Multipl skleroz tani ve tedavi klavuzu 1 Dizgi Hazırlık

ÇOCUK VE ADOLESAN MS’DE 
TANI VE TEDAVİ İLKELERİ 
Dr. Belgin PETEK BALCI, Dr. Egemen İDIMAN,  
Dr. Recep ALP
Multipl Sklerozda Tanı 
 
ve Tedavi Klavuzu
çOCUKLUK çAğI MULTİPL SKLEROZDA TANI:
•  Çocukluk yaş grubunda MS görülme sıklığı erişkine oranla daha azdır. MS 
hastalarının %1.8-5’inde klinik bulgular 16 yaş altında başlamaktadır.
• Kız çocuklar hastalıktan daha fazla etkilenir ve olguların %97’sinden fazlası RRMS 
şeklindedir. İlk yıl içinde relaps oranı %34-63 olarak bildirilmiştir.
• Çocuklarda en çok beyin sapı, daha sonra duysal ve motor semptomlar görülür.
• Çocukta MS tanısı erişkinde de olduğu gibi, birbirinden 30 gün ile ayrılmış, SSS’nin 
farklı alanlarının etkilendiği 2 atak ve MRG’de başlangıç döneminden sonraki ilk 3 ay 
içinde ortaya çıkan yeni T2 lezyon ya da Gd tutan lezyon temeline dayanır. 
• Çocuklarda MRG görünümü erişkinlerden çok farklı olmamakla birlikte, “tümefaktif” 
lezyonlar ve arka çukur plakları daha sıktır. En belirgin farklılık, ak madde lezyonlarının 
daha az sayıda olmasıdır.
• İlk atağın ADEM’den ayrılması zor olabilir.
• İlk atakta çocukların ancak % 67-83.3 ü erişkin MRG tanı kriterlerini karşılar.
•  Çocukluk  çağı  MS’lerde  sensitivite  ve  spesiŞteleri  değişik  birçok  MRG  kriteri 
önerilmiştir, ancak hiçbiri ihtiyacı tam olarak karşılayamamaktadır.
•  Callen  tarafından  aynı  yıl  yapılan  2  ayrı  çalışmada  MS’i  nondemiyelinizan 
hastalıklardan (sensitivite: %85, spesifite: %95) ve ADEM’den ayırmakta kullanılabilecek 
kriterler (sensitivite: %81, spesifite: %95) yayınlanmıştır.
•  Barkhoff  kriterlerinin  çocukluk  MS’lerinde  sensitivitesi  %61,  spesifitesi  %95 
bulunmuştur. 
• KIDMUS kriterlerinin ise sensitivitesi %11, spesifitesi %100 bulunmuştur.
•  Çocuklarda  BOS  hücre  ve  protein  değerlerinin  normal  saptanma  olasılığı  sıktır. 
Hücre>10/mm
3
 % 41, protein >0.5 g/L %35, OKB saptanması %19-87’dir. 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
81
• BOS IgG sentezi %85 olguda artmıştır. BOS OKB(+) liği ya da IgG index artışı erken 
başlangıçlı grupta daha belirgindir.
 • Çocuklarda; mevcut MS tanı ölçütleri yetersiz kalmaktadır.
• Hastalığın gerçek başlangıcı ile tanı arasındaki sürenin kısalığı ve miyelogenezin 
henüz tamamlanmamış olmasının buna neden olabileceği düşünülmektedir.
• Bu grupta hastalık progresyonu ve özürlülük gelişimi, erişkine kıyasla daha yavaş 
olmasına rağmen yakın zamandaki çalışmalar uzun dönem prognozun sanıldığı kadar 
iyi olmadığını ortaya koymuştur.
çOCUKLUK çAğI MULTİPL SKLEROZDA TEDAVI:
Atak Tedavisi:
•  Erişkin  MS’lerde  olduğu  gibi  atak  tedavisinde  kortikosteroidler  kullanılmaktadır. 
3-5 gün 20-30 mg/ kg/gün IV metilprednisolon tedavisi, 2-3 günde bir 5 mg azaltılarak 
tamamlanır. 
• Kortikosteroide yanıtsız olgular ya da steroidin kesilmesi sonrası görülen relapslarda 
IVIg ve plazmaferez atak tedavisi seçeneklerindendir. 
UZUN DÖNEMLİ KORUYUCU TEDAVİLER: 
•  Çocukluk  çağı  MS  hastalarını,  erişkin  grup  gibi  hastalık  progresyonu  ve  atak 
gelişiminden korumak gereklidir.
• On atlı yaş altında immünmodülatuar tedaviler onaylı değildir. Ancak İMT’ler uzun 
dönem koruyucu tedavi olarak birçok çalışmacı tarafından kullanılmış ve çocuklarda 
etkili, güvenilir ve iyi tolere edilir bulunmuştur. 
• İmmunomodulatör ilaçlar erişkinde olduğu gibi relaps sıklığı ve MRG aktivitesinde 
azalma, dizabilite skorlarında stabilizasyon sağlar. 
•  Çocuk  ve  ergende  IFN-β  ve  GA  kullanımı;  erişkinlerde  görülenlere  benzer  klinik 
ve laboratuar yan etkilere neden olmaktadır. Bu yan etkilerle, erişkinlerde önerilen 
yöntemlerle baş edilebilmektedir. 
•  İmmunomodulatörlere  yanıtsız  ya  da  yan  etki  nedeniyle  İMT  kullanılamayan 
RRMS’li çocuk hastalarda natalizumab ya da siklofosfamid kullanılableceğine dair küçük 
olgu serileri bildirilmiştir. 
•  Çocuk  ve  ergende  fingolimod,  teriflunomid  ve  fumarat  kullanımıyla  ilgili  henüz 
yeterli tecrübe birikmemiştir.
•  Çalışmalar  çocukluk  başlangıçlı  MS  olgularının  erişkin  başlangıçlılardan  daha 
kötü gidişli olabileceğine ilişkin kanıtlar içermektedir. Bu nedenle tanı kesinleştiğinde 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
82
dizabilitenin önlenebilmesi için erken immunomodülatör tedavi başlanmalıdır. 
•  Çocuk  ve  adolesan  başlangıçlı  MS’li  hastalarda  etkin  tedavi  stratejilerinin 
belirlenebilmesi, hastalığın seyrinin, tedaviye cevabın araştırılması için çok merkezli 
prospektif çalışmalara gereksinim vardır. Ancak bu yaş grubunda yeni geliştirilecek 
tedavilerde risk ve yarar dengesi ayrıntılı tartışılmalı ve çok merkezli çalışma sonuçları 
etik ilkeler doğrultusunda irdelenmelidir.
Kaynaklar
1.  Banwel B, Reder AT, Krupp L, et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric 
multiple sclerosis. Neurology. 2006 Feb 28;66(4):472-6.
2.  Banwell B, Ghezzi A, Bar-Or A, et al. Multiple sclerosis in children: Clinical diagnosis, therapeu-
tic strategies, and future directions. Lancet Neurol 2007; 6: 887–902.
3.  Barkhof F, Filippi  M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict 
conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059–2069. 
4.  Boiko A, Vorobeychik G, Paty D, et al. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neu-
rology. 2002 Oct 8;59(7):1006-10. 
5.  Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. “MRI in the diagnosis of pediatric multiple sclerosis,” 
Neurology, vol. 72, no. 11, pp. 961–967, 2009.
6.  Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in 
children. Neurology 2009; 72: 968–973.
7.  Cole GF, Stuart CAA. A long perspective on childhood multiple sclerosis. Dev Med Child Neu-
rol. 1995 Aug;37(8):661-6. 
8.  Dale RC and Pillai SC. Early relapse risk after a first CNS inflammatory demyelination episode: 
examining international consensus definitions. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 887–893.
9.  Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M, et al. Disease-modifying drugs in childhood-juvenile mul-
tiple sclerosis: results of an Italian co-operative study. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):420-4.
10. Ghezzi A, Deplano V, Faroni J, et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical features of 149 
cases. Mult Scler. 1997 Feb;3(1):43-6.
11.  Ghezzi A, Pozzilli C, Liguori M, et al. Prospective study of multiple sclerosis with early onset. 
Mult Scler. 2002 Apr;8(2):115-8.
12.  Golden GS, Woody RC. The role of nuclear magnetic resonance imaging in the diagnosis of MS 
in childhood. Neurology. 1987 Apr;37(4):689-93. 
13.  Hahn CD, Shroff MM, Blaser S, et al. MRI criteria for multiple sclerosis: evaluation in a pediatric 
cohort. Neurology 2004; 62: 806–808. 
14. Kaya D, İdimanE, ÖzakbaşS. Inflammatory Demyelinating Central Nervous System Diseases 
in Childhood: Clinical and Paraclinical Profiles in 133 Patients Autoimmune Diseases Volume 
2012 (2012), Article ID 957802, 6 page doi:10.1155/2012/957802.
15.  Kornek B, Bernert G, Balassy C, et al. Glatiramer acetate treatment in patients with childhood 
and juvenile onset multiple sclerosis. Neuropediatrics. 2003 Jun;34(3):120-6. 
16.  Kuntz N.L., Chabas D., Weinstock-Guttman B, et al. Treatment of multiple sclerosis in children 
and adolescents. Expert Opin Pharmacother 2010;11: 505–520.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
83
17.  Kurne A, Oguz K, Oz Aksu A ve ark , Magnetic resonance imaging at first episode in pediatric 
multiple sclerosis retrospective evaluation according to KIDMUS and lesion dissemination in 
space criteria Brain and Development 2010;. 32 (6 ): 487-494. 
18.  Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. “Consensus definitions proposed for pediatric multiple 
sclerosis and related disorders,” Neurology, vol. 68, no. 16, supplement 2, pp. S7–S12, 2007. 
19.  Makhani N, Gorman MP, Branson HM, et al. Cyclophosphamide therapy in pediatric multiple 
sclerosis. Neurology. 2009 Jun 16;72(24):2076-82.
20.  Mikaeloff Y, Adamsbaum C, Husson B, et al. “MRI prognostic factors for relapse after acute CNS 
inflammatory demyelination in childhood,” Brain, vol. 127, no. 9, pp. 1942– 1947, 2004. 
21.  MikaeloffY,  Caridade G, S. Assi S, et al. “Prognostic factors for early severity in a childhood 
multiple sclerosis cohort,” Pediatrics, vol. 118, no. 3, pp. 1133–1139, 2006.
22.  Simone IL, Carrara D, Tortorella C, et al. Course and prognosis in early-onset MS: comparison 
with adult-onset forms. Neurology. 2002 Dec 24;59(12):1922-8.
23.  Sindern E,Haas J, Stark E, et al. Early onset MS under the age of 16: clinical and paraclinical 
features. Acta Neurol Scand. 1992 Sep;86(3):280-4.
24.  Talab R, Talabova M, Klzo L. Natalizumab in the treatment of pediatric multiple sclerosis. Neuro 
Endocrinol Lett. 2012;33(6):579-89.
25.  Tenenbaum S, MartinS, Fejeman N. “Disease modifying therapies in childhood and juvenile 
multiple sclerosis,” Multiple Sclerosis, vol. 7, p. 57, 2001. 
26.  Tenembaum SN. Ethical challenges in paediatric clinical trials in multiple sclerosis Ther Adv 
Neurol Disord. 2012 May; 5(3): 139–146. 
27.  Waubant E, Hietpas J, Stewart T, et al. Interferon beta-1a in children with multiple sclerosis is 
well tolerated. Neuropediatrics. 2001 Aug;32(4):211-3.
28.  Yeh EA. Natalizumab in pediatric multiple sclerosis patients Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(5): 
293–299. 

84
MULTİPL SKLEROZDA fİZİK 
TEDAVİ VE REHAbİLİTASYON
Dr. Kadriye ARMUTLU, Dr. Fatma KARANTAY MUTLUAY,
Fizyoterapist Ayla FİL, Yeliz ÖZÇELİK,
Numan DEMİR, Anıl TEKEOĞLU
Multipl Sklerozda Tanı 
 
ve Tedavi Klavuzu
GİRİŞ
Genç erişkinleri etkileyen, ataklarla seyreden, genellikle ilerleyici bir hastalık olması 
nedeniyle, MS hastaları için rehabilitasyon süreci ve bu süreçteki uygulamaların kalitesi 
çok önemlidir.
MS alanında çalışan nörologlar için kılavuz olma amacı taşıyan bu yazıda, 
rehabilitasyon süreci, bu süreçte fizik tedavinin yeri, özellikleri ve uygulama prensipleri 
hakkında bilgi verilmiştir.
REHABİLİTASYONUN TANIMI
Rehabilitasyon genel anlamda, fonksiyonel olarak kısıtlanmış bireyi, en uygun 
mental, fiziksel ve sosyal fonksiyona ulaştırmayı, bunun mümkün olmadığı durumlarda 
yardımcı gereç kullanımı ve yaşanılan çevrenin modifikasyonu ile kişinin topluma 
katılımını sağlamayı amaçlayan aktif bir süreçtir.
Rehabilitasyon hastalığın evresine göre, restore edici ve koruyucu olmak üzere iki 
ana başlık altında toplanabilir.
Restore edici rehabilitasyon
Hastalık limitleri içerisinde bireye optimal fonksiyonel kapasite kazandırmak 
amacıyla, kaybolan yetenekler restore edilerek yaşam kalitesinin yükseltilmesi 
hedeflenir.
Koruyucu rehabilitasyon
Hastalığın ilerleme limitleri içinde fonksiyonun korunması, ikincil 
komplikasyonların oluşumunun önlenmesi veya oluştuysa tedavi edilmesi 
hedeflenir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
85
REHABİLİTASYON SÜRECİNDE FİZYOTERAPİNİN HEDEFLERİ
Hedefler hastalığın evresine ve hastanın gösterdiği özelliklere göre değişmekle 
birlikte temel olarak üç başlıkta toplanabilir:
•  Mevcut  MS  semptomlarının  hastada  oluşturduğu  fonksiyonel  aktivitelerdeki 
kısıtlanmalar ve mobilizasyon problemlerini en aza indirgeyerek maksimal bağımsızlık 
elde etmek,
•  Hastalığın  ileri  evrelerinde  immobilizasyonun  getireceği  olumsuz  etkileri 
engellemek/azaltmak,
•  Her  seviyedeki  hastada  yaşam  kalitesini  mümkün  olduğunca  en  iyi  durumda 
tutmaktır.
MS HASTASI FİZYOTERAPİSTE NE ZAMAN YÖNLENDİRİLMELİDİR?
MS kronik ve genellikle ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle, hastalığın 
başlangıcında var olan, fakat herhangi bir özre neden olmayan pek çok bulgu ve belirti 
bir süre sonra hastanın fonksiyonel aktivitelerine yansıyarak özür oluşturmaktadır.
FİZYOTERAPİST-NÖROLOG İLETİŞİMİ
• Fizyoterapist ilgili nörologdan hastanın kemiksel durumu hakkında (osteoporoz) 
bilgi almalı,
• Nörolog hastanın kardiyak problemleri varsa fizyoterapist ile paylaşmalı,
• Özellikle spastisite ile ilgili ilaç dozu ayarlaması ve lokal enjeksiyon uygulamalarından 
önce fizyoterapistin görüşü alınmalıdır.
MS rehabilitasyonunda fizyoterapi sürecin her aşamasında vardır.
Bulgu ve belirtiler bir araya gelip, fonksiyonel kayıplar oluşmadan önce hastalar 
fizyoterapiye yönlendirilmelidir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
86
FİZYOTERAPİNİN AŞAMALARI
1. Ölçme ve Değerlendirme
Fizyoterapi değerlendirmeleri, fizik muayene ve ölçeklerin kullanımı ile yapılır.
MS’e özel ölçekler:
1. “The Expanded Disability Status Scale (EDSS)”: Hastalık evresinin takibi amacıyla 
kullanılır.
2. “Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)”: Test üç aşamada gerçekleşir. 
MSFC alt ekstremite fonksiyonları/ambülasyon (25 foot zamanlı yürüyüş testi), üst 
ekstremite fonksiyonları (9 delikli çivi testi) ve kognitif fonksiyonları (Paced Auditory 
Serial Addition Test-PASAT) değerlendirir.
3. “Multiple Sclerosis Impact Scale (MISIS-29)”: Bu ölçek, MS’in hasta üzerindeki 
fiziksel ve psikolojik etkilerini, vücut işlev ve yapılarındaki bozuklukları ve az da olsa 
özrü ölçen gross, uygulanması kolay bir testtir.
4. “Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument (MSQOL-54)”: Bu ölçek sağlıkla 
ilgili yaşam kalitesini çok yönlü değerlendirir.
5. “The 12-Item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12)”: Uygulanması kolay, 
yürüyüş nedeniyle oluşan özrü değerlendiren bir ölçektir.
6. “Multiple Sclerosis Spasticity Scale”: Uzun bir ölçek olup, spastisitenin yarattığı 
özür ve engeli değerlendirir.
Diğer ölçekler:
1.  “The  Fatigue  Severity  Scale  (FSS)”:  Yorgunluğun şiddeti ve oluşturduğu özrü 
değerlendirir.
2.  “The  Modified  Fatigue  Impact  Scale  (MŞS)”: Yorgunluğun fiziksel, kognitif ve 
psikososyal yönden hasta üzerinde oluşturduğu özür ve engeli değerlendirir.
I.  Ölçme ve değerlendirmeler,
II. Bulguların yorumlanması ve hedeflerin belirlenmesi,
III. Hasta ve yakınlarının uygulamalar ve hedefler konusunda bilgilendirilmesi,
IV. Hedeflere uygun tedavi reçetesinin oluşturulması ve uygulanması, 
V. Ev egzersiz programlarının oluşturulması ve ev içi düzenlemeler,
VI. Düzenli aralıklarla takip ile değişen ihtiyaçların tespit edilerek tedavi 
programlarında gereken değişikliklerin yapılmasıdır.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
87
3. “The Modified Ashworth Scale”: Spastisiteyi sadece derecelendirmek amacıyla 
sık kullanılan bir ölçektir.
4. “The Barthel Index (BI)”: Günlük yaşam aktivitelerini değerlendirir.
5. “The Functionel Independence Measure (ŞM)”: Günlük yaşam aktivitelerini daha 
detaylı değerlendirir.
Kaynaklar
1.  Hobart JC, Riazi A, Lamping DL, Fitzpatrick R, Thompson AJ. Measuring the impact of MS on 
walking ability: The 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12). Neurology 2003;60:31-6.
2.  Hobart JC, Riazi A, Thompson AJ, et al. Getting the measure of spasticity in multip le sclerosis: 
The Multiple Sclerosis Spasticity Scale (MSSS-88). Brain 2006;129(Pt1):224-34 (Epub 2005  
Nov 9).
3.  Ramp M, Khan F, Misajon RA, Pallant JF. Rasch analysis of the Multiple Sclerosis Impact Scale 
MSIS-29. Health Qual Life Outcomes 2009;7:58.
4.  Rudick RA, Cutter G, Reingold S. The multiple sclerosis functional composite: A new clinical 
outcome measure for multiple sderosis trials. Mult Scler 2002;8:359-65.
5.  Schwid SR, Covington M, Segal BM, Goodman AD. Fatigue in multiple sclerosis: Current 
understanding and future directions. J Rehabil Res Dev 2002;39:211-24.
6.  Solari A, Filippi ni G, Mendozzi L. Validation of Italian multiple sclerosis quality of life 54 
questionnaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:158-62.
2. Bulguların Yorumlanması ve Hedeflerin Tespiti
 MS çalışma Grubu Önerisi
Başlangıç dönemi (bulgu ve belirtiler) (EDSS en az 1) (Bilgilendirme ve egzersizle 
tanıştırmak)
Erken dönem (minimal, orta dereceye yakın özür mevcuttur) (EDSS 1.5-5.5) 
(Restore edici rehabilitasyon) Orta dönem (orta dereceli özür mevcuttur) (EDSS 
6.0-7.0)
(Koruyucu rehabilitasyon-fonksiyonel seviyeyi korumak amaçlı)
İleri dönem (şiddetli özür mevcuttur)
(EDSS 7.0 ve üzeri) (Koruyucu rehabilitasyon-ikincil komplikasyonlardan 
korumak amaçlı)

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
88
3. Hasta ve Yakınlarının Uygulamalar ve Hedefler Konusunda Bilgilendirilmesi
•  Fizyoterapist  hasta  ve  yakınlarını  uygulamalar,  avantajları,  dezavantajları 
konusunda bilgilendirmeli,
•  Fizyoterapist  tedavi  ile  hedeflenen  kazanımlar  konusunda  açık  olmalı,  hasta  ve 
ailenin ulaşılamayacak hedefler koymasına izin vermemeli,
•  Rehabilitasyonun  uzun  bir  süreç  olduğu  ve  beklentilerin  bu  doğrultuda  olması 
gerektiği belirtilmelidir.
4. Hedeflere Uygun Tedavi Reçetesinin Oluşturulması ve Uygulanması ERKEN 
DÖNEM (1.5-5.5 EDSS)
Bağımsız olarak yürüyebilen fakat yürüme mesafesi kısalmış olan bu hastalarda;
• Proksimal ve distal kas kuvvetinin artırılması:
-  Bu dönemin başlangıcında distal kas gruplarında, ilerleyen aşamalarında ise 
proksimale ilerleyen kuvvet kayıpları görülür.
-  Kaslardaki kuvvet kayıpları şiddetli olmayıp, genellikle yerçekimine karşı hareketin 
büyük kısmını tamamlayacak durumdadır.
-  Üst ekstremitelerde kuvvet kaybı genellikle belirgin değildir.
• Spastisitenin inhibisyonu:
-  Spastisite ilk olarak gastrosoleus  ve tibialis posterior kaslarında başlar.
-  Bunları quadriceps femoris ve gluteus maximus izler.
- Bu dönemin başları ve ortalarında genellikle tek başına fizyoterapi yöntemleri ile 
spastisite yönetilebilir.
-  Dönemin sonlarına doğru fizyoterapiye ilave olarak kas gevşetici ilaçlar gündeme 
gelir.
- Yürüyüşü kolaylaştırmak amacıyla az destek veren ortezler kullanılabilir.
• Fleksibilite kazanımı:
-  Azalmış fleksibilite ağrı, eklem limitasyonları, tonus artışı ve enerji tüketiminin 
artmasına neden olur.
- Bu amaçla tüm vücut bölgelerini içine alan düzenli germe egzersizleri yapılmalıdır.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
89
• Normal hareket komponentleri ve paternlerinin fasilitasyonu:
-  Anormal hareket paternleri erken dönemde engellenmelidir.
- Ardından normal hareket paternleri fasilite edilmelidir.
- Bu sayede tonusu artmış kasların aktivasyonu azalır, zayıf kasların ise aktivasyonu 
artar.
• Postüral bozuklukların düzeltilmesi:
-  Postüral bozukluklar en erken dönemde düzeltilmelidir.
-  Hastaya vücut farkındalığı kazandırılmalıdır.
• Normal duruş dengesi, yürüme şekli ve mesafesinin geliştirilmesi:
-  Genellikle hastalığın en erken devrelerinde bile denge problemleri mevcuttur.
-  Bu dönemde uygulanacak denge ve yürüyüş eğitimi fonksiyonel kazanımlar 
yönünden son derece önemlidir.
• Aerobik kapasitenin artırılması:
-  Aerobik kapasitenin bu dönemde yüksek tutulması, ileri dönemlerdeki kassal ve 
kardiyopulmoner endurans kayıplarının oluşumunu geciktirir.
•  Ev  programı  ile  düzenli  egzersiz  alışkanlığının  yerleştirilmesi  ve  uygun  sportif 
aktivitelere yönlendirilmesi
 
ORTA DÖNEM (6-7 EDSS)
Başlarda unilateral veya bilateral destekle de olsa çok kısa mesafe yürüyebilen 
hasta günün önemli kısmını oturarak geçirir, bu dönemin sonlarına doğru tekerlekli 
sandalyeye bağımlı duruma gelir. Bu hastalarda;
• Proksimal kas gruplarını fonksiyonel halde tutmaya çalışmak:
- Özellikle gövde kaslarının eğitimi üzerinde durulmalıdır.
• Mevcut olan distal kas kuvvetini korumaya çalışmak:
SONUç
Fonksiyonel kazanım sağlanır + yaşam kalitesi artar.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
90
-  Aksonal harabiyet giderek arttığı için, ancak mevcut kuvvet korunabilir.
• Eklem limitasyonlarının gelişimini engellemek:
- Aktif-pasif eklem hareketleri ve germe egzersizleri yapılmalıdır.
-  Gerekli olan durumlarda uygun pozisyonun devamı amacıyla yardımcı araç ve 
ortezlerden faydalanılmalıdır.
• Spastisitenin olumsuz etkilerini hafifletmeye çalışmak:
-  Bu dönemde spastisite eklem hareketlerini engelleyecek derecede şiddetli ve 
yaygındır.
-  Pozisyonlayıcı gece ortezleri kullanılmalıdır.
- Fizyoterapi tekniklerinin yanı sıra, yüksek dozda kas gevşetici ve lokal inhibisyon 
yöntemleri (botilinum toksin uygulaması) bir arada kullanılmalıdır.
• Yutma fonksiyonlarının gözden geçirilmesi ve tavsiyeler:
-  Yutma fonksiyonları değerlendirilmeli, disfajiye ait bulgu varsa etkili yutma 
teknikleri öğretilmelidir.
-  Önemli bir disfaji bulgusu varsa hastaya oral-motor tedavi uygulanmalıdır.
• Göğüs fizyoterapisi yöntemlerinin kullanımı:
-  Akciğer kapasiteleri mümkün olan en iyi durumda tutulmalıdır.
-  Bronşiyal doluluk varsa göğüs fizyoterapisi ile bronşiyal hijyen sağlanmalıdır.
• Enerji tüketimini minimale indirmek amacıyla enerji koruma tekniklerinin öğretilmesi 
ve kendine yardım aletlerinin kullanımı
• Uygun yürüme yardımcıları ve ortez kullanımı ile hastanın mobilizasyonunu mümkün 
olduğunca devam ettirerek, tekerlekli sandalyeye geçişi geciktirmek
• Ev içi düzenlemeler:
- Evde yapılacak basit değişiklikler ve eşyaların ergonomik yerleşimi mobilizasyonun 
devamının sağlanmasında yardımcı olur.
• Uygun tekerlekli sandalye seçimi:
- Tekerlekli sandalye hastanın ölçülerine uygun olmalıdır.
-  Fonksiyonel düzeyinin gerektirdiği ölçülerde destek vermelidir.
Tekerlekli sandalyeye geçtikten sonra hastanın ortez desteği ile günlük olarak en 
az yarım saat ayakta tutulması osteoporoz oluşumunu geciktirir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
91
İLERİ DÖNEM (7.5-9.5 EDSS)
Hasta bu dönemin başlarında günün önemli kısmını tekerlekli sandalyede geçirir, 
transferlerinde kısmi bağımlıdır, dönemin ortalarında transferlerinde de bağımlı 
duruma gelir. İlerleyen aşamalarda günün tümünü yatakta geçirir. Bu hastalarda: