Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”
Yüklə 1,15 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Repartizarea pacienţilor în dependenţă de nivelul glicemic la spitalizare
- HEMORAGIILE INTRACEREBRALE MINORE: ASPECTE CLINICE ŞI EVOLUTIVE Lilia Coşciug
- A x B x C/2 unde (A
- (la debut)
- MANAGEMENTUL RADICULOPATIILOR LOMBARE DICOGENE CRONICE ŞI RECURENTE Olga Şchiopu
- Grupul de studiu Deficit motor Infiltraţii epidurale
- Lipsa simptomaticii neurologice
- Pentru prima dată tratament prin diskectomie pentru hernie de disc a fost descris de
|
Scopul lucrării Evaluarea unui lot de pacienţi cu diabet zaharat în anamneză ce au dezvoltat un accident vascular cerebral acut, aprecierea particularitaţilor clinice şi evolutive. Stabilirea incidenţei riscului de a dezvolta un accident vascular cerebral ischemic în rîndul diabeticilor în dependenţă de vîrstă şi sex (cu stabilirea raportului bărbaţi : femei). Materiale şi metode A fost studiat un lot de 43 de pacienţi cu diabet zaharat în anamneză (33 femei (76,7%) şi 10 ( 23,3 %) bărbaţi), ce au fost spitalizaţi în secţia specializată de Neurologie BCV a Centrului Ştiinţifico Practic de Medicină Urgentă. Vîrsta medie a pacienţilor a fost 66,2 ± 7,66 (femei - 66,7± 8,1, barbaţi - 64,7 ± 5,9 ani). Indicii medii ai glicemiei la spitalizare constituiau 10,7 ± 4,6 mmol/l (femei 11,03±5,2, bărbaţi 9,7 ± 2,1), variind de la 2 pîna la 24,7mmol/l. Toţi pacienţii au fost investigaţi prin Tomografie Computerizată pentru evidenţierea semnelor de AVC şi concretizarea tipului. Din lotul general 4 pacienţi au fost cu ictus cerebral hemoragic şi 39 de pacienţi cu AVC ischemic (10 pacienţi cu afectarea teritoriului vertebro-bazilar şi 29 cu implicarea arterei cerebrale medii).Toţi pacienţii au primit tratament convenţional conform protocoalelor şi standartelor existente. Rezultate obţinute Pacienţii au fost spitalizaţi în secţia de Neurologie BCV, timpul mediu de la debut pîna la spitalizare constituind 18,7 ± 29,8 ore, mediana fiind de 5 ore. Repartizarea pe grupuri de vîrstă a fost de 2 (4,7%) pacienţi cu vîrsta de 41-50 ani, 9 (20,9%) pacienţi 51-60 ani, 17 (34,5%)pacienţi de 61-70 ani, 14 (32,6%) pacienţi cu respectiv 71-80 ani şi 1 (2,3%) > 80 ani; Factorii de risc identificaţi la pacienţi incluşi în studiu, reprezintă: cardiopatia ischemică 11 (25,6%), hipertensiune arterială – 40 (93%), fibrilaţie arterială – 7 (16,3%), ateroscleroză generalizată – 8 (18,6 %), obezitate – 23 (53,5%), dislipidemie – 24 (55,8%), accident cerebral vascular în anamneza 8(18,6%), infarct miocardic vechi – 1 (2,3%), tabagism – 1 (2,3%), abuz de alcool – 1 (2,3%). Se observă o asociere a mai multor factori de risc la unul şi acelaş pacient. Deficitul neurologic apreciat dupa scala NIHS a fost de 9,3±3,5 puncte la internare si de 8,3 ±4,2 la externare. Astfel, la pacienţi se determină o dinamică trenantă a deficitului neurologic. Aprecierea evoluţiei pacienţilor s-a efectuat cu ajutorul scălii Rankin. La internare s-a apreciat o valoare medie de 3,95 ± 0,7 puncte după scala Rankin, iar la externare 2,9 ±0,9 puncte. Durata spitalizării pacienţilor studiaţi a constituit 10,12 ±3,7 zile din care în salonul de terapie intensivă s-au aflat 6,4 ± 4,7 zile. Tabelul 1 Repartizarea pacienţilor în dependenţă de nivelul glicemic la spitalizare (M±SD)
Pe parcursul spitalizării a survenit un deces (letalitatea - 2,3%) la un pacient cu AVC hemoragic. Discuţii Pacienţii cu diabet zaharat în anamneză frecvent au asociaţi şi alţi factori de risc, precum hipertensie arterială (93%), dislipidemie (55,8%), obezitate (53,5%), ce constituie o constelaţie de factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic. Frecvent se întîlneşte ateroscleroza generalizată (18,6%) şi cardiopatia ischemică a cordului (25,6 %) ce sunt strîns legate cu dereglările metabolismului glicemic şi hiperglicemia cronică. Ictusul cerebral hemoragic a fost depistat numai la 3 pacienţi (7%) restul dezvoltînd un AVC ischemic. Caracteristic pentru pacienţii cu diabet zaharat în anamneză este dezvoltarea unor zone ischemice amplasate profund în substanţa albă a emisferilor cerebrale prin mecanism lacunar şi mai rar prin mecanism aterotrombotic. Tomografia computerizată a evidenţiat infarcte cerebrale lacunare în 67,4%, astfel explicînd deficitul neurologic de intensitate noderată cu media de 9,3 puncte după scala NIHS. Dinamica pacienţilor a fost stabilă cu o ameliorare neînsemnată în dinamică (media 1 punct după NIHSS ) .
Majoritatea pacienţilor ce dezvoltă un accident vascular cerebral ischemic acut manifestă dereglări a metabolismului glicemic, cel mai frecvent acest fapt nu este cunoscut pînă la momentul spitalizării. Diabetul zaharat reprezintă un factor de risc major pentru AVC în special pentru infarctul cerebral lacunar şi înrăutăţeşte evoluţia acestuia. Incidenţa riscului de a face AVC ischemic variază în dependenţă de vîrstă şi sex, raportul barbaţi : femei constituind 1:3,3 cu vîrsta cuprinsă între 61-70 ani.
1. Ayala C. et al., Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by race/ethnicity and age, 1995-1998. Stroke 2002; 33:1197-1201. 2. DeFronzo R.A., International Textbook of Diabetes MELLITUS. 3 rd ed.Chichester, West Sussex; Hoboken, NJ: John Wiley; 2004 3. DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998; 317: 371-375 4. Fuller J.H., Stevens L.K., Wang S.L., International variations in cardiovascular motality associated with diabetes mellitus: the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Ann Med 1996; 28:319-322. 5. Harris M., Flegal K.M., Cowie C.C., Eberhardt M.S., Goldstein D.E., Little R.R. et al., Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21:518-524. 6. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substady .Lancet 2000 ; 355: 253- 259; 7. King H., Aubert R.E., Herman W.H., Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projection. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431. 8. PROGRESS Colaborativ Group .Randomized trail of a peridopril – based blood pressure- lowering regmen among 6 ,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001 ; 358: 1033 -1041. 9. Rathamann W., Haastert B., Icks A., Lowel H., Meisinger C., Holle R., Giani G., High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening – The Kora survey 2000. Diabetologia 2003; 46: 182-189. 10. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H., Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053. 11. Wardlaw J.M., del Zoppo G.J., Yamaguchi T., Thrombolysis in acute ischemic stroke . In: The Cochrane Library ,Issue 2. Oxford Update Software 2002; HEMORAGIILE INTRACEREBRALE MINORE: ASPECTE CLINICE ŞI EVOLUTIVE Lilia Coşciug (Conducător ştiinţific, Dr.hab., prof. universitar, Academician D. Gherman) Catedra Neurologie a USMF „Nicolae Testemiţanu”, Institutul Neurologie şi Neurochrurgie
The investigation on 108 patients allows us to conclude on the following: the clinical and the evolutional peculiarities of the minor intra-cerebral haemorrhages were defined. There were found differences between the clinical symptoms and the evolution of the intra-cerebral haemorrhages in the debut on the opposite to those of big dimensions. In the debut there can be mentioned the same clinical manifestations in the ischemic stroke and the minor haemorrhagic stroke. Rezumat Cercetările efectuate pe un eşantion de 108 pacienţi au permis evidenţierea unor particularităţi clinice şi de evoluţie ale hemoragiilor intracerebrale de dimensiuni relativ mici. S-au constatat diferenţe privind debutul, manifestările clinice şi evoluţia hemoragiilor intracerebrale minore versus cele masive. În aspect de debut se evidenţiază similaritatea clinică a maladiei menţionate cu ictusul ischemic. Actualitatea temei Hemoragiile cerebrale constituie una dintre problemele majore ale neurologiei moderne datorită frecvenţei sporite, letalităţii înalte şi a gradului de invalidizare a pacienţilor. Concomitent accidentul vascular cerebral hemoragic rămâne o urgenţă medicală neurologică care necesită abordare clinico-terapeutică diferenţiată şi oportună [10]. În SUA sunt înregistrate anual între 55.000 şi 60.000 czuri de AVC-hemoragice. Letlitatea fiind 40 – 50% cazuri. Circa 2.000.000 de americani în prezent suferă de consecinţele AVC-urilor. Costurile anuale determinate de AVC-uri şi consecinţele acestora în SUA, astăzi se estimează la cca. 15 mlrd. dolari. Din aceste motive, profilaxia, depistarea precoce şi tratamentul adecvat în momentul oportun sunt probleme prioritare de studiu ale neurologiei şi neurochirurgiei moderne [2; 8; 9; 11]. Conform datelor relatate de specialiştii Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie din Republica Moldova, ictusurile hemoragice constituie 32,1% din toate accidentele vasculare cerebrale [Darea de seamă a INN]. Ictusurilor hemoragice de dimensiuni relativ mici le revine 15,3% din totalul celor hem oragice [3]. În ultimele decenii frecventa hemoragiilor intracerebrale treptat este in crestere.Aseasta maladie tot mai des afecteaza virsta de pina la 50 de ani, deci este o problema importanta de sanatate publica, ce constituie una din principalele preocupari ale practicii medicale si cercetarii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tari.Aceste preocupari sunt determinate de morbiditatea si mortalitatea ridicata pe care o determina afectiunile vasculare cerebrale [4]. Experienţa clinică proprie permite de a sublinia prezenţa unor particularităţi clinice, de evoluţie şi terapeutice pentru ictusurile hemoragice minore, care diferă atât de cele ischemice, cât şi de cele hemoragice masive. Ţinând cont de frecvenţa relativ înaltă a IHM în structura AVC-urilor, precum şi de faptul, că în literatura de specialitate patologia respectivă este foarte puţin elucidată se poate presupune, că problema în cauză merită atenţia specialiştilor din domeniul neurologiei şi neurochirurgiei.
Întru realizarea scopului propus au fost investigaţi prospectiv, clinic şi paraclinic (CT şi/sau RMN) 108 pacienţi cu accidente vasculare intracerebrale hemoragice minore pentru a conifirma/exclude diagnosticul de AVC, precum şi pentru a concretiza, localizarea focarului intracerebral, dimensiunile şi volumul acestuia; pentru a urmări evoluţia lui în corelare cu manifestările clinice. Drept criteriu principal de includere în grupul de studiu au fost dimensiunile hematomului. Acestea se calculau utilizând formula matematică propusă de R. Kothari, (1996). Astfel, volumul hematomului (VH) = A x B x C/2 unde (A – cel mai mare diametru al hematomului; B – diametrul perpendicular axei A şi, C – numărul secţiunilor CT cerebrale unde se vizualizează hematomul. În cazul când A x B x C/2 = 3 cm, volumul hematomului constituie 20 ml, când A x B x C/2 = 4,5 cm, volumul hematomului va fi corespunzător 50 ml [6]. În studiul au fost incluşi bolnaviicu hematome de până la 3 cm în diametru, ceea ce corespunde unui volum de până la 20 ml. Rezultate şi discuţii Studiul realizat a demonstrat că, în 83% cazuri diagnosticul prezumtiv din biletele de trimitere ale medicilor neurologi din teritoriu stabilit pacienţilor cu accidente vasculare hemoragice minore s-a dovedit a fi eronat după efectuarea examenului neuroimagistic CT sau/şi RMN. În 82,4% de asemenea cazuri, maladia a debutat fără pierdere de conştienţă. În tabloul clinic predomina cefalea acută, mai rar nauseele şi voma. Doar în 15% cazuri în statutul neurologic au fost prezente simptomele meningiene. Simptomele neurologice în majoritatea cazurilor au evoluat treptat cu agravare de la hemipareză uşoară, până la hemiplegie, semnele patologice fiind obligatoriu prezente. Tabloul clinic descris anterior fiind similar cu cel al accidentelor vasculare ischemice, probabil şi a fost cauza diagnosticării eronate în debut. Deficitul motor era diferit în funcţie de localizarea hematomului. Astfel, când hematomul era în regiunea capsula interna – clinic se determina hemiplegie; dacă hematomul era amplasat în regiunile convexitale – în statutul neurologic putea fi urmărit deficit motor minim sau insuficienţă piramidală. Experienţa practică proprie, precum şi investigaţiile efectuate au demonstrat că, doar în baza examinării clinice neurologice, adeseori este foarte dificil de diferenţiat accidentul cerebrovascular ischemic de cel hemoragic de dimensiuni relativ mici. Rolul decisiv în diagnosticul cert al accidentelor vasculare atât ischemice, cât şi hemoragice, revine examenului neuroimagistic (CT sau RMN). Evoluţia clinică a hemoragiilor intracerebarle de dimensiuni relativ mici corela atât cu dimnsiunile, localizarea hematomului, cât şi cu vârsta pacienţilor. Hematomul regresa mai rapid, corelând pozitiv cu restabilirea funcţiilor motorii la pacienţii de vârstă mai tânără. La această categorie de bolnavi, în unele cazuri către ziua a 10 de la debut, volumul hematomului diminua cu 30% sub influenţa tratamentuli conservator complex, iar către ziua a 21 putea fi constatată chiar şi rezorbţia totală a hematomului. În sursele de literatură cu referinţă la acest domeniu al neurologiei se relatează despre similaritatea datelor clinice de debut şi evoluţie a hematoamelor primare de dimensiuni relativ mici cu cele ischemice. De exemplu, R.C. Hinton, (1997) în compartimentul Ictusul din Manualul de Neurologie sub redacţia lui Martin A. Samuels, remarcă că, hemoragiile în regiunea capsula interna după debutul clinic sunt foarte dificil de diferenţiat de ocluzia în teritoriul a. cerebri media. Şi dacă hemoragia este de dimensiuni relativ mici, atunci deficitul neurologic este minimal. În acelaşi context R.C. Hinton menţionează că, hematomul de dimensiuni mici în punte clinic mimează o ischemie pontină [7]. În opinia lui Визир И.В., (2006) pot fi distinse trei tipuri de evoluţie caracteristice hemoragiilor intracerebrale: (1) tipul acut – simptomele neurologice se dezvoltă fulminant pe fondal de conştiinţă confuză care în primele minute de la debut trece în comă. Acest tip a fost constatat la 70-80% dintre pacienţii internaţi, dar realmente procentul acestor bolnavi este considerabil mai mare, deoarece mulţi dintre ei decedează până la spitalizare; (2) tipul subacut – mai frecvent a fost înregstrat la bolnavii cu hematoame lobare (subcorticale). Este caracterizat de un debut subacut, lent, insidios, fără dereglări de conştienţă. Când volumul hematomului este de dimensiuni relativ mici, clinic această patologie mimează un AVC ischemic, ulterior, odată cu instalarea edemului cerebral apar semne flagrante de focar patologic şi simptomatică de preangajare; (3) tipul cronic de AVC hemoragic se constată mai rar, evoluează lent, deoarece inundarea hemoragică a ţesutului neuronal are loc per diapedesum. Acest tip de hemoragie este foarte dificil de-l diferenţiat clinic de procesele tumorale, rolul decisiv în stabilirea diagnosticului revenind examenului neuroimagistic [5]. În activitatea practică cotidiană, ţinând cont de datele privind etiopatogenia Avc-urilor hemoragice, pacienţilor cu ictusuri hemoragice minore li se administra tratament complex orientat spre: a) stimularea hemostazei; b) combaterea edemului perilizional; c) reducerea permeabilităţii peretelui vascular; d) stimularea antifibrinolizei; e) inhibiţia proteazelor plasmatice; f) terapie de neurocitoprotecţie; g) profilaxia vasospasmului. Rezultatele obţinute au demonstrat că, tratamentul conservator al IHM, efectuat în conformitate cu criteriile expuse este eficient şi corelează atât cu vârsta cronologică a pacientului, cât şi cu localizarea focarului hemoragic. Pentru a obiectiviza aceste relatări vom prezenta evoluţia neuroimagistică a IHM tratat conservator la pacienţii de diferită vârstă (fig. 1 şi 2).
Fig. 1. Evoluţia ictusulu hemoragic minor la pacienţii cu vârsta de până la 60 ani   
Fig. 2. Evoluţia ictusului hemoragic minor la pacienţii cu vârsta de peste 60 ani Datele prezentate permit să constatăm o evoluţie şi un pronostic mai favorabil al IHM la pacienţii de vârstă relativ tânără. Concomitent, se evidenţiază multiple mecanisme dismetabolice implicate în declanşarea AVC-urilor, inclusiv a celor de dimensiuni relativ mici, care constiuie baza etiopatogenică a patologiei respective (obezitate, hiperglicemie, hiperlipidemie, proteinurie, hipertensiune arterială, microangiopatii diabetice avansate cu aspect de microanevrisme la fundul de ochi şi probabil în alte regiuni ale patului vascularşi, etc.). Administrarea tratamentului conservator, impune necesitatea de a lua în considerare momentele etiopatogenice menţionate. Manifestările clinice în AVC-urile hemoragice corelează direct cu dimensiunile hematomului şi localizarea acestuia. În studiul realizat de către Chin-Sang Chung şi coaut., (2000) au fost evidenţiate particularităţile clinice şi de evoluţie ale hematoamelor plasate în sistemul striocapsular. În 11% cazuri (tipul anterior) cel mai frecvent se determina ruptură de vas cu inundarea în ventricul lateral cauzând cefalee severă, iar hemipareza uşoară contrlaterală se determina ocazional. Evoluţia clinică în asemenea cazuri a fost cu rezultat excelent. Tipul mediu, care constituia 7% din numărul total de pacienţi, cu plasarea hematomului în regiunea putamenală şi globus paliduus frecvent se manifesta cu hemipareză contrlaterală cu devierea privirii spre focar. La aproximativ 50% dintre aceşti bolnavi s-a constatat recuperare motorie completă. Tipul postero-medial, care a constituit 4%, cu hematom în regiunea limbică şi capsula interna clinic s-a manifestat prin dizartrie, hemipareză contrlaterală şi deficit senzorial cu evoluţie, în general, pozitivă. Tipul postero-lateral (33% czuri) cu afectarea regiunii putamenale, capsulei interna şi regiunea limbică posterioară clinic s-a manifestat cu hemipareză severă, dereglări de limbaj şi stări confuzionale. Evoluţia maladiei la aceşti pacienţi a fost fără progresie negativă evidentă şi fără cazuri letale. Tipul lateral (21%) cu hematoame relativ mari de formă elipsoidă cu inundaţie putamenală şi insular-corticală prezenta dereglări de conştienţă cu deficit motor contrlateral, dereglări de limbaj, având o evoluţie relativ benignă, cu excepţia hematoamelor masive. Tipul masiv (24%) cu afectarea totală a ariei striocapsulare în aspect clinic s-a manifestat cu dereglări senzoriale şi motorii severe, cu tulburări de cunoştinţă de la confuzie până la stări comatoase, iar letalitatea a constituit 81%. În studiul realizat de noi, 72% hematoame de dimensiuni relativ mici au fost plasate în regiunea capsulei interna, probabil, datorată particularităţilor de vascularizare a acestei zone cerebrale. Din datele de literatură, capsula interna este irigată sangvin de arteriolele Heubner, din sistemul arteriei cerebrale medii, repezentând o reţea densă de arteriole multiple de diametru mic, ceea ce presupune frecvenţa crescută a hematoamelor minore capsulare [1]. Este de menţionat că, simptomele clinice din debutul accidentelor cerebrovasculare hemoragice de dimensiuni relativ mici sunt similare celor din ictusurile ischemice, dar ulterior, se constata restabilirea funcţiilor motorii mult mai deplină, comparativ cu cea constatată, de regulă, la pacienţii cu ischemii cerebrale. Concluzii
Bibliografie
MANAGEMENTUL RADICULOPATIILOR LOMBARE DICOGENE CRONICE ŞI RECURENTE Olga Şchiopu Laboratorul Vertebroneurologie, Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie (Conducător ştiinţific: Academician Diomid Gherman) Summary Management of chronic and recurrent discogenic lumbar radiculopathies Chronic low back pain represents approximately 5% from the total account of cases with low back pain , but cause the biggest costs of the treatment. Several therapeutical options exist for the treatment of chronic low back pain and they are analyzed in this study. Epidural steroid injection is a low-risk alternative to surgical intervention in the treatment of lumbar disc herniation. The objective of this study was to determine the comparative efficacy of epidural steroid injection in the treatment of patients with a symptomatic lumbar herniated nucleus pulposus who are surgical candidates. Rezumat Durerea lombară cronică reprezintă aproximativ 5% din toate cazurile de durere lombară, dar necesită cele mai mari costuri pentru tratament. Pentru durerea lombară cronică există cîteva opţiuni de tratament şi ele sunt analizate în acest studiu. Infiltraţiile epidurale cu corticosteroizi reprezintă o alternativă terapeutică cu cost redus făţă de intervenţia chirurgicală în tratamentul pacienţilor cu hernii de disc lombare simptomatice. Actualitatea temei Durerea lombara este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizata între linia subscapulara (limita superioară) si zona coccigiana (limita inferioară) care determină impotenţa funcţionala la activitaţile curente (mişcari, mers, activitaţi cotidiene) ale pacientului, asociata sau nu, cu dureri iradiate în membrele inferioare (sciatica). Dupa durata de evoluţie, durerea lombară se clasifică în:
Durerea lombara nespecifica, (90-95% din cazuri), este cea care nu apare în contextul altor afectiuni precum: traumatisme, tumori, procese inflamatorii, afectarea altor organe cu durerea referita în zona lombara. Din toţi pacienţii cu durere lombară acută aproximativ 5% continuă sindromul algic după 3 luni, astfel durerea lombară devenind cronică. Durerea lombară cronică aduce prejudicii economice de 85% din toate tipurile de dureri lombare. Pentru durerea lombară radiculară cronică sau recurentă cauzată de hernie de disk există mai multe posibilităţi terapeutice. Tratamentul conservator include antiinflamatorii, analgetice, miorelaxante, antidepresante, tratamente comportamentale, terapie prin exerciţii fizice, medicină tradiţională. Aceste măsuri terapeutice au diferit grad de recomandare în dependenţă de existenţa studiilor randomizate privind eficacitatea lor. Parte componentă a tratamentului conservator agresiv reprezintă infiltraţiile epidurale cu corticosteroizi şi anestetice locale. Tratamentul herniilor de disc lombare rămâne un subiect controversat. Există studii care raportează rezultate excelente în ce priveşte ameliorarea simptomelor severe pe termen scurt al diskectomiilor. Infiltraţiile epidurale prezintă o alternativă cu risc scăzut a tratamentului chirurgical în cazurile ineficienţei tratamentului conservator clasic. Argumentarea clinică a inflitraţiilor epidurale este modelarea răspunsului organismului la stimuli inflamatori cum ar fi hernia de disc. Până în prezent nu este determinată influenţa infiltraţiilor epidurale asupra dimensiunii herniei, durata sindromului algic, slăbiciunii sau deficitului senzitiv. Din punct de vedere al indicilor farmacoeconomici infiltraţiile epidurale sunt o alternativă cu costuri semnifiativ reduse faţă de tratamentul chirurgical.
Scopul studiului este determinarea eficacităţii comparative al tratamentului conservator clasic, tratamentului agresiv prin infiltraţii epidurale şi al diskectomilor în caz de hernii lombare ce cuprind <25% din lumenul canalului spinal şi durata simptomelor clinice mai mare de 3 luni. Criteriul de includere al pacienţilor privind dimensiunea herniei <25% se bazează pe datele literaturii, anume herniile de aceste dimensiuni pot fi tratate conservator Material şi metode În acest studiu au fost incluşi 67 pacienţi cu hernie lombară de disc ce cuprinde mai puţin de 25% din secţiunea canalului spinal (evidenţiate imagistic prin rezonanţă magnetică nucleară) care au fost trataţi şi dispanserizaţi pe parcurs de 6 săptămâni. Din acest studiu au fost excluşi pacienţii cu vârsta până la 18 ani şi după 70 ani; cu simptome de cauda equina; hernii laterale extreme; hernii simptomatice multietajate sau hernii de disc recurente; femeile însărcinate. Doi pacienţi au fost excluşi din studiu fiindcă au dezvoltat simptomatologie de compresie a caudei equina şi au fost transferaţi imediat pentru intervenţie chirugicală. Încă patru pacienţi au refuzat pe parcurs tratamentul prin infiltraţii epidurale din motive personale şi au fost operaţi. Pacienţii au fost trataţi conservator prin fizioterapie, terapie manuală, analgetice, AINS, miorelaxante timp de 6 săptămâni, în caz de ineficienţă pacienţilor li s-a propus tratament conservator invaziv prin infiltraţii epidurale sau intervenţie chirurgicală. Din numărul total de pacienţi eligibili pentru studiu 31 au ales să fie trataţi prin infiltraţii epidurale şi încă 30 prin diskectomie. Infiltraţiile epidurale au fost efectuate de medic neurolog, la cura de tratament s-au administrat cel mult patru infiltraţii epidurale cu interval de 5-7 zile. Numărul de infiltaţii efectuate a fost determinat în dependenţă de starea clinică a pacientului; în caz de ameliorare considerabilă s-a efectuat 1-2 infiltraţii; în celelate cazuri 3-4. Toate infiltraţiile au fost efectuate la nivelul hiatus sacralis, la 15 pacienţi sub control radioscopic. Pentru infiltraţii s-a administrat betametazon în doza de 7mg. Caracteristicile demografice, radiografice al grupurilor de pacienţi pentru tratament conservator clasic, tratament prin infiltraţii epidurale şi tratament chirugical au fost similare. Vârsta medie după cum urmează pe grupuri: 43 ani, 42 ani, 45 ani. Durata persistenţei simptomelor pe grupuri: 6 săptămâni, 3,2 luni, 4,8 luni. Nivelul hernierii discale practic a toţi pacienţii L4 sau L5. Toţi pacienţii au fost examinaţi prospectiv neurologic şi prin intermediului chestionarului. Examenul neurologic a inclus determinarea forţei musculare după scara de la 1 la 5 (5- valori normale ale forţei musculare) în toate grupurile musculare clinic relevante; evaluarea refexelor osteotendinoase, a tulburărilor de sensibilitat şi a semnelor de elongaţie. Chestionarele îndeplinite de pacienţi au fost următoarele: Scara Vizual Analogică de la 0 la 10 pentru determinarea intensităţii sindromului algic în regiunea lombară şi extremitatea inferioară. Reprezentarea schematică a ariei dureroase a fost utillizată pentru dererminarea distribuţiei sindromului algic (scor mai înalt are aria mai mare); Scara Oswestry pentru Dizabilitate a fost utilizată pentru determinarea gradului afectării funcţionale (scorul 0-100, cifre mai mari reprezentînd dizabilitate mai exprimată). Grupurile de pacienţi selectate pentru studiu au demonstrat lipsa diferenţei semnificative fiind examinaţi după scările sus-menţionate. Examenul neurologic şi îndeplinirea chestionarelor a fost efectuată la internare în staţionar, externare şi la intervale de 1 lună, 3 luni, 6 luni. Studiul este în desfăşurare, se preconizează examinarea pacienţilor la interval de 9 şi 12 luni. Dimensiunea şi nivelul protruziei sau extruziei discale au fost determinate prin rezonanţă magnetică nucleară (67 pacienţi).
Din numărul total de pacienţi (61), ce a cuprins studiul la 9 tratamentul prin infiltraţii epidurale a fost ineficient şi pacienţii au fost transferaţi pentru tratament chirurgical. Persistenţa sindromului algic a fost condiţia de bază a ineficienţei tratamentului, cu toate că la 2 pacienţi a persistat deficitul motor şi senzitiv. Datele examenului neurologic la prima examinare şi la cele ulterioare sunt prezentate în tabelul Nr. 1. Grupul pacienţilor operaţi a prezentat indici mai buni al ameliorării stării la examinarea imediată după intervenţie; dar pe la fiecare examinare ulterioară această diferenţă devine mai puţin semnificativă în grupul tratat conservator agresiv prin infiltraţii epidurale faţă de grupul tratat chirurgical. Ameliorarea deficitului motor a fost clinic mai semnificativă în grupul tratat prin diskectomie.
Răspunsurile la chestionare au demonstrat scăderea semnificativă in intensitate a sindromului algic în toate grupurile de studiu, cu prevalenţă neconsiderabilă în grupul tratat prin diskecomie la examinarea peste 3 luni. (fig 1)  Fig. 1. Severitatea sindromului algic, evaluată după Scara Vizual Analogică, pînă la tratament şi la diferite intervale de dispanserizare
Dimensiunea regiunii dureroase, indicată schematic de pacient, a diminuat semnificativ în fiecare grup; datele chestionării la extrenarea pacientului în grupul tratat conservator prin infiltraţii epidurale au fost similare cu cele din grupul tratat chirugical fig. 2.  Fig. 2. Scorurile pentru dimensiunea regiunii dureroase pînă la tratament şi
la diferite intervale de dispanserizare. Gradul dizabilităţii funcţionale a fost evaluat în conformitate cu Scara Dizabilităţii Funcţionale Oswestry şi au fost obţinute următoarele rezultate: ameliorare la externare aproximativ egală în toate grupurile; la interval de 3 luni rezultate mai bune pentru grupul tratat prin intervenţie chirurgicală (fig. 3).
la diferite etape de dispanserizare. Numărul pacineţilor care au apreciat rezultatele tratamentului fiind pozitive a for mai înalt în grupul tratat chirugical, dar cu diferenţă de numai 8-10%. În grupul tratat cu succes prin infiltraţii epidurale nu au fost necesare alte tratamente. Analiza parametrilor radiologici a demonstrat următoarele: prezenţa stenozei recesului lateral la nivelul hernierii nu influenţează rezultatele tratamentului. Pacienţii cu hernieri la mai multe nivele de regulă au fot mai vârstnici şi au răspuns mai puţin pozitiv la tratament în ambele grupuri. Pacienţii la care tratamentul prin infiltraţii epidurale a fost reuşit ca medie de vârstă a fost mai înaintată comparativ cu cei trataţi chirugical; particularităţile radiologice au inclus extruzii discale şi hernii secvestrate; scorul Oswestry la prima examinare a demonstrat grad mai mic de dizabilitate. Discuţii Utilizarea infiltraţiilor epidurale în cadrul tratamentului radiculopatiilor lombare rămâne până în prezent un subiect controversat. Dovadă a acestui fapt este recrutarea pacienţilor pentru trialuri clinice multicentrice randomizate dublu-oarbe efectuate în prezent cu scopul de a demonstra sau infirma eficacitatea infiltraţiilor epidurale cu corticosteroizi şi anestetice locale. Altă opţiune de tratament pentru radiculopatiile lombare cronice şi recurente este intervenţia chirurgicală – diskectomia în mai multe variante de executare tehnică. Pentru prima dată tratament prin diskectomie pentru hernie de disc a fost descris de Mixter şi Barr în 1934. Tratamentul chirugical a devenir popular în anii 1950. În present diskectomia este cea mai frecvent efectuată operaţie selectivă în Statele Unite. Indicaţiile pentru tratament chirurgical nu sunt clar definite până în pezent, dar sunt situaţii în care majoritatea chirugilor ar opera, acestea sunt: sindrom de compresie a caudei equina, deficit neurologic progresiv, lipsa eficienţei tratamentului conservator efectuat timp de 6-12 săptămâni (această perioadă variază în dependenţă de clinică şi specialist). "Diskectomia lombară este cea mai răspândită procedură chirurgicală utilizată pentru pacienţii cu dureri lombare tip radicular în SUA, dar eficacitatea procedurii versus tratament conservator rămâne controversată" a scris James N. Weinstein, Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire, confrorm datelor studiului SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial). În perioada martie 2000 şi noiembrie 2004, SPORT a înrolat 501 candidaţi pentru tratament chirurgical din 13 clinici spinale multidisciplinare localizate în 13 state SUA şi i-a randomizat pentru diskectomie deschisă standart versus tratament individualizat non-operator. Vârsta medie 42 ani, 42% femei ; toţi pacienţii cu hernie de disk intervertebral confirmată imagistic ; simptomatologie persistentă pentru radiculopatie 6 şi mai multe săptămâni. În concluzie ameliorare a fost notată în ambele grupuri, cu scor mai mare în grupul operator ; dar rezultatele studiului trebuie interpretate cu atenţie fiindcă în timpul studiului pacienţii au făcut cross-over între grupuri. Trialul clinic SPORT a eficacităţii tratamentului chirugical versus conservator în durerea lombară radiculară a demonstrat că grupul pacienţilor ce preferă să fie operaţi este mai tânăr şi cu perspective de a obţine compensaţii materiale pe motiv de disabilitate. Alt studiu efectuat în Germania a randomizat 283 pacienţi cu durere lombară radiculară cauzată de hernie de disc cu durata de 6-12 săptămâni la microdiskecomie precoce (timp de 2 săptămîni ) sau tratament conservator. În rezultatul evaluării la 4-12 săptămâni pacienţii trataţi chirurgical au demostrat ameliorare mai evidentă conform scorurilor de dezabilitate, durere radiculară şi durere lombară. La interval de 1 an diferenţa între grupul tratat chirurgical şi cel tratat conservator a dispărut. În concluzie : tratamentul chirugical aduce ameliorare mai rapidă, dar rezultatele după 1 an de tratament nu diferă de pacienţii ce au fost trataţi conservator şi au fost luaţi la intervenţie chirurgicală numai în caz de ineficienţă, Alan S. Brett, 2007. Reviul Cochraine ultima dată renovat la 1 ianuarie 2007 a analizat 40 studii controlate randomizate privind eficatitatea tratamentului chirurgical în herniile de disk lombare. Concluzie : diskectomia în cazul pacienţilor minuţios selectaţi asigură ameliorarea mai rapidă a simptomelor decât tratamentul chirurgical ; dar pe termen lung care este impactul tratamentului chirurgical asupra evoluţiei naturale a patologiei discale nu este clar. (Spine 2007 Jul 15). În studiul efectuat în clinica INN s-au cercetat următoarele întrebări: infiltraţiile epidurale la pacienţii bine selectaţi reduc necesitatea intervenţiei chirurgicale sau grăbesc ameliorarea sindromului algic la pacienţii care urmează să se restabilească fără tratament conservator. S-au definit caracteristicile pacienţilor care răspund cu succes la tratamentul prin infiltraţii epidurale: clinic acest grup are scor mai mic al dizabilităţii apreciat după Scara Oswestry şi sunt mai vîrtnici; imagistic acest grup a prezentat extruzii sau hernii secvestrate. Urmărirea în dinamică al tabloului imagistic în grupul tratat prin infiltraţii epidurale ar fi valoroasă şi în acest mod ar fi posibil răspunsul la întrebarea: succesul în tratament prin infiltraţii epidurale se datorează resorbţiei discului herniat sau modificării răspunsului inflamator al organismului la discul herniat.
Studiul prezent demonstrează eficienţa comparativă al tratamentului agresiv prin infiltraţii epidurale cu corticosteroizi versus tratament chirugical prin diskectomie. Această comparaţie pe termen lung nu arată diferenţă semnificativă dintre grupuri în privinţa deficitului neurologic. Bibliografie
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
durere acută, care durează 
Fig. 3. Gradul dizabilităţii evaluat după Scara Oswestry a Dizabilităţii, până la tratament şi