Multipl skleroz tani ve tedavi klavuzu 1 Dizgi Hazırlık

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
35
• Alerjik reaksiyon
GA ile nadiren akut sistemik reaksiyon gelişebilir. Çok nadiren, İMT ile erken ya da 
geç dönemde anafilaksiye varan reaksiyonlar gelişebilir. 
• Tanı yanılgısı 
Multipl skleroz tanısı için altın standardında tanı koydurucu bir laboratuar incelemesi 
yoktur. MS tanısı, klinik durumu daha iyi açıklayabilecek başka hastalık söz konusu 
olmadığı sürece geçerlidir. Bu nedenle MS hastasını izleminin her aşamasında ve IMT 
başarısızlığında, alternatif tanı olasılığı yeniden değerlendirilmelidir. 
• İlaç cevapsızlığı
Bazı MS’lilerde IMT’e çok iyi yanıt alınırken, bazılarında alınamaz. İlaca yanıt 
alınmadığında tedavi değiştirilir. 
• Sekonder progresif forma dönüşüm
Bilimsel veriler ve ülkemizdeki sosyal güvenlik uygulamaları nedeniyle sekonder 
progresif tipe dönüşen MS’de İMT tedavisi sürdürülemez. Ancak, ataklar üzerindeki 
etkinlik kanıtlandığı için, atakların hala var olduğu “Relapsing Progresif” adıyla 
ayrıştırılmış olan sekonder progresif MS alt tipinde, tedavinin sürdürülmesinin bilimsel 
dayanağı vardır. Bu nedenle sekonder progresif tipe dönüşmüş olan hastanın klinik 
açıdan ilaçtan hala fayda görüp görmediği iyi değerlendirilmelidir.
• Hekim kararı olmaksızın 
Bazı hastalar, iyileştiklerini düşündükleri, enjeksiyon yapmak istemedikleri, yan 
etkilerden rahatsız oldukları, tedaviden umduklarını bulamadıkları, tıbbi tedavi yerine 
alternatif tedavilere yöneldikleri ya da sadece sıkıldıkları için hekimlerine haber 
vermeden tedavilerine ara vermekte ya da sonlandırmaktadır. Bu durumlarda hastanın 
ilacı kesme nedenini öğrenmek ve tedavinin sürdürülmesi için ikna etmeye çalışmak işe 
yarayabilir. 
Olanakların yetersizleşmesi, sosyal güvenlik kapsamı dışında kalma gibi nedenlerle 
ilaç kesilmesi de çok nadir olmayan gerçeklerdendir. 
Tedavinin sonlandırılmasını gerektirecek yeni bilimsel bilgiler elde edildiğinde 
ya da daha iyi bir tedavi alternatif belirginleştiğinde immünmodülatör tedavi 
kesilebilir.
Kaynaklar
1.  Clerico M, Rivoiro C, Contessa G, Viglietti D, Durelli L.The therapy of multiple sclerosis with 
immune-modulating or immunosuppressive drug A critical evaluation based upon evidence 
based parameters and published systematic reviews. Clinical Neurology and Neurosurgery 
110 (2008) 878–885.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
36
2.  Creeke PI, Farrell RA (2013) Clinical testing for neutralizing antibodies to interferon-β in multi-
ple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 6(1): 3–17.
 
Ebers GC, Reder AT, Trabulsee A, et al. Long-term follow up of the original interferon β1-b in 
multiple sclerosis: design and lessons from a 16-year observational study. Clin Ther 2009;31: 
1724-1736.
3.  Freedman MS, Patry DG, Grand’Maison F, Myles ML, Paty DW, Selchen DH on behalf of the 
Canadian MS. Working Group Treatment optimisation in multiple sclerosis: recommendations 
from The Canadian Multiple Sclerosis Working Group. Canadian Journal of Neurological Sci-
ences 2004; 31: 157–168.
4.  Freedman MS. Long-term follow up of clical trials of multiple sclerosis therapies. Neurol 
2011;76(Suppl 1) S:26-34.
5.  Ford C, Johnson KP, Lisac RP, Panitch HS, Shifroni G, Wolinski JS. A prospective open-label 
study of glatiramer asetat: over a decade of continuous use in multiple sclerosis patients. Mult 
Scler 2006;12:309-320.
6.  Goelz SE, Walt L. Development of neutralizing antibodies to intramuscular interferon beta-1a. 
Multiple Sclerosis 2007;13:14-20.
7.  Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP Jr, Halper J, Likosky WH, Lublin FD, ve ark. Therapeutics 
and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS 
Council for Clinical Practice Guidelines. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report 
of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of 
Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002;58:169-78.
8.  Herndon RM, Rudick RA, Simon JH, et al. Eight-year immünogenicity and safety of interfer-
onβ1-a- Avonex treatment in patients with relapsing-remitting MS. Mult Scler 2005;11:409-
419.
9.  International Working Group for Treatment Optimization in MS Treatment optimization in 
multiple sclerosis: report of an international consensus meeting. Eur J Neurol 2004;11:43–47
10. JF Marcus, ELWaubant. Updates on clinically isolated syndrome and diagnostic criteria for 
multiple sclerosis.(2013) The Neurohospitalist 3(2) 65-80. 
11.  Karussis D, Biermann LD, Bohlega S, Boiko A, Chofflon M, Fazekas F, Freedman M, Gebeily S, 
Gouider R, Havrdova E, Jakab G, Karabudak R, Miller A. International Working Group for Treat-
ment Optimization in MS. A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclero-
sis: report of an international consensus meeting. European Journal of Neurology 2006, 13: 
61–71.
12. Karussis D. Immunotherapy of multiple sclerosis. BioDrugs (2013) 27:113-148 Lutterotti A, 
Martin R. Getting specific: monoclonal antibodies in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 
538–47.
13.  Rojas JI, RomanoM,Ciapponi A, Patrucco L,Cristiano E. Interferon Beta for Primary Progressive 
Multiple Sclerosis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.Art.No:CD006643.
DOI: 10.1002/14651858.CD006643.pub2. 
14.  Siva A. The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol and Neurosurg 
2006;108:333-8.
15. Tintore M. Rationale for early intervention with immunomodulatory treatments. J Neurol 
2008;255(Suppl 1):37 43. 
16.  Uludüz D, Saip S, Siva A. Multipl sklerozda uzun süreli koruyucu tedaviler. Nöropsikiyatri Arşivi 
2008; 45 Özel sayı:26-36.
17.  Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, Coyle PK, Ford C, Johnson K, Miller A, Pardo L, Kadosh 
S, Ladkani D; PROMiSe Trial Study Group. Glatiramer acetate in primary progressive multiple 
sclerosis: results of a multinational, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Ann 
Neurol 2007;19:369-76.

37
NATALİZUMAB (TYSABRI)
GİRİŞ
Natalizumab, adezyon moleküllerini bloke edip aktive lökositin kan beyin bariyerini 
geçişini engelleyen monoklonal antikor yapıda bir maddedir. FDA ve Sağlık Bakanlığı 
tarafından MS hastalığında immunomodulatuvar tedavi (İMT) olarak onaylanmıştır. Çok 
aktif durumdaki RRMS hastalarında önerilir. 
• Yan etkiler açısından dikkatle izlenerek kullanılmalıdır. 
• Natalizumab 28 günde bir, 300 mg ıv olarak kullanılır. 
• Etkisinin başlaması da ciddi yan etki olasılığı da doz/zaman ilişkilidir. 
Natalizumab başlama kriterleri
• 18-60 yaş arası
• EDSS ≤ 5,5 
•  Son  3  ayda  klasik  İMT;  interferon  beta  veya  glatiramer  asetat  (İFN/GA)  almamış 
veya son 6 ay içinde herhangi bir immunsupresif ilaç kullanmamış olmak
• En az 1 yıl klasik İMT (İFN/GA) kullanıp yarar sağlanamamış hastalarda aşağıdaki 
kriterlerin tamamını karşılanması durumunda;
o Son 1 yıl içinde belirgin ve belgelenmiş en az 2 atak 
o Klasik İMT (İFN/GA) öncesi veya süresince MRG’de iki yeni plak ya da kontrast tutan 
bir plak 
o Klasik İMT (İFN/GA) öncesi veya süresince EDSS’de yıllık 1 puan artış 
Natalizumab kullanması mümkün olmayan hastalar
• Çocuk ve ergenler (< 18 yaş)
• Hamile veya emzirenler (Gebelik kategorisi C)
• İmmün sistem baskılanmış/ fırsatçı infeksiyon riski artmış olanlar
• Natalizumab veya içeriğindeki maddelere karşı aşırı duyarlılığı olanlar
• Bilinen bir malignitesi olanlar (bazal hücreli karsinoma hariç) 
• Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) gelişmişse
MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
Natalizumab’ın Beta-interferonlar ve Glatiramer asetat ile birlikte kullanımı 
önerilmemektedir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
38
NATALİZUMAB VE PML 
Natalizumab’ın Progresif Multıfokal Lökoensefalapati (PML)’e yol açabilme riski 
mevcuttur. Ölümle de sonuçlanabilen bu riskin belirleyicileri şunlardır: 
• John Cunningham Virus (JCV) antikor varlığı 
• Daha önceden immunsupresif ajan kullanma 
• Natalizumab tedavi süresi (toplam ilaç dozu) 
Hastada JCV antikoru negatif ise PML riski azdır. Risk faktörlerinin sayısı artıkça 
PML gelişme olasılığı artar. JCV antikoru pozitif ve daha önce immunsupresif kullanmış 
olanlarda ve Natalizumab tedavisi 24 ayı aştığında risk en yüksek düzeye çıkmaktadır.  
Tedavi öncesi JCV antikoru negatif olan olgularda 6 ayda bir JCV antikoru bakılmalıdır. 
Başlangıçta JCV negatif iken izlem süresinde pozitifleşmişse muayene ve MRG tekrarları 
sıklaştırılır ve tedavi süresi kısa tutulur( 24 ayı geçmişse kesilmesi düşünülebilir). 
PML TANISI
•  Nörolojik  belirti  ve  bulgular  kötüleştiği  ya  da  yenileri  oluştuğunda  akla  PML  de 
gelmelidir. 
Tablo 1. PML riski
Natalizumab kullanım
süresi 
Daha önce immün süpresif
kullanımı (-) 
Daha önce immün süpresif
kullanımı (+) 
1–24 ay
0.6/1000 
CI % 95: 0.4-0.9 
1.8/1000 
CI % 95: 1.1-2.8 
25–48 ay
5.2/1000 
CI % 95: 4.3-6.2 
10.6/1000 
CI % 95: 8.1-13.8 
Tablo II- PML ile MS atağının klinik açıdan ayırıcı tanısı 
MS atağı
PML
Akut başlar; birkaç saat/gün içinde
Klinik: Diplopi, optik nörit, myelopati, 
paraparezi, duyu kusuru vb. MS için 
alışılmış bulgular
Genellikle stabilleşir, spontan gerileyebilir 
(tedavi uygulanmadan bile)
Subakut başlar; birkaç hafta içinde
Klinik: Afazi, hemiparezi, nöbet, 
retrokiazmal görsel defisitler, 
nöropsikolojik,  davranışsal,  bilişsel gibi 
MS için sıra dışı bulgular
Progresiftir 
Not: Bu uyarlanmış tablo, kesin tanı koydurmaz, ayırıcı tanı yaklaşımı içindir. 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
39
• MRG’de multifokal, kontrast tutmayan, kitle etkisi olmayan, önceki görüntülemelerde 
saptanmayan, klasik MS plaklarına benzemeyen lezyonlar görülür
• Klinik ve MRG bulguları PML düşündürüyorsa BOS incelenir.
• Kesin tanı, BOS ve/veya beyin biyopsisinde JCV DNA’sının (PCR ile)  saptanması ile 
konur. 
•  Negatif  sonuçlar  tanıyı  reddettirmediğinden,  karar  verilemediğinde  incelemeler 
tekrarlanır. 
• PML’nin tedavisi plazmaferezdir. Plazma değişimi ile Natalizumab immun sistemden 
uzaklaştırılır. 
•  PML  erken  tanınıp  tedavi  edilmezse  ölümle  sonlanabilir.  İyileşmenin  sekelle 
sonlanma olasılığı da yüksektir. 
 IRIS: İmmün rekonstrüksiyon sendromu 
Mekanizması çok iyi anlaşılamamış olan bu durum, immunsupresan kullananlarda 
gelişen T hücre aracılı bir santral sinir sistemi enflamasyonudur. IRIS, tanı karışıklıklarına 
neden olabilir. MS’lilerde de PML için plazmaferez uygulandıktan birkaç gün/hafta 
sonra gelişebilen IRİS’de kortikoterapi uygulanır. 
Kaynaklar
1.  Global Natalizumab Safety Update, June, 2013, Biogen Idec
2.  Kappos L, Bates D, Edan G et al. Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recom-
mendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol. 2011 Aug;10(8):745-58.
3.  Léger OJ, Yednock TA, Tanner L et al. Humanization of a mouse antibody against human al-
pha-4 integrin: a potential therapeutic for the treatment of multiple sclerosis. Hum Antibod-
ies. 1997;8(1):3-16.
4.  Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E et al. A randomized, placebo-controlled trial of natal-
izumab for relapsing multiple sclerosis. The New England Journal of Medicine, 354: 899-910, 
2006.
5.  Sørensen PS, Bertolotto A, Edan G et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoen-
cephalopathy in patients treated with natalizumab. Mult Scler. 2012 Feb;18(2):143-52.

40
MULTİPL SKLEROZDA   
İMMüNSUPRESSİf VE  
DİĞER TEDAVİLER
Dr. Ayşe ALTINTAŞ, Dr. Demet YANDIM KUŞCU,  
Dr. Gülşen AKMAN DEMİR, Dr. Ayşe Deniz ELMALI 
Multipl Sklerozda Tanı 
 
ve Tedavi Klavuzu
GİRİŞ
MS Tedavisinde son gelişmelerle özellikle ataklarla giden multipl skleroz’lularda 
interferon beta, glatiramer asetat, natalizumab ve fingolimod gibi ilaçlar yaygın 
şekilde kullanılmaktadır. Ne var ki hastaların tümünde bu tedavilerle beklenen yanıt 
alınamamakta ve hastaların bir kısmı progressif forma dönüşmektedir. Bazı hastalar 
ise hastalık başlangıcından itibaren progressif seyretmektedirler. Bu durumda 
hastalığın ilerlemiş dönemlerinde veya ilk basamak tedavilere yanıtsız olan hastalarda 
başvurulabilecek farklı tedavi seçeneklerine ihtiyacımız olmaktadır. Bu bölümde bu 
seçenekler konusunda pratik bilgiler aktarılacaktır.
PLAZMA DEğİŞİM TEDAVİSİ
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
- İmmün etiolojinin rol oynadığı hastalıklarda sıklıkla kullanılan bir tedavi yöntemidir. 
- Etkinliği temel olarak immün globülin, kompleman ve sitokin gibi hümoral immün 
sistem komponentlerinin eliminasyonu esasına dayanmaktadır. Bu etkisini izleyerek 
hücresel immün sistemi modüle edici etkilerinin de oluştuğu düşünülmektedir. 
- Non-selektif bir tedavi yöntemidir ve plazmanın tüm komponentlerini uzaklaştırır. 
Bu nedenle, tedavi edici etkide hangi plazma komponentinin kritik rol oynadığı kesin 
olarak bilinmemektedir. 
- Plazma değişimi genellikle plazmaferez yöntemi ile gerçekleştirilmekte, ancak 
immünoabsorbsiyon yöntemi de kullanılabilmektedir. 
MS’TE KULLANIMI
Multipl skleroz tedavisinde yaygın olarak uygulanan bir tedavi yöntemi değildir. 
Ancak, kontrollü olmayan çalışmalar ve yakın zamanda yürütülen kontrollü çalışmalar; 
ağır MS ataklarında, steroide refrakter MS ve nöromiyelitis optika hastalarında ve diğer 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
41
inflamatuvar demiyelinizan hastalıklarda plazma değişimi tedavisi ile hastalarda hızlı bir 
düzelmenin sağlanabildiğini göstermektedir. 
Weinshenker ve arkadaşları çalışmalarında akut ataktan sonraki 3 aylık dönemde bu 
tedavinin uygulanmasını önermektedirler. 
- Plazma değişiminin MS’in uzun dönemli tedavisinde yeri bulunmamaktadır.
MS’teki ilk çalışmalarda plazma değişiminin progressif seyirli MS’lilerde etkin 
olduğunun bildirilmesine rağmen, sonraki çalışmalarda (iki randomize-kör-kontrollü 
çalışma da dahil) bu durum doğrulanamamıştır. 
Ağır seyreden inflamatuvar demiyelinizan tablolar yanısıra, ADEM, tümefaktif 
lezyonlarla seyreden MS olgularında da başarılı tedavi sonuçları bildiren yayınlar 
mevcuttur. 
TEDAVİ CEVABINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Bir çalışmada; plazmaferez öncesinde hastalık süresinin kısa olması, derin tendon 
reflekslerinin korunmuş olması, radyolojik olarak halka tarzı kontrast tutulumunun ve/
veya kitle etkisinin gözlenmesi iyi prognostik özellikler olarak tanımlanmıştır. 
UYGULAMA ŞEKLİ 
Plazma değişim tedavisi genellikle santral yada periferik venöz kateter aracılığıyla 
uygulanmaktadır. Her bir tedavi seansında hesaplanan plazma volümünün 1-1,5 katı 
kadar plazma volümü değiştirilir ve tedavi günaşırı uygulanır. Toplam 5-7 uygulama 
önerilmektedir. 
YAN ETKİLER
Katater uygulaması tromboz, septik enfeksiyon, pnömotoraks gibi ciddi 
enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Sepsis, anaflaksi, ciddi hipotansiyon, akut pulmoner 
ödem, miyokard enfarktüsü, anemi, sistemik antikoagülanlara sekonder hemorajiler, sıvı 
dengesinin bozulması, vasküler yatak problemleri, sitratla tetiklenmiş hipokalsemi ve 
ölüm gibi ciddi komplikasyonlar %1.6 ile 22 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.
KONTRENDİKASYONLAR
Plazmaferez uygulamasının sakıncalı olduğu durumlar; aktif enfeksiyon varlığı, 
bradikardi, hipotansiyon, dehidratasyon, kan tablosu bozuklukları (trombositoz 
lökopeni vb.) şeklinde sıralanabilir. 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
42
SİKLOFOSFAMİD
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Alkali bir immünsupressiftir.
• Neoplastik ve otoimmün hastalıklarda 1966’dan beri kullanılmaktadır.
• Antiproliferatif bir ajandır. DNA yapısı üzerine direkt etkilidir. İmmün kompedan 
hücrelerin ölümüne yol açar.
•  Temelde  genel  immünsupresyona  yol  açmakla  birlikte,  immünmodülatuvar 
etkilerinden de bahsedilmektedir.
MS’TE KULLANIMI
• MS’te etkinliği konusunda kontrollü-geniş çalışmalar yoktur.
• Eldeki veriler ışığında söylenebilecek olan: 
• Hızla kötüleşen MS’lerde etkili
• Gad(+) lezyonu yada relapslar ile birlikte kötüleşen vakalarda tercih edilmeli
• Primer progressif MS’te etkisiz
• Geç dönem sekonder progressif MS’lerde etkisiz
Tedavi cevabını olumlu yönde etkileyen faktörler:
• Genç yaş
• Hızlı progressif seyir
• Birinci basamak tedavilere (IMT) rağmen, son bir yılda atakların devam etmesi,
• Progressif faza geçeli 2 yıldan az süre olması
• MR’da Gad-tutan lezyonların varlığı
UYGULAMA ŞEKLİ 
Merkezlere göre değişen farklı tedavi protokol seçenekleri mevcuttur.  

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
43
Kombinasyon tedavisi iv pulse siklofosfamid, IFNβ veya glatiramer asetat ile  
kombine olarak verilebilir.
 
Tedavi Öncesi Yapılması Gerekenler
Hemogram
AC grafisi
Üriner sistem ultrasonografisi ve postmiksiyonel volüm ölçümü
Böbrek ve KC fonksiyon testleri
Doğurganlık dönemindeki kadınlar için gebelik testi
Herhangi bir enfeksiyon kaynağının olmadığının tespit edilmesi
**Siklofosfamid tedavisi öncesi lökosit sayısı >4000/mm
3
, nötrofil >2000/mm
3
,  
   trombosit >150,000/ mm
3
 olmalıdır
Ô
  İndüksiyon tedavisi olarak 5 gün IVMP ( 1 gr/gün ) ve steroid tedavisinin 
son günü tek doz şeklinde siklofosfamid 800 mg/m
2
 verilir. Sonrası aylık 1gr 
IVMP ve lökosit sayısını 1500-2000 düzeyinde tutacak şekilde siklofosfamid dozu 
uygulanır. Lökosit sayımı tedavi periodlarını takiben 14-15. gün bakılmalıdır. Tek 
uygulamada maksimum doz 1600mg/m
2
 geçmemelidir. Tedavi uygulamaları ilk 
yıl 4 haftada bir, 2. yıl 6 haftada bir ve 3. yıl 2 ayda bir gerçekleştirilir. (Weiner ve 
ark, Brigham and Woman’s Hospital, Harvard Medical School Protocol)
VEYA
Ô
  İndüksiyon tedavisi şeklinde 1, 2, 4, 6 ve 8. günlerde 600 mg/m
2
 dozunda 
verilir, tedavi süresince 1gr IVMP 8 gün süreyle uygulanır 
VEYA
Ô
 
Pulse tedavisi şeklinde 800-1000 mg/m
2
 dozla başlanarak, lökopeni ortaya 
çıkıncaya kadar (2000 mm
3
) doz artırılır. Sonrasında 4-8 haftada bir tedavi 
tekrarlanır.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
44
İlacın sabah saatlerinde verilmesi tercih edilmeli ve mesanenin sık aralıklarla 
boşaltılması önerilmelidir. Postmiksiyonel rezidü >100cc olan hastalar, mesane 
toksisitesini azaltmak için ilacı aldığı gün ve ertesi gün intermitan veya kalıcı kateterize 
edilmelidir.
YAN ETKİLERİ
Bulantı
Alopesi
İnfertilite, amenore
Enfeksiyonlar
Mesane toksisitesi (hemorajik sistit), mesane kanseri 
Malignite riski, lösemi
Miyokardit, pulmoner fibrozis
Teratojen
Tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar
Ô
 Tedavi öncesinde 100cc medifleks izotonik içine 1 amp ulcuran, 1 amp dekort 
koyularak, 15 dakika içinde gönderilir 
Ô
 Zofran amp bolus tarzında yapılır
Ô
 Siklofosfamid 0.8mg/m2 500cc izotonik veya %5 Dx içinde ışıktan koruyarak 1 
saat içinde iv infüzyonla verilir
Ô 
Mesna (Uromitexan) 400mg (1 amp) 100cc medifleks izotonik içinde 15-20 
dakikada gidecek şekilde uygulanır
Ô
 Tedavi uygulama gününde ve takip eden 24 saatte günde 3 litre su içilmesi 
önerilir
Ô 
Tedavi süresinde, her yıl idrar analizi ve sitolojik tetkiki yapılmalıdır
Ô 
Sitolojide anormallik saptanması durumunda, 3 yıl süreyle yıllık sistoskopi 
yapılmalıdır
Ô 
Yaşam boyu maksimum doz 80-100 gramı aşmamalıdır
Ô 
Kontraseptif önlemlerin alınması önerilir

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
45
Çalışma grubu önerisi: Siklofosfamid tedavisi mutlaka onkoloji ile işbirliği yapılarak 
uygulanmalıdır.
METOTREXATE
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
• Folat analoğu, dihidro folat redüktaz inhibitörüdür.
•  Non-spesifik  immün-supressif  bir  ilaç  olup,  romatolojik  hastalıklarda  yaygın 
kullanımı mevcuttur. 
• Pürin ve timidilat biosentezini inh. eder
• Nükleik asit sentezinin psödo-irreversible inhibisyonu
• Supressör T hücre fonksiyonlarını arttırır
• Sitotoksik T hücreleri üzerine olan etkisi ile IFN ve HLA-II DR ekspresyonunu azaltır
MS’TE KULLANIMI
• MS’te bu ilaçla ilgili meta analiz yok. Etkinliğine dair kanıtlar oldukça sınırlıdır.
•  Atak  sayısı  ve  EDSS  üzerinde  minimal  olumlu  etkisini  bildiren  az  sayıda  çalışma 
mevcuttur. 
• Sınırlı ve bir ölçüde belirsiz bir dataya sahip olmamıza rağmen, MTX’un progressif 
seyirli MS’lilerde hastalık sürecini olumlu yönde etkileyebilme olasılığı vardır. (Cochrane 
2004)
UYGULAMA ŞEKLİ
7.5 ile 15 mg/hafta po dozunda önerilmektedir.
Oral 1mg/gün folik asit etkinliği değiştirmeden toksisiteyi azaltır.
YAN ETKİLER
-MS’lilerde güvenlik ve tolerabilitesine ait yeterli veri yok.
- Üst solunum yolu enf
- Üriner enfeksiyon
- Renal disfonksiyon
- Bulantı, baş ağrısı
- Miyalji
- Over ca (bir olguda)
- Hepatik fibrozis ve pulmoner fibrozis
- Kemik iliği supresyonu

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
46
UNUTULMAMASI GEREKEN NOKTALAR
•  Metotreksatın,  nonsteroid  antiinflamatuar  ilaçlarla  birlikte  kullanımı  esnasında, 
fatal gastrointestinal sistem toksisitesi gelişebileceği; diyare, ülseratif stomatit gibi 
tablolar gözlendiğinde, metotreksata ara verilmesi gerektiği, gözden kaçarsa hemorajik 
enterit ya da intestinal perforasyon gibi fatal tablolarla karşılaşılabilir.
RİTUXİMAB
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
B hücreleri üzerine etkili bir monoklonal antikordur
B hücreleri üzerinde bulunan CD 20 molekülüne karşı reaksiyon göstererek etkisini 
oluşturur ve B hücrelerinin dolaşımdaki miktarını azaltır.
İlk olarak romatolojik ve hematolojik hastalıklarda kullanılmış, son yıllarda MS ve 
nöromiyelitis optikada da denenmektedir.