Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

Cu termometrul electronic oral

- se introduce sonda/captatorul electronic într-un capişon din material plastic;

- se plasează în cavitatea bucală, sublingual;

- se menţine termometrul pe loc până la semnalul sonor;

- se scoate termometrul şi se citeşte valoarea;

- se aruncă capişonul din plastic în recipientul pentru deşeuri;

- se spală mâinile.

Cu termometrul electronic rectal

- se aşează pacientul în poziţia SIMS;

- se introduce sonda termometrului protejată de capişonul lubrifiat (aproximativ 4 cm);

- se menţine termometrul până la semnalul sonor;

- se scoate termometrul, se citeşte valoarea;

- se aruncă capişonul în recipientul pentru deşeuri;

- se spală mâinile.

Observaţii

- măsurarea temperaturii rectal poate să antreneze leziuni dacă este practicată cotidian;.

- măsurarea temperaturii rectal poate provoca sângerări la copii, rupturi ale venelor hemoroidale, escare sau rectite (necesitând intervenţii chirurgicale).

Reprezentarea grafică a temperaturii

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte 2 diviziuni de grad;

- se notează grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu soţ (pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6 etc.

- se uneşte primul punct cu rubrica pentru temperatură aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba termică prin unirea punctelor care indică valorile temperaturii măsurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.

Educarea pacientului

- se informează pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea stării generale la domiciliu;

- se explică pacientului cum să întreţină şi să utilizeze termometrul;

- se oferă pacientului un tabel cu valori termice orientative, în funcţie de calea de măsurare folosită, ca în exemplul de mai jos.

 

Calea de măsurare	Scala Celsius	Scala Fahrenheit
Orală	37°C +/- 0,3 – 0,6	98,6°F +/- 0,5 – 1,0
Rectală	37,5°C +/- 0,3 – 0,6	99,6°F +/- 0,5 – 1,0
Axilară	36,5°C +/- 0,3 – 0,6	97,6°F +/- 0,5 – 1,0

SUBCAPITOLUL 2: 4.2 Măsurarea şi notarea pulsului

Indicaţii

- determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;

- obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi despre starea arterelor;

- aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stres.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tavă medicală:

- Ceas de mână cu secundar sau cronometru

- Culoare roşie (creion, pix sau carioca)

- Carnet de adnotări personale

Pregătirea pacientului

Pregătirea psihică

- se explică pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi a obţine colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

Pregătirea fizică

- se asigură un repaus fizic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

- se aşează pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:

- în decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în extensie, mâna în supinaţie (palma orientată în sus);

- în poziţie semişezânda (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghi drept sprijinit pe suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensie.

Efectuarea procedurilor

- se spală mâinile;

- se reperează artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară (internă), în şanţul radial aflat în prelungirea policelui;

- se plasează degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;

- se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se perceapă sub degete pulsaţiile sângelui;

- se fixează un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;

- se numără timp de 1 minut pulsaţiile percepute sub degete, sau 30 secunde şi înmulţite cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;

- se apreciază ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce se măsoară frecvenţa;

- se înregistrează frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului, salonul, data înregistrării, rata;

- se spală mâinile.

Reprezentarea grafică a pulsului în foaia de temperatură

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură câte 4 pulsaţii;

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S (seara), pentru valorile care cresc din 4 în 4 (ex. 64, 68, 76, 80);

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);

- se uneşte primul punct, printr-o linie cu săgeată, cu rubrica pulsului aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa să înscrie în limitele normale corespunzătoare vârstei;

- tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;

- pacientul este liniştit.

Rezultate nedorite

- rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;

- pulsul radial nu este perceptibil;

- pulsul este aritmic;

- amplitudinea este mică sau crescută;

- pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;

- pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenţă următoare:

- intoleranţă la activitate;

- alterarea confortului;

- deficit de volum lichidian;

- exces de volum lichidian;

- alterarea perfuziei tisulare.

Modificări în situaţiile selectate

- dacă pulsul radial nu este palpabil se caută alte artere accesibile pentru măsurare:

- artera temporală: la un lat de deget deasupra şi lateral de stânca temporalului, în dreptul pavilionului auricular;

- artera carotidă externă (dreaptă sau stânga): pe faţa anterioară a gâtului, în şanţul delimitat de laringe (anterior) şi muşchiul sternocleidomastoidian (lateral);

- artera pedioasă – pe faţa dorsală a piciorului, în dreptul primului şanţ intermetatarsian;

- artera femurală – în regiunea inghinală, la nivelul triunghiului lui Scarpa;

- apex (vârful inimii) – pulsul apical, în spaţiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclaviculară stângă;

- la copiii sub 2 ani se evită măsurarea pulsului radial întrucât rata crescută şi aria mică de palpare pot determina valori inexacte;

- la copiii peste 2 ani rata pulsului radial se obţine atunci când sunt liniştiţi sau dorm, întrucât este dificil să obţii colaborarea copilului de a rămâne cu mâna nemişcată;

- la copil, pentru o acurateţe maximă, rata pulsului se numără timp de 1 minut.

Educarea pacientului

- se învaţă pacientul să-şi măsoare singur pulsul periferic la arterele carotidă sau temporală întrucât sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;

- se instruieşte pacientul să exercite o presiune uşoară folosind 3 degete pentru palpare;

- se informează pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vârstei;

- se instruieşte pacientul/familia să ia legătura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal şi starea generală a pacientului se modifică.

- se oferă pacientului un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:

 

Vârsta	Rata aproximativă	Rata medie
Nou-născut	120 -160	140
1-2 luni(sugar)	100- 140	120
12 luni – 2 ani	80-130	110
2 ani – 6 ani	75-120	100
6 ani – 12 ani	75-110	95
Adolescent	60-100	80
Adult	60-100	80

SUBCAPITOLUL 3: 4.3 Măsurarea şi notarea presiunii sângelui (tensiunea arterială – T.A.)

Scop

- determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara starea curentă cu valorile normale;

- evaluarea stării pacientului în ce priveşte volumul de sânge, randamentul inimii şi sistemul vascular;

- aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamente.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tavă medicală:

- stetoscop biauricular;

- tensiometru cu manşetă adaptată vârstei;

- comprese cu alcool medicinal;

- culoare albastră (pix, creion);

- foaie de temperatură;

- carnet de adnotări personale.

Pregătirea pacientului

Psihică:

- se explică pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât emoţiile influenţează presiunea sângelui;

Fizică

- se asigură un repaus de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

- se aşează pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau în ortostatism conform indicaţiei medicale.

Efectuarea procedurii

- se utilizează comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice ale stetoscopului dacă este necesar;

- se selectează un tensiometru cu manşetă potrivită vârstei şi stării constituţionale a pacientului;

- se amână măsurarea T.A. dacă pacientul este tulburat emoţional, are dureri, dacă a făcut exerciţii de mişcare sau dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgenţă;

- se alege braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie intravenoasă, intervenţie chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, şunt arterio-venos sau răni ale mâinii);

- se permite pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut la nivelul inimii şi palma îndreptată în sus;

- se descoperă braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii fie prin dezbrăcare dacă mâneca este prea strâmtă, pentru a nu creşte presiunea deasupra locului de aplicare a manşetei;

- se verifică dacă manşeta conţine aer;

- se scoate aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi comprimând manşeta în palme sau pe suprafaţă dură;

- se închide ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;

- se aplică manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului şi se fixează;

- se palpează artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;

- se aşează membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi se introduc olivele în urechi;

- se umflă manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce se priveşte acul manometrului;

- se continuă pomparea de aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi);

- se decomprimă manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă pentru restabilirea circulaţiei sângelui prin artere;

- se înregistrează mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care, în urechi, se aude prima bătaie clară (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;

- se înregistrează numărul care corespunde bătăii de final în timp ce se continuă decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;

- se îndepărtează manşeta, se curăţă şi se dezinfectează olivele stetoscopului;

- se înregistrează valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele pacientului, data înregistrării, valorile obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).

Reprezentarea grafică a T.A.

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1 cm Hg;

- se reprezintă grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră, aşezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- T.A. a pacientului este, în limitele normale corespunzătoare vârstei;

- pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru.

Rezultate nedorite:

- presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de rata normală a persoanelor de aceeaşi vârstă;

- sunetele obţinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciere exactă a T.A.;

- pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:

- intoleranţa la activitate;

- alterarea randamentului inimii;

- exces de volum lichidian;

- deficit de cunoştinţe;

- alterarea nutriţiei;

- alterarea menţinerii sănătăţii.

Modificări în situaţiile selectate

- se ridică braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde înainte de reverificarea presiunii dacă se aud cu dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;

- se măsoară T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;

- se alege o manşetă lată şi se aşează pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a arterei poplitee;

- se ajustează evaluarea presiunii arteriale înregistrate, dacă se foloseşte coapsa, întrucât există tendinţa ca T.A. să fie mai mare la extremitatea distală faţa de extremitatea proximală (superioară);

- se măsoară presiunea arterială prin metoda palpatorie, în lipsa stetoscopului auricular; prin aceasta metodă întotdeauna se obţine exact numai tensiunea sistolică.

Educarea pacientului

- se sfătuieşte pacientul adult să-şi măsoare T.A. cel puţin odată pe an;

- se informează pacientul despre utilitatea automăsurării T.A. la domiciliu, prin echipament digital; deşi este costisitor este mult mai uşor de citit valorile;

- se instruieşte pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A. sunt oscilante;

- se instruieşte pacientul cu hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia medicamentele în mod regulat, să reducă consumul de sare, să-şi verifice greutatea şi să înveţe tehnici de management al stresului;

- se informează pacientul/familia care sunt valorile normale în funcţie de vârstă; se oferă, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:

 

Vârsta	Valori normale ale T.A.	Limite superioare ale normalului
1 an	95/65 mmHg	Nedeterminate
6-9 ani	100/65 mmHg	119/79 mmHg
10-13 ani	110/65 mmHg	124/84 mmHg
14-17 ani	120/80 mmHg	134/89 mmHg
18- adult	120/80 mmHg	139/89 mmHg

SUBCAPITOLUL 4: 4.4 Măsurarea şi notarea respiraţiei

Obiectivele procedurii

- determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de comparare cu măsurătorile ulterioare;

- monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului respirator;

- evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează sistemul respirator

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tava medicală:

- ceas cu secundar, de mână, sau cronometru;

- culoare albastră (creion, pix);

- foaie de temperatură;

- carnet de adnotări personale.

Pregătirea pacientului

- se evită pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modifica ritmul obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie;

- se măsoară respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar schimbări în starea pacientului, dacă pacientul are o afecţiune cardio-pulmonara sau primeşte oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia respiraţiei.

Efectuarea procedurii

- se observă mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspiraţie sau expiraţie;

- se menţin, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ce se observă toracele pacientului;

- se numără mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de secunde şi se înmulţeşte cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;

- se numără timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;

- se înregistrează rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, data înregistrării, rata respiratorie;

- se spală mâinile dacă s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata măsurării.

Reprezentarea grafică a T.A

- se socoteşte câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatură;

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S);

- se uneşte primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori ale măsurătorilor efectuate ulterior.

Evaluarea eficacităţi procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;

- respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;

- tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient, orientat în timp şi spaţiu.

Rezultate nedorite:

- rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normale caracteristice vârstei;

- pacientul trece printr-o detresă respiratorie manifestată prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palidă sau cianotică, pierdere de cunoştinţă;

- pacientul poate avea una sau mai multe din următoarele probleme de dependenţă:

- intoleranţă la activitate;

- anxietate;

- alterarea confortului;

- clearance ineficient al căilor respiratorii;

- posibilă insuficienţă respiratorie;

- alterarea schimburilor gazoase.

Modificări în situaţiile selectate

- se prevăd 5-10 minute de repaus înainte de numărarea respiraţiilor dacă a apărut o activitate recentă ce poate altera rata respiratorie a pacientului;

- se descoperă toracele pacientului dacă respiraţia este superficială pentru a obţine cea mai corectă rată respiratorie;

- se evită măsurarea respiraţiei la sugar sau copil în timpul plânsului;

- se aplică podul palmei pe toracele copilului atunci când doarme pentru a număra exact mişcările respiratorii.

Educarea pacientului

- se învaţă procedura de măsurare şi înregistrare a ratei respiratorii de către membrii familiei ca şi acordarea de îngrijiri atunci când este nevoie;

- se ajută/instruieşte pacientul privind modul în care trebuie să se îngrijească la domiciliu în funcţie de caracteristicile respiraţiei şi de statusul respirator;

- se explică părinţilor/aparţinătorilor că trebuie sa se prezinte cu copiii la medic dacă apar dificultăţi în respiraţie sau respiraţie superficială;

- se sfătuieşte pacientul să umidifice, să încălzească sau să răcească aerul din spaţiul ambiental pentru a reduce incidenţa infecţiilor respiratorii;

- se sfătuieşte/instruieşte pacientul să respecte indicaţiile medicului legate de administrarea medicamentelor, de dietă şi evitarea factorilor de risc în scopul ameliorării sau dispariţiei problemelor respiratorii;

- se informează pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vârstei (ex. în tabelul de mai jos).

 

Vârsta	Rata medie/minut
Nou-născut	30-80
Copil mic	20-40
Copil mare	15-25
Adult	14-20
Bărbat	14-18
Femeie	16-20

SUBCAPITOLUL 5: 4.5 Măsurarea înălţimii şi greutăţii corporale

Obiectivele procedurii

- măsurarea greutăţii pacientului pentru stabilirea stării de nutriţie şi a reţinerii apei în organism;

- aprecierea raportului dintre înălţime şi greutate.

Pregătirea materialelor

- cântar pentru adulţi;

- antropometru (sau cântar antropometru);

- carnet pentru notarea valorilor.

Pregătirea pacientului

Psihică:

- se explică pacientului măsurătorile şi se stabileşte împreună ora potrivită (în cursul zilei);

- se asigură pacientul, dacă este cazul, că se respectă intimitatea.

Fizică

- se ajută pacientul să se dezbrace de halat;

- se instruieşte pacientul să nu mănânce, să urineze şi să elimine scaunul.

Efectuarea procedurii

Măsurarea înălţimii

- se aşează pacientul în picioare cu spatele la tijă şi la cursorul taliometrului;

- se roagă pacientul să stea cu spatele drept şi călcâiele lipite de tija taliometrului;