

, dar CT cerebral este normal 

sau cu artefacte 



 

angiografia pe caterer 

–

 

identifică anevrismul rupt, care este cauza sângerării

 



 

Angio-CT cerebral 

–

 

metodă mai puţin invazivă. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 

 

SCLEROZA MULTIPL

Ă

 

 

   

Scleroza  multiplă  (SM)  este  boala  adultului  tânăr.  Impactul  bolii  din  punct  de  vedere  fizic  şi 

emoţional  este  foarte  mare,  fiind  următoarea  cauză  de  dizabilitate  după  traumatism  în  rândul 

tinerilor. 

 

Tablou clinic 

 

Debutul 

–

 

poate fi acut sau insidios şi poate varia în intensitate.

 

      

Simptomele iniţiale: tulburări vizuale, tulburări de sensibilitate, vertij, ameţeli, deficite motorii, 

tulburări de mers, tulburări de echilibru, tulburări de coordonare.

 

 

Nevrita optică

 

-

 

vedere înceţoşată

 

-

 

pierderea vederii, care apare în interval de câteva ore sau zile. În puţine cazuri aceasta 

este bilaterală

 

-

 

dureri la nivelul globului ocular, spontane sau la mişcarea ochiului

 

-

 

pi

erderea vederii poate fi uni sau bilaterală.

 

Tulburări de sensibilitate

 

-

 

în general pacienţii descriu aceste tulburări cu un mare grad emoţional.

 

-

 

cele  mai  comune  simptome  sunt  paresteziile:  senzaţie  de  furnicătură,  arsură,  de 

descărcare electrică sau pierderea sensibilităţii

 

-

 

senzaţia de amorţeală la nivelul unui membru, care se extinde în celălalt membru, pel

vis, 

torace anterior şi posterior, în general cu evoluţie ascendentă

 

-

 

simptome pot fi intermitente sau persiste, cu perioade de agravare 

-

 

nevralgia trigem

inală apare în SM.

 

-

 

senzaţie lancinantă, vie la nivelul unei hemifeţe, însoţită de anxietate

 

-

 

în general nevralgia de trigemen este bilaterală la aceşti pacienţi

 

-

 

prin flectarea capului se descrie o senzaţie de curent electric la nivelul coloanei, care se 

extinde la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare 

-

 

acesta este semnul Lhermitte 

-

 

prezenţa acestui semn indică leziune demielinizantă la nivel cervical.

 

Simptome motorii 

-

 

sunt cele mai dramatice, apar la pacienţi tineri şi au în general un debut brusc

 

-

 

 tulbu

rări de mers

 

-

 

pierderea dexterităţii 

 

-

 

poate fi spasticitate, ROT vii, cu semnul Babinski prezent. 

Diplopia 

-

 

depinde de muşchiul afectat

 

 

27 

-

 

este întâlnită frecvent în SM

 

-

 

oftalmoplegia internucleară este una din cele mai caracteristice tulburări în SM

 

-

 

denotă prezenţa unei plăci de demielinizare la nivelul fasciculului longitudinal medial

 

-

 

leziunile apar ipsilateral cu nucleul nervului III 

-

 

duc la alterarea adducţiei ochiului ipsilateral

 

-

 

nistagmus compensator al ochiului abdus. 

Vertijul 

-

 

poate fi manifestarea de debut 

sau poate apare oricând pe parcursul bolii

 

-

 

în  general  nu  apare  izolat  ci  însoţit  de  alte  manifestări,  cum  ar  fi  diplopie,  tulburări  de 

echilibru sau semne de afectare a unui nerv cranian 

 

Tulburări de echilibru

 

-

 

apar prin ataxie, tulburări de sensibilitate, deficite motorii, sau combinaţii ale acestora

 

Oboseala, fatigabilitatea  

-

 

este cel mai comun simptom în SM

 

-

 

poate precede debutul bolii sau apare oricând în evoluţia eu

 

-

 

poate apare la pacienţii cu deficite motorii, la cei cu depresie.

 

Ataxia  

-

 

dismetrie la proba indice-

nas şi călcâi

-genunchi 

-

 

tremor de acţiune

 

-

 

Proba Romberg pozitivă.

 

Tulburări urinare 

 

-

 

urgenţa de micţiune

 

-

 

disurie 

-

 

caracteristic, există o senzaţie de eliminare incompletă a vezicii urinare şi a intestinului

 

-

 

în evoluţie poate apare incontinenţă urinară

 

Disfuncţii sexuale

 

apar în general  în evoluţia bolii

 

Dizartria  

-

 

poate apare prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral, 

dar şi prin tulburări trofice la nivelul 

limbii 

 

Investigaţii paraclinice

 

RMN cerebral 

-

 

imaginea tipică este reprezentată de arii multiple de demielinizare în hipersemnal în T2  

 

-

 

acestea sunt rotunde sau ovalare 

-

 

leziunile  sunt  localizate  în  interiorul  corpului  calos  şi  la  nivelul  substanţei  albe 

periventriculare şi subcorticale

 

-

 

„degetele  lui  Dawson” 

- 

în  plan  sagital,  aceste  leziu

ni  de  demielinizare  sunt 

perpendiculare pe ventriculii laterali 

 

28 

-

 

în secvenţele T1 leziunile care sunt hipointense pot să corespundă cu unele din leziunile 

hiperintense T2 

-

 

aceste leziuni sunt numite T1 black holes (găuri negre T1)

 

-

 

RMN  cerebral  poate  releva  b

oala  subclinică  la  pacienţii  care  au  avut  un  singur  atac 

(sindrom  clinic  izolat),  poate  să  ofere  date  de  predicţie  a  conversiei  la  SM  definită  şi 

poate monitoriza răspunsul la tratament al pacienţilor

 

-

 

RMN  la  nivelul  măduvei  cervicale  şi  toracale  poate  demonstra  plăci  la  nivelul 

parenchimului, care captează substanţă de contrast după administrarea de gadoliniu.

 

 

Lichidul cefalorahidian 

-

 

anomaliile LCR sunt prezente în majoritatea cazurilor

 

-

 

sinteza  intratecală  a  gamaglobulinelor  măsurate  prin  creşterea  imunogl

obulinelor  G 

(IgG), creşterea ratei IgG, creşterea ratei de sinteză a IgG

 

Studii de potenţiale evocate

 

-

 

studiile electrofiziologice a căilor vizuale şi a coloanei dorsale pot demonstra implicarea 

acestor căi

 

-

 

întârziere asimetrică a potenţialului P100 şi blo

c de conducere 

-

 

întârzieri  sau  blocuri  de  conducere  a  potenţialului  N20  la  nivelul  potenţialelor 

somatosenzitive la nivelul nervului median şi tibial 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29 

DEMENŢA

 

 

 

Tulburările cognitive şi în special demenţa ocupă un loc important în societatea actuală. Odată cu 

creşterea speranţei de viată, a crescut şi incidenţa demenţei. Costurile îngrijirii  acestor pacienţi 

este din ce în ce mai mare.

 

 

Demenţa se defineşte ca un sindrom cu alterarea achiziţiilor intelectuale caracterizat de deficite 

pe

rsistente în cel puţin 3 dintre următoarele arii ale activităţii mentale:

 

memoria, limbajul, emoţional, vizuospaţial, cogniţie.

 

Trebuie diferenţiată demenţa de:

 



 

retardul mental (apărut din copilărie, în general nu progresează)

 



 

delirul şi sindromul confuzional acut (stări de obicei pasagere)

 

 

Clasificarea demenţei

 

1. 

Sindroame demenţiale primare

 



 

Boala Alzheimer 



 

Demenţa vasculară

 



 

Demenţa cu corpi Lewy

 

2.  Alte boli neurodegenerative 



 

sindrom Parkinsonian cu demenţă

 

-

 

Boală Parkinson idiopatică

 

-

 

Paralizie supranucleară progresivă

 

-

 

Degenerare corticobazală.

 



 

Boal

ă Huntigton

 

3. 

Infecţii 

 



 

demenţa HIV

 



 

neurosifilis 



 

boală prionică: boala Creutzfeldt

-Jakob 



 

meningita cronic

ă.

 

4.  Boli paraneoplazice 

5. 

Cauze toxice şi metabolice

 



 

vitamina B12 



 

boli tiroidiene 



 

hipoxemia cronic

ă

 

6.  Altele 



 

demen

ţa 

t

raumatică

 



 

hidrocefalia cu presiune normală

 



 

boli demielinizante (ex.scleroza multiplă).

 

 

 

30 

 

Boala Alzheimer  

 

Boala  Alzheimer  (BA)  este  tipul  de  demenţă  degenerativ,  care  interferă  cu  funcţia  socială). 

Este cel mai des întâlnit tip de demenţă (>50% din totalu

l lor). 

 

Tablou clinic 

Deficite  de  memorie  şi  dezvoltarea  subsecventă  a  deficitelor  cognitive  multiple  cauzând 

afectare semnificativă a funcţionării zilnice. 

 

-

 

debut progresiv, pe parcursul săptămânilor, anilor

 

-

 

tulburări de memorie

 

-

 

deficite episodice de mem

orie şi tulburări în reamintirea lucrurilor

 

-

 

afectarea memoriei procedurale 

-

 

deficite în învăţarea noţiunilor noi

 

-

 

deficitele de memorie afectează în special memoria recentă

 

-

 

stadiul preclinic poate fi considerat “MCI amnestică”

 

-

 

deficite de limbaj: anomie, 

înţelegere deficitară, parafazii

 

-

 

tulburări de comportament

 

-

 

episoade paranice 

-

 

crize convulsive (nespecific) 

-

 

mioclonii 

-

 

tulburări vizuospaţiale

 

şi dezorientare în spaţiu; agnozie vizuală

 

-

 

atrofie corticală posterioară cu disfuncţie vizuospaţială proeminentă

 

-

 

tulbu

rări de echilibru

 

-

 

tulburări de mers

 

-

 

apraxie oculomotorie 

-

 

ataxie optică: mişcări alterate ale mâinii atunci când atinge o ţintă folosind ajutor vizual

 

-

 

apraxie: 

ideaţie, ideomotor, conceptual

 

-

 

agnozie 

-

 

afectarea funcţiei executive

 

-

 

tulburări  de  comportament  –

  i

ndiferenţă,  apatie,  agitaţie,  agresivitate,  iritabilitate, 

anxietate 

-

 

manifestări psihiatrice: depresia, halucinaţii, iluzii paranoide (în special de persecuţie)

 

-

 

incontinenţă urinară

 

-

 

mutism akinetic 

-

 

tulburări de somn: inversarea ritmului somn

-veghe.